Пароксизмальная тахикардия (ПТ)



Пароксизмальной тахикардией называют внезапное появление сердцебиения с последующим внезапным его окончанием (по существу это поток следующих друг за другом ЭС 5 подряд и более, с частотой 150 и более в 1 мин.).

       Продолжительность этих приступов может быть в течение нескольких секунд или же минут, часов. ПТ могут быть редкими или частыми, возникающими «залпами».

       Пароксизмальные тахикардии могут быть как суправентрикулярными (СВПТ), так и желудочковыми (ЖПТ).

       Клиника приступа пароксизмальной тахикардии характерна. Больные при этом отмечают внезапное появление частых сердцебиений, которые через некоторое время также внезапно прекращаются (очень редко приступ заканчивается постепенно). В момент приступа больные испытывают страх, нередко может присоединиться дрожь, потливость, слабость, тошнота, частое мочеиспускание (вегетативные симптомы). На фоне органического заболевания сердца при приступе желудочковой пароксизмальной тахикардии может возникнуть острая левожелудочковая недостаточность с одышкой, резким снижением АД, болью за грудиной по типу стенокардии или инфаркта миокарда (при органическом изменении коронарных артерий), либо приступ сопровождается головокружением, обмороком из-за острого нарушения мозгового кровообращения.

 

       Мерцательная аритмия (МА).

Мерцание или фибрилляция предсердий, характеризуется дезорганизацией электрических процессов в предсердиях с формированием в них от 400 до 700 импульсов в минуту, возбуждающих лишь отдельные группы мышечных волокон предсердий без активной их систолы. То есть при мерцательной аритмии исчезают координированные систолические сокращения предсердий, а желудочковые становятся нерегулярными, т.к. через АВ узел проходит только 200-250 неритмированных импульсов, а остальные имеют недостаточную величину и не возбуждают АВ узел.

       Ухудшение при МА развивается вследствие нарушения сократительной деятельности предсердий и уменьшения количества крови, приходящей из предсердий в период диастолы желудочков. Это приводит к снижению ударного объема желудочков, к ухудшению коронарного кровотока, тромбообразованию в предсердиях (особенно в его ушках), тромбоэмболии в системе большого и (или) малого круга кровообращения, что влечет за собой прогрессирование недостаточности кровообращения, уменьшение толерантности к физической нагрузке.

       При мерцательной аритмии на ЭКГ отсутствуют зубца «Р», вместо них между желудочковыми комплексами регистрируются множественные нерегулярные разной формы и величины волны f (от нем. Flimmern - мерцать). Высота зубцов R не одинакова. Интервалы R-R разной продолжительности. По средней частоте желудочковых комплексов различают бради-, нормо-, тахисистолическую формы мерцательной аритмии.

       Клиника. Больные не всегда ощущают аритмичные сердечные сокращения, даже при физической нагрузке, особенно при брадисистолической форме МА. Чаще мерцательная аритмия начинается внезапно, в виде пароксизма. У больных появляются частые нерегулярные сердцебиения, присоединяется чувство тревоги, одышка, боль в груди, головокружение, общая слабость, потливость, возможны приступы удушья. Пульс не ритмичный, частый, наполнение пульсовых волн разное. Тоны сердца становятся приглушенными, аритмичными, появляется акцент II тона над легочной артерией. Определяется дефицит пульса (разница между числом сердечных сокращений и пульсом). АД чаще снижено. При длительном приступе МА возможно присоединение к застою в малом круге признаков застоя в большом круге кровообращения в виде застоя в печени, периферических и полостных отеков.

 

       Нарушение проводимости (АВ блокады).

Это замедление или прекращение проведения импульсов от предсердий к желудочкам.

       Причины АВ блокад разнообразны. Они могут быть функциональными (при повышении тонуса блуждающего нерва), следствием применения некоторых медикаментов (новокаинамид, резерпин, сердечные гликозиды и др.) и органическими при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, в том числе при ИБС, миокардитах, кардиосклерозе, метаболических и дегенеративных заболеваниях миокарда.

       Нарушение проведения импульса может быть локализовано на уровне АВ узла, ствола пучка Гиса и его ножек.

 

       АВ блокада I степени – это электрокардиографически выявляемое замедление атриовентрикулярной проводимости, характеризующееся удлинением интервала РQ более 0,20''. Комплексы QRS на ЭКГ при этом не меняются. Клинически эта блокада ничем себя не проявляет.

        АВ блокада II степениможет быть двух типов:

- тип I (Мобитц I);

- тип II (Мобитц II);

АВ блокада II степени типа I или неполная АВ блокада с периодикой Самойлова-Венкенбаха: при этом интервал РQ на ЭКГ постепенно удлиняется с выпадением одного желудочкового комплекса в конце периодики.

Больные могут не замечать пауз в ритмике пульса, но на ЭКГ фиксируются характерные для этого типа АВ-блокады изменения.

       АВ блокада II степени типа II (Мобитц II) или неполная АВ блокада II степени II типа. Это прогностически более неблагоприятная блокада. При этом нет удлинения интервала РQ, но имеется выпадение желудочкового комплекса (QRST) происходящее внезапно, неритмично, хотя может быть выпадение комплекса QRST с определенной последовательностью (2:1, 3:2, 4:3).

       Особенно неблагоприятной является АВ-блокада III степени или полная АВ блокада, при которой предсердия и желудочки сокращаются в разных ритмах. В этом случае на ЭКГ предсердный ритм (Р-Р) всегда более частый, чем желудочковый (R-R), поэтому между ними нет связи. Временами зубец Р совпадает с зубцом R, тогда выслушивается характерный пушечный тон, описанный Стражеско. Полная АВ блокада может быть остро возникшей, преходящей и постоянной.

       Внутрижелудочковые блокады.

Внутрижелудочковые блокады (блокады ножек пучка Гиса и их разветвлений) встречаются у 1-2 % взрослых людей.

       Диагностика внутрижелудочковых блокад и основных заболеваний базируется на использовании электрокардиографии, эндокардиальном картировании, эхокардиографии. Роль физикальных методов исследования здесь невелика. Однако характерным признаком блокады левой ножки пучка Гиса является парадоксальное расщепление II тона сердца. Основными ЭКГ –признаками полной блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ)являются:

- увеличение продолжительности QRS более 0,12с;

- наличие монофазного положительного зубца R с расщепленной или платообразной вершиной в отведениях V5, V6, I, АVL и элевации сегмента ST в V1-2, III, AVF ;

- отрицательные зубцы Т, неравносторонние в отведениях I, АVL, V5, V6 и высокие в правых грудных отведениях;

- в отведениях III, AVF, интервал QТ удлинен.

 

ЭКГ-признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса :

 

- увеличение продолжительности QRS до 0,12с и более;

- широкий глубокий зубец S в I и AVL отведениях;

- ведущий зубец R в отведениях V1 и V2 (желудочковый комплекс вида rSR', rsR', RSR', RsR', широкий R, в левых грудных отведениях широкий и зазубренный S);

- сегмент ST и T ниже изолинии в левых грудных отведениях, а в V1-2 сегмент ST приподнят, зубец T- положительный, симметричный;

- интервал QT длиннее нормального.

Выявление внутрижелудочковых блокад важно для оценки прогноза течения основного заболевания.

 

 


Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 86;