Реанимация и интенсивная терапия при акушерской патологии

Асфиксия новорожденного
Реанимация новорожденных
Показания к проведению ИВЛ
Эклампсия
Эмболия околоплодными водами Асфиксия новорожденного
Реанимация новорожденных
Показания к проведению ИВЛ
Эклампсия
Эмболия околоплодными водами

Асфиксия новорожденного.

Асфиксия новорожденного – состояние, которое характеризуется неэффективными и нерегулярными дыхательными движениями или отсутствием дыхания при наличии сердечной деятельности.

Различают первичную(врожденную) ивторичную (возникающую в первые послеродовые часы) депрессию новорожденного.

Чаще причинами развития этого состояния являются:

1. Гипоксия плода вследствие осложнений течения беременности и родов (токсикозы беременных, перенашивание и инфицирование плода, экстрагенитальные заболевания матери, предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки, тугое обвитие пуповины вокруг шеи плода, длительное стояние головки плода у входа в таз);
2. Пневмопатии плода
3. Родовые травмы (внутричерепное кровоизлияние и нарушение мозгового кровообращения)
4. Применение наркотических анальгетиков, анестетиков, атарактиков, нейролептиков для обезболивания во время родов или операции кесарева сечения.

Успех оживления и дальнейшее восстановление жизненно важных функций прежде всего зависит от правильной оценки тяжести гипоксии!

Для определения степени депрессии новорожденного пользуются специальной шкалой, предложенной Apgar.

Признак	Оценка в баллах
	0	1	2
Сердцебиение Дыхание Мышечный тонус Рефлексы Цвет кожи	Отсутствует Отсутствует Снижен, самопроизвольное сгибание конечн. отсутствует отсутствуют синюшный или бледный	Меньше 100 в 1мин Замедленное, нерегулярное, гиповентиляция, слабый крик Некоторое сгиба- ние конечностей слабые движения и гримасы в ответ на раздражения розовый цвет тела и синюшный конеч- ностей	Больше 100 в 1мин. Регулярное , громкий крик Активные движения, Руки согнуты в локтях, ноги в тазобедренных суста вах активные движения, энергичный крик все тело розового цвета

 

Состояние плода оценивают через 1-2 минуты после рождения. В первую минуту оценивается исходное состояние новорожденного, а на 5 минуте – результат и прогноз реанимационных мероприятий.

Если оценка в сумме составляет 7-10 баллов, состояние новорожденного считают удовлетворительным. Сумма 5-6 баллов свидетельствует о легкой, а 1-4 балла – о тяжелой депрессии новорожденного. Оценка 0 означает, что плод появился на свет мертвым. Если через 5 минут начальная низкая оценка не повышается, то риск смерти ребенка значительно возрастает.

Реанимация новорожденных –это комплекс мероприятий, направленных на восстановление адекватного самостоятельного дыхания, устранение гипоксии, нормализацию гемодинамики, коррекцию метаболических нарушений и энергетического баланса организма. Чем раньше начата реанимация, тем благоприятнее ее прогноз.

Различают 2 этапа реанимационной помощи: 1 этап – первичная реанимация. Проводят в родзале. Восстанавливают дыхание и сердечную деятельность, корригируют метаболические расстройства. 2-й этап осуществляют в палате интенсивной терапии. Все усилия направлены на стабилизацию жизненно важных функций, коррекцию нарушений гомеостаза, сохранение функций ЦНС.

Осуществляют следующие мероприятия:

1. В момент появления головки плода из родовых путей отсасывают слизь из полости рта;
2. Немедленно перерезают пуповину и переносят ребенка на столик, где согревают его с помощью источника лучистого тепла
3. Отсасывают содержимое ротоглотки, желудка, трахеи и бронхов
4. Проводят ингаляцию кислорода, а при отсутствии самостоятельного дыхания – интубацию трахеи и ИВЛ
5. Повторно выводят содержимое желудка с помощью зонда
6. Проводят коррекцию метаболических нарушений и симптоматическую терапию.

Основная и первоочередная цель реанимации – восстановление проходимости дыхательных путей и обеспечение удовлетворительной оксигенации организма.

Абсолютные показания к проведению ИВЛ:

1. Отсутствие самостоятельного дыхания на протяжении 1 минуты после рождения
2. Нерегулярное дыхание
3. Повторное апноэ длительностью больше 25 секунд.

Она способствует быстрейшему восстановлению самостоятельного дыхания и предупреждает развитие ателектазов в раннем неонатальном периоде. ИВЛ у детей выполняют через плотно прижатую к лицу маску, которую подсоединяют к сжимаемому рукой дыхательному мешку.

При невозможности проведения ИВЛ с помощью мешка и маски используют метод изо рта в рот и изо рта в нос. Вдох должен быть строго дозированным (50-60мл)! Всегда существует угроза разрыва бронхиол и тканей легких и развития пневмоторакса, а также инфицирования легких, перерастяжения желудка, возникновения рвоты и аспирации рвотных масс.

При эффективной вентиляции через 1 минуту восстанавливается самостоятельное дыхание, исчезают цианоз и слабость мышц. Если это не происходит и наблюдается урежение ЧСС меньше100 в 1 минуту, проводят интубацию трахеи и продолжают ИВЛ. По окончании масочной вентиляции в желудок вводят зонд и отсасывают воздух, который туда попал.

Применение дыхательных аналептиков показано только при условии развития депрессии дыхательного центра, вызванной препаратами, используемыми для обезболивания родов.

С целью рефлекторного возбуждениядыхательного центра вводят в артерию пуповины смесь, которая состоит из 3 мг 10% раствора глюконата кальция, 6-7 мл 10% раствора глюкозы, а также 0,2-0,3 мл 2,4% р-ра эуфиллина.

Одновременно с терапией дыхательной недостаточности проводят коррекциюметаболических сдвигов. Для этого в пупочную вену медленно вводят комплекс препаратов, который состоит из 3-4 мл/кг 10-20% р-ра глюкозы, 50-100 мг аскорбиновой кислоты, 25 мг кокарбоксилазы и 10 мг цитохрома С.

Начальная оценка по Апгару ниже 2 баллов – показание для немедленной интубации трахеи!

Интубационную трубку длиной 10-20 см с наружным диаметром 2,5-4 мм вводят на глубину не больше, чем 1,5-2 см от голосовой щели. Ее выполняют быстро (5-10 сек), не чаще 1 раза за 3-5 минут, чтобы не мешать проведению ИВЛ. При проведении этих мероприятий медсестра кладет ребенка на бок и делает перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки, что способствует эффективному выведению мокроты.

ИВЛ прекращают после того, как удается достичь стойкого равномерного дыхания и устранить явления острой кислородной недостаточности, о чем свидетельствует порозовение кожи и появление рефлексов.

Введение дыхательных аналептиков новорожденным с тяжелой депрессией противопоказано!

При отсутствии сердечных сокращений, возникновении брадикардии с ЧСС меньше 80 в минуту или при неэффективной сердечной деятельности (отсутствие пульсации в области проекции сердца) на фоне ИВЛ делают закрытый массаж сердца. Для этого указательный и средний пальцы руки кладут на среднюю часть грудины (середина линии, проведенной между сосками) и ритмично нажимают на нее в фазе выдоха с частотой 100-120 в 1 минуту, смещая грудину на 1,5-2 см.

При неэффективности массажа на протяжении 3-5 минут в пупочную вену вводят 0,1-0,2 мл предварительно разведенного в 10 раз раствора адреналина гидрохлорида. Одновременно в пупочную вену медленно вводят 5 мг/кг 1% р-ра натрия гидрокарбоната. Массаж сердца необходимо прерывать через каждые 30-60 сек, чтобы определить, не восстановилась ли самостоятельная сердечная деятельность.

Если при проведении реанимационных мероприятий на протяжении 15-20 минут самостоятельное дыхание не восстанавливается, оживление прекращают независимо от наличия сердечной деятельности.

При проведении СЛР и после восстановления сердечной деятельности корригируют патологические метаболические и реологические нарушения, применяют мероприятия, направленные на устранение отека мозга.

Для устранения нарушений гемодинамики у новорожденных, перенесших гипоксию, применяют сердечно-сосудистые препараты.

Для профилактики и лечения отека мозга вводят 10 мл/кг 10% раствора альбумина или 10 мл/кг плазмы, 0,5-1 г/кг/сутки 15-20% р-ра манитола с 1-3 мг/кг/сутки лазикса и 1-2 мг/кг преднизолона. Раннее применение осмодиуретических средств предупреждает развитие многих неврологических осложнений.

Прогноз.Если на протяжении 4 минут с момента начала реанимации депрессию удается устранить, никаких патологических изменений ЦНС в дальнейшем не наблюдается. Если депрессия держится до 10 минут, состояние новорожденного нормализуется только на 8-10 сутки. Более длительная гипоксия приводит к развитию судорог, поражению ЦНС и психическим расстройствам.

Эклампсия.

Поздний токсикоз беременных (гестоз) – патологическое состояние, которое развивается после 20 недель беременности и характиризуется развитием различных нарушений функций жизненно важных органов и систем организма.

Клиника гестоза характеризуется наличием триады симптомов Цангемейстера:

1. Отеки (локализованные или генерализованные) и значительное увеличение массы тела (более 570 г в неделю)
2. Гипертензия ( АД диастолическое выше 90 мм рт.ст.)
3. Протеинурия ( выше 1 г/л в любой порции мочи или выше 300 мг/л в суточной моче).

Эклампсия– самая тяжелая форма токсикоза беременных, которая развивается на фоне преэклампсии. Самым характерным ее симптомом являются судорогимышц тела, которые сопровождаются потерей сознания (комой). Эклампсия может развиваться во время беременности (28%), родов (50%) и после родов (22%).

Клинически судорогам предшествуют усиление головной боли, ухудшение зрения, бессонница, беспокойство, повышение АД и содержания белка в моче. Приступы судорог держатся 1-2 минуты. Различают такие периоды эклампсии:

1. Предсудорожный – фаза фибриллярных сокращений мышц. Сначала возникает подергивание языка и век, которое затем распространяется на мышцы лица и верхних конечностей. Голова наклонена набок и дергается. Глазные яблоки медленно двигаются по кругу. Дыхание не нарушено. Длится 20-30 секунд.
2. Тоничных судорог мышц всего тела – тело напрягается, дыхание прекращается, лицо и слизистые оболочки синеют, наблюдается потеря сознания. Длительность этого периода – 20-30 секунд. Он очень опасен для матери и плода.
3. Клонических судорог – проявляется бурным хаотическим сокращением мышц лица, туловища, конечностей. Держится 20-30 секунд. Потом судороги слабеют, возникает хриплое дыхание, изо рта выделяется пена, которая вследствие прикусывания языка окрашена кровью.
4. Разрешение приступа –судороги прекращаются, больная еще некоторое время пребывает в коматозном состоянии. Сознание восстанавливается постепенно. О том, что с ней случилось, больная ничего не помнит. Продолжительность комы различна, иногда несколько часов.

Эклампсия может протекать без судорог, при этом больная сразу впадает в кому. Прогноз при такой форме токсикоза неблагоприятный.

При эклампсии значительно повышается возбудимость ЦНС, поэтому любые внешние раздражения (яркий свет, громкий разговор, боль) приводят к ее новому приступу. Во время приступа или после него женщина может умереть.

Неотложная помощь при эклампсии.

Лечение больной в ОРиТ проводят совместно анестезиолог и акушер-гинеколог.

Первоочередным при этой патологии является купирование приступов судорог и предупреждение их. Если судорог еще нет (предсудорожный период) необходимо провести ингаляцию фторотана, ввести дроперидол (2-4 мл) с сибазоном (1-2 мл) или промедолом (1-1,5 мл 1% раствора).

1. Для купирования приступа эклампсии применяют наркоз: барбитураты – р-р тиопентала натрия (5-7мг/кг) в/в, миорелаксанты – р-р дитилина (2мг/кг) в/в с интубацией трахеи и ИВЛ .
2. Немедленная операция: кесарево сечение. Оптимальное анестезиологическое пособие – эпидуральная анестезия на уровне IХ-Х I грудных позвонков с ИВЛ, после удаления плода – нейролептаналгезия или атаралгезия.
3. В послеоперационном периоде проводят продленную ИВЛ (до 24 часов и дольше), мониторинг жизненно-важных функций, контроль почасового диуреза:

а) седативная терапия:

- атарактики (сибазон – 10мг в/в каждые 6 часов)

- нейролептики (дроперидол- по 2 мл каждые 4 часа)

- барбитураты (тиопентал натрия по 250-300мг в/м каждые 4 часа)

б) лечение гипертензии:

- ганглиоблокаторы (р-р пентамина – по 2-8 мл в/в капельно)

- нитропруссид натрия (2-8 мкг/кг/мин; 30мг растворить в 200 мл 5% р-ра глюкозы, вводить капельно, 20-80 кап/мин)

- р-ры дибазола (1%-2-4 мл), папаверина гидрохлорида (2%-2мл), клофелина (0,01% - 1-2мл)

При проведении гипотензивной терапии АД снижают каждые 6-12 часов на 30% от предыдущих значений. АД необх. = (АД б-го + АД норм.) : 2

в) коррекция микроциркуляции, ликвидация ликворной гипертензии и отека мозга.

Инфузионная терапия – в режиме умеренной гипогидратации.

- реополиглюкин-гепариновая смесь (реополиглюкин 400мл, гепарин 6 ед/кг) с компламином – 2,0 или тренталом – 6,0 в/в

- глюкозо-новокаиновая смесь (по 150мл 20% р-ра глюкозы и 0,25% р-ра новокаина, 8 ед инсулина в/в)

- р-р альбумина (нативной плазмы) по 100-200мл

- р-р унитиола по 10мл каждые 12 час в/в

- р-р гепарина, по 2,5 тыс.ед каждые 6 час п/к, контрикал 20-30тыс. ЕД каждые 12 час в/в (для профилактики синдрома ДВС)

г) улучшение процессов метаболизма в ЦНС:

- дексаметазон - по 4мг через 6 час в/в

- витамин Е - 30% по 2мл через 12 час в/м

- р-р изоптина по 2 мл через 12 час в/в кап.

- р-р цитохрома «С» по 5 мл через 12 час в/в кап.

- р-р курантила по 2 мл в/в кап.

- пирацетам 5,0 дважды в сутки в/в

- витамины гр.В в терапевтических дозах

- не позже 2-х суток – р-р липостабила (5мл х 2 р.) или эссенциале (5мл х 2р.)

д) энтеральное или парентеральное питание (калораж – 3000ккал/с)

Стимуляция перистальтики кишечника.

е) стимуляция маточных сокращений: р-р маммофизина по 1 мл в/м 2 р. в сутки

· При тонических судорогах, необходимо ввести роторасширитель или вложить между зубами шпатель, обернутый марлей. После введения роторасширителя язык захватывают языкодержателем и выводят наружу для того, чтобы предупредить западение языка, корень которого перекрывает дыхательные пути.

· Во время клонических судорог больную необходимо защитить от падения и ударов (одеялами, подушками)

· После прекращения приступа судорог проводят ингаляцию кислорода

Помощь при развитии комы.

· Больную укладывают на ровную поверхность, избегая повреждений, и поворачивая ее голову на бок.

· Освобождают дыхательные пути, открывают рот с помощью ложки или шпателя, вытаскивают вперед язык и по возможности аспирируют содержимое полости рта.

· При восстановлении спонтанного дыхания после приступа дают кислород. При длительном апноэ немедленно начинают вспомогательную вентиляцию.

· При прекращении сердечной деятельности параллельно с ИВЛ выполняют закрытый массаж сердца и все приемы сердечно-сосудистой реанимации.

---

Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 444; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

⇐ Предыдущая891011121314151617Следующая ⇒

---

Мы поможем в написании ваших работ!