ТУБЕРКУЛЬОЗ МОЗКОВИХ ОБОЛОНОК



Туберкульозний менінгіт — це запалення м'якої мозкової оболонки, спричинене мікобактеріями туберкульозу. Часто, крім оболонок, уражається також речовина мозку, і недуга набуває характеру менінгоенцефаліту.

Патогенез і патологічна анатомія.Менінгіт є ускладненням інших форм внутрішньогрудного (частіше дисемінованого, туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів) або позалегеневого туберкульозу. Проте у 10-20% не знаходять туберкульозного ураження інших органів.

При наявності бактеріємії і гіперсенсибілізації, внаслідок збільшення проникності тканинних мембран, мікобактерії проникають через гемато-енцефалічний бар'єр, сенсибілізуючи й інфікуючи судинні сплетення центральної нервової системи. Другий, лікворогенний етап завершується проникненням інфекції із судинних сплетень у спинномозкову рідину й ураженням м'якої мозкової оболонки, переважно на основі мозку. Тому й туберкульозний менінгіт звичайно базальний.

На м'якій мозковій оболонці з'являється ексудат, ніжні нитки фібрину й невелика кількість туберкульозних горбиків. їх знаходять також на судинній оболонці шлуночків мозку. Запальний процес може уражати й речовину мозку. Розвиваються ендоваскуліти з дрібними крововиливами і ділянками розм'якшення. Можливе поширення запалення на оболонки спинного мозку.

Клініка.Туберкульозний менінгіт (приблизно у 72%) починається поступово. Продромальний період триває від 3 днів до 4 тижнів. У цей час хворі скаржаться на загальну слабість, зниження працездатності, порушення сну, періодичний біль голови, субфебрильну температуру тіла. Діти стають дратівливими, неуважними.

У подальшому температура тіла підвищується до фебрильної (у дітей досягає 40-41°С, у стариків може залишатися субфебрильною). Туберкульозного менінгіту без підвищеної температури тіла не буває. Одночасно розгортається виражена картина захворювання, яка складається з:

1. менінгіального синдрому;

2. ознак підвищеного внутрішньочерепного тиску;

3. симптомів ураження дієнцефальної ділянки і черепно-мозкових нервів.

Хворі скаржаться на головний біль різної інтенсивності, який локалізується в лобній, потиличній або висковій ділянках. Нестерпний біль, що не проходить після введення анальгетиків, часто є прогностично несприятливим симптомом. Біль у грудному або поперековому відділах хребта буває ознакою переходу процесу на оболонки і корінці спинного мозку.

Блювання є третім важливим симптомом туберкульозного менінгіту. Воно може виникати під час приймання їжі, ліків, при зміні положення тіла і не завжди приносить полегшення. Можливі відносна брадикардія, що не відповідає високій температурі тіла, схильність до закрепів.

Порушення психіки на початковому етапі захворювання нетипові. У продромальному періоді бувають прояви астенічного синдрому. З другого тижня з'являються в'ялість, адинамія, загальмованість. На запитання хворі відповідають правильно, логічно, але дуже повільно. Вони важко вступають у контакт, байдужі до оточення. Без адекватного лікування на третьому тижні настає затьмарення свідомості, яке переходить у сопорозний стан і кому. В цей період розвиваються центральні геміпарези і паралічі.

Ознаками ураження дієнцефальної ділянки є відносна брадикардія, стійкий червоний дермографізм, плями Трусо, порушення сну й апетиту. У зв'язку з переважною локалізацією запального процесу на основі мозку, швидко з'являються симптоми ураження черепних нервів. Найчастіше спостерігаються «очні» симптоми - птоз, розбіжна косоокість, розширення зіниць - як наслідок порушення функції окорухового нерва (III пара), обмеження рухів очного яблука назовні (VI пара - відвідний нерв). На 2-4 тижнях з'являються ознаки центрального або периферичного парезу лицьового нерва (VII пара), відхилення в бік язика (XII пара - під'язиковий нерв). У більшості хворих бувають вестибулярні розлади (запаморочення, шум у вухах, порушення рівноваги). Рідко виникає епілептоформний синдром. Бульбарні розлади з'являються нечасто і є несприятливою прогностичною ознакою.

Тріада симптомів - головний біль, підвищена температура тіла і блювання - є підставою для визначення у хворого менінгіальних симптомів (ригідності м'язів потилиці, симптомів Керніга і Брудзінського) і у випадку позитивного результату - для виконання люмбальної пункції. Менінгіальні симптоми при туберкульозному менінгіті наростають поступово, найчастіше виявляється ригідність потилиці.

Іноді в термінальній стадії хворі лежать на боці із закиненою головою і підтягнутими до живота ногами.

На третьому тижні захворювання можуть з'явитися вогнищеві ознаки ураження мозку- центральні геміпарези і геміпаралічі.

Умовно виділяють три типи перебігу туберкульозу мозкових оболонок:

1. Базальний менінгіт характеризується менінгіальними симптомами і часто - ознаками ураження черепних нервів. За умови вчасно розпочатого лікування, якщо не приєднуються ускладнення, ця форма має найсприятливіший прогноз.

2. Спінальний менінгіт при ньому спершу з'являються симптоми ураження оболонок і корінців спинного мозку (біль у грудному або поперековому відділах хребтового стовпа, у подальшому - нижній парапарез, розлади функції тазових органів), а типові менінгіальні симптоми приєднуються пізніше. Тому розпізнавання природи захворювання буває часто запізненим.

3. Менінгоенцефаліт характеризується, крім менінгіальних симптомів і проявів ураження черепних нервів, вогнищевим ураженням мозку, центральними геміпарезами й паралічами.

Лабораторні й інші методи дослідження.Першорядне значення для встановлення діагнозу має дослідження спинномозкової рідини. Ліквор звичайно прозорий (серозний менінгіт), може бути легко опалесцуючий, витікає під підвищеним тиском (у нормі -до 60 крапель за хвилину), при стоянні може утворюватися ніжна, павутиноподібна плівка, яку досліджують на МБТ. Хоча знаходження збудника є найпереконливішим підтвердженням етіології захворювання, виявити мікобактерії, застосовуючи методи посіву, флюоресцентної мікроскопії і біологічних проб, вдається не частіше як в 10-20 % хворих.

Обов'язковою ознакою менінгіту є підвищений вміст клітинних елементів у лікворі. При туберкульозному менінгіті вони коливаються від 30 до 400 клітин/мл (у нормі - до 20 клітин/мл). У перші дні можуть переважати нейтрофільні лейкоцити, проте дуже швидко плеоцитоз змінюється на лімфоцитарний (лімфоцитів 90% і більше). Підвищується також вміст білка в спинномозковій рідині, який звичайно буває в межах від 0,6 до 3 г/л (норма -0,2-0,4 г/л), рідко досягаючи вищих цифр (при спінальній формі менінгіту). Якісні реакції на білок Панді і Ноне-Апельта здебільшого позитивні.

Важливе значення має знижений рівень глюкози в лікворі (норма - 2,22-3,88 ммоль/л або не менше половини її вмісту в крові). У деяких хворих спостерігається також зниження рівня хлору до 94-111 ммоль/л (норма - 120-130 ммоль/л).

 

Тестові завдання Крок- 2

1. Хлопчина 7 років на протязі 3-х тижнів скаржиться на головний біль, нудоту, знетомленність, його стан погіршувався поступово: зростав головний біль, загальна слабкість. У віці 3-х років переніс бронхіт. Батько хворіє на туберкульоз легенів. Об’єктивно: температура 37,50С, в свідомості, лежить у позі лягавої собаки, ригідність м’язів потилиці + 6 см, частковий птоз правого повіку, права зіниця розширена. Загальна гіпералгезія. Ліквор: прозорий, тиск 400 мм вод.ст.. білок 1,5 %, цитоз 610/3, переважно лімфоцити, цукор 1,22 ммоль/л, хлоріди 500 ммоль/л. 

A.   *Туберкульозний менінгіт. 

B.   Вторинний гнійний менінгіт. 

C.   Епідемічний цереброспінальний менінгіт. 

D.   Серозний менінгіт. 

E.   Пневмококовий менінгіт. 

 

2. Чоловік 47 років, багато курить, 15 років назад працював 2 місяці на вугільній шахті. Протягом 3-х місяців відмічає загальну слабкість, пітливість, сухий кашель, підвищення температури тіла до 37, 5-38оС. Об'єктивно: над легеням - притуплення перкуторного звуку над верхівками, жорстке дихання, хрипів не чути. В крові: лейкоцити - 11, 2х109/л, ШОЕ-28 мм/год. На рентгенограмі органів грудної клітки: симетрично у верхніх відділах обох легень поліморфні вогнища розміром 2-8 мм на    фоні посиленого легеневого малюнку. Який найбільш вірогідний діагноз?

A.   *Дисемінований туберкульоз легень

B.   Двобічна вогнищева пневмонія

C.   Саркоїдоз легень

D.   Пневмоконіоз

E.   Метастатичний карцироматоз

 

3. Хворий 38 років протягом 4 місяців скаржиться на кашель з виділенням харкотиння, задуху , втрату маси тіла, пітливість вночі. Об’єктивно: температура тіла 37,8°С вкорочення перкуторного тону з обох боків над верхніми та середніми відділами легенів. Над верхніми відділами легенів на фоні жорсткого дихання - дрібнопухирчасті хрипи. Рентгенографія ОГК: в обох легенях у верхніх та середніх відділах вогнищеві тіні різних розмірів, слабкої інтенсивності і з нечіткими контурами. Який попередній діагноз?

A.   *Дисемінований туберкульоз

B.   Актиномікоз легень

C.   Карциноматоз легень

D.   Вогнищева пневмонія

E.   Саркоїдоз

 

4. У хворого 72 років на протязі 2 тижнів відмічається підвищена температура 39°С. Скаржиться на задишку, сухий кашель, слабкість. Загальний стан тяжкий, виснажена. Дихання жорстке, хрипи не вислуховуються. На рентгенограмі на протязі легень дрібні вогнища слабкої інтенсивності з нечіткими контурами. В коренях кальцинати. В крові: лейкоцити - 4,5х109. ШОЕ – 42 мм/год. Яка клінічна форма туберкульозу виявлена у хворого?

A.   * Міліарний туберкульоз легень

B    Дисемінований туберкульоз легень (підгострий)

C    Дисемінований туберкульоз легень (хронічний)

D    Вогнищевий туберкульоз легень

E    Інфільтративний туберкульоз легень

 

5. Хворий 40-ка років захворів місяць тому з підвищення температури, появи явищ інтоксикації, до яких потім приєдналася задишка, кашель з відходженням харкотиння. При рентгенологічному обстеженні в верхніх відділах виявлені вогнища різноманітної величини, що місцями зливаються. Який попередній діагноз? 

A.   *Дисемінований туберкульоз легенів

B.   Двобічна вогнищева пневмонія

C.   Карциноматоз легенів

D.   Ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт

E.   Застійна легеня

 

6. Робітник цегельного заводу 32 років скаржиться на кашель з невеликою кількістю харкотиння, знижений апетит, пітливість, задишку, температура тіла 37,5 С. Над верхніми відділами легень вислуховується жорстке дихання. Рентгенологічно: у верхніх і середніх відділах легень симетрично вогнища середньої інтенсивності, без чітких контурів, місцями зливні. В корені звапнений лімфатичний вузол. Аналіз крові: лейкоцитів – 9,5х109/л, ШОЕ – 28 мм/год. МБТ методом бактеріоскопії не виявлені. Проба Манту з 2 ТО ППД-Л – папула 15 мм. Найбільш імовірний діагноз?  

A.   * Дисемінований туберкульоз легень. 

B.   Саркоїдоз ІІ ст. 

C.   Метастатичний карциноматоз. 

D.   Двобічна вогнищева пневмонія. 

E.   Пневмоконіоз. 

 

Контрольні питання для самоперевірки підготовки до заняття

1. Ранній період первинної туберкульозної інфекції. Туберкульоз невстановленої локалізації. Патогенез, клініка, діагностика, диференціальна діагностика, лікування.

2. Первинний туберкульозний комплекс. Патогенез, клініка, діагностика, лікування, наслідки.

3. Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Патогенез, клініка, діагностика, лікування, наслідки.

4.Ускладнення первинних форм туберкульозу.

5. Дисемінований туберкульоз легень. Патогенез, клініка, діагностика, лікування, наслідки.

6. Міліарний туберкульоз. Патогенез, особливості клінічного перебігу, діагностика, лікування, наслідки.

7. Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок. Патогенез, клініка, діагностика, диференціальна діагностика, лікування, наслідки.

 

Рекомендована література.

Основна:

1. Національний підручник «Пульмонологія та фтизіатрія» у 2-х т. / За ред. Ю.І. Фещенка, В.П. Мельника, І.Г. Ільницького. – Київ, Львів: Атлас, 2011. — 1362 с.

2. Фтизіатрія. Підручник / За ред. проф. В.І. Петренка.К.: Медицина 2008. — 488 с.

3. Фтизіатрія. Підручник / За ред. проф. В.І. Петренка.- Вінниця: “Нова книга”, 2006. – 503с.

4. Фтизіатрія. Підручник / За ред . акад. А.Я. Циганенка, проф. С.І. Зайцевої. - Х.: Факт, 2004.– 390с.

5. Савула М.М., Ладний О.Я. Туберкульоз. Підручник. Тернопіль: “Укрмедкнига”, 1999. – 323 с.

 

Додаткова:

1. Фтизіатрія / Н.С. Колісник, Д.Г. Крижановський, В.А. Фрейвальд, Н.А. Марченко, Д.В. Чабаненко — Дніпропетровськ: Середняк Т.К., 2015, — 218с.

2. Актуальні питання фтизіатрії/Д.Г. Крижановський, В.А. Фрейвальд, Н.А. Марченко, В.В. Подляцька, О.І. Стаднік – Дніпропетровськ: Середняк Т.К., 2014, – 155 с.

3. Фтизіатрія. Навчальний посібник/ В.Ф. Москаленко, В.І. Петренко, Г.О. Тимошенко та ін. – К.: ВСВ „Медицина”, 2010. – 200 с.

4. Туберкульоз, ВІЛ-інфекція/СНІД: Навч. посіб. / Р.Г. Процюк, В.Ф. Москаленко, В.І. Петренко та ін.; за ред. чл.-кор., проф. В.Ф. Москаленко, др. мед. наук, проф. Р.Г. Процюка. — К.: Медицина, 2009. — 424 с.

5. Фтизіатрія: навчально-методичний посібник. Збірник завдань для тестового контролю знань / За ред. В.Ф. Москаленка, В.І. Петренка. - Вінниця: Нова книга, 2005.– 296с.

6. Туберкульоз / За ред. проф. Асмолова О.К. – Одеса, 2002. –275 с.

7. Туберкульоз позалегеневої локалізації / Ю.І. Фещенко, І.Г. Ільницький, В.М. Мельник, О.В. Панасюк; за ред. Ю.І. Фещенка, І.Г. Ільницького. – Київ: Логос, 1998. –376 с.

8. Перельман М. И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. – Фтизиатрия: Учебник. - 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ОАО “Издательство “Медицина”, 2004. –520 с.

 

 


Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 401; Мы поможем в написании вашей работы!






Мы поможем в написании ваших работ!