Цель психотерапии (контракт)



· Определялись ли вместе с пациентом цели психотерапии?

· Каковы установленные цели?

· Имеются ли у психотерапевта гипотезы происхождения проблем у пациента?

· Как определяется продвижение к установленным целям психотерапии? Кто за это отвечает?

· Разъяснялся ли пациенту вопрос о границах «возможного» в психотерапии?

· Каков терапевтический прогноз?

· Какова предварительная оценка длительности общего лечения?

· Какова длительность и частота психотерапевтических встреч?

· Каков гонорар, кто будет покрывать расходы, как осуществляется оплата пропущенных встреч?

· Сошелся ли терапевт с пациентом на конкретных условиях?

· Способен ли пациент, исходя из сложности его заболевания и характера, придерживаться оговоренных правил?

· Является ли избранный метод наилучшим при существующем диагнозе, структуре личности пациента и целях терапии?

Супервизорская система

2.1.Состояние супервизируемого: этот фокус супервизии уже принадлежит «второй стороне» супервизорского процесса, где внимание эксперта концентрируется на состоянии терапевта во время сессии, в том числе на переживаемых им «блоках» и дистрессе. «Переименование» терапевта в супервизируемого имеет целью подчеркнуть переход от первой группы фокусов, связанных с пациентом, ко второй, где главные отношения – это отношения с супервизором. Супервизируемый как бы «несет в себе» пациента, и его состояние говорит о том, что происходит в терапии. Второе преимущество этой фокусировки связано с процессом развития самого терапевта – с его постепенным прогрессом в понимании связей своих личностных проблем с проблемами пациентов. С целью исследования терапевтических отношений могут быть заданы следующие вопросы.

· Какие чувства вызывает у супервизируемого пациент (заинтересованность, скуку, сосредоточенность, рассеянность и т.д.); и какие возникают телесные ощущения (расслабление, напряжение, головная боль и т.д.)?

· Как ведет себя пациент (язык тела, мимика, жесты, голос и т.д.)?

· Насколько осознанны у пациента и у психотерапевта эти реакции (возможность назвать чувства, наличие воспоминаний или ассоциаций по поводу переживаний, желательно уточнить, каких именно)? Какую роль они играют в психотерапии?

· Почему он представляет именно этого пациента?

· В чем он наталкивается на трудности?

· Какие терапевтические ситуации особенно тяготят его?

2.2.Супервизорский процесс: исследование отношений между супервизором и обучаемым, а также вероятности «клонирования» системы (параллельного процесса).

  2.3.Впечатления супервизора: «подозрения», странные чувства или идеи супервизора, связанные с супервизируемым или пациентом, трансформируются в соображения на тему не нашедших выражения аспектов рассказа или состояния терапевта.

Опросы, проведенные среди российских психотерапевтов, показали, что предпочтительнее сосуществование интегративной и специфи­ческой моделей. Интегративная модель реализуется в таком слу­чае через вариант групповой супервизии с целью расширения концепций, стратегического и тактического арсенала практиков, обнаружения "слепых пятен" и ошибок контакта с пациентом, распознавания и отреагирования эмоций ("вентиляция чувств"). В этом случае значение придается умению обосновать психотерапевтический диагноз.

 

I/


 

 

  

 

 

ГЛАВА 2. СУПЕРВИЗОРСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

 

Супервизор работает не только на «ландшафте сознания», но и на «ландшафте действия». Иногда терапевту лучше показать, что происходило у него с пациентом, чем рассказывать о нем. Предлагая нарисовать генограмму или начертить концепт случая, т.е. представить случай визуально, или психодраматически проиграть его - супервизор проясняет динамику взаимодействия между терапевтом и пациентом. При обсуждении результатов сеанса супервизору лучше да­вать супервизируемому описательную "обратную связь" по пово­ду таких личностно-профессиональных качеств супервизируемого, как эмпатия, конгруэнтность, аутентичность, спонтанность, активность, способность к концептуализации. При соответствую­щей подготовке супервизора и готовности коллеги анализу и об­суждению подлежат и такие категории контакта, как перенос/контрперенос, "слепые пятна" в работе супервизируемого, что сопровождается рекомендациями по их проработке. В то же время степень конфронтации и директивное™ в контакте супер­визора с коллегой должна быть контролируемой, в контакте необ­ходимо практиковать такие элементы психологической поддерж­ки, которые снижают сопротивление, исключают отрицание, ра­ционализацию и другие виды психологической защиты.

В процессе супервизии постоянно используются такие методические приемы как наблюдение, анализ, обсуждение, обратная связь, рекомендации. Опишем те из них, которые мы чаще всего используем в практике.

Дебрифинг. Передача супервизорских гипотез и стимуляция собственного мышления супервизируемого, особенно в случаях сопротивления, — важная и сложная педагогическая задача. Атмосфера доверия в процессе обучения должна позволять психотерапевту открыто размышлять, высказывать предположения, задавать любые вопросы независимо от степени их важности и обсуждать свои переживания в той мере, в какой супервизируемый считает нужным, не испытывая страх перед критикой и самораскрытием. Возможность появления у супервизируемого чувства вины или стыда возрастает, когда непонятно, как на его чувства реагирует супервизор.Для начинающего психотерапевта угрозу позитивной самооценке создают, в частности, отсутствие опыта, неосведомленность и некомпетентность в некоторых вопросах. Даже опытный психотерапевт не огражден от таких проблем, поскольку задачи психотерапии характеризуются своей неоднозначностью и неопределенностью, и их достижение зависит от личности пациента, его мотивации на работу, а не от тех целей, которые поставил перед собой психотерапевт.

Опасность вмешательства в личную жизнь — еще одна особенность супервизии. В начале любой групповой супервизии преподавателю следует напомнить, что супервизируемый вправе отклонить любые попытки выяснения его личной жизни.При работе с супервизируемым, охваченного тревогой, супервизор должен учитывать, что его подопечного волнуют следующие вопросы. Будет ли супервизор на моей стороне? Не будет ли он судить меня так же строго, как я сужу себя? Позволит ли он мне остаться самим собой? Позволит ли он мне сохранить мои достоинства и недостатки, не пытаясь контролировать мои профессиональные действия?

Важно научиться принимать любые реакции участников. Одна из задач — чтобы группа приняла супервизируемого и друг друга. Другая задача супервизора — держать в фокусе групповое обсуждение случая и пресекать наиболее агрессивные высказывания, относящиеся к личностным качествам стажера. Мы не пытаемся изменить эти реакции людей, лишь способствуем их проявлению и обсуждению.

Супервизия представляется неполной, если на ней не обсуждается причина беспокойства учащегося. Иногда способность супервизируемого слушать и размышлять о пациентах бывает настолько ограниченна, что не развивается в процессе супервизии, обучения или индивидуальной психотерапии. В таком случае практиканту не следует заниматься психотерапевтической работой. Прохождение индивидуальной психотерапии как способа личностного роста ученика следует поощрять для каждого стажера, но особенно для тех, у кого есть конфликты в клинической работе.

Чувство собственного достоинства поддерживается результатами деятельности, талантом, равно как и рядом других условий. Для начинающего терапевта угрозу позитивной самооценке создают, в частности, отсутствие опыта, неосведомленность и некомпетентность в некоторых вопросах. Даже опытный терапевт не огражден от таких проблем, поскольку задачи психотерапии характерны своей неоднозначностью и неопределенностью, и достижение их зависит от личности пациента, его мотивации на работу, а не от тех целей, которые поставил перед собой психотерапевт. Чувство собственного достоинства сохраняется в течение всей жизни благодаря положительной оценке, которую дают человеку небезразличные для него люди. Способность строить отношения с теми, кто поддерживает в нас ощущение благополучия, необходима для сохранения способности к самооценке. Зависимость от проявлений уважения другими людьми чревата ранимостью, в случае негативного отношения, и беспокойством по поводу того, что данное лицо становится объектом оценки и анализа окружающих. Регулярные встречи со специалистом, который разбирается в людях, создают не только благоприятную атмосферу для учебы, но и опасность проявить сокровенные мысли и чувства.

В других случаях педагогическая ориентация супервизорского процесса иногда помогает смягчить удары по самолюбию, которые приходится сносить психотерапевту, а также избавиться от негативных переживаний, возникших в результате работы с пациентами.

Начинающие психотерапевты нередко замечают, что их реакции на пациентов (гнев, отчаяние, страх, половое возбуждение, беспомощность, отвращение, любовь и т .д.) отражают их личностные черты, в этом случае выявляются также их влечения, ценности, противоречия, неврозы и негативные качества. Умение супервизора обсуждать такие реакции, вспоминать в этой связи аналогичные реакции, имевшие место в собственной практике, компенсирует психический дискомфорт терапевта.

Самооценку психотерапевта можно поддержать путем проявления эмпатического интереса к его опыту, признания его компетентности, подчеркивания его ресурсов, выражения похвалы его достижениями, поощрения его стремления к профессиональному мастерству, особенно в моменты сомнений и разочарований. Контекст обучения способствует созданию познавательных и дидактических средств, обеспечивающих интеллектуальную защиту, которая помогает практиканту преодолеть аффективные реакции.

Дебрифинг— групповое обсуждение, дискуссия о происшедшем между участниками вскоре после стрессовой ситуации. Модель позволяет осознать, что с ними случилось — нормально. Дебрифинг — это не психотерапия, а вмешательство во время кризиса. Первым эту методику предложил Джеффре Митчел. Это модель кризисного интервью для преодоления кризиса. Если в медицинских вузах студенты привыкли к докладам на клинических разборах, то психотерапевты без медицинского образования иногда весьма болезненно переносят процедуру супервизии. У них могут появиться физические симптомы (тошнота, головокружение, повышенное артериальное давление, пониженный аппетит, ,бессонница, когнитивные (растерянность, выпадение памяти, навязчивый возврат зрительного образа происшедшего, эмоциональные проявления (тревога, потеря доверия к себе и другим, гнев, депрессия, стыд, вина (особенно если пациент умер, а психотерапевт выжил: заслужил ли он жизнь?)

 Цель данной методики при проведении супервизии: помочь супервизируемому пережить нарциссическую уязвимость, восстановить контроль над своим настроением.

Упор делается на объяснении, что ошибки и неудачи — неминуемая часть работы психотерапевта. Негативные эмоциональные состояния пройдут тем быстрее, чем скорее психотерапевт позволят себе говорить о них.

Супервизор должен исходить из позитивного намерения способствовать личностному росту другого, а не удовлетворению своих амбиций. Мастерство супервизора-наставника определяется наличием у него таких личностно-профессиональных качеств, как умения оказывать поддержку стажеру, способности к сопереживанию и уважению супервизируемого. Использования в своей работе обучения и передачи опыта, стимуляции саморефлексии и самораскрытия супервизируемого, обладает чувством меры.

       Формулирование темы взаимоотношений методом исследования центральной темы конфликтных отношений (CCRT).   При формулировании тем взаимоотношений фокус внимания супервизора не ограничен пониманием контекста симптомов и связанных с ним страданий; терапевт, как правило, сосредоточен на нахождении паттерна взаимоотношений пациента с окружающими. Применительно к психотерапевтической сессии вариант такого подхода можно проиллюстрировать методом CCRT. Данный метод преодолевает недостатки других клинических методов, применяемых для формулирования центральной темы взаимоотношений в следующих сферах.

       1.Единица анализа и оценки может быть ограничена «эпизодами взаимоотношений» в рамках сессии и не распространяться на всю сессию полностью. Эпизоды взаимоотношений – это нарративы о взаимодействии пациента с другими людьми, которые он воспроизводит по ходу сессий. Использование таких эпизодов упрощает задачу выявления центральной темы конфликтных отношений.

       2.Центральная тема конфликтных отношений выражается в стандартной форме как некая фраза, содержащая два главных компонента: изложения желания, потребности или намерения пациента, например: «Я хочу понравиться парню», и изложения последствий попытки удовлетворить это желание по отношению к этому человеку: «Но я испытываю чувство вины, что не смогла понравиться» (последствия для Я) или «Но меня отвергают»(последствия со стороны «другого»). В терминах Фрейда центральная тема конфликтных отношений может интерпретироваться как восприятие пациентом определенных опасных ситуаций, возникающих в отношении с людьми. Опасные ситуации, как правило, связаны с ожидаемым или пережитым в прошлом состоянием беспомощности и, следовательно, с переживанием тревоги.

       3. Задача клинического эксперта при формулировании CCRT заметно упрощается благодаря нахождению компонентов, преобладающих по частоте встречаемости. После повторного прочтения протокола сессии, где описаны эпизоды взаимоотношений, супервизор сможет выделить тему, которая «звучит» наиболее часто.

       Таблица 1. Форма бланка для формулирования центральной темы конфликтных отношений

 

Желания, потребности, намерения Последствия
         Ж: «Я хочу от объекта»   А. (В общем)___________________.   1.(В частности)________________ 2.(В частности)________________   Б. (В общем)____________________ 1. (В частности)__________________ _ Негативная реакция объекта А.______________________ Б.______________________ В.______________________   Негативная реакция Я А._____________________ Б._____________________ В._____________________ Позитивная реакция объекта А.______________________ Позитивная реакция Я А.______________________

Не будет большой неожиданностью для специалиста, если он обнаружит определенные параллели между CCRT и «семейными темами».

 

I Под словом «тема» подразумевается специфическая, несущая эмоциональную нагрузку проблема, вокруг которой формируется периодически повторяющийся конфликт. Поведенческий цикл в каждой семье управляется системой убеждений, установок, ожиданий, предубеждений, взглядов, привнесенных в центральное ядро семьи каждым из родителей из той семьи, где они воспитывались. Психотерапевту рекомендуется собрать информацию о семьях, где воспитывался каждый из родителей, поскольку именно здесь берут начало убеждения, восприятия и жизненные позиции. Историческая перспектива расширенной семьи часто проливает свет на текущую проблему. Очень часто родители говорят, что до подросткового возраста проблем с ребенком не было. Начинаешь собирать анамнез — и убеждаешься, что проблема возникла задолго до рождения ребенка. Контекст трех поколений проливает свет на формирование симптома.  Получение информации о семейной истории помогает «приоткрыть» семейную систему и получить доступ к семейным мифам и секретам. Кроме того, работа с семейной историей дает большие возможности для смены взглядов членов семьи на собственные проблемы и симптомы. В этом подходе симптом — суть манифестация ведущей темы. Темы определяют способы организации жизненных событий. Поскольку в каждой семье имеется множество таких тем, психотерапевт старается обнаружить ту, что имеет непосредственное отношение к симптому и расширить их узкий репертуар коммуникаций в ответ на симптом. Психотерапевт, использующий ведущую тему в дискуссии с семьей, помогает снять ее членам фиксацию на симптомах. Этот подход позволяет установить сотрудничество, предпринять совместные усилия по изучению и изменению тем. Однажды поднятая тема в психотерапии дает возможность членам семьи увидеть их симптомы в совсем другом свете, расширяя их выбор и стратегии поведения. В поиске тем необходимо прокладывать свой путь через индивидуума, семью, межпоколенные альянсы, внешнее социальное окружение. Возникает дешифровка центральной темы, идет трансформация иррациональных убеждений, заключенных в них.

 

Ø Исследование угрожающих последствий («декатастрофизация»). Этот прием, также называемый «что если», включает помощь пациентам в оценке преувеличения ими природы катастрофической ситуации и расширении ограниченного мышления. Используются вопросы и воображение. Задаются вопросы типа: «Что самое страшное может произойти?», «А если произойдет, что будет ужасно?» Если пациентом опыт (и сама жизнь) воспринимается как серия катастроф и проблем, психотерапевту следует подвести его к иному восприятию реальности. Пациент должен увидеть последствия жизненных событий не через призму «все или ничего», а более оптимистично. Важно, чтобы этот прием использовался с деликатностью и вниманием, чтобы пациент не чувствовал себя высмеянным психотерапевтом. Одновременно его стимулируют к поиску альтернатив.

 

Ø Описательно-образные, эмотивные приемы. Одной из разновидностей описательного подхода является работа с метафорами. В психотерапии они рассматриваются как мельчайшие единицы описательно-образного способа мышления, позволяя ослабить психологические защиты и внутренний мир пациента.

       Четкое определение метафоры дать сложно. Она включает любую открытую или скрытую семейную коммуникацию, в которой одно явление связано с другим. Жест, прикосновение, рисунок, скульптура и язык могут иметь «метафорический оттенок».

       1. Слушание или регистрация метафоры. Для ее выявления супервизору необходимо отказываться от привычки интерпретировать события и тщательнее прислушиваться к словам терапевта, обращая внимание и на сопутствующее невербальное поведение.

       2.Подтверждение метафоры. Зарегистрировав появление метафоры, супервизор должен ее подтвердить. Он может высказать удивление по поводу появления метафоры или поблагодарить супервизируемого за живость их языка и ждать ответной реакции.

Пример. Так в речи супервизируемого в докладе о семье, которая не пришла к нему на следующую встречу, прозвучало слово «улетная семья». Все посмеялись, но супервизор запомнил эту метафору. Во время супервизорской сессии внимание вызвал рисунок семьи в виде животных. Терапевту было предложено выбрать на роли животных, олицетворяющих членов семьи на рисунке, из коллег, присутствующих на групповой супервизии, расставив их в пространстве. Когда супервизируемому задали вопрос, а кем он является в этой семье, тот ответил: «Птица над (ними!). Так метафора помогла осознать супервизируемому ошибку присоединения к семье и последовавшему за ней уходу с терапии.  

 

Ø      Работа с дискурсом. Согласно одному из системных правил люди, тесно общающиеся друг с другом, создают определенные правила, законы, схемы. Нарративные психотерапевты широко используют термин «дискурс».

 

 

IДискурс — исторически, социально и в недрах особой культуры возникшая специфическая структура убеждений, терминов, категорий и установок, которые влияют на отношения и (внутренние) тексты и звучат в историях пациентов

 

       Некоторые дискурсы находятся на поверхности, другие становятся доступными после преодоления защитных механизмов. Индивид редко имеет один дискурс. Отношения в семье вбирают в себя множество дискурсов каждый день, хотя для членов семьи они порой невидимы. Дискурсы отца непременно связаны с другими дискурсами, например, дискурсами патриархата, материнства, биологии и многих других.

       Нарративные связи устанавливаются на основе взаимоотношений сюжета, персонажей, ролей и предмета или смысла происходящего. Изложение может быть более или менее согласовано. Когда происходят сбои в рассказе, это может быть связано со многими причинами (например, потому что предмет происходящего — неопределенный или неощутимый или потому что исполнитель главной роли семейной драмы, возможно, оскорблен или обвиняет себя в чувствах, которые вне этих отношений никогда бы добровольно не возникли).

 

I    При сборе анамнеза, следя за повествованием о значимых событиях (нарративом), важно найти индивидуальную когнитивную схему, связанную с патогенезом психического или психосоматического расстройства.

 

Следующий прием нарративного подхода служит для разбора текущего случая супервизии.

1. Какие убеждения или установки поддерживаются членами семьи, которые влияют на настоящую проблему?

2. Какая ежедневная картина общения отражает ответ на эти убеждения?

3. Какая центральная тема вытекает из этой картины?

4. Используя генограмму, задайте вопросы, ориентированные на выяснение темы, и следите за повторениями темы между поколениями.

5. Наблюдайте, как тема проявляется в других контекстах вне семьи.

6. Придумайте сеть вопросов для критики или изменения темы.

7. Подумайте о возможных вмешательствах относительно темы.

Ø Моделирование.Моделирование предполагает демонстрацию супервизором собственных способов мышления на базе своей практики, отыскание смысла в ассоциациях пациентов, формулирования предположений, терпимого отношения к аффектам, использование своего воображения и принятие решений. Супервизор не может осуществлять свою деятельность, не предлагая себя, когда это уместно, в качестве модели для подражания. Иногда моделирование осуществляется сознательно, а иногда принимает форму спонтанной демонстрации супервизорского  приема. Для супервизора моделирование нередко является наиболее удобным подходом в преподавании. Если, например, супервизируемый проявляет определенную сдержанность в своих эмоциональных реакциях на пациента, супервизор может поделиться своими впечатлениями об этом пациенте или вспомнить об аналогичном пациенте из своей практики, равно как и о тех чувствах, которые вызвал у него этот пациент. С помощью примеров передается мысль о том, что эмоциональная реакция на пациента ожидаема, значима и достойна рассмотрения. Супервизор делает это  интуитивно или сознательно, демонстрируя  коллеге модель рефлексии и открытости обсуждения. Кроме того,  супервизор предоставляет образец ассоциативного (зачастую «нелогичного» мышления для начинающих терапевтов, не прошедших курс личной терапии), творческого и игрового мышления и демонстрирует необходимость развития такого мышления для более глубокого понимания пациента.

       Это возлагает ответственность на супервизора, приступающего к рассмотрению и объяснению своих способов мышления, рассуждения, составления умозаключений и построения выводов. Скрытая супервизорская директива типа «Поскольку этот способ установления связей между ассоциациями пациента имеет для меня смысл, его, вероятно, следует считать правильным, и поэтому я надеюсь, что вы также считаете его правильным» не показывает, каким образом супервизор пришел к своим выводам. Такой подход не позволяет супервизируемому понять причины, побудившие супервизора сделать данный вывод. Более того, у коллеги может сложиться впечатление, что постижение смысла ассоциаций пациента процесс таинственный, и тайна его известна лишь избранным.

Одно из достоинств моделирования состоит в том, что оно предоставляет в распоряжение супервизируемого ясную эмпирическую картину, которой придерживается более опытный наставник. Идентификация позволяет повысить уровень обучения. Если супервизор выбрал верную тактику, то моделирование демонстрирует способ мышления и поведения, которому  коллега может подражать. Супервизор может, например, сказать: «Если бы вы думали, чувствовали и поступали так, что у меня возникло бы чувство доверия, тогда, разумеется, и я попытался бы действовать подобно вам». В данном контексте можно упомянуть неопытных клиницистов, испытывающих смущение, испуг или раздражение в случае словесных нападок со стороны пациента. Супервизор может определить цель обучения, как приобретение способности терпимо относиться к нападкам пациента, размышлять о них, извлекать из них полезную информацию о пациенте и избегать каких-либо репрессивных действий по отношении к нему. Супервизор демонстрирует альтернативный способ реагирования, когда он спокойно слушает и серьезно воспринимает сообщения о пациенте и дает супервизиремому понять, что и ему это по силам. Для более опытных терапевтов супервизор может моделировать свою интеллектуальную любознательность или интерес к установлению связей между результатами клинических наблюдений, литературой и различными теоретическими подходами.

Одна из опасностей, связанных с моделированием, состоит в том, что практикант может утратить перспективу и понимание того, что моделирование является всего лишь одним из способов мышления супервизора, а не правильным подходом.

В тех случаях, когда психотерапевт не извлекает для себя пользы из такого подхода и, например, испытывает затруднения с контрпереносом, необходимо применять другие супервизорские вмешательства.

 

Ø Дидактические инструкции

Дидактическое обучение включает в себя все формы непосредственного объяснения, в том числе и передачу знаний в данной области (рассмотрение диагностических критериев определения  расстройства личности, описание «зрелых» и «незрелых» психологических защит, рассмотрение различных способов применения гипноза и т. д.). Сюда может относиться объяснение своей формулировки и психотерапевтического диагноза пациента. Очевидно, что такое обучение является существенным компонентом квалифицированного преподавания, поскольку существует определенный объем знаний, который необходимо усвоить и применять в работе с пациентами. Дидактическое обучение позволяет терапевту ориентироваться в теоретических подходах и различных способах рассуждения о пациенте, а также учитывать, каким образом различные теории влияют на методику. Объясняя психодинамическую основу использования ассоциаций пациента для понимания его бессознательной сферы и/или, объясняя, почему рефлективное мышление имеет существенное значение для обучения терапевтической практике, супервизор помогает коллеге овладеть практическими навыками.

Дидактическое обучение также предусматривает предоставление супервизируемому  рекомендаций по проведению клинической работы. Если, супервизор замечает, что терапевт своевременно не интерпретирует существенные данные, тогда он должен принять решение о способе корректирующего вмешательства. Супервизор может предложить свой вариант отношений с пациентом (моделирование) или задать терапевту ряд вопросов с целью рассмотрения возможных выборов (сократический метод). Однако, супервизор часто выбирает директивный подход, если замечает, что его клинический опыт имеет преимущество по сравнению с другими решениями, осуществляемыми терапевтом.. Такая подсказка может принять форму указания о необходимости интерпретировать некоторые симптомы, оценить суицидные тенденции, назначить медикаментозную терапию или госпитализировать пациента.

Наряду с передач ей информации и руководством клинической деятельностью дидактическое обучение нередко помогает супервизируемому, а иногда и супервизору, снизить уровень неуверенности. Снятие беспокойства путем овладения фактическим материалом относится к одному из достоинств дидактического метода. Умение поставить диагноз пациенту часто помогает психотерапевту перестать беспокоиться и спокойно проводить психотерапию.

Однако дидактический подход может отражать и жесткую защитную позицию супервизора. Порой необоснованная аргументация по поводу того, как следует понимать клинические данные и что необходимо с ними делать, защищает терапевта и супервизора от чувства собственной неуверенности.

       Чрезмерное применение дидактического подхода, после того как супервизируемый продемонстрирует умение самостоятельно обдумывать проблему, может затормозить развитие учебного процесса. В задачу любого супервизора входит передача своих впечатлений, и умение по-новому взглянуть на проблемы пациента. Разъяснение запутанных данных ободряет терапевта. Если же супервизор неоднократно обращается к рассмотрению или ограничивается анализом только тех данных, которые представлены в форме выводов супервизора относительно пациента, то такое положение вещей может препятствовать терапевту в развитии инициативы и получения удовольствия от собственных открытий.

Ø Сократический метод.Под сократическим методом мы подразумеваем использование вопросов для привлечения внимания учащегося к активному обсуждению проблемы или спорного вопроса. Сюда относится обмен вопросами и ответами между супервизором и супервизируемым, который приводит не просто к передаче знаний, а к совместному открытию. С помощью вопросов, гипотез и сценариев по типу «что, если» этот вид диалектики побуждает терапевтов к более активному участию в рассмотрении проблем пациента.

В отличие от прямых указаний сократический метод позволяет использовать знания и творческий потенциал самого супервизируемого. Он побуждает к применению логического мышления, воображения и саморефлексии (если вопросы адресованы эмоциональным ответным реакциям супервизируемого). Супервизор может задать ряд парадигматических вопросов, адресованных к четырем типам мышления. Ключевой вопрос к ассоциативному мышлению может выглядеть так: «Какие мысли возникают у вас в связи с результатами наблюдений за пациентом?» С точки зрения индуктивного мышления вопрос выглядит следующим образом: «Как вы пришли к этому выводу? Какие наблюдения, реакции и полученные данные были использованы вами?» С позиций рефлексивного мышления можно задать следующие ключевые вопросы: «Что вы почувствовали, когда это произошло (с пациентом)?» «Что вы действительно хотите сказать пациенту?» «Как вы опишите свой стиль или манеру работы с этим пациентом?» Какое у вас возникло впечатление?» В контексте творческого мышления вопрос можно сформулировать так: «Нельзя ли рассмотреть этот вопрос иначе?»

Сократичский метод имеет свои ограничения. Нередко он приводит к появлению у супервизируемого чувств неуверенности, беспокойства и нарциссической ранимости. Такой подход нецелесообразен на первых этапах работы с застенчивыми учащимися. Его применение нередко ставит  супервизируемых в затруднительное положение и мешает обучению. Кроме того: вопросы могут иметь совершенно разные, скрытые под языковой оболочкой, содержания и значения, не всегда характеризующиеся благожелательностью и полезностью. Любой вопрос семантически связан с поведением: «Отвечай на этот вопрос!» Даже вопрос «Как вы себя чувствуете сегодня?» означает «Скажите мне, как вы чувствуете себя сегодня?» В потоке ежедневных взаимодействий мы обычно не обращаем внимания на эту сторону вопроса. Однако в психотерапевтическом и супервизорском диалогах, которые характеризуются определенным различием в полномочиях, семантическая структура приобретает большее значение. Сократические вопросы, задаваемые супервизором, нередко напоминают допрос и могут восприниматься как требовательные и унизительные. Вопрос может служить приглашением к большей независимости мышления или к совместным размышлениям о проблеме, но он может содержать и другие значения: властные, управленческие и оценочные. Супервизор должен внимательно прислушиваться не только к тому, как отвечают на его вопросы, но и к тому, как они воспринимаются.

Ø Рефлексивные вопросы

       Рефлексивные вопросы - это вопросы, способствующие личностному росту индивидуума или семьи путем стимуляции ответов, которые позволят членам семьи создать новые конструктивные установки и поведение.

Остановимся подробнее на некоторых вопросах из этой группы, так как они очень важны при исследовании ресурсной системы семьи и подростка.

ü Деконструктивные («экстернализирующие») вопросы

Деконструктивные вопросы, направленные на выявление проблемных убеждений, опыта, чувств, установок, помогают людям “распаковать” свои истории и увидеть их под другим углом зрения. Эти вопросы также позволяют описать историю возникновения и развития проблемы в жизни пациента, оценить последствия и результаты проблемного поведения или установок, осознать влияние социо - культурных установок на возникновение проблемы и на ее разрешение. Варианты и примеры.

История взаимоотношения человека с убеждением, опытом, чувством, установкой.

· Когда Вы впервые стали думать так?

· Кто еще из Ваших знакомых (или просто из окружающих) реагирует на проблемы подобным образом?

· Какие переживания прошлого пробудили в Вас это чувство вины?

Контекстуальное влияние на убеждение, опыт, чувство, установку. Эти вопросы ориентированы на отображение текущих контекстов, которые служат системной поддержкой для проблемных историй, а также на выявление роли социо-культурных норм, принятых в данной культуре.

· Как вы полагаете, в каких ситуациях подобные идеи следует отстаивать?

· Кто получает выгоду от того, что все происходит именно так?

Последствия и результаты убеждения, опыта, чувства, установки.

 Эти вопросы нацелены на расширение сферы проблемной истории, выявление влияния проблемы на жизнь и взаимоотношения людей.

§ Как повлияло на вашу жизнь убеждение, что вы безвольный человек?

Взаимосвязь с другими убеждениями, опытом, чувствами, установками. Позволяют исследовать систему убеждений, которые составляют суть проблемы.

· Есть ли еще другие проблемы в семье Вашего пациента, которые можно объединить с наркоманией

· Что вы думаете о ваших взаимоотношениях теперь, когда вы осознаете эту внутреннюю борьбу? Какие идеи, привычки, чувства питают эту проблему, продлевают ей жизнь?

· Тактики и стратегии убеждений, опыта, установок, чувств.

 Вопросы подобного рода помогают отделить проблему от личности терапевта, снижают чувства вины и завышенной ответственности за психотерапию.

· Как гнев зарождается между Вами и пациентом?

· Если бы я был вашим страхом, что я должен был бы сделать, чтобы вы знали о моем присутствии? Каким образом я ухудшал бы положение? Какие моменты времени я бы выбирал?

· Что говорит вам Ваша беспомощность? Как ей удается быть такой убедительной?

· Что страх шепчет вам на ухо, когда вы думаете, что не справитесь с пациентом?

Ø  Вопросы, открывающие пространство

Эти вопросы помогают пациенту найти собственные ресурсы для разрешения проблемы; увидеть себя в роли человека, способного контролировать проблемную ситуацию; вопросы помогают создать новую историю взаимоотношений терапевта с проблемой, в которой возможен “счастливый” конец. Варианты и примеры.

Об уникальных эпизодах, происходивших в реальности.

Эти вопросы побуждают к поиску исключений из проблемной истории. На этом этапе психотерапевт начинает создавать новую уникальную историю о своих взаимоотношениях. Бывали ли времена, когда неуверенность могла бы влиять на ваши отношения с пациентом, но ей это не удавалось?

· Были ли случаи, когда вы противостояли мыслям о беспомощности дольше обычного?

· Итак, в течение двух прошедших недель напряжение от работы с пациентом возрастало, но были ли моменты, когда вы хотя бы на мгновение чувствовали надежду на сдвиг?

О воображаемых уникальных эпизодах, используя вопросы гипотетического опыта.

· Предположим, Вы узнали, что Ваш пациент берет дополнительную работу, чтобы оплатить сеансы, а не потому, что он сопротивляется. Как эта информация изменила бы Ваши отношения?

· Если бы вы решили покончить с неуверенностью, с чего бы Вы начали?

Вопросы, касающиеся различных точек зрения.

· Что сказала бы ваша бабушка о том, как вы справляетесь с этой проблемой?

· Я считаю, вы готовы взять на себя эту ответственность. Что, по вашему мнению, позволяет мне так думать?

Ø Вопросы, ориентированные на другие временные рамки и контексты.

· Я понимаю, что в этом споре гнев действительно взял над вами верх…, но мне интересно, бывали ли ситуации, когда вы были способны справляться с гневом?

· Я слышу, что вы переживаете это как проблему всей своей жизни. Давайте сравним периоды Вашей жизни. Были ли времена, когда отчаяние играло менее важную роль?

Ø  Вопросы предпочтения

Эти вопросы дают психотерапевту возможность делать выбор в свою пользу, самостоятельно принимать решение о том, как и в каком направлении необходимо двигаться дальше в работе с психотерапевтом. Варианты и примеры.

· Вы думаете, что неуверенность должна говорить за Вас, или будет лучше, если Вы сами будете говорить за себя?

· Это полезный опыт? Почему? Каким образом? Чем он полезен для вас?

· Как вы думаете, кому лучше управлять вашей жизнью – Вашей неуверенности или Вам? Почему?

Ø  Вопросы развития истории

Эти вопросы помогают точнее описать сложившуюся проблемную ситуацию, а также могут помочь в создании новой истории взаимоотношения терапевта с проблемой. Варианты и примеры.

Процесс

· Какие шаги вы предприняли? Что вы сделали сначала? А потом?

· Если оглянуться назад, какие моменты сделали возможным ваше достижение?

· Что вы говорили себе, чтобы поддержать это новое решение?

 Детали

· Если бы я был рядом, когда Вы переживали этот прорыв, что бы особенного я заметил?

· Что именно она сказала, когда вы применили прием «конфронтация»?

 Время

· Кто бы мог предсказать, что произойдут такие изменения? Что могло бы привести их к такому предсказанию? Какое воспоминание или событие?

· Это с вами впервые, или уже бывало, что вы выговаривались в сложных ситуациях?

 Контекст

· Есть ли конкретные ситуации или места, которые могут поддержать Ваше новое решение?

· Ваша уверенность больше проявляется на сеансах или дома?

· Можно ли сказать, что обстоятельства поддерживали вас, когда вы это делали? Каким образом?

Люди

· Кто сыграл роль в том, что вы так поступили?

· Кто первым заметит, что вы победили этот страх? Как это повлияет на него?

Ø Вопросы, связывающие прошлое, настоящее и будущее.

 Вопросы, контрастирующие с прошлым, настоящим, будущим.

· Сейчас вы вполне удовлетворены отзывами Ваших коллег. Было ли так раньше, когда вы ходили на работу? В чем разница?

Вопросы, связывающие прошлое, настоящее и будущее.

· Если вы возьмете самоуверенность из Вашего прошлого и Ваши сегодняшние идеи, как Вы могли бы повести себя в будущем?

· Кто из Вашего прошлого мог бы предположить, что конфликт с пациентом произойдет в Вашей жизни?

 Вопросы о возможном будущем.

· Как Вы думаете, какой может быть ваш следующий шаг?

· Теперь, когда Вы обнаружили эти особенности ваших взаимоотношений, Вы по-другому видите перспективы лечения?

Ø Вопросы смысла

Эти вопросы обычно задаются в связи с ответами на вопросы “открытия пространства”, “предпочтения” и “развития истории”, и вплетаются в другие типы вопросов.

Смысл и подтексты

· Какой смысл Вы видите в том, что пациент так поступил?

· Если бы Вам пришлось применить это знание в своей жизни, в какой ситуации оно произвело бы наибольшие перемены? Какие перемены оно бы вызвало?

Особенности и качества

· Как бы Ваш пациент описал ваши взаимоотношения в связи с тем, чего вы вместе добились?

Мотивация, надежды, задачи

· Как Вы думаете, что толкнуло пациента на этот поступок?

· Мы сейчас перечислили ряд вещей, за которые вы взялись и сделали по определенному плану. Окидывая взглядом этот список, как Вы понимаете свои задачи в этой области?

Ценности и убеждения

· Почему это новое убеждение подходит вам больше, чем старое?

· Как вы думаете, после этой супервизии, что бы я сказал о том, что у Вас лучше всего получается в психотерапии?

Знания и навыки

· Если вернуться назад к тому событию, что вы тогда знали о своих взаимоотношениях с пациентом?

· Какие ситуации могли бы дать Вам опыт, который бы пригодился и в других аспектах вашей жизни?

 

Ø Поощрение и разрешение

Супервизор поощряет любознательность супервизируемого и его стремление опробовать новые способы поведения и мышления. Многие психотерапевты имеют особые представления о пациентах и используют их в терапии. Нередко они испытывают неуверенность в выбранном ими методе, своевременности и точности замечания, которое они собираются адресовать пациенту. Такое поведение является следствием боязни оскорбить пациента или беспокойства за правильность выбранной позиции. Поэтому супервизируемый может посчитать неуместными замечания супервизора. Особое внимание в этом случае следует обратить на нежелание большинства терапевтов (особенно на первых этапах обучения) делать замечания, которые раздражают пациента, не вписываются в рамки его сознательных переживаний или противоречат поведению пациента в рамках переноса. В таких случаях практикант нуждается в поддержке супервизора. Например, полезным может быть следующее замечание супервизора: «Уместно сказать этому пациенту, чтобы он вел себя так, как будто вас с ним рядом нет».

На пути формирования интереса к психотерапевтической практике существует множество помех, к числу которых относятся тревога, связанная с нежеланием нарушить защитную структуру пациента, конфликты, связанные с болезненным любопытством к чужим делам, и т. д. Оказание помощи коллегам в преодолении этих торможений входит в задачи супервизии. Иногда необходимо расспросить учащегося о его мнении по поводу «пробуксовки терапии», особенно в тех случаях, когда поощрение не приводит к ожидаемому результату. И все же поощрение и разрешение нередко служат хорошей отправной точкой. Супервизируемые стремятся получить у супервизоров указания по поводу формирования допустимых форм терапевтического поведения. Допустимыми следует считать нормы профессионального поведения, которые соответствуют данной личности, этике, целям и ценностям терапии. Воспитание в себе таких форм поведения — процесс постепенный. Он включает в себя формирование профессиональной индивидуальности и происходит в течение всей профессиональной деятельности терапевта. Супервизоры играют важную роль в этом развитии, моделируя профессиональное поведение на основе своего поведения, своих методов и моральных ценностей.

Поощрение и разрешение использовать новые формы мышления и терапевтического поведения должны сопровождаться указаниями супервизора на то, какие установки и поведенческая позиция наиболее уместны в той или иной профессиональной ситуации. Например, супервизор может поощрять максимальную свободу и гибкость в размышлениях о пациенте, т.е. понимание смысла ассоциаций, аффектов и контр-переносов, поскольку терапевт использует весь потенциал своего мышления, воображения и жизнеощущения для понимания пациента. В то же время поведение терапевта по отношению к пациенту должно отличаться осторожностью, вдумчивостью, добросовестностью и деликатностью. Разграничение свободы в терапевтическом мышлении и осторожности в поведении является одним из элементов профессионализма. Вместе с тем оно может вызывать у некоторых учащихся непонимание того, какие черты поощряет супервизор. Рассмотрение материала может сопровождаться приятным изумлением, когда супервизируемый обнаруживает дисфункциональные паттерны в поведении пациента. Понять проблемы пациента помогает юмор, поскольку он сублимирует враждебность, обеспечивает дистанцию и перспективу рассмотрения, а также снимает напряжение. Иногда юмор может граничить с пренебрежительным отношением к пациенту. В таких случаях поощрение может привести практиканта к потере ориентации. В вышеприведенном' случае практикант мог истолковать творческое обсуждение как доказательство того, что супервизор считает данного пациента достойным осмеяния, а это могло повлиять и на отношение практиканта к данному пациенту, равно как и к пациентам вообще.

Супервизор должен учитывать допустимость поощряемых им форм поведения на терапевтических сессиях и супервизиях. Применяя метод поощрений — «Это полезный инсайт. Пойдите и расскажите об этом пациенту. Если это вызовет у него раздражение, постарайтесь понять причину»,— супервизор нередко недооценивает степень трудности такого задания для не уверенного в себе молодого психотерапевта. Учащийся может воспринимать поощрение как требование и переживать его как обузу. Супервизор должен учитывать соответствующую готовность к поощрению, как терапевта, так и пациента. Супервизоры знают о внутренних переживаниях практикантов меньше, чем терапевты знают о переживаниях своих пациентов. Поэтому определение готовности терапевта встретиться с пациентом и осуществить интерпретацию, а также понимание того, что оказалось причиной неготовности — неопытность или невротическое торможение,— сопряжены с определенными трудностями. Тем не менее, супервизоры должны учитывать выносливость учащегося и тот факт, что поощрение и разрешение могут оказаться для него источником конфликта.

Успешное применение супервизором методов разрешения и поощрения помогает учащемуся сформировать свой стиль поведения и мышления.

Ø Разъяснение. Разъяснение относится к числу вмешательств, которые включают в себя открытое замечание супервизора относительно установки или поведения супервизируемого, полностью или частично остававшихся без внимания с его стороны. Такие замечания основаны, как правило, на результатах наблюдений за внешним поведением, аффектами и способами реагирования практиканта, и достаточно легко им опознаются, когда

на них указывают. Такие замечания не содержат упоминаний о бессознательных конфликтах, защитных проявлениях и мотивациях практиканта. Супервизор может дать словесное описание тому или иному аффекту практиканта («По-видимому, вас раздражал пациент, когда вы рассказывали эту историю»). Супервизор также может дать свое определение относительно поведения терапевта при проведении терапии. («Когда пациентка упоминает о своем чувстве безысходности, вас охватывает беспокойство и вы начинаете давать оценку ее суицидным побуждениям, прекращая дальнейшие расспросы о чувстве безысходности»).

Подобные замечания имеют своей целью обратить внимание практиканта на его собственные аффекты и поведенческие паттерны и переносят акцент супервизорского диалога с пациента на терапевта. Такое вмешательство привлекает внимание практиканта к тем неопознанным моделям, аффектам и «белым пятнам», на которые он до этого не обращал внимания. Замечания относительно терапевтических и учебных форм поведения учащегося и связанных с ними аффектов могут многому его научить. Они обогащают терапевта знаниями, позволяя исследовать проблемы контрпереноса, взаимодействия между пациентом и терапевтом, понимать и сдерживать аффекты, а также способствуют практическому овладению искусством психотерапии.

В тех случаях, когда практикант становится объектом внимания, появляется риск вторжении в личную жизнь и нанесения терапевту «нарциссической травмы». Один практикант сообщил супервизору о пациенте, отец которого заболел. В детстве пациент испытывал острое чувство разочарований, связанное с невниманием к; нему со стороны отца. Болезнь отца снова вызвала к жизни чувства разочарования и эмоциональной утраты. Терапевт рассказал об этой ситуации без эмоций и эмпатии по отношению к пациенту, оставив без внимания перенос, а именно то, что пациент, возможно, испытал разочарование в терапевте или сохранил с ним эмоциональную дистанцию. Ранее терапевт рассказал супервизору о том, что его родители развелись, когда он был ребенком, и он сам испытывал сильное разочарование, связанное с тем, что рос без отца. Когда терапевт сообщил о чувствах пациента, возникших в связи с болезнью отца, супервизор сказал: «Вам знакомо подобное разочарование». Супервизор отметил, что испытанное практикантом чувство утраты могло бы помочь ему понять и чувства пациента.

С помощью своих замечаний супервизор решил включить в диалог рассмотрение прошлого опыта терапевта, полагая, что, двигаясь в этом направлении, терапевт сможет понять пациента или проникнуться его чувствами. Предполагалось, что связанные с потерей отца переживания терапевта должны оказать определенное влияние на его восприимчивость к проблемам пациентов и на его работу в качестве терапевта вообще. Таким образом, замечание супервизора косвенно сводилось к разъяснению. Супервизор мог ограничиться рассмотрением данных о пациенте и более основательно проанализировать, каким образом болезнь отца пробудила в пациенте давнишние чувства. Он мог применить сократический метод, расспросив терапевта о его предположениях и ассоциациях по поводу пациента и рассмотрев возможность их использования для понимания проблем пациента. В данном случае супервизор решил включить в обсуждение опыт терапевта, в частности, вследствие значимости такого опыта, а также исходя из предположения о том, что эмоциональная отстраненность терапевта от рассматриваемого материала представляет бессознательную идентификацию с оторванностью пациента от своего переживания.

 

Ø РАБОТА С СИМВОЛАМИ

Используемые в супервизии образы не являются по-настоящему "словами" и часто вовсе не имеют вербального обозначения. Мы можем воссоздать символическую репрезентацию целого объекта по символической репрезентации одного или более его компонентов, и делаем это постоянно. Психические образы функционируют как символы. Именно поэтому объекты или рисунки могут быть полезны в супервизии даже тогда, когда не отражают реальные ситуации.

Человеку свойственно разгадывать ребусы. Если представить идею визуально, человек в состоянии увидеть в ней загадку, которая не была ему на вербальном уровне. Зачастую ключом к разгадке случая являются отношения между объектами. Визуальная презентация помогает "увидеть" скрытые паттерны поведения, которые во время интервью оказались незамеченными. В качестве таких объектов могут служить разнообразные фигурки людей и животных на магнитах, используемые в быту в качестве фиксаторов на холодильник. Опыт показывает, что полезно иметь среди них фигурки чудовищ, злодеев, вероломных, коварных существ (крыса, таракан, зловещего вида мужчина и женщина); неоднозначные персонажи (например, яйцо, монахиня в полном облачении, Барби);  представителей возвышенного, «духовного» начала (радуга, неспецифичные тотемы, изображение божества, круги). Хорошо, конечно, иметь большой спектр разнообразных предметов, но удивительно, как много можно сделать с самыми простыми пуговицами на магнитах из магазина канцтоваров. Необходимые фигурки, в метафорической форме отражающие проблемы супервизируемого в терапевтической или супервизорской системах, фиксируются на доске с металлическим основанием по ходу супервизорской сессии.

Ø РОЛЕВАЯ СУПЕРВИЗИЯ

При использовании методов действия в супервизии происходит проигрывание конкурирующих, противоречивых переживаний, испытываемых множеством «субличностей»  как пациента,  так и  супервизируемого.  Супервизируемый экстернализует внутреннюю драму, воспроизводя ее в форме, зрительно доступной как для него самого, так и для группы. Таким образом, создаются новые способы размышления о себе и взаимодействия с другими.

В активной супервизии понимание роли имеет чрезвычайно важное значение, поскольку оно является основой для проигрывания участниками группы "частей" пациента или терапевта. Многие полагают, что понятие "роли" противоположно идее "реальности". Мы часто слышим высказывания такого рода: "Она просто играет роль — да, это не настоящее". Однако как технический термин в теории ролей понятие "роль" не имеет никакого отношения к подлинности, искренности или маскам: оно (именно так это слово понимается здесь) означает функционирование личности во взаимодействии с одним или более людьми в конкретные периоды времени в конкретных ситуациях. Из данного определения следует, что люди имеют множество "я", проявляющихся в различных контекстах, и что их "я" в каждый конкретный момент состоит в том, что они делают и говорят, что они чувствуют по исходу того, что делают и говорят, а также по отношению к кому они это делают и говорят. Что касается осуществляемого в роли взаимодействия с одним или другими людьми, то оно может происходить в реальности (то есть человек может непосредственно взаимодействовать с другим человеком), а может лишь в воображении (например, "другой" является давно умершим дедом, и конкретная ситуация целиком вымышлена (кататимная психодрама) — встреча с ним на кладбище на Украине).

 

Ролевая супервизия основана на нескольких базовых процедурах, которые по мере приобретения опыта становятся для супервизора частью его повседневного арсенала. Эти процедуры "вскрывают" терапевтическую систему, позволяя супервизируемому понять ее. Процесс ролевой супервизии включает в себя пять элементов.

1.    Краткое вербальное описание случая.

2.    Конкретизация ролей, скрывающихся за описанием.

3.    Пространственная расстановка ролевых персонажей.

4.    Ролевая игра.

5.    Смена ролей

В этом вмешательстве супервизор действует как юркий буксир для тяжелого терапевтического теплохода: слегка подталкивает в одну сторону, тянет в другую, пока, в конце концов, корабль благополучно не причалит.

 

Пример. Допустим, психотерапевт Марина оказалась в тупике на определенной стадии терапии Валентины, пациентки с пограничной личностной организацией, талантливой, но неспособной к стабильным отношениям двадцатишестилетней женщины, с частыми конфликтами на работе и дома.

1.    Вербальное описание. Первый шаг супервизора относительно прост: она предлагает Марине описать Валентину настолько подробно, насколько это необходимо. Это описание может быть очень полным, в ином случае  супервизор будет работать с несколькими важными деталями, выделенными путем интуитивного выбора. Этот этап соответствует первому фокусу шестифокусного подхода — "Рассказ терапевта".

2.    Конкретизация роли. Марина говорит, что Валентина "похожа на  вздорную маленькую девочку, которая не понимает, почему события развиваются не так, как ей хочется, и реагирует вспышками яростного раздражения. Эти вспышки порой позволяют ей получить желаемое, но чаще приводят к тому, что другие люди начинают ее избегать. «Иногда я чувствую так, как одна из женщин в ее окружении» (комплиментарный контрперенос!) Должна отметить, что как только мы вроде бы начинаем куда-то продвигаться в терапии, она начинает злиться, обвиняя меня во всем на свете; в других случаях она уходит от контакта, что я вообще не в состоянии ее понять».

 

 

I Генрих Ракер (Heinrich Racker, 1968), южноамериканский аналитик, находившийся под влиянием Кляйн, предложил клинически бесценные категории согласующегося (конкордантного) и дополняющего (комплиментарного) контрпереноса. Первый термин означает ощущение (эмпатическое) терапевтом того обстоятельства, что пациент, будучи ребенком, чувствовал по отношению к раннему объекту; второй термин обозначает, что чувства терапевта (неэмпатичные, с точки зрения клиента) соответствуют переживаниям объекта по отношению к ребенку.

Аналитическая теория предполагает: всякий раз, входя в контакт, мы прибегаем к нашему опыту раннего младенчества, предшествующему и предвосхищающему формальное, логическое общение, которое мы с легкостью облекаем в слова.

 

 Всякий раз, когда Марина говорит о Валентине нечто, что кажется значимым, супервизор просит ее выбрать из группы очередное вспомогательное "я" на роль этой части Валентины. Конкретизация роли позволяет и супервизору, и Марине визуализировать качества, которые в противном случае существовали бы лишь на вербальном или символическом уровне. Это аналогично выбору символического объекта при визуальной супервизии.

Так в ходе рассказа терапевта определены роли: "Обиженная", "Капризная девочка", "Раненый зверь" и "Бегущая по волнам" — и для их репрезентации выбраны участники группы, вспомогательные "я".

3.    Пространственная организация. Следующий шаг: супервизор определенным образом располагает ролевых персонажей в пространстве — кто перед кем, кто сбоку; кто движется, кто стоит, кто преклонил колени; как одна субличность взаимодействует с другой и т.д. Таким образом, представления о близости и дистанции, "выше" и "ниже", "к" и "от" становятся зримыми, а вместе с ними зримыми становятся силы и динамика пациента. Эта часть процесса также имеет много общего с визуальной супервизией, хотя "объекты", реальные люди, здесь много крупнее. Один аспект терапевтической диады — пациент — таким образом, определен, и супервизор может, например, на следующем шаге обратиться к исследованию ролевой структуры Валентины и работы внутри этой структуры. Это супервизия, центрированная на пациенте, на его проблемах и его динамике. Супервизор задавал бы супервизируемому вопросы следующего рода:

•    Какие клиентские гипертрофированы, какие недостаточно сформированы и какие развиты адекватно?

•    Как определенная роль влияет на другие роли в системе?

•    Если данная конкретная роль доминирует, каким другим ролям она не дает проявиться? и т.д.

Задавая эти вопросы, супервизор обычно стоит рядом с членами группы, выбранными в качестве вспомогательных "я". Когда есть физический объект, на который можно указать (член группы в роли "Капризной девочки", "Бегущей по волнам" и т.д.), вопросы вызывают живой  интерес в группе, это уже не абстрактное теоретическое упражнение.

До сих пор все роли, выявленные Мариной в этом воображаемом случае, были «интрапсихическими». В ролевой игре, кроме  «субличностей» Марины, могут быть психодраматически представлены и персонажи из ее текущей жизни. Так, супервизор мог бы предложить Марине  нарисовать на доске генограмму  Валентины или ее социальный атом (людей, в настоящее время участвующие в жизни Валентины). Процедура была бы примерно такая же, как при установлении "внутренних" ролей. Супервизор в этом случае мог бы создать контекст для классических супервизорских вмешательств — обмениваться ролями со всеми значимыми фигурами из социального атома Валентины и исследовать мотивы поведения, ограничения, семейные мифы и т.д. Более того, он делал бы это "здесь и сейчас", независимо от актуальной прошлой, настоящей или будущей ситуации.

4.    Ролевая игра. До сих пор супервизор применил лишь три из пяти компонентов — вербальное описание, конкретизацию и пространственную организацию. Он может построить на этих компонентах всю супервизорскую сессию или перейти к четвертому этапу — начать интервьюирование в роли.

Интервьюирование в роли — один из факторов, отличающих ролевую супервизию от визуальной, использующей рисунки или символические объекты: трехсантиметровую фигурку на доске интервьюировать трудно. Ролевая игра начинается с того, что Марина выбирает одну из ролей Валентины — например, «Капризной девочки» — и становится этим персонажем. То есть она физически перемещается в эту позицию, принимает на себя роль инфантильных капризов Валентины и в этом качестве вступает в беседу с супервизором. В ходе этой беседы супервизор, например, может спросить ее: "Как долго ты существуешь? Что ты делаешь для Валентины? В каких ситуациях ты чаще всего проявляешься? Почему ты такая яркая?"

5. Смена ролей. Обмен ролями возможен благодаря наличию группы; они помогают супервизируемому «прочувствовать» пациента и прояснить информацию. Быстрые обмены ролями могут также способствовать повышению спонтанности.  Вопросы супервизора, адресованные ролевому персонажу, дают больше информации, чем, стандартные вопросы, относящиеся к аффектам Валентины. Вспомогательные "Я" теперь знают, что им делать и говорить, поскольку они наблюдали за интервью с Мариной в качестве каждого из персонажей.  Теперь им можно предложить непосредственно взаимодействовать друг с другом. Теперь супервизор может заключительный элемент метода — движение. Супервизор и супервизируемый лучше познакомились с ролевой структурой Валентины, и у них могут появиться некоторые идеи для будущей терапии. Супервизор может спроситьМарину:

"Марина, как ты в своей работе с Валентиной рассчитываешь использовать эти роли? Перемести персонажи, покажи, какой ты хотела бы видеть следующую сессию; покажи нам, к чему ты стремишься".

Занимаясь передвижением персонажей, супервизируемая может обнаружить, что существуют еще роли, которые она не упомянула и даже не заметила. При желании она сможет поговорить с этими персонажами, а они — друг с другом. Пока Марина создавала образы из внутреннего мира пациентки и ее микросоциального окружения, она должна была глубоко проникнуть в свои терапевтические цели.

Наконец, после расспросов супервизора, Марина приходит к желаемому результату: вот так бы  она провела следующую сессию. Каких изменений она на самом деле хочет? Ответ она найдет сама.

 

ГЛАВА 3. ТРУДНОСТИ, С КОТОРЫМИ СТАЛКИВАЕТСЯ ПСИХОТЕРАПЕВТ

 

Сотрудничество супервизора и психотерапевта в изучении пациента — творческий процесс, который, проходя в групповой форме, имеет свои положительные и отрицательные стороны. К отрицательным сторонам следует отнести необходимость раскрытия своих неудач перед группой, а это при недостаточном эмпатическом потенциале преподавателя может усилить нарциссическую ранимость коллеги. С другой стороны, помощь и поддержка коллег, педагогическая ориентация супервизорского процесса имеет шанс смягчить удары по самолюбию, которые приходится сносить психотерапевту, а также избавиться от негативных переживаний, возникших в результате работы с пациентами.

Сопротивление лечению.Тревога, которая создает потребность в терапии, в то же время вызывает сопротивление ей. Сопротивление является правом пациента и требует к себе уважения. Чем пытаться преодолеть его силой или авторитетом, лучше показать эмпатический интерес ко всем проявлениям сопротивления. Сопротивление принимает многие формы, иногда неуловимые, а иногда ясные. Наиболее частые примеры:

§ сокращение или прекращение терапии;

§  пренебрежение важными результатами, вопросы, не имеющие отношения к делу (для их выяснения полезно исследование мотивации);

§ недоверие (часто беспричинное); непродуктивное молчание;

§  уклончивость, бесчестность, враждебность, лесть, переоценка или недооценка терапевта;

§  пропуски встреч или приход с опозданием и т.п.

Сопротивление подвергает испытанию собственную уверенность терапевта.

Установление терапевтических отношений. Отличие терапевтических отношений от любых других состоит также в наличии относительно специфических целей и строгих временных ограничений: отношения существуют для поиска решений, и сессия заканчивается, как только минутная стрелка часов достигает заранее оговоренной цифры. Таким образом, кроме многих общих характеристик, которые можно найти и в других успешных отношениях между людьми, терапевтические отношения имеют ряд отличий. Отношения — это своего рода база для изменения. Независимо от предпочитаемой теоретической направленности, от того, какие используются техники, терапевтические отношения — это всегда связь между пациентом и терапевтом, основа для дальнейшей работы. Остановимся на некоторых характеристиках таких отношений.

1. Отношения имеют определенную цель — они заканчиваются, как только это становится возможным с терапевтической точки зрения.

2. Отношения — это часть процесса межличностного влияния, в ходе которого консультант стремится стимулировать изменения в пациенте, используя свои навыки, способности, также как и силы, возникающие в результате взаимодействия двух личностей.

3. Терапевтические отношения существуют в культурном контексте. Вероятно, они окажутся более эффективными, если будут построены на уважении ценностей, ожиданий и потребностей пациентов, с учетом культурного контекста, включая национальный, социально-экономический, религиозный, гендерный и другие факторы.

4. Психотерапевт может работать с различными вариантами поведения, мыслями, установками и действиями, но чаще всего фокусировка происходит на выражении и исследовании чувств, которые редко обнаруживаются вне терапевтического контекста.

5. Чтобы отношения были эффективными, психотерапевт и пациент должны придти к согласию в вопросах о причинах и этиологии предъявляемых проблем, и о том, что должно быть сделано, чтобы их разрешить. Самые эффективные отношения характеризуются согласием относительно целей и используемых методов, открытой коммуникацией и взаимодействием, направленным на сотрудничество.

6. Отношения динамичны и со временем претерпевают изменения. То, что является наиболее подходящим на начальных стадиях консультирования (аутентичное вовлечение), на последующих стадиях теряет свое первоначальное значение, поскольку паттерн взаимодействия, необходимый для решения терапевтических задач, уже сформировался.

Пациент получит пользу от психотерапии, если у него будет достаточно веры в психотерапевта. В том случае, если психотерапевт сам испытывает сомнения в эффективности его терапевтической системы, эта неуверенность и зарождающийся пессимизм могут погасить веру пациента.

        Эмоциональная безопасность терапевта в ходе создания терапевтических отношений будет зависеть от развития у специалиста следующих навыков.

1. Способность понимать чувства пациента.

2. Способность к эмпатическому слушанию.

3. Способность осознавать свои чувства (конгруэнтность, аутентичность, подлинность).

4. Способность конструктивно выражать эмоции (вербализация).

5. Способность ориентироваться на будущее решение проблемы, видеть шанс.

6. Способность определять ресурсы пациента.

7. Способность предоставлять свободу реагирования пациенту.

8. Способность уделять время пациенту.

IМногими исследователями психотерапии подчеркивается значимость фактора времени в психотерапевтическом процессе. У каждого человека есть свой темп жизни и соответственно свой темп перемен. Его игнорирование может вызвать повышение тревожности, ощущение не заинтересованности, безнадежности и незащищенности. Эффективная психотерапия подразумевает движение со скоростью пациента, без навязывания ему своего темпа.

9. Способность оставаться терпеливым к проявлениям пациента.

В Приложении 6,7 приводятся методики для диагностики эмоциональной безопасности пациента и психотерапевта.

Наибольшей трудностью как для терапевта, проходящего супервизию, так и для супервизора является обнаружение контрпереноса.

Контрперенос включает все (неосознаваемые) чувства и отношения к пациенту, которые возникают у терапевта.

Чаще всего беспокойство психотерапевта вызывает «препятствующий» контрперенос, возникающий при следующих обстоятельствах.

1. Пациент способен сделать нас нечувствительными к важной области исследования. Или, наоборот, он может заставить нас сосредоточиться на том, что является скорее проблемой специалиста, нежели проблемой пациента. Так, психотерапевт-женщина, одновременно являющаяся преподавателем в вузе, вынесла на супервизию случай своей студентки с пограничной личностной организацией, которая оказалась не с традиционной сексуальной ориентацией. В ходе супервизии выяснилось, что наибольшей трудностью для психотерапевта было понять, как можно быть нежной по отношению к другой женщине. В родительской семье психотерапевта мать, руководствуясь лозунгом «никаких телячьих нежностей», никогда не проявляла ласки по отношению к дочери.

2.Некоторые контрпереносные чувства возникают, когда пациент затрагивает область, особенно тревожащую терапевта. Например: психотерапевт собирается разводиться. При рассказе пациента о его счастливом браке первым овладевает зависть.

3. Контр-перенос может побуждать нас использовать пациентов для косвенного самоудовлетворения.

Например, психотерапевт с конфликтами по поводу своего чувства зависимости представляет опасность, поскольку может незаметно подстрекать пациента к преодолению зависимости, темп терапии будет в этом случае не соответствовать темпу пациента.

4. Контр-перенос может привести к выражению тонких намеков, способных во многом влиять на пациента. Если психотерапевт нуждается бессознательно в восхищении, то пациент примет сотню намеков и будет избегать недружелюбных чувств, чтобы не потерять психотерапевта.

5. Контр-перенос может привести нас к вмешательству, противоречащему интересам пациента. Если психотерапевт раздосадован поведением пациента, то может найти способ чтобы обидеть последнего, в то же время искренне считая, что совершает терапевтический прием — конфронтацию.

Другой пример. Если история отношений пациента со своим отцом вызывает в психотерапевте собственный, не нашедший разрешения гнев на своего отца, то специалист подвергается опасности высказать критические и гневные мысли об отце пациента. Враждебная критика членов семьи пациента, пусть даже с чистейшими намерениями, вероятно, не лучший способ в терапии, вызванная контр-переносом, она может оказаться деструктивной.

 

Тактические ошибки, наиболее часто встречающиеся во время супервизии:

§ ограничение свободы выбора пациента в принятии решений (мотивы психотерапевта начать психотерапию с пациентом превышали мотивы последнего);

§ нечеткое формулирование запроса со стороны пациента;

§ не произошло разделение ответственности между психотерапевтом и пациентом за поставленные задачи;

§ пациент неправильно интерпретировал информацию о целях и характере психотерапии;

§ психотерапевт не учел готовность семьи и пациента к изменениям; возвращение семьи к прежним стереотипам в области воспитания; не учтена "вторичная выгода" симптома во время психотерапии;

§ психотерапия не соответствовала ресурсам пациента (темпу, клинической картине);

§ низкая мотивация на изменения (эго-синтонная направленность расстройства), не раскрыто табу на определенные темы при проведении психотерапии.

Тактические ошибки вытекают преимущественно из-за отсутствия у психотерапевта четкой концептуальной базы психосоциогенеза данного расстройства у данного пациента, из неумения планировать работу и прогнозировать ее результаты. В таком случае психотерапевты концентрируют внимание преимущественно на выполнении различных упражнений, упуская из виду чувства, мысли и цели самого пациента. Такая психотерапия не соответствует ресурсам пациента и повышает риск неблагоприятных последствий психотерапии.

Строгое определение целей психотерапевтического воздействия способствует отбору содержания и построению процесса психотерапии, организации психотерапевтической помощи и, наконец, выбору конкретного метода.

Кроме того, к ошибкам и затруднениям могут приводить лич­ностные проблемы самого психотерапевта: тревога и неуверен­ность, неконтролируемый контрперенос, проективная иденти­фикация, наличие жестких поведенческих стереотипов, низкий эмпатический потенциал, неконгруэнтность, отсутствие эмпатии, жесткая установка на конфронтацию с пациентом или неумение продуктивно спорить, невозможность определения пределов сво­их возможностей и др.

Вполне понятно, что положительный эффект супервизии зависит от удовлетворения потребности психотерапевта в поддержке наставника и группы, в уважении и обучении. Супервизор должен исходить из позитивного намерения способствовать личностному росту другого, а не удовлетворению своих амбиций. Если каких-то элементов недостает, супервизия может быть «сорвана», а у супервизируемого возникнут негативные переживания.

В психотерапии как ни в одной другой области велика роль профессиональных сообществ. Обсуждение сложных случаев из практики на балинтовских группах, супервизия сеансов психотерапии, поддержка коллег позволяют психотерапевту сохранять здоровье и профессиональное долголетие.

Группа коллег при проведении групповой супервизии действу­ет как поддерживающая система, объединяя профессионалов в своем городе, регионе, и служит инструментом профилактики профессиональной деформации психотерапевта.

 

 

Литература

 

 

  1. Браун Дж., Кристенсен Д. Теория и практика семейной психотерапии. — СПб.: Питер, 2001.
  2. Джейкоб Д., Дэвид П., Мейер Д. Дж. Супервизорство. Техника и методы корректирующих консультаций: Руководство для преподавателей психодинамической психотерапии и психоанализа. Пер. с английского Ю. М. Донца и В. В. Зеленского. — СПб.: Б.С.К., 1997.
  3. Кан М.Между психотерапевтом и пациентом: новые взаимоотношения. Пер. с английского под редакцией В. В. Зеленского и М. В. Ромашкевича. — СПб.: Б.С.К., 1997.
  4. Кейсмент П.Обучаясь у пациента / Пер. с англ. — Воронеж: НПО «Модэк», 1995.
  5. Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства. — М.: Класс, 2000.
  6. Кириллов И. О. Супервизия в позитивной психотерапии. Дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук. — СПб., 2002.
  7. Коттлер, Браун. Психотерапевтическое консультирование. — СПб.: Питер, 2001.
  8. Крайг Г. Психология развития. — СПб.: Питер, 2000.
  9. Кулаков С. А. На приеме у психолога — подросток: Пособие для практических психологов. — СПб.: Изд-во РГПУ им. А. И. Герцена; Изд-во «Союз», 2001.
  10. Кулаков С.А.Практикум по супервизии в консультировании и психотерапии.- СПб.: Речь, 2002
  11. Кулаков С.А.Основы психосоматики. - СПб.: Речь, 2003
  12. Кулаков С. А., Эйдемиллер Э. Г. Супервизия как метод обучения и контроля над учебной деятельностью на цикле «Психология и психотерапия семьи» // Семейная психология и семейная терапия. 2000. № 2. С. 71–81.
  13. Люборски Л. Принципы психоаналитической психотерапии: Руководство по поддерживающему экспрессивному лечению/Пер. с англ. – М.:Когито-Центр,2003
  14. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: понимание структуры личности в клиническом процессе / Пер. с англ. — М.: Класс, 1998.
  15. Международная классификация болезней (10-й пересмотр): Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. — СПб.: Адис, 1994.
  16. Михайлов Б.В., Табачников С.И., Витенко И.С., Чугунов В.В. Психотерапия: Учебник для врачей-интернов высших медицинских учебных заведений III-IV уровней аккредитации. Х.: Око, 2002
  17. Нельсон-Джоунс Р. Теория и практика консультирования. — СПб.: Питер Ком, 2000.
  18. Программа тестовых заданий для сдачи экзамена на сертификат специалиалиста по психотерапии / Под ред. В. А. Ташлыкова. — СПб., 1998.
  19. Психотерапевтическая энциклопедия (под редакцией Б. Д. Карвасарского). — СПб.: Питер Ком, 2000
  20. Психотерапия / Под ред. Б. Д. Карвасарского.2 изд. — СПб: Питер Ком, 2002.
  21. Психотерапия детей и подростков / Пер. с нем. / Под ред. Х. Ремшмидта. — М.: Мир, 2000.
  22. Соловейчик М. Я. Супервизия / Мастерство психологического консультирования. Под ред. А. А. Бадхена, А. М. Родиной. — СПб.: Европейский дом, 2002.
  23. Уильямс Э. Вы — супервизор… Шестифокусная модель, роли и техники в супервизии \ Пер. с англ. Т. С. Драбкиной. — М.: Класс, 2001.
  24. Урсано Р., Зонненберг С., Лазар С. Психодинамическая психотерапия. — М., 1992.
  25. Фрейд А. Психология «Я» и защитные механизмы. — М. Педагогика-пресс, 1993.
  26. Фридман Дж., Комбс Дж. Конструирование иных реальностей: Истории и рассказы как терапия / Пер. с англ. В. В. Самойлова. — М: Класс, 2001.
  27. Ховкинс П., Шохет Р. Супервизия. Индивидуальный, групповой и организационный подходы. — СПб.: Речь, 2002.
  28. Холмс П. Внутренний мир снаружи: Теория объектных отношений и психодрама / Пер. с англ. — М.: Класс, 1999.
  29. Bernard J. M., Goodyear R. K. Fundamentals of Clinical Supervision. — Boston: Allyn and Bacon, 1997.
  30. Powell D. J. et al. Clinical supervision in Alcohol and Drug Abuse Counselling: Principles, Models, Methods. — San Francisco: Jossey-Bass Publishers, 1998.
  31. Watkins C.E. Handbook of psychotherapy supervision. — New York: Wiley, 1997.

 

 

Приложение 1.

Оценочная форма психотерапевтической компетенции

 

Перечень умений Ум-ение не прояв-ляется Умение прояв-ляется Умение свойственно Умение хорошо развито Не применимо
ОБЩАЯ КОМПЕТЕНТНОСТЬ          
Теоретическая подготовка          
Знание ведущей теории терапевтической школы, в рамках которой происходит супервизия          
Зание теории психологии и психопатологии развития (объектных отношений)          
Зание системной семейной теории          
Активность в повышении уровня знаний          
Читает литературу по специальности          
Посещает профессиональные семинары и мастерские          
Пишет статьи для конференций или журналов          
           
Границы          
Способность устанавливать и придерживаться определенных рамок в лечении (времени, места, внешних деятельности/отношений, установленного плана; ориентированность на время)          
Способность устанавливать и поддерживать профессиональные отношения          
Способность понимать и предохранять пациента от излишних вмешательств в личное пространство; конфиденциальность          
Способность заключать с пациентом финансовые договора, согласованные с контекстом лечения          
Терапевтический альянс          
Способность устанавливать взаимопонимание          
Способность понимать и развивать терапевтический альянс с пациентом          
Способность распознавать разные формы терапевтических альянсов, включая негативные          
Способность предоставить пациенту возможность активно участвовать в лечении          
Способность распознавать и пытаться исправить затруднения в альянсе          
Способность установить фокусировку на лечении          
Способность обеспечить благоприятную обстановку          
Слушание          
Способность слушать открыто и без суждений          
Способность к содействию пациенту в свободном и открытом разговоре          
Эмоции          
Способность распознавать и специфично описывать аффекты          
Толерантность к прямым проявлениям враждебности, сильных аффектов , сексуальности и других сильных эмоций          
Способность распознавать и описать (супервизору) свои собственные аффективные реакции на пациента          
Способность распознавать и преодолевать неуверенность ученика при обучении психотерапии          
Понимание          
Способность к эмпатии состоянию пациента          
Концептуализация случаев          
Использование супервизии          
Способность устанавливать педагогический альянс с супервизором          
Способность к внедрению в психотерапию материала, после работы с супервизором          
Устойчивость/защиты          
Способность идентифицировать проблемы в сотрудничестве с лечащим врачом          
Способность выявлять защиты в клинических проявлениях          
Способность выявлять затруднения к изменению и понимание возможных способов управления ими          
Техники вмешательств (воздействий)          
Способность удерживать фокус на лечении, когда это необходимо          
Способность к конфронтации          
Способность определять готовность к лечению и обеспечивать его окончание          
Способность определять готовность пациента к определенным вмешательствам          
Способность оценивать реакцию пациента на определенные вмешательства          
НАВЫКИ ДЛЯ ПСИХОДИНАМИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ          
Способность идентифицировать и эффективно начинать лечение подходящего для психодинамической психотерапии пациента          
Способность идентифицировать аспекты текущего случая в понятиях теорий драйвов и защиты, интернализированных объектных отношений          
Способность связывать настоящее с прошлым. Это может продемонстрировать пониманием текущих паттернов мышления, чувств, действий и взаимоотношений пациента в ключе его или ее прошлого личного опыта          
Способность определять, гибко и должным образом реагировать на разнообразные защиты в клинической картине          
Способность содействовать выявлению скрытого значения клинического материала (такого как сны, ассоциации, трансферентный материал и т.д.)          
Способность выявлять перенос и использовать его в терапии          
Способность распознавать, сдерживать и использовать (в целях терапии) контрперенос          
Способность обеспечивать окончание лечения в контексте психодинамической психотерапии          
НАВЫКИ ДЛЯ КРАТКОСРОЧНЫХ И КРИЗИСНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ          
Способность быстро установить терапевтический альянс с пациентом          
Способность определять травмирующее событие (стрессор) и реакцию пациента на него          
Способность определять типичные копинг-механизмы пациента          
Способность помогать пациенту в проявлении эмоций          
Способность при необходимости нормализовать эмоциональные реакции пациента на события в кризисной обстановке          
Способность ориентировать терапию на травмирующий кризис          
Способность предоставлять поддержку пациенту          
Способность активно слушать пациента с целью лучшего понимания          
Способность обеспечивать психообразовательный подход к кризису          
Способность помочь пациенту развить адаптивные копинг-механизмы и выявлять дополнительные источники поддержки          
Способность устанавливать достижимые терапевтические цели совместно с пациентом          
Способность быстро собирать коллатеральную информацию, когда это необходимо          
НАВЫКИ ДЛЯ СОЧЕТАННОЙ ПСИХОФАРМАКОЛОГИИ И ПСИХОТЕРАПИИ          
Способность интегрировать биологический и психологический аспекты истории болезни пациента          
Способность обеспечить психообразовательный подход к психическим заболеваниям и риску/пользе обычно назначаемых психотропных лекарств          
Способность понимать, как эффект медикаментозной терапии может оказать значительное влияние на деятельность пациента; способность научиться определять, какие лекарства нужны для пациента          
Способность использовать эффект плацебо для более эффективного назначения лекарств          
Базовое понимание диагноза и специфической психотерапии и медикаментозной поддержки          
Базовое понимание медико-правовых и психотерапевтических вопросов в контексте, когда один специалист назначает лекарства, а другой — проводит психотерапию: конфиденциальность, информированное согласие и сотрудничество          
Способность использовать в лечебных целях концепцию переноса и контрпереноса при назначении лекарств          
Понимание того, как назначение лекарств может помочь или помешать психотерапии, и как психотерапия может помочь или помешать медикаментозному лечению          
Выявление психологических аспектов несоблюдения терапии          
Навыки для когнитивно-поведенческой психотерапии          
Способность установить когнитивную модель происхождения проблем пациента          
Способность включить пациента в когнитивную модель          
Способность использовать структурную когнитивно-поведенческую модель, включая поправку на настроение, ссылку на предыдущий сеанс, повестку дня сессии, обсуждение домашнего задания, резюме и обратную связь от пациента          
Способность идентифицировать и выявлять автоматические мысли          
Способность устанавливать и применять знание когнитивной триады депрессии          
Способность использовать запись дисфункциональных мыслей как инструмент в лечении          
Способность использовать активный график как средство терапии          
Способность идентифицировать общие когнитивные ошибки в мышлении          
Способность использовать поведенческие техники в качестве лечебного инструмента          
Способность по окончании активной терапии должным образом и совместно с пациентом планировать сеансы поддержки, самопомощи и контрольные сеансы          

 

 


Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 769; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:






Мы поможем в написании ваших работ!