ООД: Порядок обследования пациента и оформления истории болезни стоматологического пациента
Факультет – стоматологический
Кафедра стоматологии ортопедической ДВГМУ
Зав. кафедрой – Ф.И.О.
Преподаватель – Ф.И.О.
Студент – Ф.И.О.
Курс ___________
Группа № ______
I. Паспортная часть:
а) Ф.И.О.______________________________
б) возраст ____________________________
в) профессия _________________________
г) домашний адрес_____________________
II. Жалобы больного: отмечаются все жалобы предъявляемые пациентом (в случае отсутствия жалоб в графе указывается: «жалоб нет»)
III. Анамнез заболевания:
1. Сроки появления жалоб.
2. Причины потери зубов (кариес и его осложнения, заболевания пародонта, травма, ортодонтические показания и др.).
3. Сроки потери зубов (до 1 года, 1-3 года, 3-5 лет, 5-10 лет).
4. В случае отсутствия жалоб в графе указывается: «заболевание отрицает».
IV. Анамнез жизни:
1. Наличие вредных привычек.
2. Аллергологический статус (отмечаются ли у пациента аллергические реакции и на какие раздражители).
3. Оперативные вмешательства и гемотрансфузии (проводились или не проводились).
4. Перенесенные заболевания (ЖКТ, ССС, эндокринная и нервная системы).
5. Наличие профессиональных вредностей.
V. Протезный статус:
1. Пользуется ли пациент протезами.
2. Протезируется впервые или повторно.
3. Вид протеза.
4. Сроки пользования протезами.
5. Сроки адаптации к протезам.
6. Оценка пациентом используемых протезов (эстетика, окклюзия, фиксация, состояние искусственных зубов, состояние тканей протезного ложа, состояние кламмеров, отношение к десневому краю и др.).
|
|
VI. Объективные данные:
Внешний осмотр
1. Состояние кожных покровов лица (чистые, сыпь, рубцы и др.).
2. Симметричность половин лица (симметричные, несимметричные).
3. Характер смыкания губ (губы смыкаются без напряжения, напряжены).
4. Углы рта (опущены, не опущены, заеды имеются, отсутствуют).
5. Выраженность подбородочной и носогубных складок (умеренно выражены, сглажены, углублены).
6. Чистота речи (чистая, нарушение дикции и фонетики).
7. Видимая часть зубов (степень обнажения передних зубов при разговоре и улыбке).
8. Форма и цвет передних зубов (правильная, изменена; цвет естественный, зубы изменены в цвете).
9. Высота нижней трети лица (уменьшена, увеличена, не изменена).
10. Тип лица (церебральный, респираторный, дигестивный, мышечный).
Пальпация
1. Жевательных мышц (болезненная, безболезненная).
2. Лимфатических узлов (болезненная, безболезненная; узлы твердой или мягкоэластической консистенции; подвижны, неподвижны).
3. Мест выхода ветвей тройничного нерва (болезненная, безболезненная).
Исследование височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)
1. Степень открывания рта (свободное, ограниченное).
2. Характер движении нижней челюсти (плавные, толчкообразные).
|
|
3. Наличие смешения нижней челюсти (вправо, влево, отсутствует).
4. Данные пальпации головок нижней челюсти (движения головок плавные, толчкообразные).
5. Данные аускультации (определяется хруст, крепитация, щелканье).
Осмотр слизистой оболочки и челюстных костей
1. Цвет (бледно-розовая или др.).
2. Влажность (влажная, сухая).
3. Плотность (плотная, рыхлая).
4. Кровоточивость (наблюдается, не наблюдается).
5. Патологические образования: полипы, рубцы, афты, эрозии, язвы и др. (выявлены, не выявлены).
6. Патологические десневые карманы (выявлены, не выявлены).
7. Чувствительность: тактильная, болевая, вкусовая, температурная (изменена, не изменена).
8. Саливация (обильная, скудная, нормальная).
9. Глубина небного свода (небо плоское, средней глубины, высокое).
10. Наличие небного торуса и экзостозов (не выражены; выражены умеренно, резко).
Осмотр зубов
1. Зубная формула (условные обозначения состояния зубов: С - кариес, Р - пульпит, Pt - периодонтит, П - пломба, 0 - отсутствует, К - коронка, И - искусственный зуб).
2. Цвет зубов (естественный, измененный – указать зуб).
3. Форма зубов (правильная, аномальная – указать зуб).
4. Положение (не изменено; супраокклюзия, инфраокклюзия, смещение вестибулярно или орально, поворот вокруг продольной оси, транспозиция – указать зуб).
|
|
5. Состояние твердых тканей (в норме; кариес, аномалии строения эмали, клиновидные дефекты – указать зуб).
6. Стираемость (физиологическая, патологическая – указать зуб).
7. Состояние гигиены полости рта (хорошая, удовлетворительная, неудовлетворительная).
8. Зубные отложения (отсутствуют; неминерализованные, минерализованные).
9. Устойчивость зубов (зубы устойчивы, патологическая подвижность – указать зуб и степень подвижности).
Дата добавления: 2018-02-18; просмотров: 1520; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!