V. Общее настоящее состояние больного
Министерство Здравоохранения РФ
ГБОУ ВПО
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней имени З.С.Баркагана
Зав. кафедрой – д.м.н., профессор Е.И.Буевич
Преподаватель – к.м.н., доцент В.Т.Зорькин
Куратор – студентка314 группы, Донгак.Н.М.
Клиническая история болезни
ТЕП, 64 года
Клинический диагноз
Основное заболевание: ХОБЛ, эмфизематозный тип, крайне тяжелое течение (IV стадия), обострение бронхиальной астмы
Осложнение основного заболевания: Дыхательная недостаточность I степени
Диагноз сопутствующего заболевания: Эмфизема легких
Барнаул
2018
I. Паспортные данные
Пол - женский
Возраст – 64 года
Место жительства –Алтайский край,г. Барнаул
Семейное положение – не замужем
Место работы – в настоящее время – пенсионер, ранее – инженер
Профессия - инженер
Занимаемая должность -
Дата поступления в больницу – 19.02.2018.
Время курации – 28.02.2018.
II. Жалобы
а) Основные:
при поступлении в стационар больной предъявлял жалобы на одышку, периодический,приступообразный сухой кашель с трудно отделяемой мокротой без запаха, вязкой консистенции, зеленого цвета, повышение температуры тела до 38,2С.
На момент курации больного студентом: жалобы на одышку в состоянии покоя.
б) Дополнительные:
Жалобы на общую слабость,давящие боли в области сердца, нарушение сна ,на снижение массы тела, нарушение стула.
|
|
|
Общее настоящее состояние больного
Основные симптомы: слабость, недомогание,снижение трудоспособности, повышенная утомляемость, повышение температуры тела до 38,2С, нарушение сна, потеря веса.
Основные синдромы: - Инфекционно-воспалительный;
- Иммунно-аллергический.
Система органов дыхания
Основные симптомы: боли в грудной клетке, кашель, мокрота, одышка.
Основные синдромы: - бронхиальная обструкция;
-дыхательная недостаточность: экспираторная.
Система органов кровообращения
Основные симптомы: боль в области сердца, одышка, имеются отеки на нижних конечностях, повышение артериального давления.
Основные синдромы: -синдром артериальной гипертензии.
Система органов пищеварения
Основные симптомы: нарушение стула.
Система органов мочевыделения
Нарушений со стороны органов мочевыделения не отмечается.
Эндокринная система
Основные симптомы: снижениемассы тела.
Опорно-двигательная система
Основные симптомы: припухлость в области голеностопных суставов.
I. История заболевания (Anamnesis morbi)
Пациент считает себя больным с 1994 года, когда впервые начал отмечать кашель (обычно возникающий после курения) и одышку экспираторного типа, возникающую так же после курения. (После проявления данных симптомов, бросил курить.) Эти симптомы также, как больной в последствии отметил, стали появляться и на улице, во время умеренной физической работы.Кроме этого, больная стала отмечать ухудшение качества сна. Постепенно начали проявляться приступы удушья и в ночное время. После обращения в больницу был поставлен диагноз бронхиальная астма. Для купирования приступов бронхиальной астмы, пользовался ингалятором до 8 раз в сутки. 18.02.18г приступ не купировался бронхолитиком, поэтому вызвали бригаду скорой помощи, которая направила больного в Горбольницу №11 г.Барнаул с диагнозом «бактериальная пневмония неуточненного характера». Была госпитализирована с диагнозом ХОБЛ IV стадии, обострение БА.
|
|
|
II. Anamnesisvitae
Возраст - 64 года. Родилась в Алтайском крае,Завьяловский р-н, с. Завьялово в 1953г 12 марта.
По национальности – русская.
Была младшим ребёнком в семье. Росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет окончила 10 классов. Имеет высшее образование.Работала в течение 15 лет инженером.
|
|
|
В настоящее время проживает в городе Барнаул вместе со своим внуком и дочерью – Ольгой Александровной. Не замужем. Материально-бытовые условия удовлетворительные.
Семейная обстановка и взаимоотношения хорошие. Материально обеспечена удовлетворительно.
Питается регулярно, 3 раза в день. Преобладает молочная и растительная пища. Больной чаще пьет водупримерно 1,3 л в день
Пациент находится на пенсии, уделяет время бытовому хозяйству: готовит, стирает, вяжет, приглядывает за внуком. На прогулки практически не выходит, физкультурой не занимается. Одевается тепло.
Гинекологический анамнез: менопауза, абортов и выкидышей не было.
Вредные привычки: курила в юности 3 года, затем бросила.
Употребляет спиртные напитки редко (1 раз в 3-6 мес).
Наркотики не употребляет.
Перенесенные заболевания. Врожденных аномалий нет. Травм, ранений нет. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Оперативных вмешательств не было.
Аллергологический анамнез. У больной имеются аллергические заболевания – непереносимость пищевых продуктов (цитрусовые, ягоды малины), продуктов бытовой химии. При воздействии аллергена, начинается приступ кашля, чихание, зуд кожных покровов.
|
|
|
Гемотрансфузии.Переливаний крови не проводилось.
Наследственность. Бронхиальная астма по наследству от матери пациента.
Анамнез профессиональный. Начала работать инженером в 26 лет. Общий стаж работы по профессии - 15 лет. Рабочий день нормирован, режим труда соблюдала. Вредности – соприкосновение с пылью.
-носитель рецессивного гена
-больные
- пробанд
V. Общее настоящее состояние больного
(Statuspraesenscommunis)
Общее состояние больного: средней степени тяжести
Состояние сознания: ясное
Положение в постели: вынужденное
Поведение больного: обычное
Телосложение: правильное
Конституция:нормостеническая
Упитанность: исхудание
Масса тела 55(кг).
Рост165(см).
ИМТ 20,2
Признаки пола: женственность
Возраст: соответствует действительному
Осанка прямая
Походка: нормальная
Другие движения отсутствуют
Запах тела больного и выдыхаемого им воздуха обычный.
Осмотр кожных покровов.
Цвет кожных покровов. Нормальная телесная окраска кожи.
Изменение волосяного покрова. Не изменен.
Ногти. Нормальные.
Подкожно-жировая клетчатка. Развитие подкожно-жирового слоя незначительное.
Отеки. В области голеностопных суставов. Кожа над отеком бледная, гладкая, блестящая. Давление пальцем на отечное место оставляет углубление, ямку.
Величина и форма головы. Величина и форма головы симметрична с обеих сторон, патологий не выявлено.
Дрожание головы. Отсутствует.
Выражение лица: Спокойное.
Веки. В норме
Глазные яблоки. Слизистая прозрачная, цвет в норме
Конъюнктива бледная.
Склеры: белые.
Зрачки. Круглые, равномерные, реакция на свет одинакова.
Глазные симптомы: нет
Форма носа: обычная.
Рот. Симметрия уголков рта не нарушена, форма губ в норме.Цвет губ- бледный
Миндалины. Без изменений, цвет бледно розовый, не увеличены.
Шея.Обычная, соответствует нормостеническому типу телосложения
Щитовидная железа. Нормальная щитовидная железа мягкой консистенции, гладкая, безболезненная.
Слюнные железы. В норме, безболезненные.
Лимфатические узлы. Не видны, непальпируются.
Исследование мышц. Дряблая мускулатура.
Мышечное дрожание: отсутствует.
Параличи мышц – нет
Дата добавления: 2018-05-09; просмотров: 156; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!