Механическая желтуха. Этиология. Патогенез нарушений гомеостаза



Желтухой называют окрашивание кожи и слизистых оболочек, склер в желтоватый цвет вследствие накопления в тканях избыточного вещества билирубина. Желтуха является клиническим синдромом, характерным для ряда заболеваний внутренних органов.

Выделяют 3 вида желтух: гемолитическая (надпеченочная), паренхиматозная (печеночная) и обтурационная (подпеченочная, механическая).

Обтурационная желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Чаще она обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей.

В течении механической желтухи выделяют 3 стадии:

1) холестатическая – при закупорке желчных протоков нарушается отток желчи;

2) цитолитическая – застой желчи вызывает гепатоцитолиз;

3) смешанная – присоединяются явления холангита и глубокие стриктурно–функциональные изменения в печени.

Клиническая картина в начальной стадии обтурационной желтухи зависит прежде всего от той причины, которая ее вызвала. При закупорке желчного протока камнем желтуха появляется непосредственно после болевого приступа, при раке головки поджелудочной железы обычно имеется различной длительности преджелтушный период, во время которого нередки опоясывающие боли в верхней половине живота, диспепсические расстройства. Желтуха появляется вне связи с болевым приступом и, появившись, она носит быстро прогрессирующий характер. Наряду с этим обнаруживаются признаки панкреатической недостаточности, проявляющиеся расстройством пищеварения, появлением поносов с большим количеством непереваренного жира. При желтухе, обусловленной раком головки поджелудочной железы и дистального отдела желчного протока, наряду с умеренным увеличением размеров печени увеличивается и желчный пузырь (симптом Хурвуазье).

Для желтухи при раке фатерова соска характерны волнообразное течение, кишечное кровотечение при распаде опухоли и восходящий холангит. При желтухе, возникшей на почве рубцовой стриктуры желчного протока после ранее перенесенной холецистэктомии, при расспросе можно установить наличие длительно существовавшего наружного желчного свища. После самостоятельного закрытия такого свища обычно появляются ознобы с повышением температуры тела до высоких цифр с последующей желтухой, которая носит или перемежающийся характер – при неполной закупорке, или прогрессирующий – если возникла полная непроходимость желчных путей.

В поздних стадиях обтурационной желтухи нередко установить ее причину очень трудно.

Дифференциальный диагноз обтурационной желтухи проводится со многими заболеваниями, при которых может быть синдром желтухи, и прежде всего с гепатитом и гемолитической желтухой. Иными словами, необходимо сначала установить, какая желтуха: надпеченочная (гемолитическая), печеночная (гепатит) или подпеченочная (обтурационная – при закупорке желчных путей).

Показания и методы дренирования желчевыводящей системы.

различные методы дренирования желчного пузыря и желчных протоков, которое выполняют под контролем лапароскопа и дуоденоскопа: чреспеченочное (антеградное) и чрес капиллярное (ретроградное) наружное дренирование, а также внутреннее дренирование эндопротезирование.

Достоинствами этих эндоскопических операций являются, во-первых, получение обширной диагностической информации об изменениях органов гепатопанкреатодуоденальной области, имеющей большое значение для определения прогноза болезни и выбора тактики лечения, и, во-вторых, визуальный контроль за ходом операций, который позволяет предупредить осложнения или произвести их своевременную коррекцию.

Аппаратура и инструменты.

 При ретроградном наружном дренировании можно установить дренаж большого диаметра (до 3 мм), используя специальный инструментарий: эндо-протезы, рентгеноконтрастные катетеры, мандрены, троакары, иглы и т.д. Их размеры и форма зависят от способа дренирования (чреспеченоное, чрезназальное, чреспаниллярное).

Эндонротезирование желчных протоков производится специальными протезами, длину и диаметр которых определяют индивидуально после холангиографии, а также и оценки протяженности стеноза и степени окклюзии желчных протоков. Длина стандартных эндопротезов составляет 15 - 20 см, а диаметр - 2-3 мм. Протезы имеют множество отверстий по всей длине.

Показания и противопоказания.

Дренирование желчного пузыря и желчных протоков позволяет:

1) устранить гипертензию в желчевыводящей системе при обструкции ее на различных уровнях; 2) вводить в желчный пузырь и желчные протоки лекарственные препараты; 3) производить промывание всей желчевыводящей системы при сочетанных воспалительных заболеваниях.

При обструкции дистального отдела общего желчного протока и наличии желтухи вид антеградного дренирования (чреспузырный и чреспечепочный) не имеет принципиального значения. Лапароскопическое чреснеченочное дренирование желчных протоков показано при желтухе с обструкцией желчевыводящих путей па уровне пузырного протока, при низком уровне обструкции и необходимости длительно производить дренирование желчевыводящей системы у неоперабельных больных. Чреспеченочное дренирование желчного пузыря покачано при остром холе цистите, сочетании острого холецистита и холангита, при котором необходимо местно вводить антибактериальные препараты.

Перспективно одновременное проведение лапароскопического дренирования желчного пузыря и эндоскопической папиллотомии при сочетанных острых заболеваниях желчною пузыря, желчных протоков и ВСД (холецистит, холангит, холедохолитиаз и стеноз БСД), осложненных механической желтухой. Эти операции показаны: 1) липам пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, имеющими высокую степень операционного риска, 2) больным, у которых нежелательно проведение хирургического вмешательства в данный момент (например, женщинам в ближайшем послеродовом периоде).

Применение лапароскопического дренирования желчного пузыря и эндоскопической напиллотомии позволяет либо отложить хирургическое вмешательство и оперировать больных в благоприятных для них условиях, либо вообще избежать хирургического лечения у больных с доброкачественной желтухой. Этого достигают, устраняя причины желтухи (стеноз БСД, холедохолитиаз) и ликвидируя воспалительный процесс в желчном пузыре и желчных протоках путем промывания их растворами антисептиков, которое осуществляют постоянно или дробно в течение суток. Особое значение при злокачественной обструкции общего желчного протока имеет ретроградное внутреннее (эндопротезирован не) и наружное (чрезназальное) дренирование

Чрезкожное чрезпеченочное дренирование желчевыводящей системы.

Хирургические вмешательства в условиях механической желтухи сопровождаются высокой летальностью (31-34%). Результаты оперативного лечения значительно улучшаются, если перед операцией проводится эндоскопическая декомпрессия. Однако по различным причинам она часто не выполняется.

Большие возможности открыло чрезкожное чрезпеченочное дренирование желчевыводящей системы, впервые выполненное в 1962 году. Метод в дальнейшем был значительно усовершенствован. В отечественной литературе имеются лишь единичные сообщения о чрезкожном дренировании желчных путей.

Показаниями к чрезкожному дренированию являются:

 1. Нормализация состояния больных перед паллиативной или радикальной хирургической операцией.

 2. Как альтернатива паллиативной опереции при неоперабельности новообразований органов

гепатопанкреатодуоденальной зоны.

 3. Как самостоятельное вмешательство, приводящее к выздоровлению больных.

Первым этапом чрезкожного дренирования является холангиография. При наличии признаков механической желтухи производят целенаправленную пункцию желчного протока иглой большого диаметра. По ее просвету в проток вводят проводник Сельдингера. По проводнику устанавливают дренажный катетер. Различают две методики: наружная и наружновнутренняя холангиостомия. При наружном дренировании катетер устанавливают над местом обтурации. Оно позволяет снизить желчную гипертензию, уменьшить билирубинемию. Улучшается состояние больных, исчезает кожный зуд, боли в подреберье. Отрицательным является желчепотеря, достигающая до 1,5 л в сутки и приводящая к сдвигам водно-электролитного баланса.

 


Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 763;