Согласие на использование и обработку



Перечень документов участника

Летней школы«Индустриальная Школа 2017»

1. заявка на участие, заверенная печатью направляющей организации (Приложение №1);

Заявка заполняется в эл.виде и высылается на адрес aooodm_vo@mail.ru

2. медицинская справка установленного образца для лагерей (форма 079-у);

3. справка об эпидемиологическом окружении (выдается за три дня до заезда);

4. свидетельство о рождении/паспорт (оригинал + копия);

5. страховой медицинский полис (оригинал + копия);

6. страховка от несчастных случаев на период пребывания (оригинал + копия);

7. информированное добровольное согласие или отказ родителей на медицинское вмешательство (дети 15 лет и старше заполняют самостоятельно) (Приложение №2);

8. согласие родителей на использование и обработку персональных данных ребенка (Приложение №3)

9. выписка из сертификата о профилактических прививках или копия сертификата о прививках.

Участникам необходимо иметь при себе:

одежда и обувь:открытые футболки, шорты или брюки, юбки и сарафаны для повседневной носки; головные уборы от солнца и дождя; легкие босоножки, кеды, сланцы; спортивный костюм и обувь; теплый свитер, кофта, куртка, джинсы; несколько пар носков; пижама, ночная сорочка; обувь для комнаты; нательное белье (трусы, майки и т.д.);

предметы личной гигиены:зубная щетка и паста, мыло туалетное, мочалка, шампунь, банное мыло (гель для душа), расческа для волос, ножницы для ногтей, большое банное полотенце, полотенце для лица, полотенце для ног, защитный крем от солнца, средство от комаров, для девушек: косметические принадлежности для ухода за кожей лица и тела, гигиенические принадлежности;

мелочи: блокнот и ручка, фонарик.

Вещи детей должны быть упакованы в удобный для транспортировки чемодан или сумку.

Перед отправлением родители должны ознакомить детей с содержанием багажа (рекомендуем положить перечень вещей). Все вещи должны быть хорошо знакомы ребенку.

 

Во избежание инцидентов не рекомендуется использование участниками личной дорогостоящей техники (ноутбуков, планшетов, смартфонов и т.д.) на территории проведения Фестиваля.Не рекомендуется брать с собой:

· дорогую аудио-, видеотехнику;

· дорогую одежду;

· дорогую обувь, парфюмерию;

· ювелирные изделия, дорогую бижутерию;

· деньги.

Запрещается брать с собой:

· скоропортящиеся продукты;

· концентрированные соки;

· алкоголь, сигареты, наркотики, любого вида оружие (включая, нож).

 

Администрация не несет ответственность за личные вещи.


 

Приложение №1

ЗАЯВКА

на участие в летней школе «Индустриальная школа»

Муниципальный район _______________________________________________________

Обучающиеся:

№ п/п

ФИО обучающегося

Образовательное учреждение

Класс, дата рождения

Контактное лицо(кто привозит)

Телефон

Данные о родителях
(ФИО, телефоны)

1            

 

Президент АООООДМ                                                                               _________ / _________________

Н.В. Сегодина                                                                                                        подпись              расшифровка подписи

 

Дата

МП


Приложение №2

 

Информированное добровольное согласие (отказ)

На виды медицинских вмешательств

 

Я, ________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

"__" _________________________________________________________ г. рождения,

зарегистрированный по адресу: _____________________________________________

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

Даю информированное добровольное согласие или отказ

(нужное подчеркнуть)

на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане  дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее - Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь в

__________________________________________________________________________.

(полное наименование медицинской организации)

Медицинским работником ____________________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможнее варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии здоровья лица,  законным представителем которого я являюсь

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

 

___________ _______________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

 

___________ _______________________________________________________________

(подпись)             (Ф.И.О. медицинского работника)

 

"__" __________________ г.


Приложение 3

 

Согласие на использование и обработку

Персональных данных ребенка

Я, __________________________________________________________________________,

(ФИО родителя или законного представителя)

Паспорт серия _____ __номер__________, выдан ___________________________________

 

_____________________________________________________________________________

(в случае опекунства / попечительства указать реквизиты документа, на основании которого осуществляется опека или попечительство)

_____________________________________________________________________________

(адрес)


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 147;