Купирование синдрома кишечной недостаточности
Ликвидация синдрома кишечной недостаточности предполагает дренаж тонкой кишки, который необходим практически всем пациентам с распространённым перитонитом. Декомпрессия кишечника вполне эффективно может быть осуществлена путём назогастроэнтерального введения зонда. Особую важность представляет дренирование начального отдела тощей кишки, где содержимое представляет наибольшую угрозу развития эндотоксикоза. Важно убедиться в полноценном дренировании желудка, поскольку проведение зонда нарушает функцию пилорического и кардиального сфинктеров, и кишечное содержимое, поступающее в желудок, может обусловить регургитацию содержимого в дыхательные пути (развитие синдрома Мендельсона).
Дренирование брюшной полости
Дренирование брюшной полости считается аксиомой хирургии перитонита. Этот тезис безоговорочно поддерживается большинством практикующих хирургов и до сегодняшнего дня не имеет альтернативы. Исключения из этого правила редки, и если бывают, то скорее связаны с проявлением хирургической «лихости», но не ответственности. Не каждый хирург может назвать случай, когда само по себе дренирование брюшной полости приводило к каким-либо серьёзным осложнениям, в то время как многим больным дренаж спасал жизнь или как минимумпозволил хирургам избежать длительных диагностических раздумий в определении лечебной тактики.
Количество и качество дренажей определяется распространённостью и характером перитонита и, что немаловажно, традициями конкретной хирургической школы. Как правило, операцию завершают дренированием брюшной полости через контрапертуры одно- или двухпросветными силиконовыми трубками, устанавливаемыми к зоне источника перитонита и во все отлогие места брюшной полости. Дренажи используют для активной или пассивной эвакуации экссудата или санации брюшной полости в межоперативном периоде.
|
|
|
Послеоперационное ведение больного (Современные принципы интенсивной терапии перитонита)
Детали интенсивной и антибактериальной терапии распространённого перитонита подробно освящены в соответствующих главах I тома руководства. В этой главе, посвященной в основном хирургическим аспектам ведения больного, на наш взгляд, целесообразно рассмотреть только общие принципы интенсивного медикаментозного воздействия. Установлено, что при тяжёлом перитонеальном сепсисе потеря внутриклеточной жидкости достигает 15-18% — предельно допустимую величину. Не ликвидировав клеточную дегидратацию, невозможно рассчитывать на коррекцию метаболических нарушений. Основными задачами инфузионной терапии у больных перитонеальным сепсисом являются: восстановление адекватного кровоснабжения тканей, нормализация клеточного метаболизма, коррекция расстройств гомеостаза, снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов. При перитоните в стадии сепсиса с полиорганной недостаточностью и септическом шоке необходимо стремиться к быстрому достижению (в первые 6 ч после операции) целевых значений следующих параметров:
|
|
|
· - ЦВД - 8-12 мм рт.ст.;
· - АД среднее — более 65 мм рт.ст.;
· - диурез — не менее 0,5 мл/кг в час;
· - гематокрит — более 30%;
· - сатурация крови в верхней полой вене — не менее 70%.
Другой не менее важной задачей для больных с тяжёлым распространённым перитонитом представляется устранение тканевой гипоксии. Наряду с инфузионно-трансфузионной терапией в этой связи особую роль приобретает восстановление внешнего дыхания с использованием современной аппаратуры и вспомогательных режимов вентиляции.
Комплексно решается и задача детоксикации при перитоните. Управляемая гемодилюция и форсирование диуреза (при адекватной гидратации) сочетаются с рациональным использованием экстракорпоральных методов детоксикации, причём наибольшая интенсивность мероприятий данной группы приходится на послеоперационный период, когда меры по устранению источников эндотоксикоза уже реализованы. Также в послеоперационном периоде решаются задачи по восстановлению и поддержанию пластического и энергетического потенциалов организма больного. Развитие перитонита сопровождается катаболизмом. В этой ситуации покрытие энергетических потребностей происходит за счёт деструкции собственных клеточных структур (аутоканнибализм), что усугубляет имеющуюся органную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз. Поэтому проведение искусственной питательной поддержки является крайне важным компонентом лечения и входит в комплекс обязательных лечебных мероприятий. Конкретные задачи интенсивной терапии перитонита в стадии сепсиса и септического шока:
|
|
|
1. - гемодинамическая поддержка;
2. - респираторная поддержка:
3. - пиковое давление в дыхательных путях ниже 35 см вод.ст.;
4. - инспираторная фракция кислорода ниже 60%;
5. - дыхательный объём менее 6 мл/кг;
6. - неинвертированное соотношение вдоха к выдоху;
7. - глюкокортикоиды: малые дозы — 240-300 мг/сут;
8. - активированный протеин С*> — 24 мкг/кг в час в течение 4 сут при тяжёлом сепсисе (APACHE II более 25 баллов);
|
|
|
9. - иммунокоррекция: заместительная терапия иммуноглобулином человека нормальным [IgG+IgA+IgM] (пентаглобин*);
10. - профилактика тромбоза глубоких вен;
11. - профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта: применение блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов Н\ К+-АТФазы;
12. - заместительная почечная терапия при почечной недостаточности;
13. - нутритивная поддержка:
14. - энергетическая ценность питания — 25-30 ккал/кг в сут;
a. белок — 1,3-2,0 г/кг в сут;
b. глюкоза — 30-70% небелковых калорий с поддержанием уровня гликемии ниже 6,1 ммоль/л;
c. липиды — 15-20% небелковых калорий;
15. - этиотропная антибактериальная терапия.
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 460; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!