Правила транспортировки новорождённых с пороками развития, требующими экстренного оперативного лечения



Проблемы лечения новорожденных в критическом состоянии нередко возникают в учреждениях родовспоможения, не располагающих необходимыми ресурсами и опытом персонала. Многочисленные исследования как, отечественных так, и зарубежных специалистов, доказали, что результаты лечения новорожденных в лечебных учреждениях 2-3 уровней значительно лучше, чем локальных учреждениях (ЦРБ).Улучшение исхода лечения новорожденных в критическом состоянии при лечении в специализированных неонатологических отделениях реанимации и интенсивной терапии диктуют необходимость перевода таких пациентов в крупные специализированные медицинские центры. Оптимальным вариантом является антенатальный трансфер потенциальных пациентов в региональный (краевой) перинатальный центр. Только в этом случае новорожденному будет оказана своевременная и высококвалифицированная неотложная помощь. Однако, в силу целого ряда причин, это не всегда возможно. В подобных случаях осуществляется постнатальный трансферт.

Порядок оказания неотложной медицинской помощи, проведения реанимационных и лечебных мероприятий женщинам в период беременности и родов, в послеродовой период, в том числе вопросы организации и осуществления транспортировки регламентирован приказом Минздравсоцразвития России от 02.10.2009 № 808н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи».

Принципиально важным моментом является стабилизация состояния ребенка (совместными усилиями специалистов ЛПУ -абонента и РКБ) и непосредственная подготовка к транспортировке. Транспортировка новорожденных в специализированные неонатологические центры, как правило, строится по принципу «на себя» и осуществляется выездной неонатологической РКБ, входящей в состав регионального реанимационно-консультативного центра. Транспортировка автотранспортом осуществляется в радиусе 150-300 км при условии, что имеющееся медицинское оборудование способно работать в автономном режиме на протяжении 2-4 часов. Стремление к сокращению времени транспортировки за счет ее безопасности не допустимо. В Краснодарском крае основным и единственным транспортом неонатальной «санавиации» является специально оснащенный автомобиль и именно по этой причине, практически нет протоколов транспортировки для авиатранспорта.

Ответственность за подготовку транспортного средства возлагается на региональный ПЦ, в состав которого входят РКЦ и РКБ.

Помимо транспортировки между разными этапами оказания помощи существует и транспортировка внутри лечебного учреждения (проведение КТ, МРТ. оперативных вмешательств и т.д.). Для данного вида транспортировки в отделениях реанимации новорожденных необходимо иметь мобильный, автономно работающий кувез с респиратором, инфузионными помпами, запасом кислорода и транспортными мониторами с возможностью контроля ЧДД, Sp02, АД, температуры тела.

   Подготовка ребенка к транспортировке:

- оценка степени тяжести, определение ведущего синдрома, прогнозирование динамики состояния в ближайшие сутки и определение целесообразности транспортировки,стабилизация состояния (гемодинамика, дыхание, температурный режим, гликемия и т.д.).

- обеспечение надежного внутрисосудистого доступа (катетеризация магистральных сосудов).

Пациент считается готовым к транспортировке при соблюдении данных требований.

    Оказание медицинской помощи новорожденным на этапе транспортировки:

-обеспечение адекватного температурного режима (центр терморегуляции у новорожденных функционирует слабо, поэтому они плохо переносят как переохлаждение так и перегревание, одевать необходимо по погоде)

-проведение медикаментозной терапии в необходимом объеме( введение половины суточной дозы АБ широкого спектра действия перед транспортировкой( учитывая, что ребенку предстоит операция), введение викасола для профилактики кровотечения во время операции ( учитывая, что собственный витамин К в печени не вырабатывается), во время транспортировки показана инфузия глюкозы в дозе 4-6 мг/кг/мин, если у пациента не было гипогликемии и как минимум 8 мг кг мин. если она была зафиксирована.  и т д)

-проведение респираторной терапии.

-обеспечение мониторинга температуры тела, частоты дыхания. АД (неинвазивное), ЧСС, SpCh, капнометрии.

ОСОБЕННОСТИ ПРЕДТРАНСПОРТНОЙ ПОДГОТОВКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ:

1) Атрезия пищевода ( транспортировка через 12-24 часа после рождения)

Оптимальные сроки хирургического вмешательства - конец первых или начало вторых суток жизни.

Лечение и подготовку к транспортировке начинают с момента установления диагноза в родильном доме.

Новорождённого укладывают в предварительно прогретый инкубатор или ОРС (32-34°С) с поднятым на 60 град, головным концом.

Отмена энтерального кормления.

Обеспечение максимального покоя для профилактики аспирации желудочного содержимого.

Эндотрахеальная интубация при наличии дыхательной недостаточности. Следует опасаться интубации трахеопищеводного свища из-за перераздувания ЖКТ.

Введение зонда для санации проксимального сегмента пищевода. Частая санация ( каждый 10-15 мин).

NB! Следует воздержаться от катетеризации подключичной вены т.к. при возникновении гематомы средостения затруднительно проведение операции на пищеводе, находящемся в средостении.

2) Омфалоцеле: ( транспортировка к концу первых суток жизни)

Консервативное лечение на этапе ПИТ новорожденных акушерского отделения, ПИТ, ОРИТН неонатального подразделения и подготовка к транспортировке показано детям с большими размерами грыжи, недоразвитием брюшной полости, отягощенным преморбидным фоном. В этом случае терапия направлена на дубление оболочек: обработка 96% спиртом и 5% раствором калия перманганата, наложение стерильных салфеток и бинтование. Перевод ребенка в хирургический стационар может быть осуществлен в течение 3-х суток после рождения.

Энтеральное питание не показано.

Постоянный назогастральный зонд для декомпрессии желудка.

3) Гастрошизис: (транспортировка в первые 4-6 часов жизни)

Тяжесть состояния новорожденных с гастрошизисом обусловлена внутриутробной гипотрофией, гипопротеинемией, сниженным ОЦП. постнатальным болевым синдромом на фоне инфицирования.

Предоперационная подготовка начинается с первых часов жизни.

Обеспечение индивидуального теплового комфорта (инкубатор или ОРС). Температура в инкубаторе 38°С и влажность 100%.

Ребенок должен лежать на боку для предупреждения развития ишемии кишечной стенки вследствие пережатия сосудов брыжейки.

Сразу после рождения эвентрированные органы помещают в стерильный пластиковый пакет (пакет можно заменить стерильной резиновой перчаткой стороной без талькового покрытия) и затем его покрывают марлевой повязкой.

Не нужно опасаться контакта эвентрированных органов с сухой тканью - повреждения кишечной стенки не произойдет, поскольку серозная оболочка кишки покрыта фибрином. Соблюдать стерильность.

Не следует покрывать эвентрированные органы стерильными салфетками, смоченными теплым раствором фурацилина. поскольку влажная повязка, первоначально теплая, быстро охлаждается, и ребенок лежит в компрессе из холодного влажного белья.

Сразу после рождения следует поставить постоянный назогастральный или орогастральный зонд для профилактики аспирации желудочного содержимого и с целью декомпрессии желудка, т.к. в желудке при гастрошизисе обычно содержится от 30 до 100 мл застойного содержимого.

Декомпрессия кишечника - газоотводная трубка.

Отмена энтерального кормления.

Абсолютно показано введение новорожденному с гастрошизисом ненаркотических анальгетиков (анальгин, баралгин. храм ал) в возрастных дозах.

Обеспечение надежного внутрисосудистого доступа. Катетеризация V. umbilicalis ПРОТИВОПОКАЗАНА!

4) ВПС:

На этапе родильного стационара при постановке диагноза ВПС. проведении медикаментозной терапии и определении дальнейшей тактики ведения крайне важно определить, является ли порок дуктусзависимым или дуктуснезависимым.К дуктусзависимым ВПС относятся такие пороки, при которых ОАП является единственным источником поступления крови в легочную артерию или нисходящую аорту.Дуктусзависимые пороки: атрезия легочной артерии (АЛА) с интактной межжелудочковой перегородкой, транспозиция магистральных сосудов (ТМС). стенозы легочной артерии (СЛА), коарктация аорты (КА). синдром гипоплазии левого сердца (СГЛС).

При проведении мероприятий по стабилизации состояния ребенка необходимо помнить о следующих важных аспектах терапии:

-поддержание нормальной температуры тела, физический покой, при необходимости седативная терапия обеспечивают минимальные метаболические потребности и требования к сердечному выбросу.

-надежный внутрисосудистый доступ. Для учреждений 1-го уровня оптимальным вариантом является катетеризация пупочной вены.

- мониторинг витальных функций - ЧДД, пульса, Sp02, неинвазивного АД, ЭКГ, температуры тела, контроль баланса жидкости и почасового диуреза.

-в случае прироста массы тела и развития отеков — возможно использование диуретиков, но гиповолемии следует избегать.

- при наличии артериальной гипотензии показано использование кардиотоников, но только после восполнения ОЦК.

- открытый артериальный проток поддерживается непрерывной круглосуточной инфузией простагландин Е до момента постановки точного диагноза в кардиохирургическом отделении. Следует помнить о возможных осложнениях на фоне использования простагландина Е.

- обязательна консультация с детским кардиологом кардиохирургического центра.

- АБ показаны при подозрении на внутриутробное инфицирование или развитие гнойно-септических осложнений.

- у больных с дуктусзависимыми пороками оксигенотерапия должна быть исключена.

- ИВЛ показана при нарастании признаков дыхательной недостаточности, декомпенсированных нарушениях газового состава крови, развитии или нарастании признаков острой сердечной недостаточности и отека легких.

- в случае дуктусзависимой циркуляции показатели сатурации желательно держать в пределах 70-80%.

Недооценка тяжести состояния ребенка и плохая предтранспортная подготовка приводит к осложнениям: развитию внутрижелудочковых кровоизлияний, декомпенсированного метаболического ацидоза, нарастанию сердечной недостаточности.


Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 464;