ПСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ КОЛЛЕДЖ ИСКУССТВ

от

Проживающего (ей) по адресу ______________________________________________________________­­­ ______________________________________________________________________________________

 контактный телефон __________________________, e-mail: ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и участию в конкурсе на специальность ________________________________________________________ по очной/ заочной форме обучения

Нужное подчеркнуть

• на места, финансируемые из областного бюджета
• на места по договору о платном обучении

(нужное отметить или подчеркнуть – только одну форму обучения!, на каждую следующую заполняется новый бланк заявления).

О себе сообщаю следующее:

Окончил(а) в ________ году     общеобразовательное учреждение _____________________ _________________________________________________________________________________ ;

образовательное учреждение профессионального образования:

наименование учреждения___________________________________________________________, специальность ____________________________________________________________________, квалификация ____________________________________________________________________, форма получения образования – очно, заочно, платно, бюджет (нужное подчеркнуть)

Аттестат / диплом Серия ______ №___________________

Медаль (аттестат, диплом «с отличием») _____________________________________________

Иностранный язык: английский, немецкий, французский, другой ___________ (нужное подчеркнуть)

Общежитие: нуждаюсь, не нуждаюсь

О себе дополнительно сообщаю:

Окончил(а) в ______________ году образовательное учреждение дополнительного образования детей (ДМШ, ДШИ, др.) ________________________________________________________________________ ; 

свидетельство № _________________________

Трудовой стаж (если есть): _____ лет, ____ мес.

родители: мать (ФИО полностью)_______________________________________________________________________________

место работы, должность, тел., e-mail:  _______________________________________________________________

отец (ФИО) ______________________________________________________________________________

место работы, должность, телефон, e-mail:  _________________________________________________________

 Дата заполнения заявления «_______»______________ 2017 г.                                    ____________

(Подпись поступающего)

Согласовано _______________ / ________________________________________________ (подпись с расшифровкой родителя или законного представителя несовершеннолетнего абитуриента)              

Среднее профессиональное образование получаю впервые, не впервые                                                                    _______________________

(Подпись поступающего)

Предупрежден(а): об отчислении за не предоставление сведений или предоставление недостоверных сведений при поступлении и в период обучения                                                                                         _________________________________ (подпись абитуриента)

Согласен(на):с размещением данных о результатах вступительных испытаний на сайте и информационном стенде колледжа                                                                                                                                                       _________________________________          (подпись абитуриента)

К заявлению прилагаю следующие документы:

Даю согласие на обработку моих персональных данных ________________________________ подпись поступающего с расшифровкой.

Подпись ответственного лица приемной комиссии     _____________   / __________________

«___» ______________ 2017 г.

Приложение 2

Общие медицинские противопоказания:

врожденные пороки развития, деформации, хромосомные аномалии со стойкими выраженными нарушениями функции органов и систем;

последствия повреждений центральной и периферической нервной системы, внутренних органов, костно-мышечной системы и соединительной ткани от воздействия внешних факторов (травмы, радиация, термическое, химическое и другое воздействие и т.д.) с развитием необратимых изменений, вызвавших нарушения функции органов и систем выраженной степени;

заболевания центральной нервной системы различной этиологии с двигательными и чувствительными нарушениями выраженной степени, расстройствами координации и статики, когнитивными и мнестико-интеллектуальными нарушениями;

нарколепсия и катаплексия;

заболевания, сопровождающиеся расстройствами сознания: эпилепсия и эпилептические синдромы различной этиологии, синкопальные синдромы различной этиологии и др.;

психические заболевания с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями и приравненные к ним состояния, подлежащие обязательному динамическому наблюдению в психоневрологических диспансерах <1>;

--------------------------------

<1> В случаях выраженных форм расстройств настроения, невротических, связанных со стрессом, соматоформных, поведенческих расстройств и расстройств личности вопрос о профессиональной пригодности к соответствующим работам решается индивидуально комиссией врачей-специалистов, соответствующих профилю заболевания, с участием врача-профпатолога.

алкоголизм, токсикомания, наркомания;

болезни эндокринной системы прогрессирующего течения с признаками поражения других органов и систем и нарушением их функции 3 - 4 степени;

заболевания крови и кроветворных органов с прогрессирующим и рецидивирующим течением (гемобластозы, выраженные формы гемолитических и апластических анемий, геморрагические диатезы);

гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск IV;

хронические болезни сердца и перикарда с недостаточностью кровообращения ФК III, НК 2 и более степени;

ишемическая болезнь сердца:

стенокардия ФК III - IV;

с нарушением проводимости (синоаурикулярная блокада III степени, слабость синусового узла);

пароксизмальные нарушения ритма с потенциально злокачественными желудочковыми аритмиям и нарушениями гемодинамики;

постинфарктный кардиосклероз, аневризма сердца;

аневризмы и расслоения любых отделов аорты и артерий;

облитерирующий атеросклероз аорты с облитерацией висцеральных артерий и нарушением функции органов;

облитерирующий атеросклероз сосудов конечностей, тромбангиит, аортоартериит с признаками декомпенсации кровоснабжения конечности (конечностей);

варикозная и посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей с явлениями хронической венозной недостаточности 3 степени и выше;

лимфангиит и другие нарушения лимфооттока 3 - 4 степени;

ревматизм: активная фаза, частые рецидивы с поражением сердца и других органов и систем и хронической сердечной недостаточностью 2 - 3 степени;

болезни бронхолегочной системы с явлениями дыхательной недостаточности или легочно-сердечной недостаточности 2 - 3 степени;

активные формы туберкулеза любой локализации;

осложненное течение язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки с хроническим часто (3 раза и более за календарный год) рецидивирующим течением и развитием осложнений;

хронические гепатиты, декомпенсированные циррозы печени и другие заболевания печени с признаками печеночной недостаточности 2 - 3 степени и портальной гипертензии;

хронические болезни почек и мочевыводящих путей с явлениями хронической почечной недостаточности 2 - 3 степени;

неспецифический язвенный колит и болезнь Крона тяжелого течения;

диффузные заболевания соединительной ткани с нарушением функции органов и систем 3 - 4 степени, системные васкулиты;

хронические заболевания периферической нервной системы и нервно-мышечные заболевания со значительными нарушениями функций;

хронические заболевания опорно-двигательного аппарата с нарушениями функции 2 - 3 степени;

хронические заболевания кожи:

хроническая распространенная, часто рецидивирующая (не менее 4 раз в год) экзема;

псориаз универсальный, распространенный, артропатический, пустулезный, псориатическая эритродермия;

вульгарная пузырчатка;

хронический необратимый распространенный ихтиоз;

хронический прогрессирующий атопический дерматит;

хронические, рецидивирующие формы инфекционных и паразитарных заболеваний, поствакцинальные поражения в случае неподдающихся или трудноподдающихся лечению клинических форм;

глаукома любой стадии при нестабилизированном течении.

Дополнительные медицинские противопоказания:

Заболевания и бактерионосительство:

Брюшной тиф, паратифы,

Сальмонеллез, дизентерия, гельминтозы, сифилис в заразном периоде, лепра, заразные кожные заболевания: чесотка, трихофития, микроспория, парша, актиномикоз с изъявлениями или свищами на открытых частях тела, заразные и деструктивные формы туберкулеза легких, внелегочный туберкулез с наличием свищей, бактериоурии, туберкулезной волчанки лица и рук, озена.

Мы поможем в написании ваших работ!