Подпеченочная (механическая) желтуха
Патофизиология печени
(Преподаватель - И.Х. Борукаева)
Образование и выделение желчи является одной из специфических функций печени. В состав желчи входят:
- желчные кислоты;
- билирубин;
- холестерин;
- фосфолипиды;
- белки;
- соли К, Nа, Са;
- вода.
Непрямой (свободный ) билирубин образуется из биливердина, который образуется из гемоглобина эритроцитов в РЭС печени, костного мозга, селезенки. За сутки образуется около 100-250 мг непрямого билирубина.
В норме – концентрация непрямого билирубина в крови – не более 16 мкмоль/л.
Непрямой билирубин токсичен и водонерастворим.
В плазме крови находится в комплексном соединении с транспортным белком, не фильтрируется в клубочках почек и отсутствует в моче.
Содержание непрямого билирубина зависит от интенсивности гемолиза эритроцитов.
Клетки печени захватывают непрямой билирубин из крови и превращают его в прямой (связанный) билирубин посредством соединения его с двумя молекулами глюкуроновой кислоты с участием фермента глюкуронил-трансферазы.
Образовавшийся прямой билирубин экскретируется гепатоцитами в желчный капилляр. Небольшая часть прямого билирубина может обратно транспортировать в кровеносные сосуды, в связи с чем в крови определяются следы прямого билирубина.
Прямой билирубин водорастворим, менее токсичен.
В норме – концентрация прямого билирубина в крови – не более 5 мкмоль/л.
|
|
|
Выделяясь в составе желчи, прямой билирубин в тонком отделе кишечника превращается в уробилиноген, а в толстом кишечнике – в стеркобилиноген.
Уробилиноген, всасываясь в тонком кишечнике, попадает в кровь системы воротной вены и в печень, где подвергается ферментативному разрушению.
В норме в моче уробилиногена нет.
Часть стеркобилиногена всасывается в толстом кишечнике в геморроидальные вены и через порто-кавальные анастомозы в систему нижней полой вены. Он легко фильтрируется в почках и выводится с мочой, окрашивая мочу в соломенно-желтый цвет.
Оставшаяся после всасывания в кишечнике часть стеркобилиногена выделяется с калом, где он окисляется до стеркобилина.
Нарушение синтеза составных частей желчи в печени, желчевыделения и расстройства обмена желчных пигментов проявляется в виде желтух.
По происхождению желтухи:
- надпеченочные (гемолитические);
- печеночные;
- подпеченочные (обтурационные).
Надпеченочные (гемолитические) желтухи
Причина возникновения – усиленный гемолиз (разрушение) эритроцитов при гемолитических анемиях.
Патогенез:
Усиленный гемолиз (разрушение) эритроцитов
|
|
|
Избыточное образование из гемоглобина биливердина и непрямого билирубина.
Повышение содержания в крови непрямого билирубина.
 |
Увеличивается образование прямого билирубина гепатоцитами.
| |
Избыточное образование уробилиногена и стеркобилиногена в кишечнике.
| |
Уробилиноген, всасавшийся в воротную вену,
весь не разрушается в печени и «проскакивает» в общий кровоток
(в крови и моче определяется уробилиноген – моча приобретает темный цвет).
Избыточное содержание стеркобилиногена в кишечнике приводит
к темному окрашиванию испражнений.
При длительной гемолитической желтухе избыточное количество непрямого билирубина оказывает токсическое действие на печень, в результате чего гепатоциты ослабляют способность трансформировать непрямой билирубин в прямой. В результате этого уробилиноген исчезает из мочи, а количество стеркобилиногена в моче и испражнениях снижается, в результате чего моча и испражнения становятся светлее.
Печеночная желтуха
Выделяют:
- печеночно-клеточную желтуху (паренхиматозная);
- энзимопатическую.
1. Паренхиматозная желтуха.
|
|
|
Причина – повреждение гепатоцитов при гепатитах.
Стадии паренхиматозной желтухи:
v Преджелтушная стадия – характеризуется следующими симптомами:
- уробилиногенемия и уробилиногенурия из-за утраты способности печеночных клеток к ферментативному разрушению уробилиногена, поступающего из воротной вены (темный цвет мочи);
- «утечка» через поврежденную мембрану в кровь печеночных трансаминаз (аспартат-, аланинаминотрансфераз);
- снижение образования гепатоцитами прямого билирубина вследствие снижение активности глюкуронилтрансферазы, что проявляется снижением количества стеркобилиногена в кишечнике (испражнения обесцвечиваются).
v Желтушная стадия – характеризуется:
- нарастающим снижением образования прямого билирубина из непрямого из-за значительного снижения активности глюкуронилтрансферазы;
- поврежденные гепатоциты начинают выделять желчь в кровеносные сосуды, развивается холемия (желчекровие). В результате этого повышается содержание прямого билирубина в крови и моче;
- уменьшением поступления желчи в кишечник и снижением содержания стеркобилиногена в крови и кале.
v Третья стадия – может иметь два исхода:
|
|
|
- при бурном прогрессировании процесса гепатоциты полностью утрачивают способность захватывать из крови непрямой билирубин и трансформировать его в прямой. При этом уровень непрямого билирубина в крови возрастает, а содержание прямого билирубина снижается. В крови отсутствует уробилиноген. В испражнениях и моче отсутствует стеркобилиноген. Процесс может закончиться развитием печеночной комы;
- при выздоровлении все изменения желчного обмена возвращаются к уровню первой стадии и нормализуются.
2. Энзимопатические желтухи – обусловлены нарушением метаболизма билирубина в самих гепатоцитах в связи со снижением активности ферментов, участвующих в пигментом обмене.
Виды энзимопатических желтух:
¨ Синдром Жильбера-Мейленграхта – возникает при нарушении активного захвата непрямого билирубина гепатоцитами из-за недостатка соответствующих ферментов. Отмечается гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина.
¨ Синдром Криглера-Найяра – возникает при дефиците глюкуронил-трансферазы – фермента, превращающего непрямой билирубин в прямой.
¨ Синдром Дабина-Джонсона – возникает при дефекте ферментов, участвующих в экскреции прямого билирубина через мембрану гепатоцита в желчные капилляры. В результате этого прямой билирубин поступает не только в желчные капилляры, но и кровеносные сосуды.
¨ Синдром Ротора - патогенез аналогичен таковому при синдроме Дабина-Джонсона, но при синдроме Ротора дефект экскреции менее выражен. Характеризуется повышением содержания прямого билирубина в крови.
Подпеченочная (механическая) желтуха
Причина возникновения - нарушение выведения желчи из желчных капилляров, желчного пузыря или из его протока в двенадцатиперстную кишку, обусловленное сужением или полным закрытием их просвета:
- камни в желчевыводящих путях;
- воспалительный процесс в них;
- наличие паразитов в желчном пузыре;
- дискинезия желчевыводящих путей;
- опухоли желчевыводящих путей;
- опухоли головки поджелудочной железы.
Патогенез:
Нарушение оттока желчи
 |
Повышение давления в желчных капиллярах,
их перерастяжение
Повышение проницаемости их стенок,
обратная диффузия компонентов желчи в кровеносные сосуды.
Для обтурационной желтухе характерно развитие следующих симптомов:
холемия - комплекс нарушений, возникающий при появлении в крови компонентов желчи и в частности желчных кислот (гликохолевой и таурохолевой) прямого билирубина.
Появляются следующие клинические проявления:
- желтушное окрашивание кожи и слизистых в зеленовато-желтый цвет из-за увеличения содержания в крови прямого билирубина;
- повышение содержания холестерина в крови (появление ксантом);
- кожный зуд, вызываемый раздражением нервных окончаний желчными кислотами;
- снижение АД и брадикардия, возникающие из-за повышения тонуса блуждающего нерва и прямого тормозного воздействия на СА-узел сердца под действием желчных кислот;
- снижение активности тормозных нейронов коры головного мозга, что сопровождается повышенной раздражимостью. При длительной холемии происходит угнетение нервных центров, вследствие чего возникают депрессия, нарушение суточного ритма сна и бодрствования, быстрая утомляемость, снижение сухожильных рефлексов.
Ахолия –симптомокомплекс, развивающийся в результате непоступления желчи в кишечник и нарушения пищеварения (нарушение расщепления и всасывания жиров). Желчь активизирует панкреатическую липазу и эмульгирует жиры и жирорастворимые витамины.
Ахолический синдром проявляется в виде:
- стеатореи – наличие жира в кале;
- обесцвечивание кала из-за отсутствия стеркобилина;
- дисбактериоза с усилением процессов гниения и брожения, сопровождающийся метеоризмом;
- подавлением перистальтики (запоры);
- гиповитаминоз жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К).
Печеночная недостаточность
Печеночная недостаточность – представляет состояние, при котором происходит снижение одной или нескольких функций печени ниже уровня, необходимого для нормальной жизнедеятельности организма.
Причины развития:
- Печеночные – гепатиты, патологические процессы в желчевыводящих путях, дистрофии, циррозы печени, опухоли или воспаления желчевыводящих путей, генетические дефекты гепатоцитов.
- Внепеченочные – экстремальные состояния (шок, коллапс, сепсис, обширные травмы, ожоги), хроническая сердечная или почечная недостаточность, белковое голодание.
Нарушения обмена веществ при печеночной недостаточности:
¨ Нарушение углеводного обмена:
- снижение способности гепатоцитов к синтезу гликогена;
- снижение способности гепатоцитов к распаду гликогена до глюкозы;
- подавление глюконеогенеза;
- нестабильный уровень глюкозы (гипергликемия - после еды и гипогликемия – натощак).
¨ Нарушение липидного обмена:
- снижение способности гепатоцитов превращать токсичный свободный холестерин в менее токсичный холестерин-эстер;
- нарушение образования ЛПВП, обладающих антиатерогенным свойством.
¨ Нарушение белкового обмена:
- снижение синтеза гепатоцитами альбуминов, что приводит к снижению онкотического давления крови и способствует развитию отеков;
- уменьшение синтеза прокоагулянтов (фибриногена, протромбина, проконвертина, проакцелерина), что приводит к развитию коагулопатий и геморрагического диатеза;
- снижение активности процессов дезаминирования аминокислот и синтеза мочевины из аммиака, что ведет к снижению в крови концентрации мочевины и повышению содержания аммиака и свободных аминокислот (аминоацидемии и аминоацидурии).
¨ Нарушение ферментного обмена:
- уменьшение синтеза холинэстеразы, НАД, НАДФ;
- увеличение в крови маркерных печеночных ферментов (орнитин- и карбамилтрансферазы, аргиназы) и трансаминаз (аланин -, аспартат).
¨ Нарушение обмена витаминов:
- снижение всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов –А, Д, Е, К;
- уменьшение способности гепатоцитов превращать провитамины в активные витамины (например, бета-каротин в витамин А);
- торможение образования из витаминов коферментов.
¨ Нарушение антитоксической (барьерной) функции печени:
- повышение содержания в крови токсических продуктов обмена веществ из-за нарушения их обезвреживания печенью – фенол, индол, скатол, кадаверин, путресцин, метионин, аммиак.
Печеночная кома
Печеночная кома возникает как финальный этап нарастающей тотальной печеночной недостаточности, когда на фоне интоксикации организма выявляются признаки выраженного повреждения ЦНС, а также других органов.
Причины возникновения - интоксикация продуктами обмена, обезвреживание которых при печеночной недостаточности нарушено.
Стадии печеночной комы:
1. Стадия психо-эмоциональных расстройств – характеризуется сменой настроения, бессонницей ночью и сонливостью днем, головокружением, плохой памятью.
2. Стадия неврологических расстройств и нарушения сознания - характеризуется спутанным сознанием, бредом, головной болью, общим возбуждением, сменяющейся заторможенностью, тошнотой, рвотой.
3. Стадия собственно комы – полная утрата сознания, подавление всех рефлексов – сухожильных, роговичных, зрачковых, исчезновение альфа – и бета- активности на ЭЭГ, расстройства дыхания, снижение АД.
Различают три варианта печеночной комы:
Ø Шунтовая печеночная кома – возникает при циррозе печени, когда развивается портальная гипертензия. Стойкая и длительная портальная гипертензия приводит к развитию порто-кавальных анастомозов через геморроидальные, пищеводные, пупочную вены. По этим анастомозам значительная часть крови, минуя печень, поступает в общий кровоток. Такая кровь содержит много не обезвреженных печенью токсических продуктов обмена (аммиака, ксантола, индола, скатола, путресцина, кадаверина, метионина). Развивается интоксикация организма этими метаболитами, в норме подвергающимися инактивации в печени.
При этом виде комы отсутствует или слабо выражена желтуха, так как она не сопровождается значительными нарушениями желчевыделения.
Ø Печеночно-клеточная кома – возникает при массивном некрозе паренхимы печени, приводящее к нарушениям ее функций. В развитии комы лежат следующие патогенетические механизмы:
- повышение в крови свободного аммиака, который в норме в орнитиновом цикле в гепатоцитах трансформируется в мочевину. Избыток аммиака оказывает прямое повреждающее действие на органы и ткани, ингибируя активность многих ферментов, например ферментов цикла Кребса.
- Накопление в крови высокотоксичных продуктов - индола, скатола, фенола, содержание которых увеличивается при нарушении обмена аминокислот.
- Гипогликемия – из-за неустойчивого уровня глюкозы в крови при печеночной недостаточности.
- Ацидоз.
- Гипербилирубинемия – за счет свободного билирубина, токсически действующий на клеточные мембраны.
- Нарушение системной гемодинамики – уменьшение АД, брадикардия.
- Нарушение образования прокоагулянтов – фибриногена, протромбина, проакцелерина, проконвертина. Это приводит к коагулопатиям и геморрагическим диатезам.
- Прогрессирующая гипоксия смешанного характера.
Ø Смешанная кома – комбинация шунтовой и печеночно-клеточной комы.
Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 1804; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!