Закрытая травма живота: клиника, особенности диагностики и тактика ведения



Закрытая тупая травма живота - повреждения внутренних органов живота и забрюшинного пространства при отсутствии признаков нарушения целости покровных тканей передней брюшной стенки, боковых отделов живота и поясничной области.

Для постановки диагноза тупой травмы живота всегда достаточно трех составляющих:

- наличия травмы в анамнезе

- наличие боли в животе

- отсутствие проникающего ранения в области живота.

При закрытой травме различают повреждения паренхиматозных, полых органов и крупных кровеносных сосудов. Выделяют также забрюшинную гематому.

Забрюшинная гематома - возникает при переломах костей таза, позвоночника, разрыве органов и сосудов, расположенных забрюшинно. Возникает чаще при падении с высоты и автомобильной травме. Различают одно и двусторонние гематомы.

1) Жалобы - боль в животе различной локализации, интенсивности и иррадиации. При повреждении печени боли отдают в надплечье справа, при травме селезенки – слева; Сухость языка, тошнота, рвота, задержка газов, отсутствие стула, затруднение при мочеиспускании; Головокружение и потемнение в глазах – это признаки острой анемии.

2) Общий осмотр - бледность кожи и видимых слизистых; холодный пот; частое поверхностное дыхание; частый (более 100 ударов в минуту) пульс слабого наполнения; низкое (менее 100) артериальное давление; сухость языка – частый симптом при травме полых органов; макрогематурия – признак кровотечения, обусловленное травмой почки; вздутие живота может быть из-за паралитической кишечной непроходимости, которая возникает при повреждении органов забрюшинного пространства (особенно — поджелудочной железы) и спинного мозга; Резкое вздутие, возникающее в первые 2 часа после травмы, характерно для забрюшинной гематомы. Вздутие живота, асимметрия, исчезновение дыхательных экскурсий передней брюшной стенки наблюдаются у пострадавших с разлитым гнойным перитонитом, доставленных более чем через 12 часов после травмы полых органов. Симптом Грея Тернера (это цианоз боковой поверхности живота) и симптом Каллена (это цианоз пупочной области) указывают на забрюшинную гематому. Прямые признаки травмы – ссадины, кровоподтеки, кровоизлияния. Но их отсутствие не исключает наличия травмы внутренних органов.

3) Пальпация и перкуссия живота - Диффузное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность ее при пальпации – это признаки повреждения внутренних органов. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга указывает на развитие перитонита, но может отсутствовать в первые часы после травмы; Положительный симптом Куленкампфа – это резкое усиление болей во время перкуссии живота при мягкой передней брюшной стенке характерны для гемоперитонеума. Укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота указывает на скопление в брюшной полости свободной жидкости. Симптом Джойса - это укорочение перкуторного звука, границы которого не меняются при изменении положения тела (поворот на бок) – это признак забрюшинной гематомы. Исчезновение печеночной тупости указывает на разрыв полого органа, когда свободный газ скапливается под правым куполом диафрагмы.

4) Аускультация живота - Отсутствие перистальтических шумов при отсутствии резкого вздутия указывает на травму внутренних органов. Вздутие и отсутствие перистальтических шумов может быть при забрюшинной гематоме и в поздних стадиях перитонита. Отсутствие кишечных шумов в течение 5 мин – показание к диагностической лапаротомии.

5) Ректальное исследование: если кровь выделяется из заднего прохода или остается на перчатке при пальцевом исследовании, для выявления повреждений прямой кишки проводят ректороманоскопию.

6) Назогастральный зонд и мочевой катетер устанавливаются всем с подозрением на травму живота. Присутствие крови в полученной жидкости – признак повреждения верхних отделов ЖКТ или мочевых путей.

7) Лабораторные исследования - лейкоцитоз свыше 20 в отсутствие признаков инфекции говорит о значительной кровопотере или о разрыве селезенки; повышение активности сывороточной амилазы – признак повреждения поджелудочной железы или разрыва кишки; повышение активности сывороточных аминотрансфераз характерно для повреждения печени; гематурия у больных с травмами почек.

8) УЗИ – признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости указывают на повреждение органов. Визуализируются подкапсульные и центральные гематомы паренхиматозных органов.

9) КТ – диагностика повреждений паренхиматозных органов, аорты, очагов кровоизлияний в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

10) Рентгенография брюшной полости с захватом диафрагмы – позволяет установить разрыв полого органа (свободный газ), жидкость в брюшной полости, переломы костей таза, позвоночника, повреждение диафрагмы. Свободный газ лучше выявляется при положении на левом боку и горизонтальном направлении рентгеновских лучей (латерографии). Свободная жидкость выявляется в виде пристеночных лентовидных теней в латеральных каналах и расширении межпетлевых промежутков, особенно хорошо заметных на фоне пневматоза кишечника. Также признаками травмы являются смещение газового пузыря желудка, измененное расположение кишечных петель, инородные тела. При переломах нижних ребер возможны повреждения печени, селезенки, почек.

11) Экскреторная урография – для визуализации почек, мочеточников и мочевого пузыря.

12) Контрастная цистография - при переломах костей таза необходимо исключать внутрибрюшинный и внебрюшинный разрывы мочевого пузыря.

13) Уретрография – для диагностики повреждений мочеиспускательного канала.

14) Ангиография – для диагностики повреждений крупных сосудов.

15) Лапароцентез «шарящим» катетером или диагностический перитонеальный лаваж – Позволяет обнаружить гемоперитонеум, содержимое полых органов, истекающих в брюшную полость при их повреждении (кишечное содержимое, желчь, моча). Для положительного результата этого теста достаточно получить 5-10 мл крови. Если жидкость не получена, в брюшную полость вводят 1 литр теплого физ. раствора с последующим микроскопическим исследованием промывной жидкости.

16) Диагностическая лапароскопия

Тактика лечения: Коррекция жизненно-важных функций (дыхание, кровообращение), проведение противошоковых мероприятий. Немедленная госпитализация в хирургический стационар.

Экстренная диагностическая лапаротомия показана пациентам с позитивным результатом диагностического перитонеального лаважа, а также при позитивном результате УЗИ у гемодинамически нестабильных пациентов.

Медикаментозное лечение:

противошоковая, инфузионно-трансфузионная терапия.

• Морфина гидрохлорид при травматическом шоке;

• Натрия хлорид 0,9%.


Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 962;