Изменения картины крови по стадиям острой постгеморрагической анемии



Занятие 18

ПАТОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ И КРОВЕТВОРНЫХ ОРГАНОВ

ТЕМА 1. АНЕМИИ 

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Изучить изменения объема крови, их причины и механизмы развития; классификацию анемий, уяснить диагностическую оценку цветового показателя; получить представление об этиологии и патогенезе острой постгеморрагической анемии, изучить причины, особенности развития и картину крови при железодефицитной, гипо-апластической, гемолитической, В12-фолиеводефицитной анемиях

Изменения объема крови и их виды по гематокриту

В норме ОЦК составляет 6-8% от массы тела. Гематокрит: у мужчин 40-48%, у женщин 36-42%.

«Анемии – состояние, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов и снижением содержания гемоглобина в единице объема крови» БМЭ, т.1. Анемии часто являются симптомом какого-либо заболевания, патологического процесса, поэтому строгая нозологическая классификация анемий невозможна, но существуют признаки, позволяющие дифференцировать анемии.

 

Рис. Схема участия цитокинов в регуляции кроветворения

(по Е.Д. Гольдбергу, A.M. Дыгай и др., 1999)

ИЛ-интерлейкины; КСФ-колониестимулирующие факторы: ГМ- гранулоцитарно-макрофагальный, Г- гранулоцитарный макрофагальный; ТПО- тромбопоэтин; ТРФ -трансформирующий фактор роста; ФНО- фактор некроза опухоли; ФС - фактор Стила (фактор стволовой клетки);ЭП - эоитропоэтин; ПСКК -полипотентная стволовая кроветворная клетка; КОЕ: ДМ-дендритных клеток и макрофагов, ГЭМТ -гранулоцито-, эрироцито-, мноцито- и тромбоцитопоэз, ГМ - гранулоцитопоэза, моноцитопоэза, Э-эритропоэза, Мк-гегакариоцитов, HP- нейтрофильного ростка, ЭР -эозинофильного ростка, БР- базофильного ростка гранулоцитопоэза;БОЕ -ранние предшественники, ГО - гемопоэтические островки

Принципы классификации анемий

По патогенезу

Виды анемий Механизм развития
Постгеморрагические Убыль эритроцитов из периферического русла
Железодефицитные; витамин В12- и фолиеводефицитные; гипо-апластические Нарушение кроветворения в костном мозге
Экзоэритроцитарные и эндо- эритроцитарные гемолитические Усиление разрушения эритроцитов

 

По типу кроветворения

Нормобластические Постгеморрагические, апластические, железодефицитные, гемолитические,
Мегалобластические Витамин В12- и фолиеводефицитные

 

По цветовому показателю

Гиперхромные Истинная гиперхромия при витамин В12- и фолиеводефицитной анемиях; Ложная гиперхромия при экзоэритроцитарной гемолитической анемии в период гемолитического криза
Гипохромные Железодефицитные
Нормохромные 2-я стадия острой постгеморрагической анемии

 

По размеру эритроцитов

Макроцитарные Витамин В 12- и фолиеводефицитные анемии
Микроцитарные Железодефицитные анемии
Нормоцитарные Эндоэритроцитарные гемоглобинопатии

по степени регенерации*

Норморегенераторные Острая постгеморрагическая
Гиперегенераторные Гемолитические эндоэритроцитарные анемии
Гипорегенетраторные Апластические

 

по течению

острые     хронические

 

Показателем регенерации является количество ретикулоцитов, которое в норме составляет 1-2% при содержании эритроцитов 4-5 1012. Нормальной регенерации соответствует повышение содержания эритроцитов на 4-7% при убыли на каждый 1 10 12 клеток.

 

Острая постгеморрагическая анемия вызывается потерей крови в объеме больше 15-20% от объема циркулирующей крови.

Изменения картины крови по стадиям острой постгеморрагической анемии

Стадии ОЦК Эритроциты и гематокрит Гемоглобин ЦП Ретикулоциты
1.Рефлекторная Снижен Норма Норма Норма 1-2%
2. Гидремическая Норма Снижены Снижен Норма 1-2%
3. Костномознового кроветворения Норма Снижены Снижен Снижен До 12%

 

· Кроме количественных показателей эритроцитов и гемоглобина при нализе крови имеет значение изучение ее физико-химических показателей, в том числе СОЭ. «СОЭ - свойство эритроцитов оседать при помещении несвернувшейся крови в вертикально расположенную пипетку» (БМЭ,1981).

СОЭ – норма 1-10 мм/час у мужчин, 2-15 мм/час у женщин (несколько выше при беременности). Повышение СОЭ – высокоэффективный тест, но неспецифический, так как указывает на активно протекающий процесс, не определяя его природы. Изменения СОЭ, отмечаемые в патологии, нередко имеют диагностическое, дифференциально-диагностическое, прогностическое значение и могут служить показателем эффективности терапии. Поскольку СОЭ зависит в основном от белковых сдвигов в крови (увеличение содержания фибриногена, гаптоглобина, γ-глобулинов), то увеличение СОЭ отмечается при всех состояниях, сопровождающихся воспалением, деструкцией соединительной ткани, тканевым некрозом, иммунными нарушениями.

 

Изменения СОЭ при патологии (по Л.В.Козловской, А.Ю.Николаеву,1984)

 

Изменения, причины Клинические формы
Значительное увеличение СОЭ  
- опухолевые заболевания - множественная миелома и макроглобулинемия Вальденстрема; лимфогранулематоз, лимфома, лейкоз, карцинома, саркома
- болезни соединительной ткани - системная красная волчанка; склеродермия, узелковый периартериит
- тяжелые инфекции - септицемия, подострый бактериальный эндокардит
- болезни почек - гломерулонефрит, амилоидоз, уремия
- выраженные анемии - пернициозная
Умеренное увеличение СОЭ: Острые и хронические инфекционные заболевания, локализованные гнойные процессы, ревматоидный артрит, геморрагический васкулит, инфаркт миокарда, гипертиреоз, тяжелый сахарный диабет, гепатиты
Низкая СОЭ или отсутствие оседания эритроцитов Эритремия, анафилактический шок, серповидноклеточная анемия, холемия

 

При анемии, кроме количественных изменений со стороны эритроцитов и гемоглобина, наблюдаются морфологические изменения периферической крови. Эти изменения проявляются появлением в периферической крови дегенеративных, регенеративных и патологических форм клеток красного ростка кроветворения.

 

Дегенеративные формы Регенеративные формы

· Акантоцитоз – зубчатые, шаровидные эритроциты

· Анизоцитоз – макро- и микроциты

· Пойкилоцитоз – овалоциты, грушевидные, серповидные эритроциты

· Анизохромия – неодинаковая интенсивность окраки эозином (гипо-и гиперхромия) вследствие неравномерного распределения гемоглобина

· Включения

- тельца Кэбота - остатки ядерной оболочки

- тельца Жолли – остатки ядерной субстанции

- гранулы железа –сидероциты

- тельца Гейнца – гемовые группы, выпавшие из гемового кармана, преципитировавшие и связавшиеся с мембраной эритроцитов

· Нормобласты · Нормоциты (базофильные, полихроматофильные) · Ретикулоциты
Патологические формы
· Мегалоциты · Мегалобласты

 

Меняются размер и форма эритроцитов (анизоцитоз и пойкилоцитоз), интенсивность их окрашивания (гипохромия или гиперхромия) и способность окрашиваться как кислой (эозином), так и основной (азуром) красками - полихроматофилия. Кроме того, в периферической крови, например, при постгеморрагической и гемолитической анемиях появляются незрелые формы эритроцитов - ретикулоциты и даже нормобласты. При пернициозной анемии в периферической крови появляются мегалобласты и мегалоциты.

Ретикулоциты - популяция новообразованных эритроцитов, еще сохранивших остатки эндоплазматического ретикулума и РНК. Отличия между эритроцитами и ретикулоцитами представлены в таблице.

 

Показатели метаболизма Ретикулоцит Эритроцит
Митохондрии + -
Цитохромы + -
ЦТК + -
Синтез гемоглобина + -
Синтез ТАГ + -
Синтез холестерина + -
Синтез пуриновых нуклеотидов + -
Анаэробный гликолиз + +
Пентозофосфатный шунт + +

 

Норма ретикулоцитов 0,5-1,5% общего содержания эритроцитов, время жизни их в костном мозге 36-44 часа, а в периферической крови - 24-29 час. Повышение количества ретикулоцитов может служить критерием активации кроветворения в костном мозге, наблюдается при кровопотере (особенно острой), гемолитических анемиях; в начале ремиссии при гипо- апластической анемии. Уменьшение числа эритроцитов - показатель снижения эффективности кроветворения, наблюдается при гипо-апластической анемии; при анемиях, вызванных недостаточностью железа, витамина В12 или фолиевой кислоты.

 

Железодефицитные анемии - широко распространенные болезни, при которых снижается содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. В результате этого нарушается образование гемоглобина, а в дальнейшем - и эритроцитов. Наиболее частой причиной являются кровопотери, особенно длительные, постоянные, хотя и незначительные (Л.И. Идельсон). Наиболее характерный лабораторный признак - гипохромная анемия. Содержание ретикулоцитов может быть в пределах нормы, а иногда - повышено.

 

 

Апластические анемии - группа патологических состояний, при которых наряду с панцитопенией обнаруживается снижение кроветворения в костном мозге и отсутствуют признаки гемобластозов Гемопоэтическая ткань замещается жировой. Этиология апластических анемий разнообразна.:химические агенты (бензол, НПВП, противосудорожные), иммунные заболевания (тимома и карцинома тимуса). При многообразии причин в основе патогенеза АА лежит усиление апоптоза. В костном мозге находят активированные цитотоксические Т-лимфоциты (CD8+DR+ ). Данные клетки способны производить как гамма-интерферон, так и фактор некроза опухолей (ФНО) – антипролиферативные цитокины, угнетающие гемопоэз за счет индукции апоптоза в гемопоэтических клетках-мишенях. Конституциональная апластическая анемия – анемия Фанкони наследуется как аутосомно-рецессивный признак и проявляется только у гомозигот. Для апластических анемий характерны резкое снижение количества эритроцитов и гемоглобина (до 20-30г/л), сохранение нормохромии (чаще) и микроцитоз. Выраженное уменьшение уровня ретикулоцитов. Гранулоцитопения. Тромбоцитопения. У большинства больных увеличение СОЭ ло 20-30 мм/час. Абсолютный уровень лимфоцитов в большинстве случаев остается нормальным. Диагностика апластической анемии возможна только после гистологического исследования костного мозга для исключения гемобластоза и В12-дефицитной анемии.

 

Анемии, связанные с дефицитом В12 и фолиевой кислоты мегалобластные анемии – относятся к группе анемий, связанных с нарушением синтеза ДНК и РНК. Этот синтез может быть нарушен не только в связи с дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты, но и при некоторых редких наследственных заболеваниях, при которых имеется недостаточность ферментов, участвующих в образовании коферментной формы фолиевой кислоты (5,10-метилентетрагидрофолиевой кислоты), либо в утилизации оротовой кислоты (оротовая ацидурия).

У млекопитающих и человека обнаружены две ферментные реакции, в которых участвуют одна из двух коферментных форм витамина В12: метилкобаламин и 5-дезоксиаденозинкобаламин. Первая из этих реакций обеспечивает нормальное эритробластическое кроветворение. В ходе ее из уридин-монофосфат образуется тимидин-монофосфат, включаемый в ДНК. Для синтеза тимидин-монофосфата необходима активная коферментная форма фолиевой кислоты: 5,10-метилентетрагидрофолиевая кислота, из которой образуется 5-метилтетрагидрофолиевая кислота, а затем – тетрагидрофолиевая кислота. Последняя вновь может превращаться в 5,10-метилентетрагидрофолиевую кислоту, пригодную для синтеза тимидин-монофосфата, после чего цикл повторяется. Без витамина В12 эта циклическая реакция нарушается, в результате чего страдает синтез тимидин-монофосфата, а следовательно – и ДНК.

 

 

Рис. Витамин В12 и его роль в метаболических процессах (Л.И. Идельсон)

 

Содержание витамина В12 в организме взрослого человека составляет 2-5 мг. Печень – основной орган, в котором он содержится. Потери с мочой и калом – 2-5 мкг в сутки. Так из пищи всасывается не весь витамин В12, суточная потребность в нем составляет 3-7 мкг. Запасы витамина В12 настолько велики, что требуется 3-6 лет для развития его дефицита.

Запасы фолиевой кислоты составляют 5-10 мг. Суточная потребность – 100-200 мкг. Запасов фолиевой кислоты в организме при нарушении ее поступления хватает не более, чем на 3 месяца.

 

Главные причины дефицита витамина В12 (Т.Д.Власов, 1999)

 

  1. Нарушение всасывания витамина В12

а) дефицит внутреннего фактора при патологии желудка (рак, атрофический гастрит и т.д.) или наследственные формы;

б) хронический энтерит (резекция тонкой кишки, тропическая спру, целиакия и т.д.)

11. Повышенный расход витамина В12

а) инвазия широким лентецом

б) множественный дивертикулез тонкой кишки (кишечная форма активно поглощает витамин В12)

111. Нарушение транспорта витамина В12 к тканям (дефицит транскобаламина).

Главные причины дефицита фолиевой кислоты (Т.Д.Власов, 1999)

 

  1. Нарушение всасывания

а) при патологии желудочно-кишечного тракта (энтериты, спру);

б) осложнения при длительном приеме противосудорожных средств;

в) при хроническом алкоголизме.

Повышенный расход

а) беременность;

б) гемолитические анемии.

 

Характерные изменения в периферической крови. Как результат нарушения клеточного деления формирование крупных и даже гигантских клеток – мегалобластов (гигантских эритроцитов, содержащих ядро) и мегалоцитов (гигантских безядерных эритроцитов), гигантских с полисегментированными ядрами нейтрофилов, гигантских мегакариоцитов. Вызревание мегалобластов до мегалоцитов часто сопровождается нарушением энуклеации – появление в мегалоцитах телец Жолли и колец Кэбота. Истинная гиперхромия (цветовой показатель всегда больше 1,0). Лейкопения и тромбоцитопения.

Кроме общих признаков анемии появляются симптомы неврологических нарушений в виде фуникулярного миелоза, связанные с накоплением токсических для нервной системы метилмалоновой и пропионовой кислот. Нарушение синтеза ДНК может отражаться на всех тканях, имеющих высокую степень регенерации. В связи с этим характерны атрофия слизистой желудочно-кишечного тракта, глоссит (воспаление слизистой языка) – «лаковый язык».

 

Основные отличия экзо- и эндоэритроцитрных гемолитических анемий представлены в таблице.

 

Экзоэритроцитарные гемолитические анемии Эндоэритроцитарные гемолитические анемии
Этиология - приобретенные Этиология – наследственные
Течение - острое Течение – хроническое
Локализация гемолиза - внутрисосудистый  Гемолиз – внутриклеточный
Гемоглобинемия - есть Гемоглобинемия не выражена
ЦП – ложная гиперхромия ЦП – гипохромия
Злокачественное течение Доброкачественное течение
Функция почек – ОПН +++ Функция почек – ХПН +-
Гепатолиенальный синдром +- Гепатолиенальный синдром +++

 

Основные виды и механизмы развития эндоэритроцитарных гемолитических анемий представлены в таблице

 

Наследственные гемолитические анемии

Патогенез

Изменения в эритроцитах

                                          1. Гемоглобинопатии

 

а) талассемии

Наследственные нарушения в виде снижения или отсутствия одной из цепей ( α- или β) молекулы глобина, приводящее к дисбалансу с остальными ( γ и дельта цепями). В основе α-талассемии( встречается чаще) – делеция одного или двух генов, кодирующих синтез αγ -цепи (11 хромосома). При β-талассемии нарушение сплайсинга транскрипта с β-кодирующего гена (16 хромосома).

Агрегация избыточной цепи в эритроцитах. Повышение разрушения клеток в селезенке.
б) серповидно клеточная анемия

Замена в β-цепи глутаминой кислоты (в 6 положении) на валин, приводящее к образованию Hb S, характеризующегося усилением связи молекул друг с другом

Снижение растворимости Hb S (в 100 раз) после отдачи кислорода. Образование геля гемоглобина и разрушение в селезенке
в) аномальные гемоглобины

Аминокислотные замещения в молекуле глобина: а)замена неполярных аминокислот ( глутамат, аспартат) в участках молекулы глобина, к которым примыкает гемм (гемовый карман); б)отсутствие одной или нескольких аминокислот (или удлинение аминокислотной последовательности); в) замена аминокислоты альфа-спирали гемоглобина пролином, который в нее не вписывается

Деформация молекулы Hb. Повышение окисления Hb в MetHB, образование телец Гейнца
 

11. Ферментопатии

 
 

 

Несфероцитарные анемии без изменения формы эритроцитов с некоторой тенденцией к увеличению их диаметра или повышение осмотической резистентности. Неэффективный или неполный эффект спленэктомии. Рецессивный тип наследования.
а) недостаточность ферментов гликолиза: - пируваткиназы - гексокиназы -фосфофруктокиназы

Снижение продукции АТФ, приводящее к дефициту энергии и нарушению ионного состава эритроцитов, укорочению продолжительности их жизни.

Разрушение эритроцитов главным образом внутриклеточно макрофагами селезенки и печени
б) недостаточность ферментов пентозного цикла: глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

Наиболее частая наследственная аномалия. Дефицит восстановленной формы кофактора (НАДФНН), необходимого для восстановления глутатиона (при участии глутатиоредуктазы) GSH - основного соединения, противостоящего воздействию окислителей. Гибель эритроцитов, связанная с активацией перекисного окисления.

Разрушение эритроцитов в сосудистом русле при воздействии окислителей «примахиновая» чувствительность
в) недостаочность ферментов системы глутатина::глутатионсинтетазы, глутатионредуктазы, глутатионпероксидазы

Снижение синтеза глутатиона, катализируемого глютатионсинтетазой. Нарушение участия восстановленного глютатиона в нейтрализации перекисей, катализируемых селенсодержащим ферментом глутатионпероксидазой за счет использования активного кислорода и переходом восстановленного глутатиона (GSH) в окисленный (GSSG). Уменьшение необходимого пула восстановления глутатиона из-за невозможности перехода окисленной формы (GSSG) в восстановленную (GSH), катализируемого глутатионредуктазой. Во всех случаях гибель эритроцитов, связанная с активацией перекисного окисления.

Разрушение эритроцитов в сосудистом русле при воздействии окислителей «примахиновая» чувствительность
 

111. Мембранопатии

 
а) наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара)

Дефект белков мембраны эритроцитов (спектрина), определяющий повышенную проницаемость к пассивному избыточному проникновению внутри эритроцитов ионов натрия, несмотря на компенсаторное усиление их активного выведения. Следствием относительного избытка ионов натрия внутри клеток является их гипергидратация и набухание, нарушающее эластичность и способность деформироваться при прохождении межсинусовых пространств селезенки. Это приводит к утрате части клеточной поверхности и постепенному уменьшению размеров эритроцитов (микросфероцитоз) вначале и без разрушения, а в последующем и с разрушением миакрофагами селезенки после достижения определенного уровня структурных изменений

Микросфероцитоз, склонность к шарообразной форме, отсутствие центрального просветления. Снижение осмотической резистентности.
б)наследственный акантоцитоз (наследственная а- β -липопротеидемия)

Дефицит холестерина в эритроцитах вследствие отсутствия в плазме крови всех классов липопротеидов, содержащих Апо В-липопротеин: ЛПОНП, ЛППП и ХМ

Зубчатый контур эритроцитов, похожий на листья аканта- акантоцитоз. На поверхности эритроцитов обнаруживается i-антиген, свойственный эритроцитам новорожденных (на эритроцитах взрослых I-антиген)
         

 

Лабораторный практикум

 


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 1836;