Устранение источника перитонита



Ликвидация источника (или источников) перитонита — наиболее ответственный этап операции, который выполняют, соизмеряя объём вмешательства с функциональными возможностями больного и техническими возможностями оператора. При невозможности радикального устранения источника инфицирования брюшной полости, что, как правило, является показанием к выбору этапного хирургического лечения, он выводится внебрюшинно или отграничивается марлевыми тампонами от свободной брюшной полости.

Техника аппендэктомии, резекций желудка или толстой кишки, холецистэкто-мии и других операций подробно изложена в соответствующих главах этого руководства. Между тем выполнение этих вмешательств в условиях распространённого воспаления брюшины имеет ряд отличий. Не вызывает сомнения тот факт, что наложение швов и анастомозов полых органов в условиях некупированного воспаления и нарушения мезентериальногокровообращения сопровождается повышенным риском их несостоятельности. Поэтому возможны варианты отсроченного внутри- или внебрюшногоанастомозирования. При этом на первой операции выполняют обструктивную резекцию с обязательной зондовой декомпрессией проксимального участка кишки (предпочтительнее использовать двухпросветныйзонд, обеспечивающий возможность активной аспирации химуса и, следовательно, гарантированной декомпрессии кишечника).

Сроки выполнения реконструктивного этапа устанавливают при последующих ревизиях брюшной полости. Определяющие критерии — регрессия перитонита, восстановление жизнеспособности кишки, а также стабилизация состояния больного. После выполнения анастомоза энтеральный зонд проводят в отводящую петлю, зона швов дополнительно укрывается большим сальником. Как правило, выполняют анастомоз «бок-в-бок» дву- или однорядным внутриузловым швом. Анастомозирование «конец-в-конец» в экстренной абдоминальной хирургии следует использовать только в случаях гарантированного кровоснабжения зоны соустья при отсутствии выраженной инфильтрации и разницы диаметров приводящей и отводящей кишки.

При отказе от этапного лечения выполнение анастомоза может быть отложено до полного устранения перитонита. Концы пересечённой кишки выводят рядом на брюшную стенку через отдельный разрез в виде полных свищей. Следует отметить, что такая тактика не может быть рекомендована при расположении зоны резекции вблизи связки Трейтца. В этом случае риск несостоятельности анастомоза конкурирует с риском искусственного создания высокого тонкокишечного свища с его опасными последствиями, особенно для тяжелобольного. Эта дилемма чаще решается в пользу анастомоза.

Вопрос о выполнении первичного анастомоза после резекции правой половины ободочной кишки в условиях распространённого перитонита решается индивидуально в зависимости от выраженности воспаления брюшины и сроков его развития. Резекцию сигмовидной кишки и левостороннюю гемиколэктомию правильнее завершать выполнением одноствольной колостомы с ушиванием периферического отрезка кишки по типу операции Хартманна.

Санация брюшной полости

При распространённом перитоните наилучшим методом интраоперационной санации служит многократное промывание брюшной полости стерильными осмосбалансированными солевыми растворами. Обычно используют физиологический раствор или — при условии стабильной гемодинамики и отсутствии непереносимости — 0,5% раствор новокаина*. Последний дополнительно обеспечивает обезболивающий и противовоспалительный эффект, служит средством разрешения пареза кишечника (аналог и альтернатива новокаиновой блокады корня брыжейки). В случаях анаэробного инфицирования брюшной полости или деструкции забрюшинной клетчатки возможно применение 1% раствора водорода пероксида (перекиси водорода*).

Промывание осуществляют щадящим способом, без эвентрации кишечных петель. Подогретый до температуры 35-38 °С раствор заливают в брюшную полость в таком количестве, чтобы петли кишок плавали в нём, с последующей его эвакуацией. Для санации брюшной полости обычно используют 8-10 л раствора, промывание повторяют до «чистой воды». Твёрдые частицы кишечного содержимого и «свободные» фибринозные наложения удаляются пинцетом или влажным тупфером без повреждения висцеральной брюшины. Плотно фиксированные к висцеральной или париетальной брюшине плёнки фибрина удалять не следует.

Поскольку главной целью санации является чисто механическое удаление токсинов и бактерий, антисептические средства не используют (их применение в условиях системной антибактериальной терапии нецелесообразно). Это связано с краткосрочностью экспозиции, высоким риском местного и общего токсического эффекта, нарушением антибактериального действия препаратов в условиях воспаления брюшины.


Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 157;