Вегетативно-трофические нарушения.
Местные изменения окраски кожи, пигментации, температуры, трофики кожи, эритемы, гиперпигментации, денигментации, локальный гипертрихоз, алопеции, истончение и сухость кожи, ломкость или утолщение ногтей, трофические язвы, лейкоплакии, пролежни. Трофические расстройства жировой ткани – липодистрофия, мышц – миодистрофия, костей, суставов – остеопатия, артропатия. Акроцианоз, мраморность кожи. Хейрометалия. Эритромелалгия. Потоотделение – нормальное, повышеное, понижено, на каких участках. Салоотделение. Пульсация тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии. Местный и рефлекторный дермографизм. Ортостатическая, клиностатическая пробы, глазосердечный рефлекс Ашнера. Болезненность при пальпации вегетативных узлов и сплетений. Синдром Клода Бернара – Горнера. Экзофтальм.
Тазовые функции: расстройства мочеиспускания – задержка, расстройства акта дефекации – задержка, недержание, расстройства половых функций – эрекции, либидо.
Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.
1. температура тела и ее динамика.
2. результаты лабораторных исследований: клинических, биохимических, серологических и т.д. в зависимости от показаний.
3. результаты рентгенологических исследований.
4. результаты функционально-инструментальных исследований.
5. результаты нейровизуализационных исследований (КТ, МРТ).
|
|
6. прочие.
По результатам каждого из исследований делается заключение: норма или патология, в последнем случае – в чем она проявляется.
Клинический диагноз и его обоснование.
Для обоснования диагноза анализируются жалобы, данные анамнеза и объективного обследования больного. Проводится тщательный патогенетический анализ выделенных признаков, их совокупная оценка с учетом особенностей клинической картины и течения заболевания. Анализируется так же данные, полученные с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования. По совокупности полученных результатов делается заключение об имеющихся патологий и оформляется диагноз.
При формулировке диагноза учитывается современная классификация болезни – МКБ – Х. В структуре клинического диагноза выделяют диагноз основного заболевания (ОЗ), диагноз осложнений основного заболевания (ООЗ), диагноз сопутствующих болезней (СЗ).
С учетом основных выявленных клинических синдромов проводится дифференциальный диагноз с заболеваниями имеющими сходное проявление.
Целесообразно отразить мнение об этиологии и патогенезе данного заболевания.
|
|
План обследования и лечения.
Описываются планируемые методы обследования и лечения больного, в том числе режим, диета, лекарственная и не лекарственная терапия с конкретным обоснованием их необходимости и специфичности.
При соответствующих показаниях к хирургическому лечению обсуждается его необходимость.
Дневник.
Ведется ежедневно или через день. Содержит сведения, отражающие клиническое мышление врача о данном больном. В дневнике регистрируется динамика состояния больного за истекшие сутки, изменения в неврологическом и соматическом статусе, оцениваются результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Обосновывается необходимость дополнительных исследований и консультаций смежных специалистов.
Анализируется эффект от проводимой терапии и в случае необходимости обосновывается целесообразность внесения коррективов.
Выписной эпикриз.
В эпикризе указываются:
1. Сроки пребывания больного в стационаре.
2. Развернутый клинический диагноз.
3. Результаты обследования больного в виде основных синдромов и наиболее важных в диагностическом отношении данных дополнительных методов лечения.
|
|
4. Проведенное лечение, включая режим, диету, лечебную физкультуру, физиотерапию, медикаментозные средства. При этом для таких препаратов, как антибиотики, сульфаниламиды, кортикостероидные, гормоны, указываются курсовые дозы.
5. Течение болезни и ее особенности у данного больного, динамика основных симптомов.
6. Исход болезни: полное выздоровление, не полное выздоровление, значительное улучшение, не значительное улучшение, состояние без перемен, ухудшение; прогноз в отношении трудоспособности, годности к военной службе.
7. Рекомендации при выписки относительно режима, трудоустройства, диеты, целесообразности продолжения конкретной медикаментозной терапии, санитарно-курортного лечения.
Дата добавления: 2018-05-09; просмотров: 295; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!