Дані неврологічного обстеження



Паспортна частина

 Прізвище Власенко

Ім'я Юрій

По Батькові Федорович

Вік 49 років (4 серпня 1948 г.р.)

Пол чоловічий

Місце мешкання Київ, вул. Маяковського, 8а кв. 62

Місце роботи протягом двох років інвалід ІІ групи

 

Скарги хворого

Хворий скаржиться на головний біль, який не має чіткої локалізації і виникає спонтанно; зниження пам'яті на поточні події; загальну слабкість; обмеження рухів і слабкість в лівих кінцівках; утруднення при ходьбі.

 

Анамнез хвороби 

Вважає собі хворим з 21 1996г травня., коли після значного фізичного навантаження і травми знепритомнів. Був госпитолизирован в лікарню швидкої допомоги, де після відповідного обстеження

(УЗДГ 23.5.96г. – патологія правої ВСА в экстракраниальном відділі з дефіцитом кровотоку до 70%; АКТГ 23.5.96г. – вогнище ішемії правої лобово-тім'яно-скроневої області значних розмірів із зсувом средииных структур; МДТ 29.5.96г. – вогнище гетерогенної густини (в гострій фазі з геморагічним компонентом) в правій лобово-тім'яно-скроневій області 4,5 на 5 на 5,5см.) був поставлений діагноз: Геморагічне гостре порушення кровообіг в басейні середньої мозкової артерії. В лікарні знаходився в перебігу 3 місяців. Пройшов курс адекватної терапії. Потім періодично проходив курс профілактичної терапії. В даний момент знаходиться в лікарні для проходження одного з таких курсів.

 

Історія життя               

Народився в строк, доношеним дитиною. Друга дитина в сім'ї, є старша сестра. Вигодовувався грудьми до 1 року. Житлово-побутові умови в дитинстві були задовільними, матеріальне забезпечення сім'ї знаходиться також на задовільному рівні. В дитинстві часто хворів на простудні захворювання, хворів тонзілітом. В шкільному віці перехворів вітрянкою, двостороннім запаленням легенів. В школу пішов в семирічному віці, вчився задовільно, в розумовому і фізичному розвитку від своїх однолітків не відставав.

Житлово-побутові умови в даний час задовільні. Харчується, в основному, не регулярно (2-4 рази на день), зловживає їжею усухом'ятку. Їжа різноманітна. Зловживання кавою, алкоголем, вживання наркотиків заперечує. Палить.

Непереносимість лікарських засобів, а також алергічних захворювань або реакції ні у себе, ні у близьких родичів не відзначає.

Одружений, має 2-х синів.

Сифіліс, туберкульоз, нервово-психічні захворювання, новоутворення, алкоголізм, хвороби обміну речовин, кров, алергічні захворювання у себе і родичів заперечує.

Загальний стан

Загальний стан: задовільне.

Положення: активне.

Вираз обличчя: спокійне.

Зовнішній вигляд відповідає віку.

Зростання 182см.

Маса тіла 87кг.

Конституційний тип складання нормостенический.

Шкірні покриви: колір — тілесний; крововиливу, рубці, расчесы, пігментація, висип (розеолы, петехии, папули, везикули), судинні «зірочки», ангіоми не виявлені. Тургор збережений; вогкість нормальна; пітливість загальна і місцева помірна.

Видимі слизисті: колір — рожевий; висипання на слизистих відсутні.

Підшкірна клітковина: ступінь розвитку помірний (товщина шкірної складки в області правого підребер'я 1 см); локальних проявів надмірного розвитку підшкірно-жировий клетчтки не знайдено.

Форма голови звичайна, пропорційна по відношенню до інших частин тулуба, з правильним співвідношенням між мозковою і лицьовою частинами. Ніс звичайної величини і форми, шкіра носа бліда. Крила носа в акті дихання не беруть участь. Дихання через ніс вільне.

Обличчя симетричне, вираз звичайний, форма нормальна. Порушень рослинності на шкірі особи не знайдено. Обволосіння по чоловічому типу.

Вушні раковини звичайної величини і форми, помірно прилягають до голови, вузлики не промацуються.

Слизиста губ рожевого кольору, волога.

Шия звичайної форми, набухання шийних вен на бічних поверхнях шиї не наголошується. Патологічна пульсація артерій на шиї не визначається.

Обидві очні щілини рівномірно звужено, экзо-, эндофтальма, ознак косоокості не знайдено. Склери білого кольору, без ділянок судинної ін'єкції. Зіниці однакової величини, округлої форми, помірно звужені, активно реагують на світло. Кон'юнктиви рожевого кольору.

Набряки: не виявлено.

Лімфатичні вузли: пахвові, пахові, ліктьові, под- і надключичні лімфатичні вузли не збільшені, безболезненны не спаяні з навколишніми тканинами, між собою, а також з шкірою.

М'язова система: загальний ступінь розвитку помірний; тонус збережений; місцева дистрофія, атрофія, ущільнення не знайдені; хворобливість самостійна, при русі, при обмацуванні не виявлена.

Пальці і нігті звичайної форми. Трофічних розладів на шкірі кінцівок і в області нігтів не знайдено. Варикозного розширення вен нижніх кінцівок не наголошується.

Кісткова система: кінцівки симетричні, пропорційні по відношенню до інших частин тіла; потовщення кінцевих фаланг пальців у вигляді барабанних паличок, деформація кісток, розм'якшення кісток немає; хворобливість мимовільна, при обмацуванні і битті грудини, ребер, трубчастих кісток, хребта не визначається.

Суглоби: звичайної величини і форми, безболісні при пальпації. Шкірні покриви в області суглобів не змінені, підшкірні вузлики не визначаються.

Система органів дихання.

Огляд: форма грудної клітки — нормостеническая (над- і підключичні області помірно виражені, міжреберні проміжки виражені, кут Людовика – виражений помірно, ключиці і лопатки виступають помірно, епігастральний кут – наближається до прямого, передньо-задній розмір грудної клітки наближається до бічного). Обидві половини грудної клітки симетричні; деформацій, випинань або втяжений не знайдено. В акті дихання додаткова мускулатура участі не приймає. Дихання носом вільне, крила носа участі в акті дихання не приймають. Ритм дихання правильний, тип черевний, 16 дихальних рухів в хвилину, дихання помірної глибини.

При пальпаци грудної клітки: резистентність ребер і міжреберних проміжків виражена помірно, хворобливість в крапках Валле не визначається, голосове тремтіння – однаково виражено на симетричних ділянках.

При порівняльній перкуссии підключичних легенів в над-, над-, меж-, і підлопаткових областях визначається легеневій тон. Над простором Траубе тимпанический звук збережений. Висота стояння верхівок обох легких спереду на 1 см вище за ключицю, ззаду – на рівні остистого відростка 7-го шийного хребця. Ширина полів Креніга зліва і справа складає 5 см. Нижні межі легенів по пригрудинной лінії справа – 5 ребро, по срединноключичной справа – 6 ребро, по передній пахвовій лінії справа і зліва – 7 ребро, по середній пахвовій лінії справа і зліва – 8 ребро, по задній пахвовій лінії справа і зліва – 9 ребро, по лінії лопатки справа і зліва – 10 ребро, по околопозвоночной лінії – 11 грудний хребець.

Активна і пасивна рухливість нижніх легеневих країв визначена по наступних лініях:

середня пахвова лінія: права легеня – активна 7 см; пасивна 2 см

ліва легеня – активна 5 см; пасивна 1 см

задня пахвова лінія: права легеня – активна 6 см; пасивна 1 см

ліва легеня – активна 4 см; пасивна 1 см

лінія лопатки: права легеня – активна 5 см; пасивна 1 см

ліва легеня – активна 4 см; пасивна 1 см

При аускультації легенів на симетричних ділянках (в над-, підключичних, пахвових, над-, меж-, і підлопаткових областях) вислуховується везикулярное дихання. Додаткові дихальні шуми (хрипи, крепітація, шум тертя плеври) не вислуховуються. Бронхофонія на симетричних ділянках грудної клітки виражена однаково.

Серцево-судинна система.

Огляд: в області серця патологічних випинань, деформацій, втяжений на грудній клітці не знайдене. Візуально пульсація в області розташовує верхівки серця і в інших ділянках прекардиальной області не визначається. Ціаноз шкірних покривів верхньої частини грудної клітки, розширення підшкірних вен, телеангіоектазії, набряклість підшкірної клітковини не визначаються. При огляді шиї набухання яремних вен не наголошується, венозний пульс не визначається. Пульсація артерій в області шиї не знайдена. Артеріальний пульс: однаковий на правій і лівій руках; ритм правильний; частота 72, дефіцит відсутній, задовільного наповнення і напруга, пульсова хвиля середньої висоти. Судинна стінка резистентна. Пульс не парадоксальний, не дикротичен. При аускультації судин шиї і стегна патологічних звукових феноменів не знайдено.

Пальпація: Пульсація в надчеревній області не визначається. При пальпації в області яремної ямки пульсація аорти не знайдена.

Перкуссия серця: межі відносної і абсолютної серцевої тупості без змін.

Аускультація: в горизонтальному положенні на верхівці: ритм серця правильний, вислуховуються два тони, перший тонпревалирует над другим. При вислухуванні у підстави мечовидного відростка мелодія не відрізняється від даних аускультації на верхівці. При аускультації у підстави серця на фоні правильного ритму визначається 2 тони. Шуми не прослуховуються. В 5-й крапці Боткина мелодія серця не відрізняється від такої на верхівці серця.

Артеріальний тиск на плечовій артерії – 140/80 мм рт.ст. (однаково на обох руках).

Система органів травлення.

Порожнина рота: мова звичайної величини і форми, рожевого кольору, сухувата, сосочковый шар збережений, на бічній поверхні мови наголошуються відбитки зубів. Передня поверхня мови покрита нальотом білого кольору. Ясна не кровоточат. М'яке і тверде небо рожевого кольору, без видимих нальотів, плям або виразок. Мигдалини не збільшені.

Дослідження живота: живіт округлої форми, істотно що не змінюється при переході з горизонтального у вертикальне положення. Передня черевна стінка бере участь в акті дихання рівномірно. Розширення підшкірних вен і капілярів не відзначено. Візуально перистальтичні хвилі не визначаються. Шкіра живота блідо-рожевого кольору. Обволосіння по чоловічому типу, грижові випинання не визначаються. 

Перкуссия живота: вільна і осумкованная рідина в черевній порожнині не визначається; симптом флюктуации негативний.

Поверхнева (орієнтовна) пальпація: живіт м'який, безболісний; резистентність м'язів передньої черевної стінки не визначається. Симптом Щеткина-Блюмберга негативний.

Глибока, методична, ковзаюча пальпація по Образцову: сигмавидная кишка промацується у вигляді гладкого, безболісного, еластичного, не бурчить циліндра шириною 2-3 см, злегка зміщуваного в обидві сторони; сліпа кишка пальпується у вигляді циліндра шириною 4-5 см, з нерівними стінками, безболезненна; кінцевий відрізок клубової кишки, висхідний і низхідний відділи товстої кишки пропальпировать не вдалося. Нижня межа шлунку визначена методами пальпації, перкуссии і пальпаторній аускультації (шум плескоту викликати не вдатися) на 3 см вище за пупок. поперечно-ободова кишка пальпується у вигляді безболісного, злегка бурчить циліндра шириною 3 см. Сторож пропальпировать не вдалося.

Печінка: перкуторно межі печінки визначені по наступних топографічних лініях:

по правій окологрудиной лінії: верхня межа 5 ребро

нижня межа на 1,5 см нижче за праву реброву дугу

по правій срединноключичной лінії: верхня межа 6 ребро

нижня межа на 0,5 см нижче за праву реброву дугу

по правій передній пахвовій лінії: верхня межа 9 ребро

нижня межа на рівні правої ребрової дуги

При пальпації нижній край печінки не виступає з-під ребрової дуги, м'який, безболісний.

Жовчні міхур: желчепузырные симптоми (Ортнера, Кера, френикус) негативні.

Селезінка: перкуторно поперечник селезінки визначається між 9 і 11 ребрами по лівій передній пахвовій лінії. Пальпаторний нижній край селезінки визначити не вдалося.

Підшлункова залоза: хворобливість при пальпації в області проекції залози і зонах Шоффара, Мейо-Робсона ні; збільшення і ущільнення не визначаються.

Аускультація живота: над областю кишечника вислуховуються кишкові шуми. Шум тертя очеревини не знайдений. Аускультація живота: над областю кишечника вислуховуються кишкові шуми. Шум тертя очеревини не знайдений.

Стілець, його фізіологічні властивості: нормальний (1 разів на доба), в помірній кількості, кал твердий, колбасовидной консистенції. Незвичайних домішок (кров, слиз, глисти) в калі не знайдено.

Сечостатева система.

Огляд поперекової області: згладжування контурів, выбухание, припухлість в поперечній області, гіперемія шкіри не знайдені.

Пропальпіровать нирки в горизонтальному і вертикальному положеннях не вдалося. Симптом Пастернацкого негативний з обох боків.

Ендокринна система.

Щитовидна залоза звичайних розмірів, тестоватой консистенції, безболісна при пальпації. Симптоми Грефе, Мебіуса, Марі, Кохера, Штельвага негативні. Ожиріння, гипертрихоз не виявлені.

Дані неврологічного обстеження

Стан психіки. Хворий контактний; свідомість збережена, ясне; розумовий розвиток відповідає віку і освіті; уважний; пам'ять на віддалені події збережена, наголошується зниження пам'яті на поточні події; відношення до свого захворювання критичне; нюхові, зорові і смакові галюцинації заперечує.

Мова, гнозис, праксис. Дізартрія, скондованна, монотонна мова, брадилалія і заїкання у хворого відсутні. Моторної, сенсорної, семантичної і амнестичной афазій немає. Праксис збережений. Зорові, слухові і інші подразники розуміє. В просторі орієнтується. Гнозіс збережений.

Менінгиальниє симптоми. Ригідність м'язів потилиці відсутня. Симптом Кернінга, верхній, середній, нижній симптоми Брудзінського негативні. Брадикардії, нудота, блювоти немає.

рефлекторно-рухова функція. Об'єм активних і пасивних рухів в лівих кінцівках понижений, а в правих не змінений. Об'єм рухів по 5-ти бальній системі оцінюється в 4 бали. М'язова сила в правих кінцівках в межах норми, а в лівих понижена і оцінюється, по 5-ти бальній системі в 4 бали. На лівій руці і нозі присутня гіпертонія згиначів по пірамідному типу внаслідок чого у хворого: ліва рука приведена до тулуба, пронована, зігнута в ліктьовому, променевозап’ястковому суглобі, пальці кистей зігнуті в п’ястково-фалангових суглобах, міжфалангових суглобах, ліва нога розігнута в тазовому, колінному, гомілковостопному суглобах, стопа знаходиться в положенні реs varo equinus. М'язовий тонус справа в межах норми. М'язова атрофія, фібрилярні і фасцикулярні посіпування відсутні. Фізіологічні синергії і патологічні синкінезії не визначаються. гіперкінезів, загальних і локальних судом немає.

Рефлекси. Шкірні рефлекси (поверхневі, черевні, підошовні), рефлекси із слизистих оболонок, сухожильні рефлекси (згинально-ліктьовий, розгинально-ліктьовий, колінний, Ахіллів), періостальні рефлекси (надбрівний, п'ястково-променевий, лопатка-променевий, нижньощелепний) рівномірно підвищені зліва. Клонуси відсутні. Патологічні рефлекси Штрюмпеля, Шеффера, Опенгейма однаково виражені з 2-х сторін. Рефлекси орального автоматизму негативні.

Координація рухів. Виконання хворим пальце-носової, вказівної, п'ятково-колінної проб правими кінцівками в межах норми. Лівими кінцівками наголошується мимопопадання і утруднення виконання за рахунок лівобічного парезу. Проба на адіадохинез не визначається за рахунок лівобічного парезу. Феномен Стюарта-Холмса негативний. Почерк не змінений. В позі Ромберга наголошується похитування із закритими очима. Хода геміпаретична.

Чутлива функція. Наявність анталгічної пози не спостерігається. Симптоми натягу (Ласега, Вассермана, Мацкевіча, Нері, Дежеріна) не визначається. Спостерігається зниження температурної і больової чутливості на лівій половині тіла (по провідниковому типу). Тактильна, м'язово-суглобова і вібраційна чутливість не змінена. Болючості при натисканні в точках виходу корінців і на периферичні нервові стовбури: больові точки трійчастого, потиличного нервів, плечового сплетення, паравертебральні, по ходу міжреберних нервів, при постукуванні по остистих відростках, по ходу сідничого і стегнового нервів не виявлено.

 

Дослідження функції черепно-мозкових нервів.

1 пара. При використовуванні набору з ароматичними речовинами порушень смакової і нюхової чутливості не знайдено. Сприйняття і диференціювання запахів поблизу і з далека не порушена. Нюхові галюцинації заперечує.

2 пара. Гострота зору і поля зору не змінені. Дані дослідження очного дна окулістом : Оптичні середовища спокійні, заломлюючі. Середовища прозорі, на очному дні – ангіопатія сітківки.

3, 4, 6 пари. При огляді очні щілини симетричні. Екзо-, эндофтальм, птоз, косоокість не визначаються. Реакція зіниць на світло збережена. Зіниці симетричні, однакової величини. Реакція акомодації, конвергенції не змінені. Парез погляду, синдроми Аргайля-Робертсона, Бернара-Горнера не визначаються.

5 пара. При обстеженні поверхневої чутливості на обличчі за допомогою вати і пробірок, визначено зниження больової і температурної чутливості зліва по провідниковому типу за рахунок лівобічної гемігіпостезії. Рогівкові і надбрівні рефлекси зліва понижені, справа збережені. Рухова функція жувальної мускулатури (рухливість нижньої щелепи, напруга жувальних м'язів) не порушена.

7 пара. Шкірні складки лоба, ширина очної щілини однакові з обох боків. Зміна смаку на передніх 2/3 язика заперечує. Носогубна складка незначна згладжена зліва. Лівий кут рота трохи опущений. При визначенні рухливості мімічних м’язів відзначено незначне опущення лівого кута рота при вишкірянні зубів, неповне зажмурювання лівого ока при зажмурюванні очей. Дані зміни мають місце за рахунок лівобічного геміпарезу. Зміна слюновиділення і сльозотечі не знайдена.

8 пара. При дослідженні гостроти слуху за допомогою шепоту і гучної мови змін немає. Реакція на проби камертонів Вебера і Рінне не змінена.

9, 10 пари. Функція ковтання не порушена. М'яке небо у спокої і при вимові звуку “О” знаходиться по середній лінії. Глотковий рефлекс не змінений. При обстеженні пульс 78 уд./хв. ЧД 17/хв. Фонація і тембр голосу не змінений. Порушення зміни смаку на задній третині язика не знайдено.

11 пара. Повороти голови в сторони і закидання її назад, підняття, відведення плечового пояса назад не утруднені. Підняття лівої руки вище за горизонтальний рівень утруднено за рахунок лівобічного геміпарезу, справа не порушено. Атрофія, фібрилярні сіпання в трапецевидних і грудинно-ключично-соскоподібних м'язах відсутні.

12 пара. При огляді порожнини рота язик розташований по середній лінії. Виконуваний об'єм рухів язиком повний, при висовуванні з рота в сторони не відхиляється. Атрофія і фібрилярних посмикувань м'язів язика не визначаються, При спілкуванні з хворим дизартрії не виявлено.

вегетативно-трофічна функція. Температура тіла 36,6С. Колір шкірних покривів тілесний. Дермографізм без особливостей. Пото-, сало- і слиновиділення помірні. Трофічні зміни шкіри, придатків, кісток, суглобів не виявлені. Пролежнів немає. При пальпації шийні вегетативні вузли не знайдені. Зіниці симетричні, однакової величини. Мідріаз не виявлений. Синдром Клода-Бернара-Горнера негативний. Порушень функцій тазових органів: дефекації, сечовипускання не відмічається.

 

Топічеській діагноз

На підставі скарг хворого (обмеження рухливості в лівих кінцівках), даних об'єктивного обстеження (зниження об'єму активних і пасивних рухів, м'язової сили, підвищення тонусу згиначів зліва; зниження температурної і больової чутливості зліва; лівобічна гіперрефлексія, наявність патологічних рефлексів) можна говорити про ураження пірамідного шляху по провідниковому типу тобто лівобічний геміпарез і порушенні чутливості по провідниковому типу тобто лівобічна гемігіпостезія, що свідчить про ураження на рівні внутрішньої капсули справа.

 


Дата добавления: 2018-05-09; просмотров: 77; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ