Частота развития вторичной катаракты в артифакичных глазах с современными моделями заднекамерных ИОЛ при осевой миопии



 

  1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

 

 


Таблица 1 Распределение глаз по модели ИОЛ и величине ПЗО глаза в группах сравнения

Таблица 2 Частота развития вторичной катаракты в зависимости от длины ПЗО глаза к концу 5-летнего срока наблюдения

Несмотря на значительное совершенствование и повсеместное внедрение в клиническую практику современной технологии факоэмульсификации (ФЭ) катаракты с имплантацией различных моделей заднекамерных интраокулярных линз (ИОЛ), специфическим осложнением ее отдаленного послеоперационного периода продолжает оставаться вторичная катаракта, требующая проведения дисцизии задней капсулы хрусталика, что нередко приводит к развитию серьезных осложнений, особенно при миопии высокой степени [1, 2, 7, 11].

С точки зрения большинства исследователей, частота развития вторичной катаракты во многом определяется материалом и дизайном ИОЛ. Так, наименьшая вероятность развития помутнений задней капсулы отмечена при имплантации ИОЛ из гидрофобного акрила [3, 4, 10, 12]. Чаще вторичные катаракты встречаются при имплантации ИОЛ из гидрофильного акрила, ПММА и силикона [3, 4, 6, 10,12]. Что касается конструкции ИОЛ, то значительную роль в развитии вторичных катаракт играет плотность контакта между ее задней поверхностью и капсулой хрусталика, а также наличие или отсутствие барьерного края по всей окружности ее оптической части [1, 3, 5, 11, 12].

Однако большинство современных публикаций раскрывают данную проблему при ФЭ катаракты без учета исходной рефракции оперируемого глаза и лишь немногие посвящены изучению связи осевой миопии и частоты развития послеоперационных помутнений задней капсулы хрусталика. При этом опубликованные в зарубежной литературе данные ставят под сомнение факт влияния степени миопии на частоту их развития [7-9].

Цель

Оценить частоту развития помутнений задней капсулы хрусталика в различные сроки послеоперационного периода ФЭ катаракты в зависимости от степени осевой миопии и модели интраокулярной линзы.

Материал и методы

 


Таблица 3 Частота вторичной катаракты в зависимости от модели ИОЛ при различной длине ПЗО глаза к концу 5-летнего срока наблюдения

Проведен ретроспективный анализ развития вторичных катаракт в отдаленном послеоперационном периоде ФЭ катаракты с имплантацией различных моделей заднекамерных ИОЛ на 16575 глазах 8722 пациентов в возрасте от 67 до 84 лет (средний возраст — 74±7 лет) при сроке наблюдения до 5 лет. Все пациенты были прооперированы на базе ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

В исследование были включены пациенты с эмметропией и осевой миопией различной степени, с неосложненным течением послеоперационного периода ФЭ и без сопутствующей глазной патологии (диабетическая ретинопатия, глаукома и др.).

В зависимости от конструкции ИОЛ артифакичные глаза были разделены на 3 группы. Выборка данных проводилась таким образом, чтобы возраст пациентов и количество артифакичных глаз в каждой группе в целом, а также на фоне эмметропии и миопии различной степени было идентичным. При этом степень миопии оценивали по величине передне-задней оси глаза (ПЗО), определенной с помощью ультразвуковой эхобиометрии, выполнявшейся на аппарате «Ophthalmoscan-200» фирмы «Sonometric System Inc» (США).

Первую группу составили 5527 глаз, которым была имплантирована ИОЛ «B-lens» (фирма Hanita, Израиль), представляющая собой монолитную конструкцию, выполненную из гидрофильного акрила с содержанием воды 26% и наличием ультрафиолетового фильтра. Диаметр оптики ИОЛ — 6 мм. Край оптики имеет квадратную форму, прерывающуюся в месте соединения с гаптическими элементами. Общая длина ИОЛ — 12,5 мм, угол наклона гаптических элементов — 5о.

Во вторую группу были включены 5629 глаз с имплантированной ИОЛ «Idea» (фирма XCELENS, Швейцария), представляющей собой монолитную конструкцию, выполненную из гидрофильного акрила с содержанием воды 25% и наличием ультрафиолетового фильтра. Оптическая часть ИОЛ диаметром 6 мм имеет двойной квадратный край, не прерывающийся в местах соединения оптики с гаптической частью. Общая длина ИОЛ — 13 мм, угол наклона гаптических элементов — 9о.

Третью группу составили 5419 глаз с имплантированной ИОЛ «Acrysof natural, SA60AT» (фирма Alcon, США), представляющей собой монолитную конструкцию общим размером 13 мм, выполненную из гидрофобного акрила с ультрафиолетовым и желтым фильтром. Диаметр оптики — 6 мм. Край оптики имеет квадратную форму по всей длине окружности оптической части. Угол наклона гаптических элементов — 0о. Данные по распределению глаз в группах представлены в табл. 1.

В каждой группе проводился анализ частоты развития вторичной катаракты при эмметропии и в зависимости от степени осевой миопии.

Частота развития вторичной катаракты оценивалась по количеству дисцизий задней капсулы хрусталика в различные сроки послеоперационного периода до 5 лет включительно.

Результаты

В таблице 2 представлена частота развития вторичной катаракты (в %) в послеоперационном периоде ФЭ, в зависимости от величины ПЗО артифакичного глаза и независимо от модели имплантированной ИОЛ.

Согласно данным табл. 2, с увеличением ПЗО глаза четко прослеживается и увеличение частоты развития вторичной катаракты, при этом частота ее развития при осевой миопии высокой степени практически в 2 раза превышает таковую при эмметропии.

В таблице 3 представлена частота развития вторичной катаракты в зависимости от модели заднекамерной ИОЛ и различной величины ПЗО глаза.

Согласно данным табл. 3, во всех артифакичных глазах, независимо от модели ИОЛ, увеличение частоты развития вторичных катаракт находилось в прямой зависимости от величины ПЗО глаза, резко возрастая при осевой миопии высокой степени. При этом минимальный процент вторичных катаракт в течение 5 лет наблюдения отмечен в артифакичных глазах с ИОЛ «Acrysof natural» из гидрофобного акрила, что может объясняться высокой адгезией материала к капсуле хрусталика и наличием в оптической части ИОЛ острого края протяженностью 360 градусов. Максимальный процент вторичных катаракт определялся в глазах с ИОЛ «Hanita» из гидрофильного акрила. Среднее положение занимают глаза с имплантированной ИОЛ «Idea», также изготовленной из гидрофильного акрила.

На наш взгляд, меньшая частота вторичных помутнений задней капсулы хрусталика в глазах с ИОЛ «Idea», в сравнении с таковой в глазах с ИОЛ «Hanita» B-lens, объясняется большим углом наклона ее гаптических элементов (соответственно 9о против 5о), а также наличием в оптической части острого края протяженностью 360о, в то время как ИОЛ B-lens характеризуется отсутствием острого края в местах перехода гаптических элементов в оптику.

Выводы

1. Осевая миопия является группой риска развития вторичной катаракты в отдаленном послеоперационном периоде после факоэмульсификации катаракты.

2. Материал интраокулярной линзы оказывает существенное влияние на формирование вторичной катаракты, при этом частота ее развития на глазах с интраокулярной линзой, изготовленной из гидрофобного акрила, практически в 2,5 раза меньше таковой в глазах с интраокулярной линзой, изготовленной из гидрофильного акрила.

3. Можно предположить, что наличие большего угла наклона гаптических элементов и непрерывного барьерного края оптической части заднекамерной ИОЛ играют ключевую роль в профилактике развития вторичной катаракты, что особенно важно для осевой миопии.

Терещенко Ю.А., Сорокин Е.Л., Белоноженко Я.В.

Выяснение взаимосвязей между имплантируемыми интраокулярными линзами из различных материалов и вариантами формирования помутнений задней капсулы хрусталика после факоэмульсификации возрастной катаракты

 

  1Хабаровский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ
  2Дальневосточный государственный медицинский университет

 

 


Рис. 1. Пролиферативный тип вторичной катаракты

Рис. 2. Фиброзный тип вторичной катаракты

Последние годы отмечены развитием технологий минимизирования хирургического лечения катаракты. Учитывая то, что данные вмешательства являются плановыми, это дает возможность сделать их максимально прогнозируемыми, сводя к минимуму риск операционных и постоперационных осложнений [2].

Среди них наиболее значимой, поскольку способствует снижению зрения в отдаленном послеоперационном периоде, является формирование вторичной катаракты. Ее частота значительно колеблется, составляя 4,5-8,7% случаев [10-12], т.е. у каждого четвертого-пятого пациента для восстановления сниженных зрительных функций требуется проведение лазерной дисцизии помутневшей задней капсулы хрусталика [4, 6, 8, 16, 17, 19, 22, 23].

К настоящему времени хирургический арсенал современной офтальмохирургической клиники обладает большим спектром моделей интраокулярных линз. Для их создания наиболее часто используются следующие материалы: гидрофильный гидрогель, гидрофильный акрил, гидрофобный акрил.

Современные модели интраокулярных линз (ИОЛ) обладают свойствами, направленными на профилактику развития вторичной катаракты. Это достигается в частности созданием острого края линзы и гаптических элементов. Некоторые компании копируют дизайн ИОЛ у других, более известных компаний. Большая часть ИОЛ изготавливается в виде монолитных изделий методом литья, точения или полимеризации [7].

Тем не менее, высказывания отдельных авторов свидетельствуют о том, что одной из возможных причин формирования фиброза задней капсулы хрусталика может являться характер используемого материала при изготовлении ИОЛ [1, 18].

Ранее нами уже исследовались закономерности формирования вторичной катаракты при различных моделях имплантируемых ИОЛ [3, 5, 14, 15].

Но анализ выполнялся при различных методиках хирургии катаракты, в то время как на сегодняшний день наиболее оптимальна методика факоэмульсификации (ФЭ). К тому же за последнее годы в клинической практике значительно возросло многообразие моделей ИОЛ. Учитывая это, нам показалось целесообразным исследовать данную проблему более углубленно, на современном клиническом материале.

Цель

Выяснить клинические особенности формирования вторичной катаракты при имплантации ИОЛ из различных материалов после факоэмульсификации возрастной катаракты.

Материал и методы

С учетом наиболее часто применяемых в нашей клинике типов имплантируемых моделей ИОЛ «Hanita B-Lens» (Hanita Lenses, Израиль), «Acreos Adapt» (Bausch+Lomb, США), «АcriSof-Natural» (Alcon, CША), «Rayner» (Bausch+Lomb, США), мы решили проанализировать проблему развития вторичной катаракты во взаимосвязи с типами материалов, из которых изготовлены различные модели ИОЛ. Это гидрофильный акрил, гидрогель, гидрофобный акрил. В соответствии с ними мы и сформировали три группы пациентов. Для минимизации влияния других факторов мы тщательно отбирали их, основываясь на критериях их сопоставимости по возрасту, полу, исходной характеристике возрастной катаракты, отсутствия интра- и постоперационных осложнений, исключительно внутрикапсульной имплантации ИОЛ. Из данного исследования нами были исключены все случаи интраоперационного выявления первичного помутнения задней капсулы хрусталика [18].

Нам удалось сформировать три группы по 30 пациентов (в каждой по 30 глаз). Все они были ранее прооперированы методом ФЭ по поводу возрастной катаракты. Далее в различные сроки у них развилось помутнение задней капсулы хрусталика и была выполнена YAG-дисцизия задней капсулы. Возраст пациентов варьировал от 43 до 82 лет, в среднем 71±4,2 года. Среди них было 32 мужчины, 58 женщин.

Стадии катаракты перед ФЭ были представлены следующим образом: начальная – 10 глаз, незрелая – 58 глаз, зрелая – 22 глаза. Факоэмульсификация проводилась по стандартной методике роговичным тоннельным доступом 2,2 мм. Использовались факоэмульсификаторы «Infinity» (Alcon, США), «Millennium» (Bausch+Lomb, США).

1 группу составили 30 глаз пациентов, где были имплантированы ИОЛ из гидрофильного акрила моделей «Hanita B-Lens» (Hanita Lenses, Израиль), «Rayner» (Bausch+Lomb, США); 2 группу – 30 глаз с имплантацией ИОЛ из гидрогеля модели «Acreos Adapt» (Bausch+Lomb, США); 3 группу – 30 глаз с имплантацией ИОЛ из гидрофобного акрила модели «АcriSof-Natural» (Alcon, CША).

Исследование состояния задней капсулы выполнялось визуально при ее биомикроскопии на 12-кратном увеличении (ЩЛ OPTON 30SL-M, Германия), в сравниваемых группах исследовались наличие и особенности помутнений задней капсулы, сроки их развития. Степень фиброзных помутнений задней капсулы оценивалась согласно ее клинической классификации, по 4-бальной системе при биомикроскопическом исследовании на фоне медикаментозного мидриаза [13]. Использовались методы математической статистики.

Результаты и обсуждение

Сроки формирования вторичной катаракты в общей совокупности глаз варьировали от 1 до 5 лет, составив в среднем 2,4±0,7 года. В каждой из сравниваемых групп были найдены существенные отличия: так, в 1-й группе они составили от 1 до 3 лет (в среднем – 1,8±0,4 года), во 2-й группе варьировали от 1 года до 3,5 лет (в среднем – 2,2±0,5 года), в 3-й группе – от 2 до 5 лет (в среднем – 3,1±0,4 года).

При биомикроскопическом осмотре характера помутнений задней капсулы в общей совокупности глаз оказалось, что в 41 глазу сформировался ее фиброзный тип с интенсивностью I-III степеней; в 32 глазах – пролиферативный тип (разрастание «шаров Эльшнига»); в 17 глазах – смешанный, т.е. их сочетание (фиброзно-пролиферативный тип) [9]. При сравнительном анализе вариантов помутнений в каждой из групп оказалось, что:

- в 1-й группе превалировал пролиферативный тип помутнений задней капсулы (разрастания «шаров Эльшнига») – 14 глаз; в 7 глазах выявлен фиброзный тип I-III степени; в 9 глазах – их сочетание;

- во 2-й группе преобладающим также оказался пролиферативный тип – 16 глаз; в 8 глазах был выявлен фиброзный тип I-III степеней; в 6 глазах – их сочетание;

- в 3-й группе, напротив, превалировал фиброзный тип I-II степеней – 26 глаз (87%); в 2 глазах – пролиферативный тип; в 2 глазах – их сочетание. Характерно, что ни в одном случае не было выявлено III степени помутнения задней капсулы (интенсивное помутнение в центральной зоне со снижением ранее достигнутой остроты зрения от 0,2 и более).

Мы провели также сравнительный анализ частоты формирования складок задней капсулы хрусталика в группах. Оказалось, что в 1-й группе они выявлялись в 9 глазах (30%), во 2-й группе – в 7 случаях (23%), в 3-й группе наличие складок задней капсулы отмечалось в 5 случаях (17%).

В 1-й и 2-й группах направление складок задней капсулы соответствовало меридиану гаптических элементов ИОЛ. Они пролегали через всю поверхность задней капсулы в виде дубликатуры.

Характерным для складок задней капсулы в 3-й группе являлась их меньшая глубина, а также то, что они не занимали всю заднюю капсулу, не имели четкой ориентации и направления.

При использовании t-критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони нами выявлены значимые различия между показателями средних сроков развития вторичной катаракты: в 1-й и 2-й группах, во 2-й и 3-й группах, в 1-й и 3-й группах, на уровне значимости p=0,05.

Таким образом, проведенный анализ позволил выявить, что наиболее раннее формирование помутнений задней капсулы отмечено в глазах с имплантированными ИОЛ из гидрофильного акрила (1-я группа). Но, хотя во 2-й и 3-й группах имелось статистически значимое повышение средних сроков формирования помутнений задней капсулы, в сравнении с 1-й группой (2,2 года; 3,1 года; 1,8 года соответственно), в них оказалась также и более выраженной интенсивность помутнений задней капсулы.

При сравнении частоты возникновения различных типов помутнений в исследуемых группах нами использовался точный двусторонний критерий Фишера. Пролиферативный тип вторичной катаракты (рис. 1) статистически значимо (p=0,002) оказался выше в группах глаз с имплантированной ИОЛ из гидрофильного акрила и гидрофильного гидрогеля (1-я и 2-я группы – 14 и 16 глаз соответственно), чем в группе глаз с ИОЛ из гидрофобного акрила (3-я группа, 2 глаза из 30). Напротив, фиброзный тип (рис. 2) встречался значимо (p<0,001) чаще в глазах с имплантированными ИОЛ из гидрофобного акрила (3-я группа, 26 из 30 глаз), чем в 1-й и 2-й группах (7 и 8 глаз соответственно). Это может быть обусловлено тем, что ИОЛ из гидрофобного акрила являются более жесткими, а также имеют более высокую степень адгезии с поверхностью задней капсулы, препятствующую миграции эпителиальных клеток от периферии к центру. Наши данные полностью согласуются с мнением других авторов [1, 6, 18, 20, 21, 24].

Выводы

1. Помутнения задней капсулы хрусталика при имплантации различных моделей ИОЛ после факоэмульсификации возрастной катаракты характеризовались пролиферативным и фиброзным морфологическими типами, а также их сочетаниями. Первый вариант встречался статистически значимо чаще при имплантации ИОЛ из гидрофильного акрила и гидрофильного гидрогеля, второй – при имплантации ИОЛ из гидрофобного акрила.

2. Длительность формирования помутнений задней капсулы оказалась более высокой при имплантации ИОЛ из гидрофобных материалов.

3. Для минимизации развития пролиферативного типа помутнений задней капсулы хрусталика при выборе ИОЛ предпочтение следует отдавать ее моделям из гидрофобного акрила.

 


Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 188; Мы поможем в написании вашей работы!






Мы поможем в написании ваших работ!