По тяжести клинического течения выделяют тяжелую, среднюю и легкую степени галактоземии
ТЕМА 6
Врожденные и наследственные заболевания у детей
Наследственная ферментопатия
Многие наследственные заболевания связанны с генными мутациями, которые приводят к нарушению синтеза и структуры специфического белка (ферментов, рецепторов, транспортного белка), углеводов, липидов, ферментов.
Эти наследственные болезни обмена получили название ферментопатий.
Фенилкетонурия ( ФКН, фенилпировиноградная олигофрения)– наследственное заболевание, связанное с нарушением аминокислотного обмена, приводящего к поражению ЦНС. Болезнь поражает лиц обоего пола, но у девочек несколько чаще.
Больные дети нередко рождаются от здоровых родителей, которые являются гетерозиготными носителями мутантного гена.
Родственные браки повышают возможность появления больного ребенка,
гомозиготного по мутации в гене ФКУ.
Механизм патологического процесса:
ФКУ - аутосомно-рецессивная болезнь. В организме отсутствует фермент печени фенилаланин - гидроксилаза, который превращает аминокислоту фенилаланин в тирозин.
Тирозин необходим для синтеза гормонов щитовидной железы и пигмента – меланина.
Фенилаланин - незаменимая аминокислота.
При поступлении в организм с продуктами питания он участвует в синтезе белка, а его излишки превращаются в тирозин, необходимый для синтеза гормонов щитовидной железы (тироксина) и пигмента – меланина.
|
|
|
Поступающий с продуктами и не используемый для синтеза белка фенилаланин распадается до фенилпировиноградной кислоты, накапливающейся в жидких средах и оказывающей повреждающее действие на ЦНС, приводя к задержке умственного развития; в сыворотке крови его концентрация достигает 0,15-0,2г/л (норма 0,015-0,02г/л)
Клиническая картина.
При рождении ребенка и в течение первых месяцев жизни заболевание не имеет внешних проявлений, ребенок выглядит здоровым.
Диагноз может быть поставлен на основании повышения уровня фенилаланина в плазме крови и уровня фенилпировиноградной кислоты в моче.
Это обследование проводится всем новорожденным детям на четвертые-пятые сутки после рождения в родильном доме.
Первые клинические признаки заболевания (при несвоевременной диагностике) выявляются с 4-6 месяцев жизни ребенка:
-Неврологические нарушения: гипертонус мышц, тремор рук, подбородка, судороги.
- Белый цвет волос, голубые глаза, светлая кожа, склонность к экземе (нарушение пигментного меланинового обмена).
- Сильный затхлый «мышиный» запах мочи (из-за повышенного содержания фенилпировиноградной кислоты).
- Изменения лицевого скелета: выступающая верхняя челюсть с широко расставленными зубами, микроцефалия.
|
|
|
Некоторое уменьшение размеров черепа, позднее прорезывание зубов, иногда аномалии скелета и внутренних органов.
- Задержка развития моторных функций: позже начинает сидеть, вставать, ходить, нарушается походка.
- Задержка интеллекта. Приблизительно у 60% больных отмечают идиотию и только менее чем у 10% имеется слабо выраженная степень олигофрении. Описаны отдельные больные с нормальным интеллектом, это возможно связано с генетической и клинической неоднородностью аномалий обмена фенилаланина.
- Снижение весоростовых показателей.
Осложнения:
Резкое отставание в умственном развитии (вплоть до идиотии).
Методы диагностики:
Диагноз ставится на основании:
- выявления повышенного уровня фенилаланина в плазме крови (забирается образец капли крови через 1 час после приема пищи на спец. бумажный бланк и виде высушенных пятен отправляется в генетическую лабораторию.) и
- уровня фенилпировиноградной кислоты в моче- проба (реакция Фёллинга) положительная, если появляется зеленое окрашивание.
Обследование проводится в родильном доме на 4-5-й день жизни у доношенного и на 7-е сутки у недоношенного ребенка.
|
|
|
Основные принципы лечения фенилкетонурии:
Лечение с первых дней жизни ребенка, своевременно организованная последовательная диетотерапии - это в настоящее время единственный метод лечения данной патологии. Специфическую диету при ФКУ проводят длительно (не менее 10 лет).
Назначается диета, полностью лишенная фенилаланина (заменители молока – ФКУ-1, Фенил-фери, цимогран, Лофеналак- гидролизаты белка или смеси аминокислот).
Далее на протяжении 10-ти лет ребенок получает диету, исключающую продукты, содержащие фенилаланин: мясо, рыбу, печень, яйца, сыры, творог, молоко, изделия из пшеничной и ржаной муки, овсяные хлопья, шоколад, горох, фасоль.
Разрешается сахар, фруктовые соки, мед, растительное масло, овощи, искусственное саго.
Как только концентрация фенилаланина в крови снизится до нормы, постепенно начинают вводить молоко.
Молоко, овощи, фрукты вводят в диету на основании подсчета содержащегося в них фенилаланина (1 г белка содержит приблизительно 50 мг фенилаланина).
Фенилаланин является незаменимой аминокислотой, минимальная потребность в ней должна быть удовлетворена для обеспечения нормального роста и развития ребенка. Допустимое суточное количество фенилаланина на первом году:
|
|
|
60 мг/кг массы тела (с первых дней до 2 мес.);
45-40 мг/кг массы тела (от 6 мес. до 1 года).
В первый месяц лечения анализ на фенилаланин делают еженедельно, затем один раз в месяц.
По достижении ребенком школьного возраста контроль над диетой может быть ослаблен.
Прогноз.
Прогноз зависит от сроков начала лечения. При раннем выявлении и рационально подобранной диете, возможно, удовлетворительное развитие ребенка.
При ФКУ II и III типа диетическое лечение оказывается неэффективным.
МУКОВИСЦИДОЗ
Муковисцидоз. Термин происходит от латинских слов «mucus» — относящийся к слизи, слизистый и «viscidus» — липкий.
Это наследственное системное заболевание, обусловленное мутацией гена CFTR (трансмембранного регуляторного белка), протекающее с множественным поражением экзокринных желез (поджелудочной, бронхиальных, потовых, слюнных, слезных, половых), в которых происходит образование секрета повышенной вязкости, с последующим формированием кист.
Чаще поражаются поджелудочная железа и бронхи.
Прогрессирующий характер течения болезни с последующим летальным исходом или инвалидностью значительной части больных придают этой патологии социальное значение.
Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
Механизм патологического процесса:
В основе заболевания лежат нарушения функций поджелудочной, бронхиальных, потовых, слюнных, слезных и половых желез, страдают печень и кишечник.
Образуется вязкий секрет с высокой концентрацией белка и электролитов (натрия, хлора, кальция), выделение секрета затруднено, что вызывает постоянный его застой в экзокринных железах и в последующем приводит к развитию в них кист. Вязкость мокроты при муковисцидозе повышена в 5-6 раз. Кроме того, заболевание сопровождается дисбалансом аминокислотного и жирового обмена.
Клиника.
Выделяют следующие основные формы этого заболевания:
1. Смешанная, с поражением желудочно-кишечного тракта и бронхолегочной системы (75-80%).
2. Преимущественно легочная (15-20%).
3. Преимущественно кишечная (5%).
У новорожденного ребенка заболевание проявляется следующими признаками:
· общее беспокойство
· рвота желчью, вздутие живота
· отсутствие выделения мекония
· кишечная непроходимость (из-за скопления в петлях тонкой кишки густой, липкой замазкообразной массы мекония, закрывающей просвет кишки).
· гипербилирубинемия (из-за обструкции желчных путей густой вязкой желчью).
В некоторых случаях первые симптомы заболевания могут появиться на первом месяце жизни:
· плохие прибавки в весе, несмотря на полноценное вскармливание и хороший аппетит.
· постоянное вздутие живота.
· стул обильный, кашицеобразный с неприятным запахом, маслянистый (оставляет на пеленках жирные пятна).
· постепенно развивается гипотрофия.
. изменен состав пота малыша, т.е. повышенное содержание натрия и хлора, что делает пот соленым.
В дальнейшем присоединяется поражение бронхолегочной системы:
· упорный сухой кашель с трудно отделяемой вязкой мокротой.
· цианоз, одышка.
· быстро развиваются необратимые изменения в легких с образованием бронхоэктазов и развитием хронической пневмонии.
Осложнения:
· Не распознанное своевременно заболевание, может привести к перфорации кишечника с развитием перитонита и летального исхода.
· Необратимые изменения в легких с образованием бронхоэктазов и развитием хронической пневмонии.
Диагностика:
Диагноз муковисцидоза подтверждается с помощью скрининг- обследования:
• Исследование содержания натрия и хлоридов в поте (потовый тест).
(Соответствующая клиническая картина + концентрация хлоридов в поте
60 ммоль/л.) (средняя нормальная концентрация натрия и хлора в поте равна 35 ммоль/л)
Если содержание хлора в поте имеет пограничное значение 40-60 ммоль/л, проводится ДНК-анализ в специализированном центре.
· Определение альбумина в меконии.
· Определение концентрации натрия в слюне и ногтях.
· Определение активности дуоденального содержимого и протеолитической активности кала, копрологическое исследование.
· Определение иммунореактивного трипсина в капле крови.
Основные принципы лечения муковисцидоза:
1.По возможности обеспечить ребенка грудным вскармливанием.
При искусственном вскармливании предпочтительно назначение молочных смесей, обогащенных белком («Роболакт», «Гумана-О», «Деталакт-ММ»).
2.Ингаляционная терапия и физиотерапия.
Оптимальная ингаляционная техника; регулярность упражнений; современные ингаляторы для обеспечения очищения всех отделов дыхательных путей.
Ингалируемые вещества: 0,9% раствор натрия хлорида; 5% раствор ацетилцистеина; холинолитики; хромогликат натрия (при гиперреактивности и аллергии); кортикостероиды при аллергии и хронической обструкции; амилорид; ДНК-аза.
Комплекс упражнений и дыхательная гимнастика для удаления мокроты.
3. Превентивные меры. Вакцинация против коклюша и других респираторных инфекций. Гипоаллергизация быта, исключение пассивного курения.
4. Медикаментозная терапия:
· Заместительная ферментативная терапия (панкреатин, панзинорм, фестал, энзистал, мезим-форте, креон, панкреаза, панцитрат).
· Муколитики для разжижения вязкой мокроты (трипсин, химотрипсин, 2% раствор гидрокарбоната натрия, раствор йодида калия, мукалтин, амбробене, бромгексин, АЦЦ, лазолван).
· Гепатопротекторы для улучшения функции печени (эссенциале-форте, карсил, липостабил); при увеличении печени гептрал.
· Липотропные средства для улучшения жирового обмена (липоевая кислота).
· Эубиотики для нормализации кишечной флоры (бифидумбактерин, лактобактерин).
· Антибактериальная терапия по показаниям (цефалоспорины:цефатоксим, цефтриаксон; макролиды: сумамед макропен).
*Кислородотерапия
Гормонотерапия при острых инфекциях с выраженными аллергическими проявлениями.
*Постоянный прием витаминов (А,Е,К) для гармоничного развития ребенка, помогает легче переносить инфекции и дыхательную недостаточность.
Прогноз.
При раннем выявлении муковисцидоза и своевременно начатой интенсивной заместительной терапии дети могут достигать зрелого возраста до 31 года.
Смерть обычно наступает от присоединения деструктивной пневмонии.
Галактоземия
галактоземия- наследственная ферментопатия, характеризующаяся нарушением нормального процесса углеводного обмена, а именно – нарушается процесс превращения галактозы в глюкозу, т.е. у новорожденного отсутствует способность расщеплять сахар, содержащийся в молоке. Это происходит из-за нарушения в структуре гена, который отвечает за синтез фермента, расщепляющего галактозу.
Механизм патологического процесса:
Галактоза и продукты ее обмена накапливаются в клетках человеческого организма, оказывая повреждающее действие на нервную систему, печень, почки, кишечник, органы зрения, вызывая токсическое действие на организм, вследствие чего возникают серьезные последствия вплоть до летального исхода.
Диагностика:
Скрининг на галактоземию проводится всем новорожденным на 3-5 сутки у доношенных детей и 7-10 сутки – у недоношенных.
У ребенка берется капиллярная кровь и переносится на фильтровальную бумагу с последующим отправлением в генетическую лабораторию. Если возникает подозрение на галактоземию, то ребенку выполняют повторное тестирование.
В некоторых случаях для диагностики заболевания определяют уровень галактозы в моче, проводят нагрузочные пробы с глюкозой и галактозой, проводят мониторинг общего анализа мочи и крови, биохимических показателей крови, генетическое тестирование (для выявления мутантного гена), УЗИ брюшной полости, биомикроскопии глаза, ЭЭГ чтобы оценить степень повреждения внутренних органов ребенка.
Возможна пренатальная диагностика галактоземии, которая предполагает выполнение амниоцентеза и биопсии хориона.
Клиника
Признаками галактоземии являются непереносимость грудного молока и молочных смесей, рвота, анорексия, гипотрофия, желтуха, цирроз печени, спленомегалия, отеки, катаракта, задержка психомоторного развития.
Проявления галактоземии возникают очень рано, в первые недели жизни ребенка, после начала кормления его грудным молоком или детской молочной смесью. На 1-2 неделе жизни у ребенка появляются вялость, рвота, диарея, отказ от пищи, быстрое падение массы тела. Все это стремительно приводит к гипотрофии и кахексии. Увеличиваются печень и селезенка, нарастает желтуха, развивается задержка психомоторного развития.
В дальнейшем формируется умственная отсталость и катаракта, приводящая к слепоте. Данное состояние сопровождается соответствующими патологическому процессу биохимическими нарушениями в анализах крови, регистрируется повышение содержания в крови галактозы и галактозофосфата.
Страдает иммунная система ребенка, а снижение иммунитета может приводить к развитию сепсиса, от которого при отсутствии лечения умирает 20% -30 % детей с галактоземией.
По тяжести клинического течения выделяют тяжелую, среднюю и легкую степени галактоземии
Первые клинические признаки галактоземии тяжелой степени развиваются очень рано, в первые дни жизни ребенка. Вскоре после кормления новорожденного грудным молоком или молочной смесью возникает рвота и расстройство стула (водянистый понос), нарастает интоксикация. Ребенок становится вялым, отказывается от груди или бутылочки; у него быстро прогрессируют гипотрофия и кахексия. Ребенка могут беспокоить метеоризм, кишечные колики, обильное отхождение газов.
Угасают рефлексы периода новорожденности.
Рано появляется стойкая желтуха различной степени выраженности и гепатомегалия, прогрессирует печеночная недостаточность. К 2-3 месяцу жизни возникают спленомегалия, цирроз печени, асцит.
Нарушения процессов свертывания крови приводит к появлению кровоизлияний на коже и слизистых оболочках. Дети рано начинают отставать в психомоторном развитии, однако степень интеллектуальных нарушений при галактоземии не достигает такой тяжести, как при фенилкетонурии. К 1-2 месяцам у детей с галактоземией выявляется двусторонняя катаракта. Поражение почек при галактоземии сопровождается глюкозурией, протеинурией, гипераминоацидурией (это состояние, для которого характерно избыточное выделение через почки одной или нескольких аминокислот или присутствие в моче промежуточных продуктов их метаболизма, отсутствующих в норме, к примеру, кетоновых тел).
В терминальной фазе галактоземии ребенок погибает от глубокого истощения, тяжелой печеночной недостаточности и наслоения вторичных инфекций.
При галактоземии средней тяжести также отмечается рвота, желтуха, анемия, отставание в психомоторном развитии, гепатомегалия, катаракта, гипотрофия. Галактоземия легкой степени характеризуется отказом от груди, рвотой после приема молока, задержкой речевого развития, отставанием ребенка в массе и росте.
И при легком течении галактоземии продукты обмена галактозы токсическим образом воздействуют на печень, приводя к ее хроническим заболеваниям.
Галактоземия может протекать только с поражение ЦНС, с катарактой или только с диспепсическими расстройства.
Осложнения:
сепсис; цирроз печени; кровоизлияния в стекловидное тело; синдром истощения яичников; первичную аменорею.
При галактоземии у 50% детей дошкольного возраста выявляется моторная алалия, с трудностью организации и координации речевых движений, бедностью словарного запаса, обилием парафазий (расстройство речи, заключается в утрате ее смысла и грамматического строя и применении искусственно созданных слов) при сохранном понимании обращенной речи.
Лечение
Безлактозная диета, назначается с первых дней жизни ребенка, пожизненное исключении из рациона продуктов, содержащих лактозу и галактозу: любого молока (женского, коровьего, козьего, детских молочных смесей, низколактозных смесей и пр.), всех молочных продуктов, хлеба, выпечки, колбас, конфет, маргаринов и др.
Запрещается употребление растительных и животных продуктов, содержащих потенциальные источники галактозы - галактозиды (бобовые, соя) и нуклеопротеины (почки, печень, яйца и др.).
Детей с галактоземией кормят специальными смесями на основе изолята соевого белка, гидролизата казеина, синтетических аминокислот, а также безлактозными казеинпредоминантными молочными смесями.
С 4-х месячного возраста вводятся фруктовые и ягодные соки; с 4,5 месяцев - фруктовое пюре; с 5 месяцев – овощное пюре; с 5,5 месяцев – безмолочные каши из кукурузной, гречневой или рисовой муки в разведении специализированной смесью; с 6 месяцев - мясной прикорм на основе мяса кролика, цыпленка, индейки, говядины; с 8 месяцев – рыба.
Источником углеводов для пациентов с галактоземией служат продукты на основе фруктозы.
Для улучшения метаболических процессов назначаются поливитамины, кокарбоксилазу, АТФ, оротат калия.
Дети с речевыми нарушениями нуждаются в консультации логопеда и целенаправленной работе по коррекции ОНР
Прогноз и профилактика
Начатое лечение с первых дней жизни позволяет избежать развития цирроза, катаракты, олигофрении.
Если лечение начато в более поздние сроки, когда уже произошло поражение печени и ЦНС, с помощью рациональной диетотерапии прогрессирование заболевания можно замедлить. При тяжелых формах галактоземии может быть летальный исход.
Диспансерное наблюдение ребенка с галактоземией осуществляется педиатром, генетиком, диетологом, детским окулистом и детским неврологом. Детям с галактоземией присваивается инвалидность.
Медико-генетическое консультирование проходят будущие родители, в чьих семьях есть родственники или дети с галактоземией. Беременным с высоким риском рождения ребенка с галактоземией, следует ограничить употребление молочных продуктов.
Вопросы для самоконтроля
1.Дать определение фенилкетонурии
2.Что лежит в основе механизма развития фенилкетонурии?
3.Какие клинические проявления фенилкетонурии?
4.Какие проблемы могут возникнуть у родителей при рождении ребенка с фенилкетонурией?
5.Какие методы диагностики используются при постановке диагноза фенилкетонурии?
6.Какие основные принципы диетотерапии при фенилкетонурии?
7.Что лежит в основе механизма развития муковисцидоза?
8.Какие клинические проявления муковисцидоза?
9.Основные принципы лечения муковисцидоза
10.Какие рекомендации необходимо дать родителям по поддержанию здоровья детей с муковисцидозом?
11.Каков прогноз заболевания?
12.Дайте определение галактоземии
13.Какие клинические проявления галактоземии?
14.Какие тесты применяются при постановке диагноза галактоземии?
15.Как проводится лечение галактоземии?
Хромосомные заболевания
Изменение нормального числа или структуры хромосом у человека – хромосомные мутации ( хромосомные аберрации), являются причиной развития различных синдромов и заболеваний.
Трисомия 21(болезнь, синдром Дауна) (21+)- в основе лежит появление дополнительной хромосомы, чаще сцепленной с 21 парой, т.е. каждая клетка тела содержит три 21-е хромосомы. Во всех клетках содержится по 47 хромосом.
У девочек и мальчиков патология встречается одинаково, часто риск рождения ребенка с дополнительной хромосомой повышается с увеличением возраста матери.
Клиника
Дети с синдромом Дауна имеют характерные внешние проявления:
- череп брахицефалической формы с укорочением передне - заднего размера и уплощением затылка. Роднички шире, чем у здоровых детей, закрываются позже. Более чем у 50 % детей имеется третий родничок;
- широкое плоское лицо, уплощенная переносица;
- деформированные ушные раковины, короткая шея;
- разрез глаз косой, кожная складка в углах глаз (эпикант);
- у 60 % детей рот открыт, язык высунут, его размеры не увеличены;
- губы у большинства детей широкие, сухие, потрескавшиеся, нёбо узкое, короткое, но не высокое;
- часто встречается деформация и деструкция зубов;
- низкорослость, короткие руки и пальцы, поперечная (обезьянья) ладонная борозда, на ступнях сандалевидная щель (увеличение расстояния между первым и вторым пальцами);
- дети с рождения отстают в росте, поздно начинают держать голову, сидеть, ходить;
- поздно и в неправильном порядке прорезываются зубы;
- половое развитие резко задержано.
Со стороны других органов и систем могут быть следующие изменения:
- пороки развития сердца, ЖКТ и других органов;
- иммунодефицитное состояние;
- врожденное слабоумие, выраженное в разной степени;
- гипотиреоидизм;
- острый лейкоз;
- мышечная гипотония, гиперподвижность, разболтанность суставов.
Диагностика данного синдрома делится на пренатальную и постнатальную.
Пренатальное исследование беременной женщины включает следующие лабораторно-инструментальные исследования:
-I триместр — УЗИ, определение плазменного протеина А, уровень свободной β-субъединицы ХГЧ (хорионического гонадотропина человека). На основе данных исследований формируется группа риска, куда входят женщины с повышенной вероятностью рождения ребенка с синдромом Дауна.
В акушерстве рассчитывается индивидуальный риск рождения ребенка с данной патологией.
На втором этапе пренатальной диагностики проводятся инвазивные методы исследования: амниоцентез (14–18 неделя), биопсия ворсин хориона (8–12 неделя), кордоцентез (на поздних сроках беременности).
-II триместр — биохимия крови матери с определением α-фетопротеина, β- ХГЧ, эстриола.
-III триместр — УЗИ.
Постнатальная диагностика основывается на данных физикального осмотра новорожденного и результатах лабораторно-инструментальных исследований. Окончательно верифицировать диагноз можно только после изучения кариотипа ребенка методом кариотипирования.
Лечение
- специфического лечения нет;
- симптоматическое лечение в сочетании с лечебной физкультурой, массажем, педагогическим воздействием, занятиями с логопедом;
- применение методов стимуляции психического и физического развития – препараты ноотропного ряда, витамины, глутаминовую кислоту, церебролизин, тиреоидин.
Прогноз
Умственное и физическое развитие детей протекает с задержкой (дебильность, имбецильность, идиотия).
Высокий риск ранней смертности от респираторных инфекций, острого лейкоза в связи с иммунодефицитным состоянием (синдром Дауна сочетается с острым лейкозом в 12 раз чаще, чем в норме, это связано со сниженной резистентностью к инфекции, лейкозогенными вирусами, митотическими нарушениями).
Вопросы для самоконтроля
1. Что лежит в основе развития синдрома Дауна?
2. Каковы клинические проявления синдрома Дауна?
3. Какие проблемы возникают у родителей при рождении ребенка с синдромом Дауна?
4. Какие рекомендации дают родителям по психоэмоциональному развитию и социальной адаптации ребенка с синдромом Дауна?
Дата добавления: 2023-01-08; просмотров: 23; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!