Часть 5. Инфекционные заболевания



 

Вирусные заболевания кожи и слизистых

Вирус простого герпеса (ВПГ)

Простой герпес (ПГ) – одно из наиболее распространённых вирусных заболеваний, вызываемое вирусом простого герпеса 1 и 2 типов (ВПГ-1 и ВПГ-2) человека, характеризующееся в типичном варианте высыпанием на коже и слизистых оболочках сгруппированных пузырьков на отёчно-гиперемированном фоне и являющееся пожизненной инфекцией. Иногда ПГ носит тяжёлый характер с вовлечением в вирусный процесс внутренних органов, что позволяет рассматривать его как системное заболевание – герпетическая болезнь.

Большинство людей вступает в контакт с ВПГ-1 в раннем возрасте (в 3 года-6 лет). Источником инфекции является человек. В 99% случаев после контакта клинические симптомы не развиваются, но в сыворотке обнаруживают антитела.

С началом сексуальной жизни возможен контакт с ВПГ-2 и независимо от наличия или отсутствия симптомов генитального герпеса в крови также появляются антитела.

До недавнего времени считали, что ВПГ-1 поражает кожу и слизистые оболочки, вызывая повреждения, локализованные на верхней части туловища: губы, лицо, слизистая полости рта, руки, туловище. ВПГ-2 – локализуется в нижней части тела: на гениталиях, ягодицах, ногах. В последние годы отмечается увеличение числа случаев генитального герпеса, обусловленного ВПГ-1 или ВПГ-1 совместно с ВПГ-2. Это можно связать с орогенитальными контактами среди сексуально активного населения.

С учётом преимущественной локализации можно выделять генитальный и лабиальный герпес.

Код по МКБ-Х предусматривает следующие формы генитального герпеса:

- аногенитальная герпетическая вирусная инфекция (herpes simplex) – А 60.0;

- герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта, герпетические инфекции полового тракта – А 60.0;

- герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой кишки – А 60,1;

- аногенитальная герпетическая инфекция неуточненная – А 60.9.

Лабиальный герпес входит в раздел: В 001. Герпетический везикулярный дерматит

- фациалис

- лабиалис

Генитальный герпес. Официальная регистрация в России генитального герпеса началась с 1994 года. Интенсивный показатель в различных регионах колеблется от 80 до 200 случаев на 100 тысяч населения. Однако обращаемость к врачам различных специальностей и, прежде всего, к дерматовенерологам, урологам, по поводу этой инфекции составляет не более 15% от реальной частоты случаев заболевания, а общее число больных, страдающих острыми и рецидивирующими формами генитального герпеса, в России может достигать, по мнению специалистов, около 8 млн. человек.

Этиология. Этиологический фактор генитальной герпесвирусной инфекции – вирус простого герпеса первого (3-11%) и второго (77-89%) типов. ВПГ размножается в ядре и цитоплазме инфицированной клетки, имея 14-часовой цикл воспроизведения.

Герпес половых органов передается при тесном физическом генитально-генитальном, орально-генитальном, генитально- анальном, орально-анальном контакте.

Заражение может происходить в тех случаях, когда у партнера (источника инфекции) наблюдается рецидив болезни или, что особенно важно в эпидемиологическом плане, когда он выделяет вирус, не имея при этом клинических симптомов.

Инкубационный период составляет от 2 до 10 суток, иногда до 3 недель. Заболевание встречается в любом возрасте, но наиболее часто – среди лиц 25-35 лет.

Вероятность заражения женщин выше в сравнении с мужчинами, что, возможно, связано с большей площадью соприкасающихся поверхностей слизистой половых органов при половом контакте.

Проникнув в организм человека через слизистую оболочку и кожу, ВПГ достигает лимфатических узлов и внутренних органов. В дальнейшем вирусы оседают в регионарных чувствительных нервных ганглиях, находясь в латентном состоянии.

Рецидивам генитального герпеса способствуют стресс, переохлаждение или перегревание организма, механические факторы – бурная половая связь, особенно в состоянии алкогольного опьянения, интеркуррентные заболевания и другие неблагоприятные факторы, снижающие иммунитет.

По клинико-морфологическим проявлениям предложено разделять генитальный герпес на типы:

- первый клинический эпизод первичного генитального герпеса;

- первый клинический эпизод при существующем генитальном герпесе;

- рецидивирующий генитальный герпес;

- асимптомный (бессимптомный) генитальный герпес.

По течению (периодичности) рецидивов выделяют следующие формы генитального герпеса:

- тяжёлая форма течения (6-8 и более рецидивов в год);

- среднетяжёлая форма течения (3-4 рецидива в год);

- легкая форма течения (1-2 рецидива в год).

Клиническое течение. Первый клинический эпизод первичного генитального герпеса: является истинным проявлением первичной герпес-вирусной инфекции. В этом случае в анамнезе отсутствуют указания на проявления герпетической инфекции, а в крови нет антител к ВПГ. Именно это придает особенности течения данной форме. Инкубационный период – в среднем 7 дней. Нередко появляются продромальные симптомы в виде зуда, жжения, дискомфорта в месте будущих высыпаний. Затем появляются болезненные, сгруппированные пузырьки с серозным содержимым. Формируются пузырьки на отёчном основании. Вскоре в них отмечается гноевидное содержимое. Площадь поражения половых органов обычно выражена.

На месте вскрывшихся через 2 дня пузырьков образуются мокнущие эрозии или язвочки, обычно болезненные при прикосновении, лишенные уплотненного основания. Эпителизация происходит через стадию корок, рубцы не остаются.

Клиническая картина сопровождается острыми продолжительными местными симптомами (зуд, жжение, болезненность), а также симптомами общей интоксикации (повышение температуры тела, головная боль, недомогание, миалгии). Нередко возникает паховый лимфаденит, двусторонний. Лимфатические узлы плотные, умеренно болезненные.

Описаны случаи герпетического уретрита со слизистыми выделениями, дизурией, циститом, а также проктитом.

Типичная локализация генитального герпеса у мужчин: головка полового члена, венечная борозда, внутренняя поверхность препуциального мешка, тело полового члена, перианальная область. Реже - мошонка, промежность, ягодицы.

У женщин – малые и большие половые губы, вульва, клитор, влагалище, шейка матки. У 13-35 % больных отмечаются неврологические осложнения: жалобы на регидность затылочных мышц, светобоязнь, появляющиеся на 3-12 день после возникновения пузырьковых высыпаний. У 4% пациентов диагностируется менингит.

Первичный клинический эпизод при существующем генитальном герпесе. Это первый эпизод заболевания у больного, который на момент его проявления имел антитела к ВПГ другого типа. Чаще антитела к ВПГ типа 1, а первый эпизод обусловлен ВПГ-2.

Общие симптомы при этом бывают редко. Высыпания менее обильны по сравнению с первым клиническим эпизодом первичного генитального герпеса. Общие неврологические симптомы, паховый лимфаденит встречаются редко. В отсутствие лечения высыпания разрешаются в течение 10-14 суток.

Реактивация вируса и рецидивы генитального герпеса наблюдаются практически у всех лиц, перенесших клинически выраженный первичный эпизод. Чаще всего реактивация вируса наступает в первые 6 месяцев после первичного эпизода заболевания.

При генитальном герпесе, вызванном ВПГ-2, рецидивы наблюдаются в более ранние сроки и более часто, чем при генитальном герпесе, вызванном ВПГ-1.

Пациенты в период рецидивов за несколько часов до появления пузырьков ощущают жжение, зуд, покалывание в зоне поражения. Симптомы общей интоксикации присутствуют редко.

Пузырьки обычно не нагнаиваются, но эрозируются, продолжительность от рецидива до полной эпителизации занимает около 10 дней.

Рецидив может протекать абортивно: не в виде сгруппированных пузырьков, а в эритематозной и папулезной формах, разрешающихся за 1-3 дня. Чаще это происходит у лиц, получавших антивирусное лечение. В 90% случаев рецидив герпеса половых органов обусловлен ВПГ типа 2. При этом в течение первого года после первого клинического эпизода первичного генитального герпеса или первичного клинического эпизода при существующем генитальном герпесе у мужчин в среднем возникает 5 рецидивов.

Асимптомная (бессимптомная) форма: в анамнезе отсутствуют пузырьковые или эрозивные высыпания на гениталиях, субъективные ощущения, нет воспалительной реакции в мочеполовых органах, но лабораторно обнаруживают ДНК и антиген вируса простого герпеса в эпителиальных клетках мочеполовых органов.

Лабиальный герпес

Клиническая картина в полости рта.

Выделяют 4 периода: продромальный, катаральный, высыпаний и угасания болезни.

1. Продромальный – проявляется чувством жжения, покалывания, зудом, ощущением напряжения, саднения и онемения в местах будущего появления на коже и слизистой оболочке.

2. Катаральный период характеризуется гиперемией и отеком слизистой оболочки полости рта и десневого края. Пациенты предъявляют жалобы на дискомфорт в полости рта при приеме пищи.

3. Период высыпаний характеризуется появлением одиночных или множественных элементов поражения слизистой оболочки полости рта: пятно, пузырек, пузырь и эрозия.

Площадь поражения слизистой полости рта зависит от тяжести заболевания. Выделяют три степени тяжести – легкая, средняя, тяжелая.

Легкая степень тяжести – слизистая оболочка отечна, гиперемирована, десна кровоточит, на разных ее участках появляются почти одновременно одиночные или сгруппированные небольшие афты от 2 -3 штук. Афты быстро эпителизируются, новых высыпаний обычно нет.

Средняя степень тяжести – слизистая полости рта отечна, гиперемирована, слюна вязкая и тягучая, десна кровоточит, сосочки отечны, гиперемированы. На различных участках слизистой оболочки одиночные или сгруппированные афты от 5 – 8 штук.

Тяжелая форма – слизистая полости рта отечна, гиперемирована, покрыта большим количеством афтозных элементов, которые рецидивируют. Поражаются губы, слизистая оболочка щек, мягкого и твердого неба, языка, десневого края. При недостаточном уходе за полостью рта катаральный гингивит приобретает эрозивные или язвенные изменения. Эрозии множественные (до 10 и более), округлой формы до 1–5 мм в диаметре, могут сливаться, образуя обширные эрозии полициклических очертаний. Эрозии резкоболезненны, покрыты фибринозным налетом, желтовато-серого цвета с ярким гиперемированным ободком. На красной кайме и коже - множественные пузырьки с прозрачным или геморрагическим содержимым. После вскрытия пузырей образуются эрозии, покрытые корками.

Дальнейшая эволюция пузырьков соответствует проявлениям генитального герпеса. Практически аналогичны и причины, вызывающие рецидив.

Диагностика. При типичных высыпаниях диагноз основан на клинической картине простого герпеса. Однако исключение сифилиса при генитальном герпесе обязательно (исследование соскоба с эрозии на Tr. pallidum в темном поле зрения и постановка РМП).

В неясных случаях, а также с целью определения ВПГ-1 или ВПГ-2 используют полимеразную цепную реакцию. ИФА при исследовании свежих высыпаний по чувствительности приближается к выделению вируса в культуре клеток, но в большинстве случаев не дифференцирует типы ВПГ, а их дифференциация имеет значение в прогнозировании течения генитального герпеса и его рецидивов. Процесс, обусловленный ВПГ-1, скорее всего или не будет рецидивировать, или рецидивы будут редкими, а клинические эпизоды – слабовыраженными. При инфицировании ВПГ-2 болезнь часто приобретает рецидивирующий характер с выраженной клинической симптоматикой.

Следует помнить, что в основе генитального и лабиального герпеса лежит инфицирование вирусом простого герпеса, и тактика лечения едина.

Лечение. Основным в лечении простого герпеса является назначение одного из противовирусных препаратов – ацикловира, валацикловира, фамцикловира. Следует помнить, что два последних характеризуются лучшей биодоступностью в сравнении с ацикловиром.

Данные препараты ускоряют разрешение высыпаний, снижают риск рецидива, уменьшают выделение возбудителя, но не уничтожают полностью вирус.

Схема лечения лабиального герпеса:

- фамцикловир: по 250 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3-5 дней;

- валацикловир: по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3-5 дней;

- ацикловир: 400 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Можно проводить «импульс-терапию», прерывающую течение заболевания:

- фамцикловир: 3 таблетки по 500 мг однократно (1500 мг);

- валацикловир: 4 таблетки (2000 мг) 2 раза в сутки, 1 день;


Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 153;