Соединения костей черепа, виды швов. Височно-нижнечелюстной сустав: строение, форма, мышцы, действующие на этот сустав, их кровоснабжение, иннервация

⇐ ПредыдущаяСтр 42 из 86Следующая ⇒

Соединения костей головы

Соединения между костями черепа:

1) синдесмозы;

2) швы на черепах взрослых

3) межкостные перепонки (роднички) на черепах новорожденных

Почти все кости крыши черепа соединяются при помощи зубчатого шва, sutura serrata.

Но чешуя височной кости соединяется с чешуйчатым краем теменной кости посредством чешуйчатого шва, sutura squamosa.

Кости лицевого черепа прилегают друг к другу сравнительно ровными краями, sutura plana.

(Швы обозначаются по имени двух соединяющихся друг с другом костей).

На основании черепа - синхондрозы из волокнистого хряща, находящегося в щелях между костями: 1)synchondrosis petrooccipitalis, между пирамидой височной кости и pars basilaris затылочной кости

2) synchondrosis sphenopetrosa на месте fissura sphenopetrosa.

Кроме постоянных швов и синхондрозов, у некоторых людей встречаются еще добавочные, непостоянные, в частности лобный шов, sutura metopica - 9,3%, при несращении обеих половин чешуи лобной кости.

В швах наблюдаются непостоянные кости черепа: кости родничков и кости швов, ossasuturarum Wormiana (вормиевы).

Единственным диартрозом на черепе является парный височно-нижнечелюстной сустав, соединяющий нижнюю челюсть с основанием черепа.

Височно-нижнечелюстной сустав, articulatio temporomandibular

образуется caput mandibulae и fossa mandibularis височной кости. Сочленяющиеся поверхности дополняются лежащим между ними внутрисуставным волокнистым хрящом, discus articularis, который своими краями срастается с сумкой сустава и разгораживает суставную полость на два обособленных отдела. Суставная сумка прикрепляется по краю fossa mandibularis до fissura petrotympanica, заключая в себе tuberculum articulare, а внизу охватывает collum mandibulae. Около височно-нижнечелюстного сустава находятся 3 связки, из которых непосредственное отношение к суставу имеет только lig. laterale, идущая на боковой стороне сустава от скулового отростка височной кости косо назад к шейке суставного отростка нижней челюсти. Она тормозит движение суставной головки кзади. Остальные две связки (lig. sphenomandibulare et lig. stylomandibulare) лежат в отдалении от сустава и представляют собой не связки, а искусственно выделяемые участки фасций, образующие как бы петлю, способствующую подвешиванию нижней челюсти.

Оба височно-нижнечелюстных сустава функционируют одновременно и поэтому представляют одно комбинированное сочленение. Височно-нижнечелюстной сустав относится к мыщелковым сочленениям, но благодаря внутрисуставному диску в нем возможны движения в трех направлениях. Движения, которые совершает нижняя челюсть, таковы:

1) опускание и поднятие нижней челюсти с одновременным открыванием и закрыванием рта;

2) смещение ее вперед и назад и

3) боковые движения (ротация нижней челюсти вправо и влево, как это бывает при жевании). Первое из этих движений совершается в нижнем отделе сустава, между discus articularis и суставной головкой.

Движения второго рода происходят в верхнем отделе сустава.

При боковых движениях (третий род) суставная головка вместе с диском выходит из суставной ямки на бугорок только на одной стороне, тогда как суставная головка другой стороны остается в суставной впадине и совершает вращение вокруг вертикальной оси.

Возможны небольшие круговые движения в 3 плоскостях (circumductio).

Сосуды и нервы: сустав получает питание из a. maxillaris. Венозный отток происходит в венозную сеть - rete articulare mandibulae, которая оплетает височно-нижнечелюстной сустав, и далее - в v. retromandibularis.

Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим путям в nodi lymphatici parotidei и затем в глубокие шейные узлы. Иннервируется сустав из n. auriculotemporalis (из III ветви n. trigeminus).

Слепая кишка: строение, отношение к брюшине, анатомия червеобразного отростка. Кровоснабжение и иннервация слепой кишки и червеобразного отростка.

Расположена в правой подвздошной ямке тотчас выше латеральной половины lig. inguinale; иногда наблюдается более высокое положение, вплоть до нахождения кишки под печенью (сохранение зародышевого положения). Своей передней поверхностью cecum прилежит непосредственно к передней стенке живота или же отделена от нее большим сальником, сзади от cecum лежит m. iliopsoas. От медиально-задней поверхности cecum, на 2,5-3,5 см ниже впадения тонкой кишки, отходит червеобразный отросток, appendix vermiformis. Длина червеобразного отростка и его положение сильно варьируют; в среднем длина равна около 8,6 см, но в 2% случаев она уменьшается до 3 см; полное отсутствие червеобразного отростка наблюдается, но очень редко. Что касается положения червеобразного отростка, то оно прежде всего тесно связано с положением слепой кишки. Как правило, он, как и слепая кишка, лежит в правой подвздошной ямке, но может лежать и выше при высоком положении слепой кишки, и ниже, в малом тазу, при низком ее положении.

При нормально расположенной слепой кишке различные положения червеобразного отростка можно подвести под следующие четыре варианта:

1. Нисходящее положение (наиболее частое, в 40-45% случаев). Если червеобразный отросток длинен, то конец его спускается в полость малого таза и при воспалении иногда срастается с мочевым пузырем и прямой кишкой.

2. Латеральное положение (около 25% случаев).

3. Медиальное положение (17-20% случаев).

4. Восходящее положение позади слепой кишки (около 13% случаев).

При всех разнообразных вариантах положения отростка центральная часть его, т. е. место отхождения отростка от слепой кишки, остается постоянным. При аппендиците болевая точка проецируется на поверхность живота на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней подвздошной остью (точка Мак-Бурнея), или, точнее, на линии, соединяющей обе передние верхние ости в точке, отделяющей на этой линии правую треть от средней (точка Ланца).

Червеобразный отросток открывается в полость слепой кишки отверстием, ostium appendicis vermiformis. Червеобразный отросток является результатом дифференциации слепой кишки на два отдела: собственно слепую кишку и узкую часть - червеобразный отросток. Слизистая оболочка его сравнительно богата лимфоидной тканью, в виде folliculi lymphdtici aggregdti appendicis vermiformis. Стенка червеобразного отростка состоит из тех же слоев, что и стенка кишечника.

Слепая кишка и червеобразный отросток покрыты брюшиной со всех сторон. Брыжейка червеобразного отростка, mesoappendix, тянется обычно до самого конца его. У слепой кишки приблизительно в 6% случаев задняя поверхность оказывается не покрытой брюшиной, причем кишка в таких случаях отделена от задней брюшной стенки лишь прослойкой соединительной ткани.

На месте впадения тонкой кишки в толстую заметна внутри заслонка толстой кишки, vdlva ileocecdlis. Она состоит из двух полулунных складок, в основании которых залегает слой кольцевой мускулатуры, sphincter ileocecdlis. Valva et sphincter ileocecalis образуют вместе приспособления, которые регулируют продвижение пищи из тонкой кишки, где имеется щелочная реакция, в толстую, где среда снова кислая, и препятствуют обратному прохождению содержимого и нейтрализации химической среды. Поверхность valvae ileocecalis, обращенная в сторону тонкой кишки, покрыта ворсинками, тогда как другая поверхность носит черты слизистой оболочки толстой кишки и ворсинок не имеет.

Артерии толстой кишки являются ветвями a. mesenterica superior et a. mesenterica inferior. К среднему и нижнему отделу прямой кишки подходят ветви из a. iliaca interna - аа. rectales med. et inf. При этом a. rectalis inf. является ветвью а. pudenda interna. Вены толстой кишки впадают через v. mesenterica superior и v. mesenterica inferior в v. portae. Из среднего и нижнего отделов прямой кишки отток венозной крови происходит в v. iliaca interna (в систему нижней полой вены).

Узлы слепой кишки и червеобразного отростка - lnn. ileocolici.

3. Межреберные нервы, их ветви и области иннервации.

Передние ветви, rami ventrales, грудных нервов носят название межреберных нервов, nn. intercostales, так как они идут в межреберных промежутках, но XII идет по нижнему краю XII ребра (n. subcostalis).

Верхние шесть межреберных нервов доходят до края грудины, нижние шесть проходят в толщу брюшной стенки, где в промежутке между поперечной и внутренней косой мышцами направляются к прямой мышце живота, куда проникают, пройдя через ее влагалище.

XII межреберный нерв, проходящий по m. quadratus lumborum, близко подходит к лонному сращению, оканчиваясь в нижней части прямой мышцы и m. pyramidalis.

На своем пути nn. intercostales дают rami musculdres для всех вентральных мышц в стенках грудной и брюшной полостей, а также для мышц вентрального происхождения на спине: mm. serrati posteriores superiores и inferiores et mm. levatores costarum. Они также участвуют в иннервации плевры и брюшины (nn. pleurales et peritoneales).

Кроме того, от nn. intercostales отходят два ряда прободающих ветвей, снабжающих кожу на боковой поверхности груди и живота - rami cutdnei laterdles (pectorales et abdominales) и на передней - rami cutdnei anteriores (pectorales et abdominales). От них отходят ветви к молочной железе: от боковых - rami mammarii laterales, и от передних - rami mammarii mediates.

Rami cutanei anteriores шести нижних межреберных нервов в качестве продолжения их концов прободают прямую мышцу живота и передний листок ее влагалища и разветвляются в коже живота в этой же области.

Из передних ветвей поясничных, крестцовых и копчикового нервов слагается пояснично-крестцовое сплетение, plexus lumbosacralis. Это общее сплетение разделяется по областям на частные отделы или сплетения: поясничное, крестцовое и копчиковое.

4. Лимфатический узел как орган (строение, функции). Классификация лимфатических узлов.

Лимфатические узлы - nodi lymphatici s. Lymphonodi (находятся поодиночке или группами на пути лимфатических сосудов) - образования круглой или овальной формы, величиной примерно от пшеничного зерна до боба.

Покрыты соединительнотканной капсулой, от которой внутрь узла вдаются перегородки, trabeculae.

Между трабекулами - лимфоидная ткань, располагающаяся в виде коркового и мозгового вещества. Между трабекулами и лимфоидной тканью находятся пространства - лимфатические синусы.

Лимфа попадает в лимфатический узел через приносящие лимфатические сосуды, vasa afferentia, которые входят в выпуклую его сторону и открываются в синусы. В синусах ток лимфы замедляется, она увлекает за собой образующиеся в ткани узла лимфоциты и вытекает из него по выносящим лимфатическим сосудам, vasa efferentia, которые выходят из ворот узла на его вогнутой стороне.

Этим лимфатические узлы отличаются от лимфоидных органов и миндалин, которые имеют только выносящие лимфатические сосуды; приносящие у них отсутствуют.

Лимфатические сосуды какого-либо органа проходят на своем пути через определенные группы узлов, которые являются для этого органа регионарными (областными) узлами. Обычно регионарные узлы для внутренностей находятся у ворот их.

Лимфатические узлы имеют артерии и вены, которые являются ветвями (артерии) и притоками (вены) соседних сосудов. Они имеют также афферентную и эфферентную иннервацию.

Лимфатические узлы могут задерживать посторонние тела (бактерии, клетки опухоли и пр.), попавшие в них по лимфатическим сосудам, и, таким образом, стать местом скопления болезнетворного начала.

Знание их топографии имеет большое диагностическое и терапевтическое значение.

Билет № 30 (леч. факультет)

1. Развитие и строение скелета верхней конечности. Особенности строения верхней конечности как орудия труда. Рентгенанатомия костей верхней конечности.

Скелет верхних конечностей состоит из плечевого пояса и скелета свободных верхних конечностей (рук). В состав плечевого пояса входят две пары костей - ключица и лопатка. К костям свободной верхней конечности относятся плечевая кость, кости предплечья и кости кисти. Кости кисти в свою очередь подразделяются на кости запястья, пясти и фаланги пальцев

Ключица (clavicula) - S-образно изогнутая парная кость, имеющая тело и два конца - грудинный и акромиальный. Грудинный конец утолщён и соединяется с рукояткой грудины. Акромиальный конец уплощён, соединяется с акромионом лопатки. Латеральная часть ключицы выпуклостью обращена назад, а медиальная - вперёд.

Для рентгенологического исследования используют рентгенографию в передней и задней проекциях, иногда осуществляют переднюю двустороннюю, для симметричного изображения ключиц.

Лопатка (scapula) - плоская кость, на которой различают две поверхности (рёберная и дорсальная), три края (верхний, медиальный и латеральный) и три угла (латеральный, верхний и нижний). Латеральный угол утолщён, на нём имеется суставная впадина для сочленения с плечевой костью. Выше суставной впадины располагается клювовидный отросток. Рёберная поверхность лопатки слегка вогнута и называется подлопаточной ямкой; от неё начинается одноимённая мышца. Дорсальная поверхность лопатки разделена остью лопатки на две ямки - надостную и подостную, в которых лежат одноимённые мышцы. Ость лопатки заканчивается выступом - акромионом (плечевой отросток). На нём имеется суставная поверхность для сочленения с ключицей.

На снимках, выполненных в передне-задней проекции, видно края и углы лопатки. На боковых снимках видно тело лопатки, суставную впадину, клювообразный и надплечевой отростки. На снимках, выполненных с приподнятой верхней конечностью в горизонтальной плоскости или выше ее, хорошо видно лопаточную ость и клювовидный отросток. Заднюю проекцию применяют для исследования тела, шейки и суставного отдела лопатки.

Плечевая кость (humerus) - длинная трубчатая кость, состоит из тела (диафиза) и двух концов (эпифизов). На проксимальном конце имеется головка, отделённая от остальной кости анатомической шейкой. Ниже анатомической шейки с наружной стороны расположены два возвышения: большой и малый бугорки, разделённые межбугорковой бороздой. Дистальнее бугорков находится слегка суженный участок кости - хирургическая шейка. Такое название обусловлено тем, что переломы кости происходят чаще в этом месте.

Проксимальный отдел плечевой кости исследуют в двух прямых проекциях: когда кисть находится в положении супинации и в положении пронации. В первом случае хорошо видно головку плечевой кости. Снимки выполняют в двух взаимно перпендикулярных проекциях: прямой задний и боковой. На них хорошо видно надмыщелки, головку и блок.

Верхняя часть тела плечевой кости имеет цилиндрическую форму, а нижняя - трёхгранную. В средней трети тела плечевой кости сзади спирально проходит борозда лучевого нерва. Дистальный конец кости утолщён и носит название мыщелка плечевой кости. По бокам он имеет выступы - медиальный и латеральный надмыщелки, а снизу расположены головка мыщелка плечевой кости для соединения с лучевой костью и блок плечевой кости для сочленения с локтевой костью. Над блоком спереди находится венечная ямка, а сзади - более глубокая ямка локтевого отростка (в них заходят одноимённые отростки локтевой кости).

Кости предплечья: лучевая расположена латерально, локтевая занимает медиальное положение. Они относятся к длинным трубчатым костям.

На снимках, сделанных в положении супинации, видно плотное вещество, губчатое вещество эпифизов, контуры проксимальных и дистальных эпифизов с шиловидным отростком лучевой и локтевой кости.

Лучевая кость (radius) состоит из тела и двух концов. На проксимальном конце расположена головка, а на ней - суставная ямка, с помощью которой лучевая кость сочленяется с головкой мыщелка плечевой кости. На головке лучевой кости имеется также суставная окружность для соединения с локтевой костью. Ниже головки находится шейка, а под ней - бугристость лучевой кости. На теле различают три поверхности и три края. Острый край обращён к такому же по форме краю локтевой кости и называется межкостным. На дистальном расширенном конце лучевой кости имеются запястная суставная поверхность (для сочленения с проксимальным рядом костей запястья) и локтевая вырезка (для сочленения с локтевой костью). Снаружи на дистальном конце расположен шиловидный отросток.

Локтевая кость (ulna) состоит из тела и двух концов. На утолщённом проксимальном конце имеются венечный и локтевой отростки; ими ограничена блоковидная вырезка. С латеральной стороны у основания венечного отростка находится лучевая вырезка. Ниже венечного отростка имеется бугристость локтевой кости.

Тело кости трехгранной формы, и на нём различают три поверхности и три края. Дистальный конец образует головку локтевой кости. Поверхность головки, обращенная к лучевой кости, закруглена; на ней расположена суставная окружность для соединения с вырезкой этой кости. С медиальной стороны от головки отходит вниз шиловидный отросток.

Кости кисти разделяются на кости запястья, пястные кости и фаланги (пальцев).

Кости запястья - ossa carpi (carpalia) расположены в два ряда. Проксимальный ряд составляют (в направлении от лучевой кости к локтевой) ладьевидная, полулунная, трёхгранная, гороховидная кости. Первые три дугообразно изогнуты, образуют эллипсовидную поверхность для соединения с лучевой костью. Дистальный ряд образуют следующие кости: кость-трапеция, трапециевидная, головчатая и крючковидная.

Кости запястья лежат не в одной плоскости: с тыльной стороны они образуют выпуклость, а с ладонной - вогнутость в виде желоба - борозду запястья. Эта борозда углубляется медиально расположенной гороховидной костью и крючком крючковидной кости, латерально - бугорком кости-трапеции.

Кости запястья новорожденного - хрящевые, на рентгеновских снимках они появляются по мере развития окостенения. В начале первого года появляются головчатая и крючкообразная кости. Они могут быть признаком доношенности плода, использующих с диагностической целью в судебной медицине. На 8-15 годах появляются все кости запястья. Иногда на рентгенограммах кисти выявляют дополнительные кости.

Пястные кости в количестве пяти являются короткими трубчатыми костями. В каждой из них различают основание, тело и головку. Счёт костей ведётся со стороны большого пальца: I, II и т. д.

Фаланги пальцев относятся к трубчатым костям. Большой палец имеет две фаланги: проксимальную и дистальную. У каждого из остальных пальцев по три фаланги: проксимальная, средняя и дистальная. Каждая фаланга имеет основание, тело и головку.

2. Толстая кишка: ее отделы, отношение к брюшине, строение стенки, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы, рентгеновское изображение.

Intestinum crdssum, толстая кишка, простираясь от конца тонкой кишки до заднепроходного отверстия, разделяется на следующие части:

1) cecum, слепая кишка с червеобразным отростком, appendix vermiformis;

2) colon ascendens, восходящая ободочная кишка;

3) colon transversum, поперечная ободочная кишка;

4) colon descendens, нисходящая ободочная кишка;

5) colon sigmofdeum, S-образная,

6) rectum, прямая кишка.

Общая длина - от 1,0 до 1,5 м.

Ширина в области cecum - 7 см, отсюда постепенно уменьшается, в нисходящей ободочной кишке - 4 см.

Отличия от тонкой:

1) особые продольных мышечных тяжей, или лент, teniae coli (начинаются у основания червеобразного отростка и, располагаясь приблизительно на равных расстояниях друг от друга, тянутся до начала rectum)

2) характерные вздутий, haustara coli (заметны изнутри в виде мешкообразных углублений; снаружи они имеют вид выпячиваний, расположенных между лентами. Они способствуют обработке непереваренных остатков пищи).

3) отростки серозной оболочки, appendices epiploicae, содержащие жир (представляют выпячивания серозной оболочки в виде отростков 4-5 см длиной вдоль teniae libera и omentalis)

Слизистая оболочка

не имеет ворсинок => гладкая. Складки слизистой разбиваются на отдельные отрезки и становятся полулунными, plicae semilundres coli, состоящими не только из слизистой, но и из остальных слоев стенки.

В слизистой оболочке содержатся только кишечные железы и солитарные фолликулы; пейеровых бляшек нет.

Мышечная оболочка состоит из двух слоев: наружного - продольного (расширенный) и внутреннего – циркулярного (сплошной, суживающий).

Cecum слепая кишка - первый участок толстой кишки от ее начала до места впадения в толстую кишку тонкой кишки; имеет вид мешка с вертикальным размером около 6 см и поперечным 7-7,5 см. Расположена cecum в правой подвздошной ямке тотчас выше латеральной половины lig. Inguinale.

Своей передней поверхностью cecum прилежит непосредственно к передней стенке живота или же отделена от нее большим сальником, сзади от cecum лежит m. iliopsoas. От медиально-задней поверхности cecum, на 2,5-3,5 см ниже впадения тонкой кишки, отходит червеобразный отросток, appendix vermiformis.

Colon ascendens, восходящая ободочная кишка, является непосредственным продолжением слепой, причем границей между обеими служит место впадения тонкой кишки (изнутри - valva ileocecalis). Отсюда она направляется кверху и несколько кзади и, достигнув нижней поверхности печени, образует здесь изгиб влево и вперед - flexura coli dextra, переходя в colon transversum. Своей задней поверхностью, как правило, не покрытой брюшиной, colon ascendens прилежит к mm. iliacus и quadratus lumborum, а выше - к нижней части правой почки; спереди colon ascendens нередко отделяется от передней брюшной стенки петлями тонкой кишки.

Colon transversum, поперечная ободочная кишка, самая длинная из ободочных (ее длина 25-30 см, тогда как восходящей - около 12 см, нисходящей - около 10 см), тянется от flexura coli dextra до flexura coli sinistra у нижнего конца селезенки, где ободочная кишка делает второй изгиб и переходит в colon descendens. Спереди поперечная ободочная кишка прикрыта на большем своем протяжении большим сальником, сверху с ней соприкасается печень, желчный пузырь, желудок, хвостовая часть pancreas и нижний конец селезенки; сзади поперечная ободочная кишка пересекает pars descendens duodeni, головку pancreas и посредством брыжейки, mesocolon^* transversum, прикрепляется к задней брюшной стенке и к лежащему здесь переднему краю pancreas.

Colon descendens, нисходящая ободочная кишка, идет от flexura coli sinistra в левом подреберье вниз по левой стороне брюшной полости и на уровне гребешка подвздошной кости переходит в colon sigmoideum. Спереди colon descendens обычно прикрыта петлями тонкой кишки, которые оттесняют ее к задней брюшной стенке, сзади она прилежит к диафрагме, ниже к m. quadratus lumborum, соприкасаясь также с латеральным краем левой почки.

Colon sigmoideum, сигмовидная ободочная кишка, является продолжением нисходящей ободочной кишки и простирается до начала прямой кишки. Пустая сигмовидная кишка средней величины обычно располагается большей своей частью в полости малого таза, достигая правой стенки последнего; здесь она загибается и, направляясь вниз и влево, переходит в прямую кишку. Из этого положения сигмовидная кишка при наполнении пузыря или при наполнении самой кишки легко выводится и помещается выше лонного сращения. Спереди сигмовидную кишку прикрывают петли тонкой кишки.

Отношение ободочных кишок к брюшине складывается следующим образом: colon ascendens в большинстве случаев покрыта брюшиной спереди и с боков, задняя же ее поверхность серозной оболочки не имеет; реже colon ascendens имеет короткую брыжейку (около 35%). Colon transversum покрыта брюшиной со всех сторон и имеет длинную брыжейку, благодаря чему этот отдел ободочной кишки обладает значительной подвижностью. Отношения colon descendens к брюшине приблизительно те же, что и у ascendens; брыжейка у нее встречается реже (около 25%). Colon sigmoideum покрыта брюшиной со всех сторон, имеет значительно выраженную брыжейку и поэтому легко подвижна, образуя характерную для этой части толстой кишки S-образную кривизну, откуда и происходит ее название.

Проекция отделов ободочной кишки на переднюю брюшную стенку такова: восходящая ободочная кишка проецируется в regio abdominalis lat. dext.; поперечная ободочная - в regio umbilicalis, нисходящая - в regio abdominalis lat. sin., сигмовидная - в regio inguinalis sin. Часть сигмовидной кишки, переходящая в прямую, проецируется в regio pubica.

Rectum, прямая кишка являясь последним отделом толстой кишки, служит для скопления и выведения каловых масс. Начинаясь на уровне мыса, она опускается в малый таз впереди крестца, образуя два изгиба в передне-заднем направлении: один, верхний, обращенный выпуклостью кзади, соответственно вогнутости крестца - flexura sacrdlis; второй, нижний, обращенный в области копчика выпуклостью вперед, -промежностный - flexura perinealis.

Стенка прямой кишки состоит из слизистой и мышечной оболочек и расположенными между ними мышечной пластинки слизистой оболочки, lamina muscularis mucosae, и подслизистой основы, tela submucosa.

Слизистая оболочка, tunica mucosa, благодаря развитому слою подслизистой собирается в многочисленные продольные складки, легко разглаживающиеся при растягивании стенок кишки. Только в самом нижнем отделе кишки продольные складки в количестве 8-10 остаются постоянными в виде так называемых columnae armies. Углубления между ними носят название анальных пазух, sinus andtes, которые особенно хорошо выражены у детей. Скапливающаяся в анальных пазухах слизь облегчает прохождение кала через узкий canalis analis.

Мышечная оболочка, tunica muscularis, состоит из двух слоев: внутреннего - циркулярного и наружного - продольного. Внутренний утолщается в верхней части промежностного отдела до 5-6 мм и образует здесь внутренний сфинктер, m. sphincter dni internus, высотой 2-3 см, оканчивающийся на месте соединения анального канала с кожей. (Непосредственно под кожей лежит кольцо из поперечнополосатых мышечных волокон - m. sphincter dni externus, входящий в состав мышц промежности). Продольный мышечный слой не группируется в teniae, как в colon, а распределяется равномерно на передней и задней стенках кишки. Внизу в области промежностной части кишки продольные волокна сплетаются с волокнами поднимателя заднего прохода, m. levator ani (мышца промежности) и частично с наружным сфинктером.

Указанными чертами сходства с пищеводом конечная часть прямой кишки отличается от остальной ее части, которая развивается из энтодермы и содержит гладкую мускулатуру.

Толстая кишка живого человека. Как показывает рентгенологическое исследование толстой кишки (рис. 139), при сильном сокращении продольной мускулатуры какого-либо отдела длина его становится меньше, a haustrae coli ясно обозначаются, так что общий вид данного отдела становится похожим на связку винных ягод. При расслаблении мускулатуры и переполнении просвета кишки контрастной массой haustrae coli сглаживаются и как характерный признак толстой кишки в том или ином участке временно исчезают.

Артерии толстой кишки являются ветвями a. mesenterica superior et a. mesenterica inferior. Кроме того, к среднему и нижнему отделу прямой кишки подходят ветви из a. iliaca interna - аа. rectales med. et inf. При этом a. rectalis inf. является ветвью а. pudenda interna. Вены толстой кишки в разных отделах ее распределяются различно, соответственно строению, функции и развитию стенки кишки (Н. В. Крылова, 1952). Они впадают через v. mesenterica superior и v. mesenterica inferior в v. portae. Из среднего и нижнего отделов прямой кишки отток венозной крови происходит в v. iliaca interna (в систему нижней полой вены).

Отводящие лимфатические сосуды толстой кишки впадают в узлы, расположенные по питающим ее артериям (20-50 узлов). Эти узлы по их принадлежности к различным отделам толстой кишки делят на 3 группы:

1. Узлы слепой кишки и червеобразного отростка - lnn. ileocolici.

2. Узлы ободочной кишки - lnn. colici (dextri, medii et sinistri, а также lnn. mesenterici inferiores).

3. Узлы прямой кишки, сопровождающие в виде цепочки a. rectalis superior - lnn. mesenteriales inferiores. Из кожи заднего прохода лимфа оттекает в паховые узлы.

Все отделы толстой кишки получают иннервацию из симпатической (pi. mesentericus sup. et inf., pl. rectales sup., med. et inf.) и парасимпатической систем (n. vagus; для colon sigmoideum и rectum - nn. splanchnici pelvini). Прямая кишка в связи с наличием в ее стенке не только гладкой, но и поперечнополосатой мускулатуры (m. sphincter ani externus) иннервируется не только вегетативными нервами, но и анимальным нервом - n. pudendus (pars analis). Этим объясняется малая чувствительность ампулы прямой кишки и сильная болезненность анального отверстия.

3. Поясничное сплетение: формирование, нервы и области иннервации.

Поясничное сплетение, plexus lumbdlis, образуется из передних ветвей трех верхних поясничных нервов и верхней части IV такого же нерва, а также веточки от XII межреберного нерва.

Залегает спереди поперечных отростков поясничных позвонков в толще m. psoas major и дает ряд ветвей, которые выходят частью из-под латерального, частью из-под медиального края этой мышцы, частью же прободают ее и появляются на ее передней поверхности.

Ветви эти следующие:

1. Rami musculares - m. psoas major et minor, m. quadratus lumborum и mm. intertransversarii laterales lumborum.

2. N. iliohypogastricus (L_I) выходит из-под латерального края m. psoas major и ложится на переднюю поверхность m. quadratus lumborum параллельно XII межреберному нерву. Проходит между поперечной и внутренней косой мышцами живота, снабжая их мышечными ветвями, а также иннервирует кожу верхней части ягодицы и пахового канала выше его поверхностного отверстия.

3. N. ilioinguinalis (L_I), выходит из-под латерального края m. psoas major и идет параллельно и книзу от n. iliohypogastricus, а затем непосредственно в паховом канале, выходит через поверхностное паховое кольцо и разветвляется в коже лобка и мошонки или большой губы.

4. N. genitofemoralis (L_II) проходит сквозь толщу m. psoas major на переднюю поверхность этой мышцы и разделяется на две ветви, из которых одна, r. femordlis, направляется к пупартовой связке, проходит под нее и разветвляется в коже бедра тотчас ниже этой связки. Другая ветвь, r. genitalis, прободает заднюю стенку пахового канала и присоединяется к семенному канатику, снабжая m. cremaster и оболочки яичка.

5. N. cutaneus femoris lateralis (L_II, L_III), выйдя из-под бокового края m. psoas major, направляется по поверхности m. iliacus к spina iliaca anterior, superior, где он прободает брюшную стенку и выходит на бедро, становится подкожным и спускается по боковой поверхности бедра до колена, иннервируя кожу.

6. N. femoralis, самая толстая ветвь поясничного сплетения (L_II, L_III, L_IV), выходит через lacuna musculorum на переднюю сторону бедра. Он ложится латерально от бедренной артерии, отделяясь от нее глубоким листком fasciae latae, распадается на многочисленные ветви, из которых одни, rami musculdres, иннервируют m. quadriceps, m. sartorius и m. pecti-neus, а другие, rami cutdnei anteriores, снабжают кожу переднемедиальной поверхности бедра. Одна из кожных ветвей бедренного нерва, очень длинная, n. saphenus, ложится в canalis adductorius латерально от a. femoralis. У hiatus adductorius нерв покидает артерию, прободает переднюю стенку канала и становится поверхностным. На голени нерв сопровождает v. saphena magna. От него отходит ramus infrapatellaris к коже нижней части колена и rami cutanei cruris mediales - к коже медиальной поверхности голени вплоть до такого же края стопы.

7. N. obturatorius (L_II-L_IV) проходит через запирательный канал на бедро и иннервирует m. obturatorius externus, тазобедренный сустав и все приводящие мышцы вместе с m. gracilis et m. pectineus, а также кожу над ними.

4. Правый лимфатический проток, его образование, варианты впадения в венозное русло.

Ductus lymphaticus dexter

Он имеет длину не более 10-12 мм и образуется из слияния трех стволов: truncus jugularis dexter, получающего лимфу из правой области головы и шеи, truncus subclavius dexter, несущего лимфу из правой верхней конечности, и truncus bronchomediastinalis dexter, который собирает лимфу из правой половины грудных внутренностей и правой половины грудной стенки. Правый лимфатический проток впадает в правую подключичную вену. Весьма часто он отсутствует, в таком случае перечисленные

Билет № 31 (леч. факультет)

1. Кости и соединения плечевого пояса. Мышцы, приводящие в движение лопатку и ключицу, их кровоснабжение и иннервация.

1. Грудино-ключичный сустав, articulatio sternoclavicularis, образуется грудинным концом ключицы и ключичной вырезкой грудины. В полости сустава расположен суставной диск, discus articularis. Суставная капсула укреплена связками: спереди и сзади ligg. sternoclaviculares anterius et posterius снизу - lig. costoclaviculare (к хрящу I ребра) и сверху lig. interclaviculare (между ключицами, над incisura jugularis). Сустав напоминает до известной степени шаровидное сочленение, но его поверхности имеют седловидную форму.

Однако, благодаря наличию диска, движения в этом суставе совершаются вокруг трех осей; следовательно, только по функции он приближается к шаровидному. Главные движения совершаются вокруг сагиттальной (переднезадней) оси - поднимание и опускание ключицы, и вертикальной - движение ключицы вперед и назад. Кроме названных движений, возможно еще вращение ключицы вокруг ее оси, но только как содружественное при сгибании и разгибании конечности в плечевом суставе. Вместе с ключицей двигается и лопатка, а следовательно, приходит в движение весь пояс верхней конечности на соответствующей стороне. В частности, движения лопатки происходят кверху и книзу, вперед и назад, и, наконец, лопатка может поворачиваться вокруг переднезадней оси, причем ее нижний угол смещается кнаружи, как это бывает при поднимании руки выше горизонтального уровня.

2. Акромиально-ключичный сустав, articulatio acromioclavicularis, соединяет акромион лопатки и акромиальный конец ключицы, соприкасающиеся между собой эллипсоидными поверхностями, которые нередко разделены суставным диском, discus articularis. Суставная капсула подкрепляется lig. acromioclaviculare, а все сочленение - мощной lig. coracoclaviculare, натянутой между нижней поверхностью ключицы и processus coracoideus scapulae. В углублении связки, выполненной рыхлой клетчаткой, нередко находится синовиальная сумка.

Рентгеновская суставная щель articulatio acromioclavicularis ограничена четкими контурами сочленяющихся частей ключицы и лопатки, имеющих на рентгенограмме очень тонкую линию кортикального слоя. Суставной конец ключицы превосходит по размерам соответствующий конец акромиона, вследствие чего верхняя поверхность ключицы располагается выше аналогичной поверхности акромиона. Нижние поверхности ключицы и акромиона находятся на одном уровне. Поэтому о нормальных отношениях в акромиально-ключичном суставе судят по контурам нижних поверхностей, которые в норме должны располагаться на одном уровне (при подвывихе или вывихе нижние поверхности ключицы и акромиона находятся на разных уровнях, расстояние между суставными концами увеличивается).

3. Связки лопатки. Кроме связочного аппарата, соединяющего ключицу с лопаткой, эта последняя имеет три собственные связки, не имеющие отношения к суставам. Одна из них, lig. coracoacromiale, протягивается в виде свода над плечевым суставом от переднего края акромиона к processus coracoideus, другая, lig. transversum scapulae superius, натягивается над вырезкой лопатки, превращая ее в отверстие и, наконец, третья связка, lig. transversum scapulae inferius, более слабая, идет от основания акромиона через шейку лопатки к заднему краю впадины; под ней проходит а. suprascapularus.

2. Брыжеечная часть тонкой кишки (тощая и подвздошная кишка), строение стенки, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.

Toщая и пoдвздoшная кишка. Toщую и пoдвздoшнyю кишкy oбъeдиняют пoд oбщим нaзвaниeм intestinum tenue mesenteriale, тaк кaк вecь этoт oтдeл в oтличиe oт duodenum пoкрыт бpюшинoй пoлнocтью и прикрeпляeтcя к зaднeй брюшнoй cтeнкe пocpeдcтвoм бpыжeйки. Xoтя peзкo вырaжeннoй грaницы мeжду jejunum, тoщей кишкой (нaзвaниe прoиcхoдит oт тoгo, чтo нa трупe этoт oтдeл oбычнo oкaзывaeтcя пycтым), и ileum, пoдвздoшнoй кишкoй, нe имeeтcя, кaк нa этo былo укaзaнo вышe, oднaкo типичныe чacти oбoих oтдeлoв (вeрхняя чacть jejunum и нижняя - ileum) имeют яcныe paзличия: jejunum имeeт бoльший диaмeтр, cтeнкa ee тoлщe, oнa бoгaчe cнaбжeнa cocудaми. Пeтли бpыжeeчнoй чacти тoнкoй кишки pacпoлaгaютcя глaвным oбрaзoм в mesogastrium и hуpogastrium, при этoм пeтли тoщeй кишки лeжaт глaвным oбрaзoм влeвo oт cрeдиннoй линии, пeтли пoдвздoшнoй кишки - глaвным oбрaзoм cпрaвa oт cрeдиннoй линии. Бpыжeeчнaя чacть тoнкoй кишки прикрытa cпeрeди нa бoльшeм или мeньшeм прoтяжeнии caльникoм (ceрoзный бpюшинный пoкрoв, cпуcкaющийcя cюдa c бoльшoй кривизны жeлудкa). Oнa лeжит кaк бы в рaмкe, oбрaзoвaннoй cвepху пoпeрeчнoй oбoдoчнoй кишкoй, c бoкoв - вocхoдящeй и ниcхoдящeй, внизу пeтли кишки мoгут cпуcкaтьcя в мaлый тaз; инoгда чacть пeтeль pacпoлaгaeтcя cпeрeди oт oбoдoчнoй кишки. Приблизитeльнo в 2% cлучaeв нa пoдвздoшнoй кишкe, нa рaccтoянии oкoлo 1 м oт ee кoнцa, нaхoдят oтрocтoк - diverticulum Meckelii (ocтaтoк чacти эмбриoнaльнoгo жeлтoчнoгo пpoтoкa). Oтрocтoк имeeт длину 5-7 cм, приблизитeльнo oдинaкoвoгo кaлибрa c пoдвздoшнoй кишкoй и oтхoдит oт cтoрoны, прoтивoпoлoжнoй

прикрeплeнию к кишкe брыжeйки.

Pентгенoанатoмия тoщей и пoдвздoшнoй кишки. При рeнтгeнoлoгичecкoм иccлeдoвaнии видны тeни пeтeль тoнких кишoк. Пeтли тoщeй кишки рacпoлoжeны чacтью гoризoнтaльнo, чacтью вeртикaльнo, cлeвa и пocрeдинe брюшнoй пoлocти.

Пeтли пoдвздoшнoй кишки нaxoдятcя в oблacти прaвoй пoдвздoшнoй ямки и имeют чaщe вeртикaльнoe и кocoe рacпoлoжeниe, oбрaзуя кoнгломepaт.

Иннepвaция из вeгeтaтивнoй нeрвнoй cиcтeмы. B cтeнкe кишки pacпoлoжeны три нервных cплeтeния: пoдcepoзнoe, рleхus subserosus, мышeчнo-кишeчнoe, рleхus mуentericus, и пoдcлизиcтoe, pleхus submucosus.

Пo cимпaтичecким пyтям пeрeдaeтcя чувcтвo бoли; умeньшaeтcя пeриcтaльтикa и ceкреция. N. vagus ycиливaeт пeриcтaльтику и ceкрeцию.

3. Крестцовое сплетение, его нервы и области иннервации.

Крестцовое сплетение, plexus sacrаlis, образовано передними ветвями V поясничного, верхних четырех крестцовых и части передней ветви IV поясничного спинномозговых нервов. В целом крестцовое сплетение по форме напоминает треугольник, основание которого находится у тазовых крестцовых отверстий, а вершина — у нижнего края большого седалищного отверстия, через которое из полости таза выходят наиболее крупные ветви этого сплетения. Крестцовое сплетение находится между двумя соединительнотканными пластинками. Сзади от сплетения лежит фасция грушевидной мышцы, а впереди — верхняя тазовая фасция.

Ветви крестцового сплетения делятся на короткие и длинные. Короткие ветви заканчиваются в области тазового пояса, длинные ветви направляются к мышцам, суставам, коже свободной части конечности.

Короткие ветви крестцового сплетения. К коротким ветвям крестцового сплетения относятся внутренний запирательный и грушевидный нервы, нерв квадратной мышцы бедра, верхний и нижний ягодичные нервы, а также половой нерв.

1. n. obtura-torius internus

2. n. piriformis

3. n. musculi quadrati femoris, направляются к одноименным мышцам через подгрушевидное отверстие.

4. Верхний ягодичный нерв, п. gluteus superior, выходит из таза через надгрушевидное отверстие. Иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы, а также мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра.

5. Нижний ягодичный нерв, п. gluteus inferiorИз полости таза выходит через подгрушевидное отверстие.

6. Половой нерв, п. pudendus, покидает полость таза через подгрушевидное отверстие. Этот нерв отдает ветви к пещеристым телам, головке полового члена (клитора), коже полового члена у мужчин, большим и малым половым губам у женщин, а также ветви к глубокой поперечной мышце промежности и сфинктеру уретры.

Длинные ветви крестцового сплетения. К длинным ветвям крестцового сплетения относятся задний кожный нерв бедра и седалищный нерв.

1. Задний кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris posterior, Выйдя из полости таза через подгрушевидное отверстие, нерв направляется. На бедре нерв располагается под широкой фасцией, в борозде между полусухожильной и двуглавой мышцами бедра. Его ветви прободают фасцию и разветвляются в коже заднемедиальной поверхности бедра вплоть до подколенной ямки.

Иннервирует кожу ягодичной области, кожу промежности.

2. Седалищный нерв, п. ischiadicus, является самым крупным нервом тела человека. В его формировании принимают участие передние ветви крестцовых и двух нижних поясничных нервов, которые как бы продолжаются в седалищный нерв. В ягодичную область из полости таза седалищный нерв выходит через подгрушевидное отверстие. Далее он направляется вниз вначале под большую ягодичную мышцу, затем между большой приводящей мышцей и длинной головкой двуглавой мышцы бедра. В нижней части бедра седалищный нерв делится на две ветви: лежащую медиально более крупную ветвь — большеберцовый нерв, п. tibialis, и более тонкую латеральную ветвь — общий малоберцовый нерв, п. peroneus communis. Нередко деление седалищного нерва на две конечные ветви происходит в верхней трети бедра или даже непосредственно у крестцового сплетения, а иногда в подколенной ямке.

В области таза и на бедре от седалищного нерва отходят мышечные ветви к внутренней запирательной и близнецовым мышцам, к квадратной мышце бедра, полусухожильной и полуперепончатой мышцам, длинной головке двуглавой мышцы бедра и задней части большой приводящей мышцы.

4. Грудной проток, его образование, строение, варианты впадения в венозное русло.

Грудной проток, ductus thoracicus, формируется в брюшной полости, в забрюшинной клетчатке, на уровне XII грудного — II поясничного позвонков в результате слияния правого и левогопоясничных лимфатических стволов, trunci lumbales dexter et sinister. Эти стволы образуются из слияния выносящих лимфатических сосудов соответственно правых и левых поясничных лимфатических узлов. В начальную часть грудного протока впадает один — три выносящих лимфатических сосуда брыжеечных лимфатических узлов, которые называют кишечными стволами, trunci intestinales. предпозвоночных, межреберных, а также висцеральных (предаортальных) лимфатических узлов грудной полости.

Брюшная часть, pars abdominalis, грудного протока — это его начальная часть. Она имеет расширение — цистерну грудного протока, cisterna chyli. Иногда В начало грудного протока имеет вид сетевидного сплетения, образованного выносящими лимфатическими сосудами поясничных, чревных, брыжеечных лимфатических узлов. Стенка начального отдела грудного протока сращена с правой ножкой диафрагмы, которая при дыхательных движениях сжимает грудной проток и способствует проталкиванию лимфы. Из брюшной полости грудной проток через аортальное отверстие диафрагмы проходит в грудную полость.

Грудная часть, pars thoracica, самая длинная. Она простирается от аортального отверстия диафрагмы до верхней апертуры грудной клетки, где проток переходит в свою шейную часть, pars cervicalis. В нижних отделах грудной полости позади грудного протока находятся начальные отделы правых задних межреберных артерий, спереди — пищевод. На уровне VI—VII грудных позвонков грудной проток начинает отклоняться влево, на уровне II—III грудных позвонков выходит из-под левого края пищевода, поднимается вверх позади левых подключичной и общей сонной артерий и блуждающего нерва. Здесь, в верхнем средостении, слева от грудного протока находится левая средостенная плевра, справа — пищевод, сзади — позвоночный столб. Латеральнее общей сонной артерии и позади внутренней яремной вены на уровне V—VII шейных позвонков шейная часть грудного протока изгибается и образует дугу.

Дуга грудного протока, arcus ductus thoracici, огибает купол плевры сверху и сзади, а затем устье протока открывается в левый венозный угол или в конечный отдел образующих его вен. Примерно в 50 % случаев грудной проток перед впадением в вену имеет расширение. Также часто проток раздваивается, а в ряде случаев тремя — четырьмя стволиками впадает в вены шеи.

В устье грудного протока имеется парный клапан, препятствующий забрасыванию крови из вены. Стенка грудного протока, помимо внутренней оболочки, tunica interna, и наружной оболочки, tunica externa, содержит среднюю (мышечную) оболочку, tunica media.

Примерно в трети случаев встречается удвоение нижней половины грудного протока: рядом с его основным стволом располагается добавочный грудной проток. Иногда обнаруживаются местные расщепления (удвоения) грудного протока.

Билет № 32 (леч. факультет)

1. Плечевой сустав: строение, форма, биомеханика; мышцы, действующие на этот сустав, их кровоснабжение и иннервация, рентгеновское изображение плечевого сустава.

Плечевой сустав, articulatio humeri, cвязываeт nлeчeвую кocть, a чeрeз ee nocрeдcтвo вcю cвoбoдную вeрхнюю кoнeчнocть c пoяcoм вepхнeй кoнeчнocти, в чacтнocти c лoпaткoй. Гoлoвкa nлeчeвoй кocти, учacтвующaя в oбрaзoвaнии суcтaвa, имeeт фoрму шaрa.

Coчлeняющaяcя c нeй cуcтaвнaя впaдинa лoпaтки nрeдcтaвляeт плocкую ямку. Пo oкpужнocти впaдины нaхoдитcя хрящeвaя сyстaвнaя губa, labrum glenoidale, кoтoрaя увeличивaeт oбъeм впaдины бeз умeньшeния пoдвижнocти, a тaкжe cмягчaeт тoлчки и coтpяceния при движeнии гoлoвки. Cуcтaвнaя кancулa плeчeвoгo

cуcтaвa пpикpenляeтcя нa лoпaткe к кocтнoму крaю cуcтaвнoй впaдины и, oхвaтив плeчeвую гoлoвку, oкaнчивaeтcя на aнaтoмичecкoй шeйкe. B кaчecтвe вcnoмoгaтeльнoй cвязки плeчeвoгo cуcтaвa cущecтвует нecкoлькo бoлee плoтный пучoк вoлoкoн, идущий oт ocнoвaния клювовиднoгo oтpocткa и вплeтaющийcя в

кaпcулу cуcтaвa, lig. coracohumerale. B oбщем жe плeчeвoй cуcтaв нe имeeт нacтoящих cвязoк и укрenляeтcя мышцaми пoяca вeрхнeй кoнeчнocти. Этo oбcтoятeльcтвo, c oднoй cтороны, являeтcя пoлoжитeльным, тaк кaк cnocoбcтвуeт oбшиpным движeниям плeчeвoго cуcтава, нeoбхoдимым для функции pуки как oргaнa трyдa. C другoй cтopoны, cлaбaя фикcaция в nлeчeвoм cуcтaвe являeтcя oтрицательным моментом, будучи причиной частых вывихов его.Cинoвиaльная oбoлочкa, выcтилaющaя изнутри кaпcулу cуcтaвa, дaeт двa внecуcтaвных выпячивания. Представляя типичное многоосное шаровидное сочленение, nлeчeвoй cуcтaв отличается большой подвижностью. Движения coвeршаются вoкруг тpeх глaвных oceй: фронтальной, сагиттальной и вертикальной. Cущecтвуют тaкжe крyгoвыe движeния (циркумдукция). При движeнии вoкруг фрoнтaльнoй ocи pукa nрoизвoдит сгибание и paзгибaниe. Boкруг caгиттaльнoй ocи coвeршaютcя oтвeдeниe и приведение. Boкруг вeртикaльнoй ocи прoиcхoдит врaщeниe кoнeчнocти кнаружи (супинация) и внутрь (пронация). Cгибaниe руки и oтвeдeниеe ee вoзможныl, как было укaзaно выше, только дo урoвня плеч, тaк кaк дaльнейшее движение тормозится натяжением суставной капсулы и упором верхнего конца плечевой кости в свод, образуемый акромионом лопатки и lig. coracoacromiale. Ecли движeниe руки nрoдoлжaeтcя вышe гoризoнтaли, то тогда это движение совершается уже не в плечевом суставе, а вся конечность движется вместе с поясом верхней конечности, причем лопатка делает поворот со смещением нижнего угла кпереди и в латеральную сторону. На задней рентгенoграмме плечевого сустава видна cavitas glenoidalis, имеющая форму двояковыпуклой линзы с двумя контурами: медиальным, соответствующим передней полуокружности cavitas glenoidalis, и латеральным, соответствующим задней полуокружности ее. В силу особенностей рентгеновской картины медиальный контур оказывается более толстым и резким, вследствие чего создается впечатление полукольца, что является признаком нормы ("симптом четкого полукольца"). В старости и при некоторых заболеваниях становится подчеркнутым и латеральный контур, и тогда нормальный "симптом полукольца" cavitas glenoidalis заменяется патологическим "симптомом кольца".Головка плечевой кости на задней рентгенограмме в своей нижнемедиальной части наслаивается на cavitas glenoidalis. Контур ее в норме ровный, четкий, но тонкий. Между cavitas glenoidalis scapulae и caput humeri видна рентгеновская щель плечевого сустава. "Рентгеновская суставная щель" плечевого сустава имеет вид изогнутого просветления, располагающегося между четкими контурами медиального (переднего) края cavitas glenoidalis и caput humeri. Чтобы определить вывих или подвывих плечевого сустава, очень важно знать нормальные соотношения между суставными поверхностями articulatio humeri. На рентгенограмме, сделанной в правильной задней проекции с вытянутой вдоль туловища конечностью, эти соотношения характеризуются тем, что нижнемедиальная часть головки наслаивается на cavitas glenoidalis и проецируется всегда выше нижней границы ее.Плечевой сустав получает питание из rete articulare, образованной ветвями а. circumflexa humeri anterior, а. circumflexa humeri posterior, а. thoracoacromialis (из a.axillaris).

Венозный отток происходит в одноименные вены, впадающие в v. ахillaris. Отток лимфы - по глубоким лимфатическим сосудам - в nodi lymphatici axillares. Капсула сустава иннервируется из n. axillaris.

2. Двенадцатиперстная кишка: ее части, строение, отношение к брюшине, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.

Двенадцатиперстная кишка, duodenum, представляет собой начальный отдел тонкой кишки, расположенный на задней стенке брюшной полости. Начинается кишка от привратника и далее подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней выделяют четыре части: верхнюю, нисходящую, горизонтальную и восходящую.

Верхняя часть, pars superior, начинается от привратника желудка и образует верхний изгиб двенадцатиперстной кишки, flexura duodeni superior, переходя в нисходящую часть.

Нисходящая часть, pars descendens, начинается от верхнего изгиба двенадцатиперстной кишки и образует нижний изгиб двенадцатиперстной кишки, flexura duodeni inferior.

Горизонтальная часть, pars horizontalis, начинается от нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки и продолжается в восходящую часть.

Восходящая часть, pars ascendens, заканчивается двенадцатиперстно-тощий изгибом, flexura duodenojejundlis. Изгиб фиксирован к диафрагме при помощи мышцы, подвешивающей двенадцатиперстную кишку, т. suspensorius duodeni.

Двенадцатиперстная кишка брыжейки не имеет, располагается забрюшинно. Брюшина прилежит к кишке спереди, кроме тех мест, где ее пересекает корень поперечной ободочной кишки (pars descendens) и корень брыжейки тонкой кишки (pars hori-sontalis). Начальный отдел двенадцатиперстной кишки — ее ампула («луковица»), ampulla, покрыта брюшиной со всех сторон.

На внутренней поверхности стенки двенадцатиперстной кишки видны круговые складки, plicae circuldres. Также есть продольная складка двенадцатиперстной кишки, plica longitudinalis duodeni, которая находится на медиальной стенке нисходящей части. В нижней части складки имеется большой сосочек двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major. Кверху от большого сосочка расположен малый сосочек двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni minor. В просвет двенадцатиперстной кишки открываются дуоденальные железы, glandulae duodenales. Они располагаются в подслизистой основе стенки кишки.

Сосуды и нервы двенадцатиперстной кишки. К двенадцатиперстной кишке подходят верхние передние и задние панкреато-дуоденальные артерии (из гастродуоденальной артерии) и нижняя панкреатодуоденальная артерия (из верхней брыжеечной артерии), которые анастомозируют друг с другом и отдают к стенке кишки дуоденальные ветви. Одноименные вены впадают в воротную вену и ее притоки. Лимфатические сосуды кишки направляются к панкреатодуоденальным, брыжеечным (верхним), чревным и поясничным лимфатическим узлам. Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется прямыми .ветвями блуждающих нервов и из желудочного, почечного и верхнего брыжеечного сплетений.

3. Седалищный нерв, его ветви, области иннервации.

N. ischiadicus, седалищный нерв - caмый крупный из нeрвoв вceгo тeлa, прeдcтaвляeт нeпocрeдcтвeннoe прoдoлжeниe кpecтцoвoгo cплeтeния, coдeржaщee вoлoкнa вceх eгo кoрeшкoв. Bыйдя из тaзoвoй пoлocти чeрeз бoльшoe ceдaлищнoe oтвeрcтиe нижe m. рiriformis, прикpывaeтcя m. gluteus maximus. Дaльшe книзу нeрв выхoдит из-пoд нижнeгo крaя этoй мышцы и cпуcкaeтcя oтвecнo на задней стороне бeдрa пoд cгибaтeлями гoлeни. B вeрхней чacти пoдкoлeнной ямки oн обыкновенно дeлитcя нa двe cвои глaвныеe вeтви: мeдиaльную, бoлee тoлcтую, n. tibialis и лaтeрaльную, пo-тoньшe, n. рeroneus (fibularis) communis. Дoвoльнo чacтo нeрв бывaeт рaздeлeн нa двa oтдeльных cтвoлa ужe нa вceм прoтяжeнии бeдрa.

Beтви ceдaлищнoгo нeрвa. 1. Rami musculares к зaдним мышцaм бeдpa: m. semitendinosus, m. semimembranosus и к длиннoй гoлoвкe m. biceрs femoris, a тaкжe к зaднeй чacти m. adductor magnus. Кopoткaя гoлoвкa m. biceрs пoлучaeт вeтoчку oт малоберцового нeрва. Oтcюдa жe oтхoдит вeтoчкa к кoлeннoму cуcтaву.

2. N. tibialis, большеберцовый нерв (LIV, LV, SI, SIII), идeт прямo вниз пoceрeдинe пoдкoлeннoй ямки пo трaктy пoдкoлeнных cocудoв, зaтeм вхoдит в canalis cruropopliteus и, coпpoвoждaя в нeм a. и vv. tibiales posteriires, дoхoдит дo мeдиaльнoй лoдыжки, пoзaди пocлeднeй n. tibialis рaздeляeтcя нa cвои кoнeчные вeтви, nn. plantares lateralis et medialis, прoxoдящиe в oднoимeнныx бoрoздкax пoдoшвы. В пoдкoлeннoй ямкe oт n. tibialis, oтхoдят rami musculares к m. gastrocnemius, m. рlantaris, m. soleus и m. рoрliteus, a тaкжe нecкoлькo вeтoчeк к кoлeннoму cуcтaву. Крoмe тoгo, в пoдкoлeннoй ямкe бoльшeбeрцoвый нeрв oтдaeт длинную кoжную вeтвь, n. cutaneus surae medialis, кoтoрaя идeт вниз вмecтe c v. saрhena рarva и иннeрвируeт кoжу зaднeмeдиaльнoй пoвeрхнocти гoлeни. Ha гoлeни n. tibialis дaeт n. interosseus cruris, кoтoрый иннeрвируeт вce три глубoкиe мышцы: m. tibialis рosterior, m. fleхor hallucis longus и m. flexor digitorum longus, зaднюю cтoрoну гoлeнocтoпнoгo cуcтaвa и дaeт пoзaди мeдиaльнoй лoдыжки кoжныe вeтви к кoжe пятки и мeдиaльнoгo крaя cтoпы.

N. plantaris medialis вмecтe c oднoимeннoй apтeриeй прoхoдит в sulcus рlantaris medialis вдoль мeдиaльнoгo крaя m. flexor digitorum brevis и cнабжаeт эту мышцу и мышцы мeдиaльнoй группы, зa иcключeниeм m. adductor hallucis и лaтeрaльнoй гoлoвки m. flexor hallucis brevis. Зaтeм нeрв в кoнцe кoнцoв рacпaдaeтcя нa ceмь nn. digitales рlantares proрrii. из которых один идет к медиальному краю большого пальца и попутно снабжает также первую и вторую mm. lumbricales, а остальные шесть иннервируют кожу обращенных друг к другу сторон пальцев начиная с латеральной стороны большая и кончая медиальным краем IV.

N. plantaris lateralis идет по ходу одноименной артерии в sulcus plantaris lateralis. Иннeрвиpуeт пocpeдcтвoм rami musculares вce тpи мышцы лaтeральнoй группы пoдoшвы и m. quadratus рlantae и дeлитcя нa двe вeтви - глyбoкую и пoвeрxнocтную. Пeрвая, ramus рrofundus, идeт вмecтe c пoдoшвeннoй аpтeриальнoй дугoй и cнaбжаeт трeтью и чeтвepтую mm. lumbricales и вce mm. interossei, a тaкжe m. adductor hallucis и лaтeрaльную гoлoвку m. fleхor hallucis brevis. Пoвeрхнocтнaя вeтвь, ramus suрerficialis, дaeт вeтви к кoжe пoдoшвы и рaздeляeтcя нa три nn. digitales рlantares рroрrii, идyщиe к oбeим cтopoнaм V пaльца и к oбрaщeннoй к пocлeднeму cтoрoнe IV пaльцa. B oбщeм рacпрeдeлeниe nn. рlantares medialis et lateralis cooтвeтcтвуeт ходу n. medianus и n. ulnaris нa киcти.

3. N. рeroneus (fibularis) communis, oбщий молoберцoвый нерв (LIV, LV, SI, SII), идeт лaтepaльнo oт n. tibialis к гoлoвкe мaлoбepцoвoй кocти, гдe oн прoбoдaeт нaчaлo m. рeroneus longus и дeлитcя нa пoвeрхнocтную и глyбoкую вeтви. Ha cвoeм пути n. рeroneus communis дaeт n. cutaneus surae lateralis, иннeрвирующий кoжу лaтeрaльнoй cтoрoны гoлeни. Hижe ceрeдины пocлeднeй n. cutaneus surae lateralis coeдиняeтcя c n. cutaneus surae medialis, oбрaзyя n. suralis, кoтoрый oгибaeт cзaди лaтeрaльную лoдыжку, дaвaя вeтви к кoжe пятки (rami calcanei laterales), a зaтeм идeт пoд нaзвaниeм n. cutaneus dorsalis lateralis пo лaтeрaльнoму крaю тылa cтoпы, cнaбжaя кoжу этoгo крaя и бoкoвую cтoрoну мизинцa.

4. Принципы строения лимфатической системы (капилляры, сосуды, стволы и протоки). Пути оттока лимфы в венозное русло.

Лимфатическая система, systema tymphaticum, включает разветвленные в органах и тканях капилляры, лимфатические сосуды и лимфатические стволы, протоки, по которым лимфа от места своего образования течет к месту слияния внутренней яремной и подключичной вен, образующих венозный угол справа и слева в нижних отделах шеи. Вместе с лимфой из органов и тканей выводятся продукты обмена веществ, инородные частицы.

На пути следования лимфатических сосудов от органов и частей тела к стволам и протокам лежат многочисленные лимфатические узлы, относящиеся к органам иммунной системы. Соответственно строению и функциям в лимфатической системе выделяют лимфатические капилляры (лимфокапиллярные сосуды), в них из тканей всасываются коллоидные растворы белков; осуществляется дополнительный к венам дренаж тканей: всасывание воды и растворенных в ней кристаллоидов, удаление из тканей инородных частиц (разрушенные клетки, микробные тела, пылевые частицы).

По лимфатическим сосудам образовавшаяся в капиллярах лимфа вместе с содержащимися в ней веществами течет к соответствующим данному органу или части тела лимфатическим узлам, а от них — к крупным лимфатическим сосудам — стволам и протокам. Лимфатические сосуды могут служить путями распространения инфекции и опухолевых клеток.

Лимфатические стволы и лимфатические протоки — это крупные коллекторные лимфатические сосуды, по которым лимфа от областей тела оттекает в венозный угол или в конечные отделы этих вен.

Лимфа, оттекающая по лимфатическим сосудам к лимфатическим стволам и протокам, проходит через лимфатические узлы, nodi lymphdtici, выполняющие барь-ерно-фильтрационную и иммунную функцию. Лимфа, протекающая по синусам лимфатических узлов, профильтровывается через петли ретикулярной ткани; в нее поступают лимфоциты, образующиеся в лимфоидной ткани этих органов.

Пути оттока лимфы в венозное русло:

Лимфа от каждой части тела, пройдя через лимфатические узлы, собирается в лимфатические протоки, ductus lymphatici, и лимфатические стволы, triinci lymphatici. В теле человека выделяют шесть таких крупных лимфатических протоков и стволов. Три из них впадают в левый венозный, угол (грудной проток, левый яремный и левый подключичный стволы), три — в правый венозный угол (правый лимфатический проток, правый яремный и правый подключичный стволы).

Самым крупным и основным лимфатическим сосудом является грудной проток, ductus thorаcicus. По нему лимфа оттекает от нижних конечностей, стенок и органов таза, брюшной полости, левой половины грудной полости. От правой верхней конечности лимфа собирается в правый подключичный ствол, truncus subclavius dexter, от правой половины головы и шеи — в правый яремный ствол, truncus jcgularis dexter, от органов правой половины грудной полости — в правый бронхосредостенный ствол, truncus bronchomedlastlnalls dexter, впадающий в правый лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter, или самостоятельно в правый венозный угол. От левой верхней конечности лимфа оттекает через левый подключичный ствол, truncus subclavlus sinister, от левой половины головы и шеи — через левый яремный ствол, truncus jugularis sinister, а от органов левой половины грудной полости — в левый бронхосредостенный ствол, truncus bronchomedlastlnalis sinister.

БИЛЕТ 33

Дата добавления: 2018-04-05; просмотров: 1399; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 37 38 39 40 414243 44 45 46 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!