СОЮЗ СМЕШАННЫХ БОЕВЫХ ЕДИНОБОРСТВ ММА РОССИИ



Спортсмен допущен

К чемпионату Пермского края среди мужчин 2018 г.

«___»_______________________ 2018 г.

ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ НА УЧАСТИЕ В ЧЕМПИОНАТЕ

От Клуба ______________________________________ Дата и место проведения ________________________________________________________________________

 

Фамилия, имя, отчество (полностью) Кол-во проф. боев Дата рождения Спортивное звание, разряд Прописка (населенный пункт) Весовая категория Подпись спортсмена Виза спортивно- физкультурного диспансера, печать
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
Тренер Фамилия, имя, отчество (полностью)   Гражданство

Спортивная классификация

  Подпись      
   

 

       

Даю свое согласие на обработку, использование и хранение персональных данных участников спортивной делегации, согласно Федеральному закону №152-ФЗ от 27.07.2006 «О персональных данных», необходимых для организации и проведения вышеуказанных Соревнований

 

Руководитель клуба ______________________________________________________________________________________

 М.П.                                                                                                                              (Полное наименование Клуба)

 

Всего допущено ________ человек ___________________(_____________________                                                                              )

                                                                          подпись                                                  Ф.И.О. спортивного врача                         

М.П.   (медицинского учреждения)


ПРИЛОЖЕНИЕ №2

 

В ПКОО «Федерация СБЕ ММА»

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Я, ____________________________________________________, прошу оформить мне региональную лицензию спортсмена по смешанному боевому единоборству (ММА) на 2018 год для участия в чемпионате Пермского края по СБЕ (ММА) 2018 года. Настоящим заявлением подтверждаю, что признаю и готов выполнять все положения «Устава Союза ММА России», «Регламента Союза ММА России», «Положения о чемпионате России».

 

Фамилия, имя, отчество (полностью)    
Дата и место рождения    
Гражданство  
Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)    
Адрес места жительства, контактный телефон    
Степень мастерства (разряды, звания, титулы) в различных видах единоборств.  
Стаж занятий (указать какими видами единоборства)    
Указать тренеров за последние 5 лет, их категорию, звания и период занятий.    
Даты и перечень турниров, в которых спортсмен принимал участие, в т.ч. и в профессиональных.  
Принадлежность к Клубам (юридическому лицу), которые спортсмен представлял на различных соревнованиях с указанием времени.  

 

 

________________________ /_____________________/           «___» ____________ 2018 г.

                (Подпись)        (Расшифровка подписи)    

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

 

К А Р Т О Ч К А У Ч А С Т Н И К А

 

 

Вес ____________                                                   № жеребьевки_________

 

Ф.И.О.____________________________________________________________

 

Спортивная организация________________________ город_______________

 

Дата рождения_______________ Гражданство__________________________

 

Вид единоборства___________________________________________________

 

Степень мастерства (разряд, звание, титулы)____________________________

 

__________________________________________________________________

 

__________________________________________________________________

 

Стаж занятий ___________ Тренер___________________________________

 

Врач соревнований (Ф.И.О.) ___________________ Подпись______________

 

Судья на взвешивании (Ф.И.О.) ________________ Подпись______________

 

 

 

 

 

Р А С П И С К А

 

Я, ________________________________________________________________

 

с Положением, Правилами и условиями проведения соревнований

 

__________________________________________________________________

 

проводимых «____»___________________2018 г. ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять. Считаю, что я физически и технически подготовлен для выступления в данных соревнованиях. В случае получения мной различных травм и даже летального исхода ни я, ни мои родственники, а также мои доверенные лица претензий к организаторам, судьям и другим лицам, имеющих отношения к проведению соревнований, иметь не будут.

 

Паспортные данные: _______________________________________________

 

__________________________________________________________________

 

«____»_________________2018 г.     Подпись ________________________

ЧЕМПИОНАТ ПЕРМСКОГО КРАЯ по СБЕ (ММА)  2018г

(наименование региона и соревнования)

 

Номер боя:                                                                          весовая категория:

место

 

дата  

Рефери

 

город  

Арбитр

 

город  
               

 

Синий угол   Красный угол
  фамилия  
  город  

 

Пометки

Очки Раунд Очки

Пометки

1

  1  

1

2

  2  

2

3

  3  

3

Официальные предупреждения

 

Итого

 

Официальные предупреждения

           
                 

Победитель:

Синий угол

Красный угол

Раунд и Время

Раунд и Время

Очки Нокаут Сдался Технич. победа по очкам Технич. победа снятие врачом Дисквалификация Другое Нет боя
               

Если другое: пометки по решению

 

 


Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 59; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ