СОЮЗ СМЕШАННЫХ БОЕВЫХ ЕДИНОБОРСТВ ММА РОССИИ
Спортсмен допущен
К чемпионату Пермского края среди мужчин 2018 г.
«___»_______________________ 2018 г.
ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ НА УЧАСТИЕ В ЧЕМПИОНАТЕ
От Клуба ______________________________________ Дата и место проведения ________________________________________________________________________
| Фамилия, имя, отчество (полностью) | Кол-во проф. боев | Дата рождения | Спортивное звание, разряд | Прописка (населенный пункт) | Весовая категория | Подпись спортсмена | Виза спортивно- физкультурного диспансера, печать | ||
| Тренер Фамилия, имя, отчество (полностью) | Гражданство | Спортивная классификация | Подпись | ||||||
|
| |||||||||
Даю свое согласие на обработку, использование и хранение персональных данных участников спортивной делегации, согласно Федеральному закону №152-ФЗ от 27.07.2006 «О персональных данных», необходимых для организации и проведения вышеуказанных Соревнований
Руководитель клуба ______________________________________________________________________________________
М.П. (Полное наименование Клуба)
Всего допущено ________ человек ___________________(_____________________ )
подпись Ф.И.О. спортивного врача
М.П. (медицинского учреждения)
ПРИЛОЖЕНИЕ №2
В ПКОО «Федерация СБЕ ММА»
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________, прошу оформить мне региональную лицензию спортсмена по смешанному боевому единоборству (ММА) на 2018 год для участия в чемпионате Пермского края по СБЕ (ММА) 2018 года. Настоящим заявлением подтверждаю, что признаю и готов выполнять все положения «Устава Союза ММА России», «Регламента Союза ММА России», «Положения о чемпионате России».
|
|
|
| Фамилия, имя, отчество (полностью) | |
| Дата и место рождения | |
| Гражданство | |
| Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан) | |
| Адрес места жительства, контактный телефон | |
| Степень мастерства (разряды, звания, титулы) в различных видах единоборств. | |
| Стаж занятий (указать какими видами единоборства) | |
| Указать тренеров за последние 5 лет, их категорию, звания и период занятий. | |
| Даты и перечень турниров, в которых спортсмен принимал участие, в т.ч. и в профессиональных. | |
| Принадлежность к Клубам (юридическому лицу), которые спортсмен представлял на различных соревнованиях с указанием времени. |
________________________ /_____________________/ «___» ____________ 2018 г.
(Подпись) (Расшифровка подписи)
ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
К А Р Т О Ч К А У Ч А С Т Н И К А
|
|
|
Вес ____________ № жеребьевки_________
Ф.И.О.____________________________________________________________
Спортивная организация________________________ город_______________
Дата рождения_______________ Гражданство__________________________
Вид единоборства___________________________________________________
Степень мастерства (разряд, звание, титулы)____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Стаж занятий ___________ Тренер___________________________________
Врач соревнований (Ф.И.О.) ___________________ Подпись______________
Судья на взвешивании (Ф.И.О.) ________________ Подпись______________
Р А С П И С К А
Я, ________________________________________________________________
с Положением, Правилами и условиями проведения соревнований
__________________________________________________________________
проводимых «____»___________________2018 г. ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять. Считаю, что я физически и технически подготовлен для выступления в данных соревнованиях. В случае получения мной различных травм и даже летального исхода ни я, ни мои родственники, а также мои доверенные лица претензий к организаторам, судьям и другим лицам, имеющих отношения к проведению соревнований, иметь не будут.
|
|
|
Паспортные данные: _______________________________________________
__________________________________________________________________
«____»_________________2018 г. Подпись ________________________
ЧЕМПИОНАТ ПЕРМСКОГО КРАЯ по СБЕ (ММА) 2018г
(наименование региона и соревнования)
Номер боя: весовая категория:
| место |
| дата | |||||
| Рефери |
| город | |||||
| Арбитр |
| город | |||||
| Синий угол | Красный угол | |
| фамилия | ||
| город |
| Пометки | Очки | Раунд | Очки | Пометки | ||||
| 1 | 1 | 1 | ||||||
| 2 | 2 | 2 | ||||||
| 3 | 3 | 3 | ||||||
| Официальные предупреждения |
| Итого |
| Официальные предупреждения | ||||
Победитель:
| Синий угол | Красный угол | ||||||
| Раунд и Время | Раунд и Время | ||||||
| Очки | Нокаут | Сдался | Технич. победа по очкам | Технич. победа снятие врачом | Дисквалификация | Другое | Нет боя |
Если другое: пометки по решению
Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 212; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!