Тема в когнитивной психологии 95 страница



Мы начали свои исследования с наблю­дений за больными паркинсонизмом. При паркинсонизме поражаются подкорковые узлы, что вызывает нарушение плавности движения и появление гиперкинеза. Мы обнаружили (как это было описано много раз), что вскоре после того, как больные, страдающие этой болезнью, начинали вы­полнять какое-то действие, у них появлял­ся тремор. Когда мы просили их пройти по комнате, они могли сделать лишь один— два шага, затем тремор резко усиливался и они не могли идти дальше.

Мы отметили парадоксальный факт, что больные, которые не в состоянии были сде­лать два шага подряд, идя по ровному полу, могли в то же время подниматься по лест­нице. Мы предположили, что когда чело­век поднимается по лестнице, каждый шаг представляет собой для него специальную двигательную задачу. При подъеме по ле­стнице последовательная, автоматическая плавность движений ходьбы по ровной поверхности заменяется цепью отдельных двигательных актов. Другими словами,


структура двигательной деятельности ре­организуется и сознательные ответы на каждый изолированный сигнал замещают непроизвольную обычную ходьбу, имею­щую подкорковую организацию.

Л. С. Выготский применил простой прием, чтобы создать лабораторную модель реорганизации движения такого типа. Он раскладывал на полу кусочки бумаги и просил больного перешагивать через каж­дый из них. Произошло удивительное яв­ление. Больной, который только что не мог сделать самостоятельно более двух или трех шагов, долго ходил по комнате, перешаги­вая через кусочки бумаги, как будто бы он шел по лестнице. Компенсация двигатель­ных нарушений оказалась возможной на основе реорганизации психических процес­сов, которые он использовал при ходьбе. Деятельность была перенесена с подкорко­вого уровня, где находились очаги пораже­ния, на уровень более сохранной коры боль­ших полушарий.

Мы еще раз попытались применить тот же самый принцип, чтобы создать экспе­риментальную модель саморегулирующе­гося поведения, но наши эксперименты были очень наивны и полученные ре­зультаты малоубедительны. Мы просили больного-паркинсоника последовательно стучать в течение полуминуты. Он был со­вершенно не в состоянии выполнить это. Через полминуты появлялся мышечный тремор и движения тормозились. Но мы обнаружили, что если просить того же больного стучать в ответ на речевые сиг­налы экспериментатора “раз” и “два" — он мог стучать несколько дольше.

Нас интересовало, что произойдет, если больной создаст свои собственные сигналы, которые будут служить командой для его действий. В качестве сигнала мы выбрали мигание, потому что эти движения мень­ше пострадали от болезни, чем ходьба или движения рук. Мы просили больного ми­гать и после мигания нажимать резино­вую грушу, записывающую его движения. Мы обнаружили, что мигания служили надежным саморегулирующим приемом. Больные, которые не могли в обычных ус­ловиях делать несколько нажимов подряд, могли по команде мигать и сжимать рези­новую грушу в ответ на это.

В последней серии экспериментов с паркинсониками мы использовали соб-

487


ственную речь больного для регуляции его поведения. Наши первые попытки потер­пели неудачу. Больные произносили сло­весные инструкции и начинали нажимать, но мышечный тремор препятствовал завер­шению их действий.

Тогда мы решили реорганизовать дви­гательный акт паркинсоника так, чтобы решающая стимуляция исходила не от речевого акта, а от интеллектуальных про­цессов.

Мы осуществили это, изменив методи­ку так, чтобы двигательная реакция появ­лялась в ответ на интеллектуальную про­блему, которую больной решал в уме. Мы просили больных отвечать на вопросы сту­ком. Вопросы были такого рода: “Сколь­ко углов в квадрате?”, “Сколько колес у автомобиля?” и т. д.

Мы обнаружили, что хотя ограничения движения, связанные с патологическим повышением мышечного тонуса, остава­лись, структура двигательного акта боль­ного в этих условиях изменялась. Когда мы давали больному просто инструкцию “Нажмите пять раз", его первые движения были сильными, но интенсивность после­дующих движений снижалась и тремор усиливался. Теперь, когда больной движе­ниями сигнализировал свои принятые в уме решения, он не проявлял подобных признаков утомления. <...>

Мне было поручено организовать тыло­вой восстановительный госпиталь в первые месяцы войны. Я выбрал для этой цели недавно открытый санаторий на 400 мест в маленькой деревне Кисегач близ Челя­бинска. Все помещения санатория были переоборудованы для терапевтического лечения и восстановительной работы, и уже через месяц я с группой моих бывших мос­ковских сотрудников начал работать в гос­питале.

Перед нами стояли две основные зада­чи. Во-первых, мы должны были разрабо­тать методы диагностики локальных моз­говых поражений, а также осложнений, вызванных ранениями (воспалительные процессы и т. д.). Во-вторых, мы должны были разработать рациональные, научно обоснованные методы восстановления на­рушенных психических функций.

Наша группа состояла только из трид­цати человек, и мы понимали всю неверо­ятную сложность стоявших перед нами


проблем. В моем личном багаже был лишь небольшой запас практического опыта, приобретенного за пять или шесть лет ра­боты в неврологической и нейрохирурги­ческой клиниках, а также некоторый опыт экспериментального подхода к изучению поражений мозга. Госпиталь был скромно оборудован нейрофизиологическими при­борами, нейрохирургической аппаратурой и аппаратурой гистологической лаборато­рии. В таких условиях нам приходилось ставить диагнозы и лечить самые разнооб­разные нарушения психических функций, начиная с дефектов ощущений, восприя­тия и движения до нарушений интеллек­туальных процессов. Выручала нас наша преданность делу.

Мы работали на Урале в течение трех лет, затем нас перевели обратно в Москву, где мы продолжали эту работу до оконча­ния войны. В этот трагический для стра­ны период мы имели возможность — вслед­ствие большого числа мозговых ранений — углубить наше понимание мозга и мозго­вой организации психических процессов. Именно во время войны и ближайший пос­левоенный период нейропсихология пре­вратилась в самостоятельную отрасль пси­хологической науки.

Мои довоенные исследования оказались неоценимой отправной точкой для нашей работы. Но необходимо было расширить сферу наших исследований, чтобы охватить различные, в том числе и обширные, пора­жения мозга, ставшие обычными вследствие применения новых взрывчатых веществ, и обеспечить рациональную основу для вос­становления психических функций. Хотя внешне эти две задачи казались различ­ными, логика нашего подхода требовала совмещения диагностики и описания при­роды мозговых поражений с различными реабилитационными и терапевтическими методами, требующимися для лечения раз­ных форм поражений мозга.

В некоторых случаях мы применяли фармакологические средства, растормажи­вающие пострадавшие функции. Особен­но полезными эти средства были тогда, когда нужно было ускорить выздоровле­ние. Наилучшее результаты наблюдались при особых “шоковых состояниях”, приво­дивших к затормаживанию определенных областей мозга. Однако, как правило, наши основные методы восстановления функций


488


требовали сочетания химической терапии с программой специального восстанови­тельного обучения. Одной из областей, в которой мы разработали тренировочные методы для реорганизации психических функций, было письмо.

Исследования Н.А.Бернштейна показа­ли, что любое организованное движение образует сложную функциональную систе­му, включающую определенный набор мышц, обеспечивающих данный вид движе­ния. Движения типа ходьбы, бега, игры в футбол и т.д. осуществляются мышцами ног, но в каждом случае система мышечной активности является иной. Более того, если некоторые мышцы, обычно вовлекаемые в локомоцию, разрушаются, то движение может быть компенсировано применением других мышц, оставшихся интактными. При серьезной травме можно снабдить су­ществующие мышцы добавлением проте­зов, которые могут быть включены в дви­гательную функциональную систему для обеспечения если и не нормальной, то дос­таточной локомоции.

Должно быть очевидным, что если под­ходить к интеллектуальным процессам как к сложным функциональным систе­мам, а не как к отдельным способностям, следует пересмотреть идеи о возможности узкой локализации этих функций. Мы отвергли и холистическую теорию, гово­рящую, что каждая функция равномерно распределена по всему мозгу, и теорию локализации всех, в том числе и сложных, психических функций в узкоспецифичес­ких зонах мозга. Мы видели решение этой проблемы в идее функциональных систем, понимаемых как комплекс звеньев, соот­ветствующий определенному комплексу зон мозга, обеспечивающих психическую деятельность. Письмо представляет собой отличный пример деятельности, которая не может быть закодирована в человечес­ком мозгу генетическим способом, пото­му что она включает использование ору­дий, сделанных человеком.

Работа по написанию отдельного сло­ва, пишется ли оно самостоятельно или под диктовку, начинается с процесса ана­лиза его фонетического состава. Други­ми словами, деятельность письма начина­ется с расчленения звукового потока речи на его отдельные фонемы. Этот процесс фонетического анализа и синтеза играет


важную роль во всех европейских язы­ках, он не нужен лишь в некоторых язы­ках, подобных китайскому, использующих идеографическую транскрипцию, пред­ставляющую понятия непосредственно в виде символов. Он осуществляется височ­ными зонами левого полушария, которые ответственны за анализ акустической сло­весной информации, за расчленение пото­ка нормальной речи на составляющие ее фонемы. Когда эти области коры повреж­дены и выделение стабильных фонем из потока речи становится невозможным, как это происходит при сенсорной афазии, письмо нарушается. В таких случаях воз­никает замена близких (оппозиционных) фонем (например, “б” вместо “п” или “д” вместо “т”), пропуск некоторых букв, за­мена слова (например, “кот” вместо “год”) и другие показатели того, как речевой по­ток не анализируется надлежащим об­разом.

В случаях кинестетической или аффе­рентной моторной афазии при письме на­блюдается иной вид ошибок. У таких больных нарушен “артикуляторный” ана­лиз звуков, который помогает говоряще­му отличить данное слово от сходного по произношению. На первых этапах обуче­ния письму, как известно, произнесение слова помогает пишущему написать его правильно. Произнеся слово, он анализи­рует его артикуляционный состав. По этой же причине, когда человек больше не в состоянии правильно артикулировать слово, в его письме появляются артику-ляторные ошибки. Обычными в таких случаях бывают замены букв, близких по артикуляции (“б” вместо “м”, “н” вместо “л” и “т”), в результате вместо слова “стол” получается “слот”, а вместо слова “слон” получается “стон” и т. д.

Когда речевой поток правильно проана­лизирован, пишущий должен изобразить отдельную фонематическую единицу со­ответствующей графической единицей. Он должен выбрать из памяти необходимый визуальный символ, чтобы изобразить его с помощью соответствующих простран­ственно организованных движений, в соот­ветствии со слуховым образом. Эти тре­бования, необходимые для процесса письма, вовлекают в действие височно-затылочные и теменно-затылочные отделы коры лево­го полушария, отвечающие за простран-

489


ственный анализ и синтез. При пораже­нии этих отделов коры нарушается про­странственная организация графем. Зри­тельно сходные буквы подставляются одна вместо другой, встречаются ошибки, свя­занные с зеркальным изображением букв, и даже если фонематический анализ зву­ков интактен, письмо нарушается.

Все это лишь подготовительные шаги к фактическому акту письма. На следую­щем этапе визуальные образы букв транс­формируются в моторные акты. На ран­них этапах обучения письму двигательный процесс письма состоит из большого числа отдельных самостоятельных актов. По мере того как процесс письма становится все более автоматизированным, двигательные “единицы” увеличиваются в размере и человек начинает писать сразу целые бук­вы, а иногда и сочетания нескольких букв. Такое явление можно наблюдать в работе опытной машинистки, которая печатает часто встречающиеся сочетания букв еди­ной группой движений. Когда письмо ста­новится автоматическим навыком, неко­торые слова, особенно знакомые, пишутся единым сложным движением и теряют свою, составленную из отдельных звеньев, структуру. В осуществлении автоматизи­рованного письма решающую роль игра­ют различные области коры, особенно пе­редние отделы "речевой зоны” и нижние отделы премоторной зоны. Повреждение этих отделов коры приводит к трудностям в переключении от одного движения к другому и в результате письмо становится деавтоматизированным. Иногда нарушает­ся правильный порядок букв в слове или повторяются некоторые элементы слова. Этот синдром часто бывает связан с кине­тической моторной афазией.

И наконец, подобно всякой другой про­извольной психической деятельности, письмо требует постоянного сохранения цели или плана и непрерывного контро­ля за результатами деятельности. Если больной не может сохранять постоянную цель, не получает непрерывную информа­цию относительно своих действий и не сверяет ее с целью, он теряет стабильность цели, программу своих действий. В этих условиях письмо также нарушается, но в этом случае дефект сказывается на смыс­ле и содержании написанного. Посторон­ние ассоциации и стандартные выраже-


ния вторгаются в процесс письма. Подоб­ные ошибки типичны для больных с по­ражениями лобных долей мозга. Из это­го описания явствует, что в сложной функциональной системе, на которой ос­новано письмо, участвует много различ­ных отделов мозга. Каждая зона отвеча­ет за определенный аспект этого процесса, и поражение различных зон приводит к различным нарушениям письма.

Следует сформулировать ряд основных принципов, лежащих в основе диагности­ки и восстановления психических процес­сов, нарушенных вследствие поражений мозга. Ставя диагноз, мы определяем, ка­кое звено или звенья функциональной си­стемы поражены у данного больного. Од­новременно мы пытаемся определить, какие звенья остались незатронутыми. Только после указания на область поражения мож­но предпринять лечение. Лечение и диаг­ноз тесно связаны. В процессе лечения нарушения мы пытаемся использовать не­затронутые звенья функциональной сис­темы, а также дополнительные внешние средства, чтобы перестроить деятельность на основе новой функциональной системы. Для построения и закрепления новой сис­темы может понадобиться значительный период переучивания, но к концу этого периода больной должен получить возмож­ность заниматься этой деятельностью без посторонней помощи. Во время перестрой­ки функции мы пытаемся обеспечить боль­ному как можно больший объем “обрат­ной” информации об имеющихся у него нарушениях и их влиянии на функцию. Эта “обратная" информация является ре­шающей в требуемой реорганизации фун­кциональной системы.

Сформулированные здесь принципы звучат несколько абстрактно, однако на практике они отнюдь не абстрактны. Для доказательства этого постараюсь проиллю­стрировать, каким образом данные прин­ципы использовались для реорганизации функциональных систем как способа вос­становления нарушенных функций, с од­ной стороны, и для получения информа­ции о мозге и организации психических процессов — с другой.

Как уже говорилось выше, одной из тем наших исследований была афферентная моторная афазия, при которой вследствие поражения заднего отдела моторной рече-


490


вой зоны нарушалась кинестетическая основа артикуляционных движений. Цен­тральным нарушением при этом виде афазии является нарушение акта артику­ляции, в результате чего больной не мо­жет правильно произносить отдельные зву­ки речи. Нарушения артикуляционной речи могут, конечно, быть результатом различных локальных поражений. Преж­де чем разработать для больного програм­му восстановления речевой моторики, нуж­но провести тщательный анализ, чтобы определить основные факторы, лежащие в основе данного нарушения. Следует убе­диться в том, что мы имеем дело именно с кинестетической афазией, а не с другой формой афазии, иногда дающей сходные симптомы. Программа восстановительно­го обучения должна быть направлена на реконструкцию функциональной системы артикуляционной речи путем замещения распавшихся кинестетических схем новы­ми кинестетическими афферентными сис­темами. Подняв артикуляторные процес­сы, являющиеся у здорового человека автоматическими и бессознательными, на уровень сознательных, мы можем дать больному новую базу для перестройки ар­тикуляции.

Обычно не все уровни, участвующие в работе артикуляторного аппарата при аф­ферентной моторной афазии, бывают пора­жены в равной степени. У больных могут нарушаться преимущественно имитацион­ные или символические движения артику­ляционного аппарата, в то время как эле­ментарные “инстинктивные" и "нецелевые" движения языка и губ остаются интактны-ми. В этих случаях больной по инструкции не может коснуться языком верхней губы или плюнуть, но в реальных, спонтанно воз­никающих ситуациях легко выполняет эти движения. Наиболее эффективный ме­тод восстановления речевой моторики у этих больных состоит в том, что сначала врач определяет остаточные движения губ, языка и гортани, а затем использует их при тренировке больного в произнесении зву­ков. Например, чтобы заставить больного сознательно произнести звук, обозначаемый буквой "п", врач дает больному зажженную спичку, которую он задувает привычным движением, когда пламя достигает его паль­цев. Это движение повторяется много раз, и внимание больного постепенно сосредото-


чивается на компонентах, создающих нуж­ное движение. Врач показывает больному, как следует расположить губы, чтобы про­изнести соответствующий звук, и как ис­пользовать движения выдоха. Чтобы боль­ной многократно осознал компоненты этого движения, врач сжимает и быстро отпуска­ет губы больного, одновременно нажимая на его грудь, чтобы движения губ и движения выдоха были скоординированы.

Другие звуки образуются сходными приемами. Звуки “б” и “м” образуются координированным сочетанием физичес­ких актов, которые сходны с формирую­щими звук “п”, за исключением того, что регуляция выдоха воздуха, производящего их, требует слегка иного положения мяг­кого неба и иной степени сжатия губ. Зву­ки “в” и “ф” образуются другим соче­танием координированных движений, общим для них является прикус нижней губы. Чтобы произнести звук “у", больной складывает губы “трубочкой”, образуя круглое, узкое отверстие. Для звука “а" его рот открывается пошире и т.д. Осно­вываясь на такого рода анализе артикуля­ций, необходимых для воспроизведения каждого звука, программа восстановления артикуляции звуков речи начинается с использования реальных, целенаправлен­ных движений губ, языка и гортани, остав­шихся сохранными. Затем это движение доводится до сознания больного и с помо­щью различных внешних средств он обу­чается сознательному произношению того или иного звука.

Из внешних средств мы использовали схемы, зеркала и даже написание букв. Больного можно обучить артикуляции звука, сверяя звук со схемой, изображаю­щей положения речевого двигательного аппарата, нужные для образования звука. Полезно также и зеркало. Сидя рядом с врачом и наблюдая в зеркале за артикуля­цией, необходимой для произношения дан­ного звука, больной начинает строить и собственную артикуляцию. В течение дли­тельного времени наглядная схема и зерка­ло являются для больного главными сред­ствами при обучении произношению различных звуков. Затем можно приме­нять написание букв. Письмо представля­ет собой мощное вспомогательное средство, так как оно предоставляет больному воз­можность как отнесения различных вари-

491


антов одного и того же звука к одной и той же категории, так и дифференциации зву­ков, тесно связанных по своему артикуля-торному составу. Применение этих вспомо­гательных средств, в особенности письма, ведет к радикальной перестройке всей фун­кциональной системы артикуляции, так что в ней начинают участвовать совершен­но иные механизмы. Подобная реконструк­ция, использующая сложную, культурно опосредствованную, внешнюю систему зна­ков, иллюстрирует тот принцип, что после поражений мозга в процессе восстановле­ния высшие функции могут быть исполь­зованы для замещения низших.


Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 153; Мы поможем в написании вашей работы!






Мы поможем в написании ваших работ!