ВОПРОСЫ, КАСАЮЩИЕСЯ ВОЗДЕЙСТВИЯ И ДИЗАЙНА
Первый вопрос, который следует задать при разработке проб йода, заключается в том, является ли этически приемлемым использование плацебо в качестве контроля. В регионах слабого йодного дефицита, по крайней мере, нет убедительных доказательств того, что добавление йода матерями во время беременности повышает клинические результаты у их детей ( 6 ). Таким образом, казалось бы, нет никакой этической проблемы с использованием контроля плацебо в таких регионах. Кроме того, когда дефицит йода наблюдается у беременных женщин в популяции в США, его почти всегда можно назвать мягким ( 7). Если этически приемлемо использовать плацебо-контроль, тогда необходимо установить технико-экономическое обоснование; целесообразность использования контроля плацебо в регионах слабого йодного дефицита, по-видимому, была продемонстрирована испытаниями MITCH и PINK.
Следующий вопрос касается возможности передозировки йодом. Верхние предельные пороги для ежедневного приема йода у индивидуумов на основе МСЖД не установлены. Текущая (т.е. внутри субъектная) изменчивость МСЖД высока; например, сообщалось, что внутриобъектное резюме составляло 38% у 52-77-летних швейцарских женщин ( 8). По этой причине трудно установить пороговые значения для чрезмерного потребления йода у индивидуумов на основе образцов одноточечной мочи. Если существует озабоченность по поводу чрезмерного потребления у восприимчивых женщин, то необходима либо более надежная мера, чем требуется UIC (например, концентрация тиреоидизирующего гормона в сыворотке крови, прямая мера функции щитовидной железы) или последовательное тестирование субъектов исследования с использованием значения МСЖД выше определенного отсечения в образце ≥1. Конечно, последовательное тестирование увеличило бы стоимость испытания в соответствии с количеством проанализированных образцов дополнительной мочи; поэтому значение UIC, которое инициирует повторный тест, должно быть выбрано таким образом, чтобы удовлетворить проблемы безопасности без лишних затрат. Если выполняется последовательное тестирование,
|
|
|
Третий вопрос, связанный с дизайном исследования, заключается в возможности случайного распределения сообществ вместо отдельных лиц. Для рандомизации сообщества требуется некоторая форма согласия сообщества и, в принципе, может сэкономить значительную часть расходов, связанных с получением индивидуального согласия, и управлять процессом рандомизации и проведением судебного разбирательства. Однако кластерно-рандомизированные исследования (в том числе и те, в которых сообщества представляют собой кластеры) требуют гораздо большего общего количества предметов, чем индивидуально-рандомизированные исследования, поскольку каждый кластер рассматривается как единое целое для целей статистического анализа ( 9 ). Поэтому, если результат требует интенсивного наблюдения, больший общий размер выборки, скорее всего, сделает рандомизированное исследование в сообществе более дорогостоящим, чем индивидуально-рандомизированное исследование.
|
|
|
ВОПРОСЫ, КАСАЮЩИЕСЯ РЕЗУЛЬТАТОВ И АНАЛИЗА
Основные результаты и сроки оценки могут быть определены после установления научной цели испытания. Является ли цель исключительно определять, изменена ли функция щитовидной железы беременных женщин с легкой или умеренной йодной недостаточностью при добавлении йода? Если да, то последующие действия могут закончиться при доставке. Является ли цель вместо этого (или также) определять, влияет ли какой-то аспект нейроповеденческого развития на добавление йода йода во время беременности? Если это так, то последующее наблюдение должно продолжаться до достижения возраста, когда может быть проведена достаточно надежная оценка ожидаемых результатов. Как обсуждалось в другом месте этого дополнения, исследования необходимы для определения того, какие специфические области нейроразвития и соответствующие когнитивные, поведенческие,10 - 12 ). Хотя эффективность младенцев и малышей при стандартизованном тесте нейроповеденческого развития часто является основным критерием результата когортных исследований, касающихся возможных эффектов воздействия на материнство, смущения материнским интеллектом, домашней средой и другими ковариатами, часто является проблемой, влияющей на интерпретацию результаты ( 13 , 14 ). Поскольку в клиническом исследовании может быть достигнуто более равномерное распределение ковариатов среди пациентов, прошедших лечение и не получавших лечение, обнаружение эффекта (или отсутствия эффекта) добавок йода к материю на показатели нейробиологического развития у младенцев и детей младшего возраста может быть более определенным, чем неполным контролируемые когортные исследования.
|
|
|
После определения первичной оценки результата и сроков оценки необходимо учитывать влияние потенциальных потерь на последующие действия. В исследованиях, которые требуют оценки потомства, скорее всего, будут потеряны до рождения, выпадения при рождении и последующего выпадения. В случае выбытия после того, как были получены некоторые результаты исхода, анализ должен учитывать недостающие данные результата. Хотя существует несколько статистических методов, которые можно использовать для того, чтобы попытаться учесть недостающие результаты (включая обратное взвешивание вероятности и множественное вменение) ( 5 ), вероятно, целесообразно планировать использование модели повторных мер (линейная смешанная модель) ( 15). Модель повторных измерений позволяет прямо влиять на среднее значение незаметного конечного результата измерения из наблюдаемых промежуточных измерений за счет корреляции между промежуточным и окончательным измерениями. Хотя требуемые промежуточные измерения увеличивают стоимость испытания, они могут иметь решающее значение для уменьшения влияния недостающих данных на окончательный анализ. Если ненаблюдаемые значения в конечной точке времени отсутствуют случайным образом , зависимость от наблюдаемых значений в промежуточных точках времени, то анализ метод максимального правдоподобия модели повторных измерений наблюдаемых значений является действительным ( 16 - 18). Это предположение более приемлемо, чем больше промежуточных значений. Таким образом, использование модели повторных мер (наряду с конструкцией, которая включает в себя множество промежуточных измерений) может помочь свести к минимуму потенциальную неопределенность в результатах окончательного исследования, относящуюся к тем, какие предположения необходимы для учета недостающих данных в анализе.
|
|
|
Для любого результата, основанного на потомстве, будут наблюдаться некоторые беременности, которые теряются для наблюдения в результате потери плода или мертворождения, и, таким образом, результаты исхода не получаются. Как это можно решить? Модель повторных мер не будет включать такую беременность в анализ, потому что результатов нет. Множественное вменение может все еще использоваться, если некоторые другие ковариаты могут предсказать это событие. Даже малоинформативная модель условного вливания была бы предпочтительнее не включать такие случаи беременности в анализ ( 19). Тем не менее, малоинформативная модель условного исчисления может по-прежнему оставлять окончательный анализ подверженным информативному отсутствию и предвзятости, если ожидаемые плоды могут быть ожидаемыми (если бы они жили) иметь плохие результаты. Если потеря плода также положительно или отрицательно коррелирует с добавлением йода для матери, тогда существует возможность дополнительного смещения. В этом случае можно попытаться моделировать механизм отсева ( 20 ). Анализ чувствительности для проверки устойчивости результата к потенциально информативным отсутствующим данным будет заключаться в попытке разумного выбора моделей для механизма отсева. Другим подходом может быть непараметрический анализ, основанный на рангах, который дает худший ранг тем, у кого было самое раннее время отсева ( 21 ).
Дата добавления: 2018-04-05; просмотров: 280; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!