Хирургическая тактика в зависимости от стадии пилородуоденального стеноза



1) При компенсированной стадии:

Стволовая ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операциями. Пересекаются все желудочные ветви блуждающих нервов, что пр-т к уменьшению секреторной и инкреторной функции желудка, стойкому пилороспазму, снижению моторной функции желудка и возникновению функциональных нарушений проходимости последнего, что требует обязательного сочетания ваготомии с дренирующей операцией. При стволовой ваготомии пр-т нежелательная парасимпатическая денервация печени, желчных путей, ПЖ.

Лапароскопическая стволовая ваготомия с пилоропластикой из минидоступа.

2) При субкомпенсированной стадии:

Стволовая ваготомия с антрумэктомией. Пересекают блуждающие нервы, удаляют антральный отдел желудка и накладывают анастомоз с проксимальным отделом ДПК (резекция желудка по Бильроту I) или с петлей тощей кишки (резекция желудка по Бильроту II).

3) При декомпенсированном стенозе.

Резекция желудка (гемигастроэктомия).

Гастроэнетеростомия – показана пожилым больным. Операция, кот состоит в соединении желудка с тонкой кишкой соустьем в обход привратника.

Перечислить болезни, которые могут быть причинами острых желудочно-кишечных кровотечений.

Желудочно-кишечные кровотечения Причины, приводящие к ЖКК

1. Болезни желудка и 12ПК: ЯБЖ.ЯБ12ПК, дивертикулы, эрозивный гастрит и дуоденит, туберкулез, сифилис, опухоль, синдром Маллори-Вейса(поверхностные разрывы слизистой оболочки брюшного отдела пищевода и кардиального отдела желудка при рецидивирующей рвоте, сопровождающиеся кровотечением).

2. Общие заболевания с изъязвлением желудка и 12ПК (ожоговая болезнь, инфекционные заболевания, острые изъязвления при приеме лекарств).

3. Болезни органов, прилежащих к желудку и 12ПК (грыжа пищевода, диафрагмы, опухоли брюшной полости, острый панкреатит, абсцессы).

4. Болезни печени и селезенки и воротной вены с портальной гипертензией и флебэктазией (расшир-е вен) пищевода и желудка (цирроз печени, тромбоз селезенки и воротной вены).

5. Болезни сосудов (надрыв склерозированнных сосудов желудка и 12ПК, болезнь Рандю-Ослера (неполноценное развитие эндотелия кровеносных сосудов различной локализации и проявляющаяся клиникой геморрагического диатеза.Ангиомы и телеангиэктазии — сосудистые аномалии, которые располагаются на слизистой оболочке ротовой и носовой полости, внутренних органов, губах, коже), узелковый периартериит (узелковый периартериит – системный васкулит, характеризующийся воспалительно-некротическим поражением стенок мелких и средних висцеральных и периферических артерий), врожденные телеангиоэктазии).

6. Геморагические диатезы (болезни крови, болезнь Вергольфа(повышенная кровоточивость вследствие снижения уровня тромбоцитов в крови), Шенлей-Геноха (асептическое воспаление стенок микрососудов, множественное микротромбообразование, поражающее сосуды кожи и внутренних органов (чаще всего почек и кишечника))).

Классификация тяжести ЖКК

1. По степени кровопотери: легкая, умеренная (до 20% ОЦК - до 1000 мл крови); средней степени тяжести (20-30% ОЦК - до 1500 мл крови); тяжелая степень (более 30% ОЦК - более 1500 мл крови); профузное - более 50% ОЦК.

2. По частоте: однократное, рецидивирующее, часто рецидивирующее.

3. По клиническим периодам: скрытое ЖКК; внешне проявляющееся ЖКК.

Клинико-лабораторная характеристика острого ЖКК

Классификация и клинические симптомы острых желудочно-кишечных кровотечений.

По периодам клинического течения:

- профузные: одномоментное быстрое поступление в просвет пищеварительного тракта большого количества крови (до 1 л), сопровождающееся развитием типичного симптомокомплекса: рвота кровью, мелена, коллапс.

- торпидные

- продолжающиеся

- остановившиеся кровотечения.

По степени тяжести:

Показатели

Степень кровопотери

Легкая средняя тяжелая
Кол-во эритроцитов >3,5*1012 3,5-2,5*1012 <2,5*1012
Содержание гемоглобина, г/л >100 83-100 <83
Пульс в мин До 80 80-100 Более 100
Систолическое АД >110 110-90 <90
Гематокрит, % >30 25-30 <25
Дефицит объема циркулирующих эритроцитов, в % от должного До 20 20-30 30 и более

I степень (легкая) — умеренная олигурия, беспокойство сменяется легкой заторможенностью, сознание ясное, дыхание несколько учащено, рефлексы понижены, мышцы расслаблены, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Без компенсации кровопотери выраженных расстройств кровообращения не отмечается.

II степень (средняя) — общее состояние средней тяжести, больной заторможен, говорит тихим голосом, медленно, отмечаются выраженная бледность кожи, липкий пот, учащенное поверхностное дыхание, выраженная олигурия. Без компенсации кровопотери больной м/т выжить, однако остаются значительные нарушения кровообращения, метаболизма и функции почек, печени, кишечника.

III степень (тяжелая) — угнетена двигательная реакция, кожа и слиз обол бледно-цианотичные или пятнистые (спазм сосудов сменяется дилатацией). Больной на вопросы отвечает медленно, шепотом, часто теряет сознание, дыхание поверхностное, редкое, конечности и тело холодные на ощупь. Анурия.

Клиника остр желуд-кишеч кровотеч-й:

Складывается из общих симптомов (резкая слабость, головокружение, потеря сознания, бедность кожи, потливость, шум в ушах, тахикардия, артериальная гипотония, спутанность сознания) и проявлений, характерных для кровотечения в просвете ЖКТ (гематомезис-кровавая рвота, мелена-дегтеобразный стул или гематохезия-кровянистый стул).

Симптомы желудочно-кишечного кровотечения сопровождаются признаками основного заболевания, приведшего к осложнению. При этом могут отмечать боли в различных отделах ЖКТ, асцит, симптомы интоксикации, тошнота, дисфагия, отрыжка.

Дифференциальная диагностика при острых кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Методы диагностики источника кровотечения при желудочно-кишечных кровотечениях.

Синдром Мэллори-Вейса (кровотечение из разрывов слизистой оболочки обл пищеводно-желудочного перехода): у больных молодого возраста, злоупотребляющих алкоголем, многократные приступы рвоты заканчивающиеся появлением алой крови в рвотных массах. У пожилых необходимо искл факторы, предрасполагающие к разрывам пищеводно-желудочного перехода (тяж заб ССС и легких, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).

Опухоль желудка: похудание, нарушение общего сост (синдром малых признаков), Рвотные массы имеют хар-р «кофейной гущи».

Варикозно расширенные вены пищевода: хар-на многократная рвота темной кровью. Дегтеобразный стул ч/з 1-2сут. Из перенесенных заб важно отметить болезни печени и желчевыводящих путей (цирроз печени), и тяжелые приступы острого панкреатита.

Кровотечение из верхних дыхательных путей, носоглотки и легких: заглатываемая кровь м/т симулировать кровотечение из пищеварительного тракта.

Черная окраска кала: от приема медикаментов.

Диагностика:

1) Эндоскопия

Проводят верхних и нижних отделов ЖКТ – как во время кровотечения, так и после его остановки. Позволяет диагностировать поверхностные поражения слизистой оболочки пищевода, желудка и ДПК, кот не м. б выявлены рентгенологическим методом. Колоноскопия у больных с активным кровотечением из толстого кишечника м.б затруднена, т.к требуется тщательная подготовка пациента, восполнение ОЦК, адекватная анестезия. Противопоказанием к проведению эндоскопии я-я агональное сост больного, когда результаты исследования не м/т повлиять на дальнейшую тактику ведения.

2) Рентгенологическое исследование:

Как во время кровотечения, так и после его остановки позволяет установить топический диагноз язвы и обнаружить другие заболевания (новообразования, дивертикулы и :др.).

В основном применяют после остановки кровотечения в качестве метода получения дополнит инф-ии об анатомическом состоянии и моторно-эвакуаторной ф-ии ЖКТ.

3) Ангиографический метод:

Применяют в специализированных учреждениях. Техника катетеризации сосудов по Сельдингеру дает возможность визуализировать чревный ствол, верхнюю брыжеечную артерию и их ветви, венозные стволы. Показания м/т возникнуть в случае рецидивирующих кровотечений, когда источник не установлен.

Лабораторная диагностика:

- Клинический анализ (определение гематокрита, уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов с подсчетом лейкоцитарной формулы, СОЭ, объема циркулирующей крови).

- Коагулограмма (определение времени свертываемости крови, ретракции кровяного сгустка, протромбинового времени). После острых массивных кровотечений отмечается существенное повышение активности свертывающей системы крови.

- Б/х крови (определение содержания мочевины, креатинина). При ЖКК повышается ур мочевины при нормальных показателях креатинина. Это связано с раздражающим и токсическим действием продуктов распада крови, всасывающихся в кишечнике.


Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 169;