Полная атриовентрикулярная блокада. Диагностика и неотложная помощь.
При полной атриовентрикулярной блокаде предсердия возбуждаются от основного водителя ритма сердца – от синусового узла. Поэтому на электрокардиограмме будет иметь место зубец P, регистрируемый с определенной постоянной частотой (например, 90 в минуту), а интервалы P-P, измеренные на разных участках ЭКГ ленты, будут одинаковы (в нашем примере – 0,67 с).
А что же будет водителем ритма для желудочков, если импульсы от синусового узла к желудочкам через заблокированное атриовентрикулярное соединение не проходят? В этих ситуациях активизируются водители ритма сердца 2-го порядка. Ранее мы о них не говорили. Теперь, для понимания сути полной атриовентрикулярной блокады, настала очередь поговорить о них подробнее.
Пейсмекерные клетки, т. е. специфические клетки миокарда, способные генерировать электрический импульс, во множестве заложены в проводящей системе сердца. Помимо известного нам скопления их в синусовом узле, пейсмекерные клетки располагаются также в атриовентрикулярном соединении, в ножках и ветвях пучка Гиса, в волокнах Пуркинье. Чем дистальнее от синусового узла расположены пейсмекерные клетки, тем меньшей активностью они обладают, и частота генерации импульса у них существенно уступает частоте образования синусового импульса. Поэтому в норме синусовый импульс, образуясь чаще, как бы подавляет активность пейсмекерных клеток низшего порядка (разряжает их электрический потенциал). И в нормальных условиях эти пейсмекерные клетки не могут проявить себя как водители ритма сердца. Иное дело – полная атриовентрикулярная блокада, при которой синусовый импульс не может пройти атриовентрикулярное соединение и разрядить его пейсмекерные клетки. В этом случае пейсмекеры атриовентрикулярного соединения берут на себя роль водителя ритма для желудочков.
|
|
|
Однако частота генерации импульса этими клетками значительно ниже частоты, генерируемой пейсмекерами синусового узла. Поэтому желудочки будут возбуждаться реже, чем предсердия, и на ЭКГ ленте интервал R-R будет длиннее интервала P-P. Частота, с которой возбуждаются желудочки, равна приблизительно 40 в минуту, а длина интервала R-R в этом случае – 1,5 с.
Форма желудочкового комплекса QRS при этом существенных изменений не претерпевает, поскольку к желудочкам импульс от пейсмекерных клеток атриовентрикулярного соединения попадает своим обычным путем – по проводящей системе Гиса. Ширина комплекса QRS будет в пределах нормы 0,10±0,02" и не превышать 0,12 с.
Естественно, одновременное существование двух независимых ритмов (синусового для предсердий, атриовентрикулярного для желудочков) неминуемо приведет к ситуации, когда в определенный момент оба ритма совпадут. На электрокардиограмме при этом произойдет наложение зубца P (предсердный ритм) на комплекс QRS (желудочковый ритм), и в итоге, получится так называемый сливной комплекс.
|
|
|
Если блокада 2 или 3 степени связана с употреблением лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, антиаритмические препараты, β-блокаторы), необходима корректировка их дозы вплоть до полной отмены. При органической блокаде, связанной с инфарктом миокарда, миокардитом, кардиосклерозом, болезнью Ленегра и др., в краткосрочной перспективе проводится лечение β-адреномиметиками (изопреналин или орципреналин), в долгосрочной перспективе жизнеспасающим методом является установка портативного кардиостимулятора.
БИЛЕТ № 45.
Обследование больного с анемическим синдромом.
Анеми́я (греч. αναιμία, малокровие) — группа клинико-гематологических синдромов, общим моментом для которых является снижение концентрации гемоглобина в крови, чаще при одновременном уменьшении числа эритроцитов (или общего объёма эритроцитов). Термин «анемия» без детализации не определяет конкретного заболевания, то есть анемию следует считать одним из симптомов различных патологических состояний.
|
|
|
По цветовому показателю
Цветовой показатель (ЦП) показывает степень насыщения эритроцита гемоглобином. В норме он равен 0,85 — 1,15. В зависимости от него различают такие анемии:
Гипохромные — ЦП ниже 0,85:
железодефицитная анемия
талассемии
Нормохромные — ЦП в норме:
гемолитические анемии (когда скорость разрушения эритроцитов превышает скорость их продукции)
постгеморрагическая (как результат потери крови вследствие кровотечения или кровоизлияния)
неопластические заболевания костного мозга
апластические анемии
внекостномозговые опухоли
анемии вследствие снижения выработки эритропоэтина
Гиперхромные — ЦП выше 1,15:
витамин B12-дефицитная анемия
фолиеводефицитная анемия
миелодиспластический синдром
лекарственные анемии (как правило, гемолитические)
[править]
По степени тяжести
В зависимости от выраженности снижения уровня гемоглобина выделяют три степени тяжести анемии:
Лёгкая — уровень гемоглобина ниже нормы, но выше 90 г/л;
Средняя — гемоглобин в пределах 90-70 г/л;
Тяжёлая — уровень гемоглобина менее 70 г/л.
[править]
|
|
|
По способности костного мозга к регенерации
Основным признаком такой регенерации является увеличение количества ретикулоцитов (молодых эритроцитов) в периферической крови. Норма — 0,5 %-2 %
Арегенераторная (к примеру, апластическая анемия) — характерно отсутствие ретикулоцитов.
Гипорегенераторная (витамин B12-дефицитная анемия, железодефицитная анемия) — характерно количество ретикулоцитов ниже 0,5 %.
Норморегенераторная или регенераторная (постгеморрагическая) — количество ретикулоцитов в норме (0,5 %-2 %)
Гиперрегенераторная (гемолитические анемии) — количество ретикулоцитов более 2 %
Патогенетическая классификация
Основана на механизмах развития анемий как патологического процесса
Дисгемопоэтические анемии — анемии, связанные с нарушением кровообразования в красном костном мозге
Анемии, связанные с острой или хронической кровопотерей
Анемии, связанные с повышенным гемолизом
По этиологии
Анемии при хронических воспалениях:
При инфекциях:
туберкулёз
бактериальный эндокардит
бронхоэктатическая болезнь
абсцесс лёгкого
бруцеллёз
пиелонефрит
остеомиелит
микозы
При коллагенозах:
системная красная волчанка
ревматоидный артрит
узелковый полиартериит
болезнь Хортона
Мегалобластные анемии:
Пернициозная анемия
Клинические проявления
Нередко анемия протекает без выраженных проявлений и часто остаётся незамеченной, во многих случаях становясь случайной лабораторной находкой у людей, не предъявляющих специфических жалоб.
Как правило, страдающие анемией отмечают проявления, обусловленные развитием анемической гипоксии. При лёгких формах это может быть слабость, быстрая утомляемость, общее недомогание, а также снижение концентрации внимания. Люди с более выраженной анемией могут жаловаться на одышку при незначительной или умеренной нагрузке, сердцебиения, головную боль, шум в ушах, могут также встречаться нарушения сна, аппетита, полового влечения. При очень сильной анемии, или при наличии сопутствующей патологии, возможно развитие сердечной недостаточности.
Часто встречаемым диагностически важным симптомом умеренной или выраженной анемии является бледность (кожных покровов, видимых слизистых и ногтевых лож). Также ценное значение имеют такие симптомы, как развитие хейлоза и койлонихии, усиление сердечного толчка и появление функционального систолического шума.
Проявления острых и тяжёлых анемий всегда более выражены, чем хронических и средней тяжести.
Кроме общих симптомов, непосредственно связанных с гипоксией, у анемий могут быть и другие проявления в зависимости от их этиологии и патогенеза. Например, развитие нарушений чувствительности при B12-дефицитной анемии, желтуха — при гемолитической анемии и пр.
При злокачественной анемии неизбежна ахлоргидрия.
Обслед б-го с анемич синдр: общие лабор признаки: Нв менее 100 г/л, эрит менее 4*10, содер железа в сывортке кр меньше 14,3 мкмоль/л. Клиника : бледный, голубизна склер, слабость, утомлен, ЧСС увелич. Классифицир критерии : 1. Размер эрит 7-8 мкм в норме : микро-, макро-, нормоцитарные анемии. 2. Степень насыщ эритр. Нв в норме 27-33. Это цвет показ-ль0,8-1 , если меньше 0,8 –гипохромия, - больше 1 – гипер. 3. Степень регенер-ии эритр.- кол-во ретикул-ов в периф кр. в норме 0,5-1,5 %; кол-во ретикул-ов , если увелич – напряжен эритропоэз (железодефицитн, гемолит анемия.Если сниж ретикул – апластич анемия, вит В12
-анемия, лейкозы.). 5. Конц Нв : легк ст – 90-100 г/л; ср ст 60-80; тяжел менее 60.
Дата добавления: 2018-05-09; просмотров: 248; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!