Обязательное медицинское страхование: понятие, субъекты и участники, порядок их взаимодействия при оказании медицинской помощи населению

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) – взаимосвязанная совокупность субъектов ОМС и отношений между ними по поводу формирования фондов данного вида страхования и использования средств этих фондов на компенсацию расходов, связанных с предоставлением застрахованным медицинской помощи.

 

Отечественная система ОМС как отрасль государственного социального страхования имеет определенные особенности, а именно:

 

— полисубъектная структура управления, при которой на территории РФ в целом управление средствами ОМС осуществляет Федеральный фонд ОМС, а на территориях субъектов РФ — территориальные фонды ОМС;

 

— в рамках ОМС не производятся никакие денежные выплаты населению. Финансовые средства используются на оплату медицинских услуг, предоставляемых гражданам бесплатно, и направляются в систему лечебно-профилактических учреждений;

 

— ограниченная компенсация только медицинских расходов, не включающая покрытие потери дохода в течение времен­ной нетрудоспособности;

 

— индивидуальный принцип ОМС, когда страховые взносы вносятся индивидуально за каждого застрахованного, в про­тивовес семейному принципу страхования, действующему за рубежом;

 

— уплата страховых взносов осуществляется работодателями и государством, где государство приравнивается к страхо­вателю, обязанному вносить взносы за неработающее насе­ление. Работники не участвуют в финансировании системы ОМС;

 

— всеобщность ОМС, заключающаяся в обеспечении всем граж­данам равных гарантированных возможностей получения медицинской помощи в соответствии с государственными программами ОМС. Зарубежная практика показывает, что ОМС устанавливается законом соответствующей страны не для всех, а лишь для определенных категорий населения.

 

Субъектами обязательного медицинского страхования явля­ются: застрахованные лица; страхователи; Федеральный фонд (ФФОМС).

 

К участникам обязательного медицинского страхования отно­сятся: территориальные фонды (ТФОМС); страховые медицин­ские организации (CMO); медицинские организации.

 

Застрахованными лицами являются граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства.

 

Застрахованные лица в системе ОМС имеют право:

 

— на бесплатное оказание им медицинской помощи меди­цинскими организациями в объемах базовой программы ОМС — на всей территории РФ; в объеме территориальной программы ОМС — на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС;

 

— выбор страховой медицинской организации и ее замену один раз в течение календарного года;

 

— выбор медицинской организации;

 

— выбор врача;

 

— получение достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

 

— защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС;

 

— возмещение ущерба, причиненного в связи с неисполне­нием или ненадлежащим исполнением обязанностей СМО

 

и медицинских учреждений;

 

— защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

 

Страхователями работающего населения в системе ОМС высту­пают лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физи­ческим лицам, а также индивидуальные предприниматели, зани­мающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты. За нерабо­тающее население (детей, учащихся, неработающих пенсионеров, безработных и т.д.) обязаны платить взносы органы исполнитель­ной власти субъектов РФ.

 

Страховщиком в системе ОМС является Федеральный фонд — некоммерческая организация, созданная для реализации государственной политики в сфере ОМС. Фонд предоставляет субвенции бюджетам территориальных фондов для финансового обеспечения расходных обязательств субъектов РФ. В составе бюджета фонда формируется нормированный страховой запас.

 

Для реализации системы ОМС на территориях субъектов РФ создаются территориальные фонды (ТФОМС) — некоммерческие организации, выполняющие отдельные полномочия страховщика. Для реализа­ции своих полномочий территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства.

 

Доходы ТФОМС формируются за счет:

 

- субвенций из бюджета ФФОМС;

 

- межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета ФФОМС, платежей субъектов РФ на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС в пре­делах базовой программы ОМС;

 

 

- платежей субъектов РФ на финан­совое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС;

 

- доходов от размещения временно свободных средств; меж­бюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета субъекта РФ;

 

- начисленных пеней и штрафов.

 

Общий объем субвенций, предоставляемых бюджетам ТФОМС, определяется исходя из численности застрахованных лиц, норма­тива финансового обеспечения базовой программы ОМС и дру­гих установленных показателей.

 

ТФОМС предоставляет страховой медицинской организации (СМО) целевые средства в соответствии с заявкой исходя из количества застрахованных лиц и подушевых нормативов финанси­рования. В случае превышения установленного для СМО объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту ТФОМС может предоставить недостающие для оплаты средства из нормированного страхового запаса ТФОМС.

 

Страховая медицинская организация — это имеющая лицен­зию страховая организация, осуществляющая отдельные полно­мочия страховщика на территории субъекта РФ. СМО должны быть включены в реестр компаний, работающих в системе ОМС.

 

СМО выполняет следующие обязанности:

 

— получение от медицинских организаций сведений, необхо­димых для осуществления контроля за соблюдением требо­ваний к предоставлению медицинской помощи; а также осу­ществление проверки их достоверности;

 

— проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских орга­низациях;

 

— организация оказания медицинской помощи застрахован­ному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление меди­цинской деятельности.

 

К медицинским организациям в сфере ОМС относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включен­ные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС организации любой организационно-правовой формы, а также индивидуальные предприниматели, занимающи­еся частной медицинской практикой.

 

Обязанности медицинской организации включают:

 

— предоставление сведений о застрахованном лице и об ока­занной ему медицинской помощи,

 

— представление счетов за оказанную медицинскую помощь;

 

— представление отчетности об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и иной отчетности в порядке, установленном ФФОМС.

 

Медицинское обслуживание в системе ОМС осуществляется в соответствии с базовой и территориальными программами ОМС. Базовая программа ОМС действует на всей территории РФ, тер­риториальная программа ОМС — на территории соответствующего субъекта РФ.

 

Базовая программа ОМС – документ, определяющий права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливающий единые требования к территориальным программам ОМС.

 

Базовая программа ОМС определяет:

 

— виды медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС;

 

— перечень страховых случаев;

 

— структуру тарифа на оплату медицинской помощи в системе ОМС;

 

— критерии доступности и качества медицинской помощи;

 

— требования к условиям оказания медицинской помощи и др.

 

Базовая программа ОМС утверждается Правительством РФ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказа­ния гражданам медицинской помощи, определяющей виды и усло­вия предоставления гражданам РФ медицинской помощи, финан­сируемой за счет бюджетных ассигнований всех бюджетов бюджет­ной системы РФ.

 

Структура тарифа на оплату медицинской помощи должна вклю­чать в себя расходы на заработную плату, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инстру­ментальных исследований, организации питания, рас­ходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на приобретение оборудования, прочие расходы.

 

В соответствии с требованиями базовой программы ОМС в субъ­ектах РФ разрабатываются территориальные программы ОМС (ТП ОМС).

 

Территориальная программа ОМС — документ, определяющий права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и соответствующий единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

 

Территориальная программа ОМС устанавливает на террито­рии субъекта РФ:

 

— виды и условия оказания медицинской помощи;

 

— перечень страховых случаев, установленный базовой про­граммой ОМС;

 

— значения нормативов объемов предоставления медицинс­кой помощи в расчете на одно застрахованное лицо с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ;

 

— значения нормативов финансовых затрат на единицу объ­ема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо;

 

— перечень медицинских организаций, участвующих в реали­зации ТП ОМС;

 

— условия оказания медицинской помощи;

 

— целевые значения критериев доступности и качества меди­цинской помощи и др.

 

---

Дата добавления: 2018-05-02; просмотров: 681; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!