Патофизиологические механизмы снижения СКФ при почечной патологии



(по И.М. Кутыриной, 1995)

 

Механизм Формы патологии
1. Снижение коэффициента ультрафильтрации* В ранней стадии хронического нефрита
2. Уменьшение фильтрующей поверхности клубочка В ранней стадии хронического нефрита
3. Снижение почечного кровотока Острый канальцевый некроз. ОПН
4. Обструкция почечных канальцев Острый канальцевый некроз. ОПН
5. Трансканальцевая "утечка" фильтрата через поврежденный эпителий канальцев Острый канальцевый некроз. ОПН
6. Снижение массы действующих нефронов Хронический нефрит, артериолонефросклероз, длительная и тяжелая артериальная гипертония, хронический пиелонефрит, амилоидоз

* Коэффициент ультрафильтрации (К1) представляет собой произведение гидравлической проницаемости почечных мембран и площади поверхности, доступной для фильтрации. Вместе с эффективным фильтрационным давлением этот показатель определяет скорость фильтрации (FR) - J.A. Shayman (1999).

 

Значительно реже при патологических процессах в почках выявляется повышение СКФ. Его патофизиологическую основу составляют: 1. Увеличение давления ультрафильтрации; 2. Увеличение коэффициента ультрафильтрации; 3. Увеличение почечного кровотока. Эти факторы определяют механизм повышения СКФ на ранних стадиях сахарного диабета, гипертонической болезни, СКВ, в начальном периоде нефротического синдрома, а также в оставшихся нефронах частично резицированной (ремнантной) почки - И.М. Кутырина, 1995.

 

II. Определение способности почек к осмотическому концентрированию и

Разведению мочи

 

В клинической практике для характеристики осморегулирующей функции почек наиболее часто используют метод определения относительной плотности мочи, которая у здорового человека может колебаться в значительных пределах (1,002-1,030), что зависит от количества выпитой жидкости, пищевого рациона, интенсивности потоотделения. При выявлении плотности мочи более 1,020 в утренней, наиболее концентрированной порции мочи, функциональное состояние почек характеризуется как сохранное. Нарушения относительной плотности мочи определяются понятиями гиперстенурии, гипостенурии, изостенурии и астенурии.

Гиперстенурия - повышение относительной плотности мочи.Гиперстенурия не связана с нарушением концентрационной способности почек и встречается при таких состояниях, как некомпенсированный сахарный диабет, гиперпродукция антидиуретического гормона, лихорадка, потеря больших количеств воды (рвота, понос и т.д.).

Гипостенурия -выделение мочи постоянно низкого удельного веса. В происхождении гипостенурии имеют значение нарушения процессов концентрирования мочи, зависящие от состояния канальцевого аппарата и интерстиция почки, а также от повышенной концентрации осмотически активных веществ в первичной моче, которые препятствуют реабсорбции воды (В.В. Сура, Н.А. Мухин, 1977).

Изостенурия - состояние, характеризующееся выраженным ограничением концентрационной функции почек, при котором удельный вес мочи становится равным относительной плотности безбелкового фильтрата плазмы (1,010-1,012). Имеет тот же механизм развития, что и гипостенурия.

Астенурия - состояние, при котором фактически полностью нарушается концентрационная способность почек и удельный вес мочи не превышает 1,001 (В.А. Алмазов с соавт., 1999).

Снижение относительной плотности мочи наблюдается (Л.В. Козловская, 1995) при старении, избыточном потреблении жидкости, малосолевой и бедной белком диете, при применении диуретиков, при снижении продукции АДГ, при почечных канальцевых дисфункциях (калийпеническая почка, синдром Фанкони, почечный несахарный диабет), при тубулоинтерстициальном нефрите, гидронефрозе, поликистозе почек. Длительное выделение мочи относительно низкой плотности (при исключении вышеперечисленных причин) свидетельствует о хронической почечной недостаточности.

 

Задание 3. Определение осмолярного клиренса, клиренса осмотически свободной воды и реабсорбции осмотически свободной воды.

Простота выполнения и доступность способствовали широкому распространению метода определения относительной плотности мочи. Вместе с тем этот метод менее точен по сравнению с исследованием осмолярности мочи, т.к. на значения относительной плотности влияют не только осмотически активные вещества, но и содержание в моче белка, сахара, контрастных веществ, при которых этот показатель значительно возрастает. Поэтому важное диагностическое значение приобретает определение показателей, характеризующих осмолярный клиренс, а также клиренс осмотически свободной воды и реабсорбцию осмотически свободной воды.

Для определения осмолярного клиренса используется приводимая выше формула определения клиренса любых веществ (1):

Сх = (Ux × V) : Рх

В данном случае она приобретает вид:

Сосм = (Uосм × V) : Росм

Т.е. для определения осмолярного клиренса необходимо знать показатели осмолярности мочи, плазмы крови и объема мочи, выводимого за единицу времени.

Осмолярный клиренс характеризует количество воды, необходимое для выведения всех осмотически активных веществ мочи в связанном с водой состоянии.

Клиренс осмотически свободной воды и реабсорбция осмотически свободной воды рассчитываются как разность между диурезом (в единицу времени) и осмолярным клиренсом.

V – Cосм

При этом возможны три варианта. 

Первый из них может характеризоваться отсутствием различий между этими показателями. Это означает, что в почках осуществляется реабсорбция воды только в связанном с осмотическими веществами состоянии и при этом работы по концентрированию или разведению мочи не происходит.

В том случае, если эта величина положительная, она характеризует собой клиренс осмотически свободной воды (СН2О), т.е. воды, не содержащей растворенных веществ или воды, дополнительно выделяемой почками из организма, сверх того объема, который необходим для экскреции осмотически активных веществ, извлекаемых из плазмы. Клиренс осмотически свободной воды характеризует интенсивность процесса разведения мочи в разводящих сегментах нефрона (в кортикальном отделе восходящего колена петли Генле, дистальных извитых канальцах и кортикальных отделах собирательных трубок) в условиях отсутствия секреции АДГ.

В том случае, если эта величина отрицательная, она характеризует собой реабсорбцию осмотически свободной воды (ТсН2О), т.е. удержание почками части свободной воды в организме, при участии антидиуретического гормона (АДГ), сопровождающееся концентрированием осмотически активных веществ (в медулярном отделе собирательных трубок) в выводимом объеме мочи. Иными словами, это тот объем воды, который следовало бы добавить к моче, чтобы осмоляльность последней соответствовала осмоляльности плазмы.

 

а)Рассчитайте значения осмолярного клиренса и клиренса свободной воды у больного Х, если известно, что Росм = 285 мосм/л, Uосм = 400мосм/л, суточный диурез 1,2 л.

1. Определим величину диуреза (V) за 1 минуту:

1200 мл : 1440 мин = 0,83 мл/мин

2. Определим величину осмолярного клиренса:

                                                         Сосм = (Uосм × V) : Росм:

Сосм = (400 мосм/л × 0,83 мл/мин) : 285 мосм/л = 1,16 мл/мин

3. Определим клиренс свободной воды:

                                                                       (V-Cосм):

0,83 мл/мин - 1,16 мл/мин = - 0,33 мл/мин

Таким образом, у данного больного клиренс свободной воды отсутствует. Имеет место задержка свободной воды, что характерно в ситуациях, связанных, например, с обезвоживанием организма.

 

б)Рассчитайте значения осмолярного клиренса и клиренса свободной воды у больного Y, если известно, что Росм = 285 мосм/л, Uосм = 200мосм/л, суточный диурез 1,2 л.

1. Определим величину диуреза (V) за 1 минуту:

1200 мл : 1440 мин = 0,83 мл/мин

2. Определим величину осмолярного клиренса:

Сосм = (Uосм × V) : Росм:

Сосм = (200 мосм/л × 0,83 мл/мин) : 285 мосм/л = 0,58 мл/мин

3. Определим клиренс свободной воды:

(V-Cосм):

0,83 мл/мин - 0,58 мл/мин = + 0,25 мл/мин

Таким образом, у данного больного имеет место клиренс свободной воды, составляющий 0,25мл/мин. Т.е. происходит дополнительное разведение осмотически активных веществ, извлекаемых из плазмы, что характерно в ситуациях, связанных, например, с гипергидратацией организма (как компенсаторная реакция для освобождения от избытка воды) или при нарушении способности почек к концентрированию мочи.

 


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 519;