Диагностика и неотложная терапия кардиогенного шока.



Диагностика

 

Выраженное снижение артериального давления в сочетании с признаками нарушения кровоснабжения органов и тканей. Систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст., пульсовое - ниже 20 мм рт. ст. Симптомы ухудшения периферического кровообращения (бледно-цианотичная, влажная кожа, спавшиеся периферические вены, снижение температуры кожи кистей и стоп); уменьшение скорости кровотока (время исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь - более 2 с); снижение диуреза (ниже 20 мл/ч); нарушение сознания (от легкой заторможенности до комы).

 

Дифференциальная диагностика. Следует дифференцировать истинный кардиогенный шок от рефлекторного, аритмического, лекарственного, связанного с медленно текущим разрывом миокарда, разрывом перегородки или папиллярных мышц, поражения правого желудочка, от ТЭЛА, гиповолемии, напряженного пневмоторакса, артериальной гипотензии без шока.

При аритмическом шоке - экстренное купирование нарушений ритма сердца, приведших к этому состоянию.

 

При истинном кардиогенном шоке - наряду с применением при необходимости нейролептаналгезии и антиаритмической терапии проводятся следующие мероприятия:

 

• Оксигенотерапия.

 

• Внутривенное струйное введение 10-15 тыс. ЕД гепарина с последующей инфузией со скоростью 1000 ЕД в час под контролем АЧТВ.

 

• Инфузионная терапия должна проводиться с большой осторожностью. Лучше всего решение вопроса о ее применении и контроль за ее адекватностью основывать на показателях центрального венозного давления (ЦВД) и давления заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА). Необходимость инфузионной терапии достаточно высока при исходном ЦВД ниже 5 см вод. ст. или ДЗЛА ниже 15 мм рт. ст. При исходном ЦВД более 20 см вод. ст. или ДЗЛА выше 18 мм рт. ст. (или при выраженном застое в легких) инфузионная терапия противопоказана. В остальных случаях инфузионная терапия проводится с осторожностью под контролем этих показателей.

 

Неотложная помощь при кардиогенном шоке. При невозможности контроля ЦВД и ДЗЛА, следует ориентироваться на клинические проявления сердечной недостаточности. Нужно помнить, что часто при истинном кардиогенном шоке инфузионная терапия не показана и может легко вызвать отек легких.

 

Для проведения инфузионной терапии чаще используют реополиглюкин (низкомолекулярный декстран). Вводят внутривенно капельно не более 20 мл/кг в сутки (во избежание нарушений гемостаза). Можно применять растворы глюкозы (5-10%) в составе поляризующей смеси с калием, магнием и инсулином. Существуют различные варианты поляризующей смеси. При кардиогенном шоке рекомендуют следующую пропись: 500 мл 10% раствора глюкозы, 40 мл 4% раствора хлорида калия, 5-10 мл 25% раствора сульфата магния, 10 ЕД инсулина. Раствор вводят внутривенно капельно со скоростью не более 40 капель в минуту. Контролируют ЦВД, АД, частоту дыхания, аускультативную картину в легких. Можно вводить физиологический раствор со скоростью до 500 мл в час под контролем тех же показателей.

 

Если систолическое АД не превышает 60 мм рт. ст., вводят дофамин 10 мкг / (кг х мин) или (и) норадреналин 0,5 мкг/мин, увеличивая скорость введения до достижения эффекта. При повышении давления до 70-90 мм рт. ст. вводят дофамин в дозе 2-4 мкг / (кг х мин), норадреналин отменяют, добавляют добутамин 5-20 мкг / (кг х мин). Систолическое АД не должно повышаться более 90-100 мм рт. ст.

 

При отсутствии эффекта прибегают к внутриаортальной баллонной контрпульсации. Суть метода заключается в том, что в нисходящий отдел аорты вводят баллон, который раздувают в диастолу. При этом увеличивается диастолическое давление и коронарный кровоток. В систолу баллон резко опорожняют, что снижает постнагрузку и увеличивает сердечный выброс.

 

Развитие истинного кардиогенного шока при инфаркте миокарда является прямым показанием (при наличии технических возможностей) к проведению экстренной коронарографии и чрескожной баллонной коронарной ангиопластики.

 

БИЛЕТ № 42.

Промывание желудка. Показания, противопоказания

Промывание желудка — это лечебный приём, основанный на принципе сообщающихся сосудов. Производится для удаления из желудка недоброкачественной пищи, ядов. Эта процедура особенно важна на догоспитальном этапе.

Необходимое оснащение для промывания желудка

Широкий (диаметр 10–12 мм, 28-36F) желудочный зонд длиной 1–1,5 м. Желудочный зонд должен соответствовать физическим данным пациента. Самый удобный ориентир — диаметр носового хода. Всё, что входит в нос, спокойно пройдёт в пищевод.

Воронка ёмкостью около 1 л и просветом трубчатой части не менее 8 мм для надевания на желудочный зонд;

Ковш (кружка) для наливания воды в воронку.

Ведро с водопроводной водой комнатной температуры.

Таз для сливы промывных вод.

Клеёнчатый фартук (2 шт.), полотенце, перчатки.

 

Все принадлежности для промывания желудка (трубка, воронка, наконечник) хранятся в запаянном целлофановом пакете с датой о сроках стерилизации.

Техника промывания желудка

 

Промывание желудка технически нетрудно, но, как и любая медицинская манипуляция, требует внимания и навыка. Промывание желудка относится к сестринским манипуляциям, однако во время выполнения процедуры необходимо участие врача либо постоянный контроль с его стороны. Кроме того, промывание желудка удобнее делать вдвоём.

1 При коматозных состояниях пациента укладывают на правый бок и предварительно интубируют трахею (профилактика аспирации).

 

Больной садится на стул1, расставив ноги, чтобы между ног можно было поставить таз. Зубные протезы удаляют. Грудь больного закрывают клеёнчатым фартуком. Больной не должен сдавливать просвет зонда зубами.

 

Конец желудочного зонда перед началом процедуры следует смазать вазелиновым маслом (при его отсутствии — смочить водой), а на противоположный конец надеть воронку. При повышенном глоточном рефлексе полезно введение атропина.

 

Сестра, также одев фартук, стоит справа и несколько сзади от больного, который должен широко раскрыть рот. Быстрым движением ввести зонд за корень языка. Далее больного просят дышать носом и делать глотательные движения, во время которых зонд осторожно продвигают по пищеводу. Зонд вводят на длину, равную расстоянию от пупка до резцов больного плюс 5–10 см.

2 Стандартные метки на желудочном зонде: 1-я метка — 45-46 см, 2-я метка — 55-56 см, 3-я метка — 65-66 см

 

При введении зонда до первой метки2 на нём (45-46 см от конца) опускают воронку. Воронку следует держать широкой стороной кверху, а не книзу. Если зонд в желудке, то в воронку поступает желудочное содержимое. В противном случае зонд продвигают дальше. Первую порцию нужно собрать для анализа в отдельную бутылочку. После этого начинают собственно промывание желудка.

 

Когда воронка опустеет, её вновь плавно опускают над тазом до высоты колен больного, держа воронку широкой стороной кверху (а не книзу, как это часто изображают на рисунках), куда выливается содержимое желудка.

 

Как только жидкость перестанет вытекать из воронки, её вновь наполняют раствором. Процедуру повторяют до чистой промывной воды. В среднем на промывание желудка расходуют 10-20 л воды.

 

После промывания желудка рекомендуется для сорбции оставшегося в желудке яда через зонд ввести энтеросорбент (активированный уголь, 1 г/кг) и слабительное (предпочтение следует отдавать вазелиновому маслу). Эффективность часто предлагаемых в качестве слабительных солей магния (например, сульфат магния 25-30 г) вызывает сомнения, т. к. они действуют недостаточно быстро (через 5-6 часов), кроме того соли магния противопоказаны при почечной недостаточности. Вазелиновое масло (100-150 мл) не всасывается в кишечнике и активно связывает жирорастворимые токсические вещества (например, дихлорэтан). Введение слабительных противопоказано при отравлении прижигающими жидкостями.

 

По окончании промывания желудка отсоединяют воронку, быстрым, но плавным движением извлекают зонд через полотенце, поднесённое ко рту больного. Всё (включая промывные воды) дезинфицируют. Желудочный зонд после дезинфекции стерилизуют (если зонд используется многократно) или утилизируют (если используется зонд однократного применения).

Возможные проблемы

В воронку поступает меньше жидкости, чем было влито в желудок. Значит, часть жидкости успела перейти из желудка в кишечник или осталась в желудке в результате того, что желудочный зон был введён на недостаточную глубину, либо, наоборот, на излишнюю длину, так что он загнулся кверху. В таком случае надо ввести желудочный зонд несколько глубже или слегка вытянуть его, после чего снова опустить воронку для контроля.

Прекращается ток жидкости в воронку. Вероятно, образовалась закупорка желудочного зонда в нижних его отверстиях сгустками слизи, крови, пищевыми комками. Следует прекратить промывание желудка, удалить желудочный зонд, чтобы прочистить его.

Возможные осложнения

введение зонда в трахею с повреждением голосовых связок (при попадании зонда в гортань больной начинает кашлять, задыхаться, синеть);

аспирация промывной жидкости, что может вести к острой дыхательной недостаточности и смерти;

разрывы слизистой оболочки глотки, пищевода, желудка или травма языка, осложнённые кровотечением и аспирацией крови.

Противопоказания к промыванию желудка

Стенозы глотки и пищевода.

Судороги или судорожная готовность.

Недостаточность кровообращения и дыхания в стадии декомпенсации (промывание желудка откладывается до момента улучшения ситуации).

Сопорозное или бессознательное состояние пациента при невозможности интубации трахеи (промывание желудка откладывается до стационара).

Сопротивление больного (недопустимо насильственное введение зонда сопротивляющемуся и возбуждённому больному).

 

Наличие крови в промывных водах не является противопоказанием для продолжения процедуры!

 


Дата добавления: 2018-05-09; просмотров: 206; Мы поможем в написании вашей работы!






Мы поможем в написании ваших работ!