Ускладнений перебіг локальних форм первинного туберкульозу.



Структура ускладненого перебігу локальних форм первинного туберкульозу у дітей та підлітків така:

- туберкульоз бронхів;

- ателектаз;

- бронхолегеневі ураження (ураження сегмента, частки);

- гематогенна та лімфогенна дисемінація;

- плеврит;

- розпад казеозного некрозу та формування первинних каверн;

- казеозна пневмонія.

Туберкульоз бронхів є вторинним процесом, який протікає внаслідок поширення туберкульозної інфекції з первинного афекту в легенях або з внутрішньогрудних лімфовузлів. Туберкульоз бронхів має відповідну картину, але у 76% дітей (особливо раннього віку) може спостерігатися безсимптомний перебіг. Найчастішим клінічним симптомом є сухий або a не великою кількістю харкотиння кашель. У частини хворих відзначаються задишка, ціаноз, стридорозне дихання, біль у грудях на боці ураження. Ці симптоми спостерігаються за відсутності рентгенологічних змін у легенях, на тлі рентгенологічних змін, характерних для первинного туберкульозного комплексу та туберкульозу внутрішньогрудних лімфовузлів, a також вони можуть супроводжуватися ателектазом сегмента або частки. Остаточний діагноз установлюється за допомогою бронхоскопіі. Залежно від морфологічних змін, виявлених при бронхоскопії, розрізняють три форми туберкульозу бронхів: інфільтративну, фістульну та виразкову.

Для інфільтративної форми туберкульозу бронхів характерна наявність обмеженої ділянки потовщення та гіперемії слизової оболонки, хрящовий малюнок бронха в цьому місці не диференціюється. Просвіт бронха може бути нормальним або виявляється вибухання бронхіальної стінки.

Фістульна форма розвивається у результаті деструкції інфільтрованої специфічним запаленням ділянки бронха. Після прориву формується нориця (її видно під час бронхоскопії) у вигляді конусоподібного поглиблення, a якого виділяються жовтувато-білуваті маси. Якщо нориця розташована в дрібних бронхах, недоступних бронхоскопічному обстеженню, діагноз грунтується на виділенні з просвіту бронха казеозних мac.

Виразковийтуберкульоз бронхів перебігає з продуктивною реакцією у вигляді розростань специфічної та неспецифічної грануляційної тканини, після видалення якої виявляється виразка, a нориця відсутня. Унаслідок специфічного запалення бронхів можуть розвиватися рубцеві зміни бронхіальної стінки, які деформують бронх та зумовлюють стеноз просвіту бронха I, II та III ступенів. Для порушення бронхіальної прохідності I ступеня характерна гіповентиляція сегмента або частки, II ступеня - локальна обструктивна емфізема. Унаслідок порушення бронхіальної прохідності III ступеня виникає ателектаз. Він має характерну клінічну та рентгенологічну картину.

Клінічно над ураженою ділянкою виявляються притуплення легеневого звуку та ослаблення дихання. Рентгенологічно в легенях визначається гомогенне затемнення з чіткими межами частки або сегмента, які зменшені в об'ємі. Реберні проміжки звужені, діафрагма розміщена високо. При рентгеноскопічному дослідженні під час вдиху відбуваються переміщення тіні середостіння і серця у хворий бік (симптом Гольцкнехта-Якобсона) та парадоксальний рух діафрагми. Явища ателектазу можуть швидко зникати або затримуватися надовго - залежно від стану бронхіальноі прохідності.

Локальні форми первинного туберкульозу можуть ускладнюватися гематогенною генералізацією. При свіжому первинному комплексі розвивається рання генералізація крупновогнищевого характеру з ураженням легень та інших органів. Можливе також і обмежене розсіювання інфекції у вигляді поодиноких вогнищ в окремих органах. У цих випадках вони називаються вогнищами-відсівами, або вогнищами - реінифектами. Подібні вогнища відіграють велику роль у виникненні кістково-суглобового туберкульозу, туберкульозного менінгіту тощо.

Плеврит діагностується так часто при ускладненому перебігу, що іноді його називають четвертим компонентом первинного туберкульозного комплексу. Клініку та діагностику плевриту детально описано у відповідній главі підручника.

Розпад легеневого компонента та формування первинної каверни нині трапляється рідко. Їм передують погіршення стану хворого, підвищення температури тіла. Після відходження казеозних мас та формування каверни стан покращується, в легенях над місцем локалізації каверни починають вислуховуватися вологі хрипи. Ha рентгенограмі з'являються розрідження пневмонічного фокуса, ексцентричні просвітлення, a в харкотинні - МБТ.

ДИСЕМІНОВАНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ

Дисемінований туберкульоз характеризується наявністю в обох легенях численних осередків дисемінації гематогенного, лімфогенного або змішаного генезу різної давнини та з різним співвідношенням ексудативного та продуктивного запалення, гострим, підгострим або хронічним перебігом.

За патогенезом у залежності від шляхів розповсюдження МБТ розрізняють гематогенний та лімфобронхогенний дисемінований туберкульоз. Обидва варіанти можуть мати гострий, підгострий та хронічний перебіг.

 Гострий гематогенно-дисемінований туберкульоз частіше за все проявляється як міліарний процес. Він виділяється в окрему клінічну форму.

 Підгострий дисемінований туберкульоз розвивається більш поступово, але характеризується вираженою інтоксикацією. За гематогенним генезом підгострого дисемінованого туберкульозу малоінтенсивні осередкові тіні з нечіткими контурами локалізуються з обох боків симетрично, переважно у верхньокортикальних ділянках легень.

Легенева дисемінація, що виникає лімфобронхогенним шляхом, характеризується ураженням однієї легені і, як правило, локалізується у прикореневих та нижніх відділах. Для підгострого дисемінованого туберкульозу характерні осередки з вираженою ексудативно-некротичною реакцією, внаслідок чого мається схильність до розпаду, швидкого утворення каверн. Каверни при гематогенно-дисемінованому туберкульозі тонкостінні ("штамповані"). Перифокальне запалення навколо них відсутнє або слабо виражене, розташовуються часто з обох боків симетрично ("симптом окулярів").

 Хронічний дисемінований туберкульоз частіше за все має гематогенний генез. Він характеризується апікокаудальним поширенням процесу, хвильоподібним перебігом з ремісіями та загостреннями, послідовним ураженням інших органів та систем.

 При хронічному гематогенно-дисемінованому туберкульозі рентгенологічно виявляються у легенях осередки різні за розмірами та різної інтенсивності, що розташовані на фоні пневмосклерозу симетрично з обох боків, переважно у верхніх відділах обох легень. Каверни тонкостінні (трофічні).

МІЛІАРНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ

Міліарний туберкульоз – це гематогенна, майже завжди генералізована форма туберкульозу, що характеризується рівномірним густим висипанням дрібних з просяне зернятко туберкульозних горбків в легенях. Він, частіше за все, буває генералізованим з утворенням вогнищ в легенях, печінці, селезінці, кишечнику, оболонці мозку. Рідше міліарний туберкульоз зустрічається як ізольоване ураження легень. За клінічним перебігом розрізняють тифоїдну форму, що характеризується лихоманкою та тяжкою інтоксикацією; легеневу форму, за якою в клінічній картині переважають симптоми дихальної недостатності на фоні інтоксикації, менінгеальна форма, як проявлення генералізованого туберкульозу та септичну форму.

При рентгенологічному обстеженні в легенях виявляють густо розташовані, переважно у верхньолатеральних відділах, симетрично з обох боків дрібні, малоінтенсивні, з нечіткими контурами осередкові тіні.

При міліарному туберкульозі утворюються в різних органах дрібні осередки переважно з продуктивною тканинною реакцією, хоч не виключні казеозно-некротичні зміни. Осередкові зміни розвиваються в першу чергу в інтерстиційній тканині, потім уражається й паренхіма органів. Частіше міліарний туберкульоз зустрічається у дітей та підлітків, що не імунізовані проти туберкульозу вакциною БЦЖ, в зв'язку зі свіжим зараженням туберкульозом та розвитком бактеріємії при прогресуючому перебігу первинної туберкульозної інфекції. Потрапляння до кров'яного русла МБТ викликає специфічний запальний процес в стінках кровоносних судин та проникнення у тканини, що прилягають, де й формуються дрібні вогнища. Дисемінація може з'явитися невдовзі після зараження туберкульозом (4-6 тижнів), але може бути й відстроченою. У дорослих джерелом бактеріємії може бути активний туберкульозний осередок в кістках, нирках, статевих органах, рідше в легеневій тканині. Джерелом бактеріємії може бути туберкульозний процес, що загострився, або хронічний у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах.

Процес починається гостро: підвищується температура до 39-40°С, різко виражена інтоксикація (слабкість, пітливість, втрата ваги, головний біль). При з'явленні дисемінації в мозкових оболонках та речовині головного мозку розвиваються ознаки менінгіту та менінгоенцефаліту. Встановлення діагнозу в значній мірі полегшується після рентгенографічного дослідження легень та виявлення множинних дрібних осередків на всьому простиланні легеневих полів, що розташовані симетрично з обох боків. Проба Манту з 2 ТО може бути негативною. В крові: лімфопенія, зсунення ліворуч, прискорена ШОЕ, лейкоцитоз.

 Диференційна діагностика. Від сепсису міліарний туберкульоз відрізняється відсутністю ознобу, високого лейкоцитозу та шкіряних висипань, невеликим збільшенням або нормальними розмірами селезінки та печінки. Задишка, ціаноз, тахікардія, чистий, вологий язик, іноді лімфоцитоз – усі ці ознаки зустрічаються при міліарному туберкульозі і не характерні для черевного тифу. Рентгенографічна картина, що нагадує міліарний туберкульоз може мати місце при великій кількості захворювань іншої етіології. Це септичні пневмонії, карценоматоз, гістіоцитоз Х, гемосідероз, застій в легенях при стенозі та недостатності мітрального клапану, грибкові ураження легень та ін.


Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 214; Мы поможем в написании вашей работы!






Мы поможем в написании ваших работ!