Классификация соматических расстройств психогенного происхождения



По выражению В.Д.Тополянского и М.В.Струковой [цит. по 3]  – авторов книги «Психосоматические расстройства», - в соматических клиниках немало «заблудившихся» больных из числа психиатрических пациентов с невротическими нарушениями, но с соматическими жалобами. О них говорят, как о «хронических ходоках по врачам», о больных, у которых «ничего нет» или как о «проблемных больных» - в том смысле, что не удается найти объективную основу их жалобам.

По современным данным, от 40% до 60% всех посетителей поликлиник нуждаются в эмоциональной коррекции, а минимум четверти из них требуется психиатрическая оценка невротического состояния. Их соматические жалобы связаны с переживаниями неприятных жизненных событий, трудностей или конфликтов.

В широком смысле слова речь идет о психосоматической патологии, т.е. о расстройствах функций органов и систем организма в связи с воздействием психогенно-травмирующих факторов при определённом отношении к ним личности.

В последние десятилетия все острее встает проблема соматизации переживаний людей, т.е. патогенного действия энергии душевных страданий на механизмы вегетативные, нейроэндокринные, висцеральные, иммунные. С одной стороны, происходит рост «пограничных» психических расстройств (неврозов, аномалий личности, нарушений психологического развития, адаптивных нарушений психики, острых реакций на тяжелый стресс, посттравматических стрессовых расстройств, патологических развитий личности, депрессий, фобий и т.п.). С другой стороны, нарастает частота соматической патологии «на нервной почве» (соматоформных и соматизированных психических расстройств, психосоматических реакций и психосоматических болезней). С третьей стороны, любое соматическое заболевание, любая физическая травма или иное поражение сами по себе являются фактором стрессового воздействия на психику вплоть до переживаний жизненного кризиса и состояний обреченности, что создает дополнительное нервно-психическое напряжение и замкнутый патогенетический круг.

Развитие теории эмоций показало, что в любом эмоциональном состоянии имеет место единство психологических, церебральных, вегетативных и нейроэндокринных компонентов. Мысль о таком единстве проходит красной нитью в исследованиях эмоциогенной соматической патологии – от «соматической» циклотимии (Д.Д.Плетнев, 1927), органно-специфических эмоций (М.И.Аствацатуров 1932), от взгляда на лимбическую систему как на «висцеральный мозг» (Mc Lean, 1949) до современных концепций психосоматических заболеваний (Губачев Ю.М., 1981; Тополянский В.Д., 1986; Dunbar F., 1948; и др.) и так называемых маскированных депрессий (Ануфриев А.К., 1969; Десятников В.Ф., 1981).

Все соматические расстройства психогенного происхождения разделяются на следующие группы:

1.Синдромы, связанные с физиологическими нарушениями (F50-F59): нервная анорексия, нервная булимия, психогенное переедание и психогенная рвота, психогенные расстройства сна).

2.Конверсионные невротические симптомы (см. F44), развивающиеся по истерическим механизмам бессознательной мотивации поиска вторичной выгоды. Симптомы этого рода носят символический характер в том смысле, что они соотносятся к конкретным лицам («у меня от тебя голова болит», «ты мучаешь мое сердце») и более всего связаны с комплексами личности (комплекс неполноценности, нарциссизма, величия, «гадкого утенка», физического недостатка и т.п.). Наиболее богаты конверсионной симптоматикой истерические (диссоциативные) неврозы, проявления которых обусловливаются подсознательными представлениями больных о том, какой должна быть их болезнь, какое впечатление она должна производить на окружающих, чтобы они уделили больным больше внимания, жалости, заботы и т.п.:

-неврологические функциональные расстройства (парезы, параличи, судороги, припадки, мутизм, афония, астазия – абазия);

-функциональные расстройства органов чувств (слепота, глухота, аносмия, кожная анестезия);

-неорганические алгические синдромы (цефалгия, кардиалгия, суставные боли, абдоминальные боли, синдромы Брике и Мюнхгаузена – чрезмерно преувеличенные страдания, обусловливающие даже хирургические вмешательства);

-висцеральные дисфункции органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей, мочеполовой сферы, сердечно-сосудистой системы).

3.Соматоформные невротические расстройства (F45) раньше назывались «органными неврозами» и «системными неврозами», которые понимались как результат перенапряжения этих органов и систем в процессе глубоких переживаний. В отличие от конверсионных (диссоциативных) расстройств при возникновении соматоформных нарушений отсутствует участие личностных символов и представлений о том, какой должна быть болезнь. Отсутствуют также вторичная выгода и психологически защитная сущность расстройств. Здесь имеет место, с одной стороны, соматизация переживаний, а с другой, - предшествовавшая слабость некоторых органов и систем (locus minoris resistentia), за счет чего возникает соматическая встречность во время интенсивных переживаний (рвется там, где тонко). Эти расстройства носят чисто функциональный обратимый характер, тем не менее больные озабочены своим состоянием. Нарушения при этом могут быть любого типа: кардиологического, гастроэнтерологического, пульмонологического, дерматологического, гинекологического, урологического, артрологического, вегетологического, сексопатологического, логопедического, неврологического и т.д.

Соматоформные нарушения (F45) делятся на:

- соматизированные расстройства (F45.0), разивающиеся как «органные» или «системные» неврозы в результате соматизации психотравмирующих переживаний; они представляют собою инициальный период заболеваний «на нервной почве», т.е. психосоматических болезней;

- соматоформные вегетативные дисфункции (F45.3), возникающие в рамках функциональных вегетодистоний, «вегетоневрозов» и отличаются выраженным проявлением вегетативных симптомов в сочетании с вегетогенными дисфункциями других органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, других органов и систем);

- хроническое болевое соматоформное расстройство (F45.4) – «психалгии», психогенные боли самой различной локализации (голова, спина, ноги и т.п.).

Особое место среди соматоформных нарушений (F45) занимают ипохондрические состояния.

Ипохондрическое расстройство (F45.2) возникает в связи с переживаниями по поводу своего здоровья: либо под влиянием неосторожных действий медицинских работников (ятрогения), либо вследствие изменившегося самочувствия индивидуума (в т.ч. в связи с реальной болезнью). В любом случае больные испытывают чрезмерную тревогу, необоснованные опасения и убеждения в наличии у них той болезни, которой в самом деле нет, либо в наличии болеетяжелой формы существующей болезни, чем форма, имеющаяся на самом деле (рака, спида, болезни крови, сифилиса и т.п.)

4. Психосоматозы – физические психосоматические болезни:

- неврологические (мигрень, транзиторные церебральные ишемические приступы, вегетативные расстройства);

- сердечно-сосудистые (гипертоническая болезнь; ишемическая болезнь сердца; стенокардия; пароксизмальная тахикардия; нарушения сердечного ритма; гипотоническая болезнь);

- органов дыхания (бронхиальная астма);

- желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь; гастрит, дуоденит; диспепсия; язвенный колит; синдром раздраженного кишечника; функциональная диаррея; дискинезия кишечника; запор);

- желчевыводящих путей (дискинезия желчного пузыря и желчных путей; холецистит; желчнокаменная болезнь);

- кожи (экзема, дерматит, псориаз, крапивница);

- суставов (ревматоидный артрит);

- мочеполовой сферы (нервномышечная дисфункция мочевого пузыря, дисменоррея, мочекаменная болезнь).

Следует различать истинные(«органические») психосоматозыязвенная болезнь, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и др., которые являются объектом изучения интернистов, и функциональные психосоматозы, относящиеся к сфере психиатрии («соматоформные невротические расстройства»- F45 и«поведенческие синдромы с физиологическими нарушениями (F5).

Недоучет данных соотношений в работе врача любого профиля препятствует психотерапевтически правильному взаимодействию с больными и может существенно влиять на качество лечения и реабилитации больных. От каждого практикующего врача требуется понимание личности больных, особенностей реагирования и умение распознавать органические психосоматические болезни и отграничивать их от соматоформных психических расстройств.

 

Соматоформные расстройства

В российском издании МКБ-10 (Классификация психических и поведенческих расстройств. – СПб., 1994) в отношении соматоформных расстройств (с. 159) отмечается, что «достижимая степень понимания причин симптоматики (данного рода) часто является разочаровывающей и фрустрирующей как для пациента, так и для врача». Пациенты говорят о наличии у них физических симптомов и настаивают на обследовании с целью подтверждения физической основы болезни.

Врачи, не находя последней, вынуждены преодолевать сопротивление больных, пытаясь склонить их к обсуждению вопроса о психологической обусловленности заболевания.

Главным признаком соматоформных расстройств (F45) является повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам.

При этом разные физические болезни, о которых известно, не могут объяснить тяжесть, обширность, вариабельность и упорство физических жалоб или соответствующей социальной несостоятельности. Многие больные, не удовлетворенные результатами обследования и не соглашающиеся рассматривать их расстройство с психологических позиций, занимаются самолечением или пользуются услугами неспециалистов.

Соматоформные расстройства делятся на соматизированные, недиференцированные, ипохондрические, вегетативные и в форме упорного болевого синдрома.

Соматизированное расстройство (F45.0) может относиться к любой части тела или систем организма. Больные на протяжении ряда лет без результата посещают врачей. Некоторым из них делают бесполезные операции. Жалобы больных множественные и касаются двух и более ниже обозначенных групп:

- желудочно-кишечные симптомы  

1.Боли в животе;

2.Тошнота;

3.Чувство распирания или переполненность газами;

4.Плохой вкус во рту или обложенный язык;

5.Рвота или отрыгивание пищи;

6.Жалобы на частые движения кишечника или на отхождение газов;

сердечно-сосудистые симптомы

1.Одышка без нагрузки;

2.Боли в груди; нарушения сердечного ритма;

моче-половые симптомы

1.Дизурия или жалобы на частое мочеиспускание (миктурия);

 2.Неприятные ощущения в половых органах или около них;

 3.Жалобы на необычные или обильные выделения из влагалища;

 

кожные и болевые симптомы

 1.Жалобы на пятнистость или депигментацию кожи;

2. Боли в конечностях или суставах;

 3.Неприятное онемение или чувство покалывания, зуд, жжение, болезненность.

Для достоверной диагностики требуется 6 или более названных симптомов, относящихся к двум и более обозначенным группам, существующим более 2-х лет.

Течение расстройства хроническое, волнообразное. Чаще встречается у женщин, чем у мужчин и начинается обычно в молодом возрасте (до 30 лет). Сопровождается тревогой, гипотимией. Преподносится несколько драматизированно, взволнованно, с желанием привлечь внимание.

Недифференцированное соматизированное расстройство (F45.1) отличается, тем, что клиническая картина здесь неполная, несформированная. Это связано с меньшей продолжительностью расстройств (не более 6 месяцев). Социальное функционирование и семейное положение также могут быть еще не нарушенными. Такие больные нуждаются в еще более осторожной диагностике, чтобы не исключить возможную физическую болезнь.

Ипохондрическое расстройство (F45.2) проявляется неадекватными и чрезмерными опасениями за свое здоровье с убеждением в наличии у себя какой-либо одной серьезной болезни (иногда – двух).

Ипохондрия может входить в структуру любого невротического состояния – чаще в сочетании с депрессией, тревожным ожиданием, фобиями или истерическими проявлениями. Однако встречаются такого рода психогении, в которых доминирует угроза здоровью или даже жизни пациента, особенно если он мнителен и всегда боялся заболеть, может и не отдавая себе в этом отчет. Такая мнимая или преувеличенная угроза здоровья исходит обычно от каких-то неприятных ощущений, временных расстройств, выводится «логически» из публикаций на медицинскую тему или из рассказов о болезнях других людей. Нередко представления об угрозе своему здоровью пациент выносит из общения с медицинскими работниками, действующими недеонтологично, ятрогенно.

Проявляется ипохондрический невроз переживанием опасений, тревоги или даже страха за здоровье. Это либо фобическая тревога, либо предположение у себя той или иной болезни, тревожное ожидание, граничащее с уверенностью в ее наличии. Поэтому ипохондрические неврозы легко усложняются, переходя в ипохондрические сверхценные идеи, т.е. в регистр расстройств близких к бреду. Сюда относят также дисморфофобии и различные виды нозофобий (кардиофобия, канцерофобия, сифилофобия, спидофобия и т.п.).

Соматоформная вегетативная дисфункция (F45.3) касается сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, дыхательной и моче-половой систем в их единстве с вегетативной системой, под влиянием которой они находятся. Первичным расстройством здесь является вегетативное возбуждение вследствие психологического стресса. Симптомы обычно бывают двух типов.

Первый тип симптомов, на котором, собственно, основана диагностика, - это явления симптоза, парасимптоза, смешанная вегетодистония, вегетативные кризы, перманентная вегетодистония с жалобами именно на вегетативное возбуждение: сердцебиение, потливость, озноб, тремор, покраснение и т.п.

Второй тип симптомов проявляется жалобами субъективного характера – неприятными ощущениями в области определенных органов или систем:

-сердца и сердечно-сосудистой системы (F45.30): нейроциркуляторная астения; вегетососудистая дистония;

-верхний отдел желудочно-кишечного тракта (F45.31): психогенная аэрофагия; икота; диспепсия; пилороспазм;

-нижний отдел желудочно-кишечного тракта (F45.32): психогенный метеоризм; синдром раздраженного кишечника; синдром газовой диареи; психогенный понос;

-дыхательная система (F45.33): психогенные формы кашля и одышки; нарушения ритма дыхания, ларингоспазм, бронхоспастические психогенные явления, невротическая икота; синдром нехватки воздуха;

-моче-половая система (F45.34): психогенная дизурия; психогенное повышение частоты мочеиспускания;

другие органы или системы (F45.38).

Лечение соматоформных расстройств должно начинаться с консультаций специалистов (невролог, кардиолог, гастроэнтеролог, гинеколог, уролог, онколог и др.) и с тщательного поиска возможной органической основы страдания, отсутствие которой закрепляет диагноз невротических нарушений. В то же время от врача требуется еще больше серьезного внимания именно к соматической сфере больных, что, с одной стороны, успокаивает их, а с другой, - настраивает на правильное отношение к своей болезни, как к психологическому расстройству.

Прерогатива отдается психотерапии: релаксационным и суггестивным методам, когнитивно-бихевиоральной терапии, биологически обратной связи, гештальт-техникам, инсайт – ориентированной психотерапии. Поскольку для больных с соматоформными расстройствами очень значимы поддержка и социальное взаимодействие, лечить их следует групповыми подходами.

Что касается фармакотерапии, то, как и при других психогениях, здесь показаны бета-адреноблокаторы; короткие курсы транквилизаторов; вегетативная стабилизация с помощью карбамазепинов, ноотропов, метаболических и вазоактивных средств, иглоукалывания. Одним из обязательных подходов в лечении соматоформных расстройств является назначение антидепрессантов – лучше сбалансированного действия (тианептин, пирлиндол, кломипрамин, мапротилин).

 

Психосоматические болезни

Психосоматические заболевания, как отмечено выше, являются органическими психосоматозами, т.е. физическими заболеваниями. Однако в их этиологии важную роль играют психологические факторы. При этом в подавляющем большинстве случаев в качестве причинности выступают не явные психические расстройства как таковые, а обыденное нервное напряжение и, как говорил И.П.Павлов, повседневные переживания по поводу повседневных трудностей. Об этих заболеваниях широко распространено представление как о болезнях, возникающих, «на нервной почве».

С другой стороны, психосоматические заболевания практически всегда сопровождаются психическими нарушениями. Они чаще всего относятся к категории легких, но в большинстве случаев носят пролонгированный характер (беспокойство, дурные предчувствия, эмоциональная неустойчивость, неуравновешенность во взаимоотношениях с другими людьми, пониженное настроение, некоторая рассеянность, недостаточная работоспособность и целеустремленность, повышенная мнительность и т.п.). Лишь у небольшой части больных с психосоматическими заболеваниями можно констатировать сопутствующее (коморбидные) психические нарушения, как таковые: депрессивные, тревожно-фобические, ипохондрические, истерические, поведенческие.

Учитывая столь тесную этиопатогенетическую и клиническую связь психосоматических заболеваний с психологическими факторами, в МКБ-10 введена специальная рубрика (F54) для регистрации наличия психологических факторов, которые сыграли, как предполагается, важную роль в этиологии физических расстройств, классифицируемых в других рубриках МКБ-10, например:

1. Мигрень (Q43 + F54), преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (Q45 + F54), вегетативные расстройства (Q90 + F54).

2. Гипертония (I 10-I 15 + F54), ишемическая болезнь сердца (I 20 – I25 + F54), пароксизмальная тахикардия (I 47 + F 54), нарушения сердечного ритма (I 49 + F 54), гипотензия, гипотония (I 95 + F54).

3. Бронхиальная астма (J45 + F 54).

4. Язва желудка (K25 + F54), язва 12-перстной кишки (K26 + F54), гастрит и дуоденит (K29 + F54), диспепсия (K30 + F54), язвенный колит (K51 + F54), другие неинфекционные гастроэнтериты и колиты (K52 + F54), мукозный колит – синдром раздраженного кишечника (K58 + F54), запор (K59.0 + F54), функциональная диарея (K59.1 + F54), дискинезия кишечника (K59.8.1 + F54).

5. Желчнокаменная болезнь (K80 + F54), холецистит (K81 + F54), дискинезия желчного пузыря и желчных путей (K82.8.0 + F54).

6. Экзема и дерматит (L23 – L25 + F54), зуд (L29 + F54), экзема (L30 + F54), псориаз (L40 + F54), крапивница (L50).

7. Ревматоидный артрит (M06 + F54).

8. Мочекаменная болезнь (N20 – N23 + F54), нервномышечная дисфункция мочевого пузыря (N31 + F54).

9. Дисменоррея (N94.6 + F54).

 

Во всех приведенных случаях речь идет о том, что психологические факторы в той или иной мере участвовали в манифестации и (или) течении болезни и, возможно, продолжают нарушать соматическое состояние, способствуя неблагоприятной его динамике. В этой связи со всей очевидностью встает вопрос о необходимости планирования комплексной терапии данных заболеваний.

 


Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 385; Мы поможем в написании вашей работы!






Мы поможем в написании ваших работ!