Усиление физиологических III или IV тонов.

Название Гемодинамика Жалобы Осмотр Пальпация Перкуссия Аускультация Пульс, АД Рентген ЭКГ Недостаточность митрального клапана Расширение и гипертрофия ЛП в связи с неполным смыканием створок митрального клапана во время систолы ЛЖ (обычный объем крови из легочных вен + часть крови, возвратившаяся из ЛЖ). Растяжение и гипертрофия ЛЖ в связи с его переполнением во время диастолы (из ЛП поступает большее количество крови). ↑ диастолического давления в ЛЖ → ↑ давления в ЛП → ↑ давления в легочных венах → рефлекторное сужение артериол МКК (Рефлекс Китаева) → ↑ давления в легочной артерии → нагрузка на ПЖ и его гипертрофия. Долгое время никаких жалоб. Затем: одышка, цианоз. Смещение верхушечного толчка влево и вниз. Толчок разлитой, усиленный, резистентный. Смещение границ сердца вверх и влево. Митральная конфигурация со сглаженной сердечной талией. Границы смещены также вправо. На верхушке – ослабление I тона, систолический шум (регургитация крови во время систолы из ЛЖ в ЛП). Систолический шум сливается с I тоном. Акцент II тона над легочным стволом. Не изменены ↑ ЛП и ЛЖ (увеличение тени сердца влево, вверх, кзади). Расширение дуги легочной артерии. Левый тип. Зубцы P в I и II стандартных отведениях увеличиваются. Стеноз митрального клапана Гипертрофия ЛП за счет крови, не успевшей в диастолу переместиться в ЛЖ и крови из легочных вен. Его расширение, давление ↑ → ↑ давления в легочных венах → рефлекторное сужение артериол МКК → ↑ давления в легочной артерии → нагрузка на ПЖ и его гипертрофия. Размеры ЛЖ несколько уменьшаются. Одышка, сердцебиение при физ. нагрузке, боли в области сердца, кашель, кровохарканье, акроцианоз и румянец с цианотичным оттенком. В детском возрасте: отставание в физ. развитии, инфантилизм («митральный нанизм»).  Сердечный толчок. Верхушечный толчок не усилен. В его области – диастолическое кошачье мурлыканье (пресистолическое дрожание), т.е. низкочастотный диастолический шум. Расширение зоны сердечной тупости вверх и вправо. Митральная конфигурация. I тон у верхушки громкий, хлопающий; после II тона добавочный тон (тон открытия митрального клапана) → «ритм перепела». Акцент II тона над легочным стволом. Диастолический шум (сужение по ходу кровотока из ЛП в ЛЖ в диастолу) – после тона открытия митрального клапана. Пресистолический шум – в конце диастолы, перед систолой (ускорение кровотока в конце диастолы за счет начинающейся систолы предсердий). Неодинаков на правой и левой руках. Наполнение слева уменьшается (p. differens - сдавление левой подключичной артерии). Пульс малый (p. parvus). Мерцательная аритмия. АД нормальное, систолическое слегка понижается, диастолическое повышается. ↑ ЛП, митральная конфигурация. Отклонение пищевода. Выбухание дуги легочной артерии, гипертрофия ПЖ. Обызвествление ЛПЖК. ↑ величина и продолжительность зубца P в I и II стандартных отведениях. Электрическая ось отклоняется вправо. Высокий зубец P в правых грудных отведениях, выраженный зубец S в левых грудных. Недостаточность клапана аорты Растяжение и гипертрофия ЛЖ (в диастолу кровь из ЛП и аорты за счет обратного кровотока, в систолу ЛЖ сокращается сильнее, чтобы выбросить в аорту увеличенный УОК). Увеличение систолического объема крови в аорте во время систолы – ее дилатация. Боли в области сердца по типу стенокардических, головокружение, одышка, сердцебиение, слабость. Бледность, пульсация периферических артерий (пляска каротид), симптом Мюссе (ритмичное, синхронное с пульсом покачивание головы), симптом Квинке (капиллярный пульс, ритмичные изменения окраски ногтевого ложа при надавливании на конец ногтя ), ритмичное увеличение и уменьшение зоны покраснения кожи после трения. Увеличенный, смещенный вниз и влево верхушечный толчок. Легкое втяжение в области соседних межреберий. Верхушечный толчок прощупывается в шестом, иногда в седьмом межреберье кнаружи от среднеключичной линии. Он разлитой, усиленный, приподнимающий, куполообразный. Смещение границ сердечной тупости влево, аортальная конфигурация (с выраженной сердечной талией). Ослабление I тона у верхушки из-за отсутствия периода замкнутых клапанов. II тон на аорте ослаблен. Диастолический шум на аорте и в точке Боткина – Эрба. Это мягкий, дующий протодиастолический шум, убывающий. Систолический шум у верхушки, диастолический шум Флинта, на бедренной артерии: двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова – Дюрозье. Пульс скорый, высокий, большой (celer, altus, magnus). АД систолическое ↑, диастолическое ↓.  ↑ ЛЖ с подчеркнутой сердечной талией, расширение аорты. Отклонение электрической оси влево, глубокие зубцы S в правых грудных отведениях, большая амплитуда зубцов R в левых грудных отведениях. Стеноз устья аорты Гипертрофия ЛЖ за счет переполнения кровью, которая не успела перейти через суженное отверстие в аорту, и кнормальным объемом крови из ЛП. Головокружение, головные боли, обмороки, боли в области сердца (при физической нагрузке, эмоциональном напряжении). Бледность. Верхушечный толчок смещен влево, вниз. Разлитой, высокий, резистентный. Систолическое дрожание – «кошачье мурлыканье» Смещение левой границы сердца влево, аортальная конфигурация. Ослабление I тона, II тона над аортой. Грубый систолический шум на аорте (изгнание крови из суженного отверстия),  Пульс малый, медленный, редкий (parvus, tardus, rarus). Систолическое АД снижается, диастолическое нормальное или повышается. Аортальная конфигурация, гипертрофия ЛЖ, расширение аорты в восходящем отделе, обызвествление створок аортального клапана. Гипертрофия ЛЖ, коронарная недостаточность. Недостаточность трикуспидального клапана Растяжение и гипертрофия ПЖ (неполное смыкание створок клапана → часть крови возвращается назад в ПП; кровь из полых вен). Расширение и гипертрофия ПЖ (в диастолу из ПП увеличенный объем крови). Отеки, асцит, ощущение тяжести и боли в правом подреберье, гепатомегалия, цианоз с желтущным оттенком, набухание и пульсация шейных вен (+ венный пульс и пульсация печени). Выраженная пульсация в области ПЖ, систолическое втяжение и диастолическое выпячивание грудной клетки. Верхушечный толчок не выражен.   Смещение границ сердца вправо. Ослабление I тона у основания мечевидного отростка грудины. Здесь же, и в 3-ом и 4-ом межреберьях справа от грудины – систолический шум, интенсивность увеличивается при задержке дыхания на высоте вдоха (симптом Риверо - Корвалло). Ослабление II тона над легочным стволом. Пульс либо не меняется, либо становится малым и частым. АД понижено, венозное давление повышено.        

Аускультация сердца

Места проекции клапанов:

 

  1. Митральный клапан: слева от грудины в области прикрепления III ребра.
  2. Трикуспидальный клапан: на грудине, на середине расстояния между местом прикрепления к грудине хряща III ребра слева и хряща V ребра справа.
  3. Клапан легочного ствола: II межреберье слева от грудины.
  4. Клапан аорты: посреди грудины на уровне хрящей III реберных хрящей.

 

Точки выслушивания клапанов:

 

  1. Митральный клапан: область верхушечного толчка, в V межреберье слева от грудины на 1,5 - 2 см кнутри от среднеключичной линии.
  2. Клапан аорты: II межреберье справа от грудины.
  3. Клапан легочной артерии: II межреберье слева от грудины.
  4. Трикуспидальный клапан: нижний конец грудины, у основания мечевидного отростка.
  5. Аортальный клапан (точка Боткина - Эрба): слева от грудины в месте прикрепления III – IV ребер.

 

 

В норме различают 2 тона:

 

I тон (систолический): продолжительный, низкий, совпадает с верхушечным толчком. Лучше выслушивается в I и IV точках аускультации. Возникает во время систолы после длинной диастолической паузы.

II тон (диастолический): короткий, высокий, не совпадает с верхушечным толчком и пульсом сонной артерии. Громче выслушивается во II, III и V точках. Образуется во время диастолы после короткой паузы.

 

Ослабление обоих тонов: миокардит, дистрофия миокарда, ОИМ, кардиосклероз, скопление жидкости в полости перикарда; чрезмерное развитие ПЖК, мускулатуры грудной клетки, эмфизема, накопление жидкости в плевральной полости.

 

Усиление обоих тонов: тяжелая физическая работа, волнение, базедова болезнь, тонкая грудная клетка, сморщивание краев легких, опухоли в заднем средостении.

 

Ослабление I тона:

 -у верхушки: недостаточность митрального и аортального клапана (ослабление клапанного и мышечного компонентов); сужение устья аорты; дистрофия миокарда, кардиосклероз, миокардит.

-у основания мечевидного отростка: недостаточность трикуспидального клапана и клапана легочного ствола.

 

Усиление I тона: тахикардия, экстрасистолия;

 -у верхушки (уменьшение наполнения кровью желудочка во время диастолы): сужение митрального клапана.

 -у основания мечевидного отростка: сужение трикуспидального клапана.

 

Ослабление II тона:

 -над аортой: недостаточность аортального клапана, значительная гипотензия,

 -над легочным стволом: недостаточность клапана легочного ствола, снижение давления в МКК. 

 

Усиление II тона:

 - акцент на аорте: гипертоническая болезнь, тяжелая физическая работа, психическое возбуждение. При склерозе клапана аорты – металлический оттенок при нормальном АД.

 - акцент на легочной артерии: повышение давления в МКК, митральные пороки сердца (переполнение кровью МКК), затруднение кровообращения в легких и сужение русла легочной артерии (эмфизема, пневмосклероз).

 

Физиологическое раздвоение I тона (неодновремен6ное закрытие атриовентрикулярных клапанов): при очень глубоком выдохе.

 

Патологическое раздвоение II тона: нарушение внутрижелудочковой проводимости по ножкам пучка Гиса.

 

Физиологическое раздвоение II тона: различные фазы дыхания.

 

Патологическое раздвоение II тона:

 - отставание захлопывания аортального клапана: стеноз аортального устья, гипертоническая болезнь.

 - отставание закрытия клапана легочного ствола: повышение давления в МКК (эмфизема легких, митральный стеноз), отставание сокращения одного из желудочков у больных с блокадой ножки пучка Гиса.

 

 

Добавочные тоны:

  1. Тон открытия митрального клапана: у верхушки сердца при митральном стенозе во время диастолы через 0,07 – 0,13 с после II тона. Тон открытия митрального клапана + громкий, хлопающий I тон + II тон = ритм перепела (митральный стеноз).
  2. Перикард – тон при сращениях перикарда во время диастолы через 0,08 – 0, 14 с после II тона.
  3. Систолический щелчок в период систолы между I и II тонами. Это громкий короткий тон. При сращениях перикарда, при пролапсе митрального клапана.

 

Усиление физиологических III или IV тонов.

Выявляются при значительном ослаблении миокарда желудочков.

Усиление одного из тонов – трехчленный ритм галопа. Тон, образующий ритм галопа, обычно тихий и низкий.

По времени появления добавочного тона в диастоле различают:

· протодиастолический (в начале диастолы): значительное снижение тонуса миокарда желудочков. Через 0,12 – 0,2 с после II тона. Это усиленный физиологический III тон.

· мезодиастолический (в середине): при тяжелом поражении миокарда усиливаются оба тона, но при тахикардии они сливаются и обнаруживаются в середине диастолы как единый галопный тон.

· пресистолический (в конце): усиление физиологического IV тона. Снижение тонуса миокарда желудочков, более сильное сокращение предсердия.

Ритм галопа: тяжелое поражение сердца у больных гипертонической болезнью, хроническим гломерулонефритом, ИМ, миокардитом, кардиомиопатией, декомпенсированными пороками сердца.

 

Локализация:

 

  • Систолический шум при недостаточности митрального клапана: на верхушке сердца. Также подмышечная область, второе и третье межреберье слева от грудины.
  • Диастолический шум при сужении митрального клапана: на ограниченном участке в области верхушке.
  • Систолический шум при стенозе устья аорты: второе межреберье справа от аорты. Так как шум громкий, грубый (пилящий, скребущий), определяется над всей областью сердца и проводится в межлопаточное пространство.
  • Диастолический шум при недостаточности клапана аорты чаще выслушивается в точке Боткина – Эрба. Также над аортальным клапаном.
  • Систолический шум при недостаточности трикуспидального клапана хорошо прослушивается у основания мечевидного отростка грудины.

 

 

 

Аускультация легких

 

Различают основные дыхательные шумы и побочные дыхательные шумы.

 

Основные:

 

Тип дыхания Механизм возникновения Места выслушивания Особенности Физиологическое ослабление Физиологическое усиление Патологическое ослабление Патологическое усиление
Везикулярное (альвеолярное) Колебание эластических элементов альвеолярных стенок в момент наполнения альвеол воздухом в фазу вдоха. Заполнение всех альвеол при вдохе происходит последовательно. Лучше выслушивается на передней поверхности грудной клетки ниже II ребра и латеральнее окологрудинной линии, а также в подмышечных областях и ниже углов лопаток. В области верхушек и в самых нижних отделах легких, где слой легочной ткани уменьшен, дыхание ослаблено. Продолжительный мягкий дующий шум, который прослушивается на протяжении всей фазы вдоха, постепенно усиливаясь. Буква «Ф» в момент вдыхания. Справа выдох громче и продолжительнее за счет лучшего проведения ларингеального дыхания по короткому и широкому правому главному бронху. Над правой верхушкой – бронховезикулярное или смешанное, вследствие поверхностного и горизонтального расположения правого верхушечного бронха. Утолщение грудной стенки за счет чрезмерного развития мышц или повышенного отложения жира в ПЖК. Тонкая грудная клетка у астеников со слабым развитием мышц и ПЖК. У детей с более тонкой стенкой, хорошей эластичностью легких (пуэрильное). Тяжелая физическая работа. Значительное уменьшение общего количества альвеол в результате атрофии и гибели межальвеолярных перегородок, образования крупных пузырьков, не способных к спадению при выдохе (эмфизема). Набухание альвеолярных стенок и уменьшение амплитуды их колебаний (начальная стадия крупозной пневмонии). Недостаточное поступление воздуха в альвеолы (опухоль, инородное тело в дыхательных путях). Воспаление дыхательных мышц, межреберных нервов, перелом ребер, слабость и адинамия больного. Затруднение проведения звуковых волн при удалении легочной ткани от грудной клетки (утолщение плевральных листков, гидро- и пневмоторакс). Ателектаз легкого при полной закупорке просвета главного бронха. Усиление выдоха: воспалительный отек слизистых мелких бронхов, бронхоспазм (выдох сильный, продолжительный). Усиление вдоха и выдоха: сужение просвета мелких бронхов и бронхиол при бронхитах (жесткое дыхание). Прерывистое/саккадированное дыхание: отдельные короткие прерывистые вдохи с незначительными паузами между ними (неравномерное сокращение дыхательных мышц при их патологии, в холодном помещении, нервной дрожи; на ограниченном участке: затруднение прохождения воздуха вследствие неодновременного расправления альвеол, воспалительный процесс в мелких бронхах в верхушках при туберкулезном инфильтрате).  
Бронхиальное (ларинготрахеальное) Возникает в гортани и трахее в период прохождения воздуха через голосовую щель в более широкий просвет трахеи при вдохе. При выдохе голосовая щель сужена, поэтому звук сильный, грубоватый, продолжительный. Хорошо выслушивается над гортанью, трахеей и в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи (спереди – в области рукоятки грудины и места соединения ее с телом грудины, а сзади – в межлопаточном пространстве на уровне III – IV грудных позвонков).

Патологическое бронхиальное дыхание

Условия проведения: уплотнение легочной ткани: заполнение альвеол воспалительным экссудатом (крупозное воспаление, туберкулез); кровью (инфаркт легкого) или сдавление альвеол при накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха и поджатии легкого к его корню (компрессионный ателектаз), т.к. уплотненная ткань становится хорошим звуковым проводником. Замещение легочной ткани СТ: пневмосклероз, карнификация доли легкого (при крупозной пневмонии).

  • Громкое бронхиальное дыхание: при наличии массивного участка уплотнения при крупозной пневмонии (II стадия), тембр более высокий. Немного тише при сливной пневмонии при поражении сегмента или его части в глубине легкого (тембр ниже).
  • Тихое (низкого тембра): компрессионный ателектаз.
  • Амфорическое: при наличии гладкостенной полости диаметром 5-6 см, сообщающейся с крупным бронхом. Уплотнение легочной ткани вокруг полости.
  • Дыхание с металлическим оттенком: громкий звук и очень высокий тембр (при открытом пневмотораксе).
  • Стенотическое дыхание: усиление бронхиального дыхания при сужении трахеи и крупного бронха опухолью.

 

Везикулобронхиальное

При очаговой пневмонии или инфильтративном туберкулезе, при пневмосклерозе, когда очаги уплотнения располагаются в глубине легочной ткани и на значительном расстоянии друг от друга, вместо ослабленного бронхиального дыхания выслушивается смешанное (вдох – везикулярное, выдох – бронхиальное).

 

Побочные:

Название Классификация Причина Особенности Механизм
Хрипы Хрипы:
  1. Сухие хрипы
  2. Влажные хрипы
  Сухие хрипы: · Высокие (дискантовые, свистящие)
    • Низкие (басовые, гудящие или жужжащие)
  Влажные хрипы:
  • Мелкопузырчатые
  • Среднепузырчатые
  • Крупнопузырчатые
  Влажные хрипы:
  • Звучные (консонирующие)
  • Незвучные (неконсонирующие)
 
Сухие хрипы
  1. спазм гладких мышц бронхов во время бронхиальной астмы
  2. набухание слизистой оболочки бронхов во время развития воспаления
  3. скопление в просвете бронхов вязкой мокроты, которая может прилипать к стенке бронха и сужать его просвет, колебание ее нитей при перемещении во время вдоха и выдоха
  Влажные хрипы Хронический бронхит, застой в легких (ЛЖН).  
Сухие хрипы Выслушиваются во время вдоха и выдоха. Если сухие хрипы вызваны скоплением в просвете бронхов тягучей мокроты, во время глубокого дыхания или сразу после кашля вследствие перемещения мокроты в просвете бронхов их количество может в одних случаях увеличиваться, в других – уменьшаться или на некоторое время они могут совсем исчезать.   Влажные хрипы Выслушиваются в фазе вдоха и выдоха. Однако громче в фазе выдоха. Крупнопузырчатые хрипы образуются в крупных бронхах, бронхоэктазах, полостях легких, содержащих жидкий секрет и сообщающихся с крупным бронхом. Продолжительные, низкие и громкие. Над поверхностно расположенными крупными полостями (5-6 см) приобретают металлический оттенок. Сухие хрипы Сужение просвета мелких бронхов: высокие, дискантовые хипы. Сужение просвета бронхов среднего и крупного калибра при скоплении вязкой мокроты: низкие, басовые хрипы.   Влажные хрипы В результате скопления в просвете бронхов жидкого секрета (мокрота, отечная жидкость, кровь) и прохождения воздуха через этот секрет с образованием в нем воздушных пузырьков разного диаметра. Эти пузырьки, проникая через слой жидкого секрета в свободный от жидкости просвет бронха, лопаются и издают своеобразные звуки в виде треска. · Звучные влажные хрипы Выслушиваются при наличии жидкого секрета в бронхах, окруженных уплотненной легочной тканью; в гладкостенных полостях легких. Если в нижних отделах: воспаление легочной ткани, окружающей бронхи; в подключичных и подлопаточных областях: туберкулезный инфильтрат или каверна. · Незвучные Воспаление слизистой бронхов (бронхит), острый отек легкого (ЛЖН).
Крепитация   При воспалении легочной ткани в первой и третьей стадиях крупозной пневмонии, при инфильтративном туберкулезе, инфаркте легких, застойных явлениях в них. Понижение эластических свойств: в нижнелатеральных отделах легких при первых глубоких дыханиях у пожилых. При компрессионном ателектазе (преходящая). Только на высоте вдоха в виде треска. Не изменяется после кашля. Возникает в альвеолах при накоплении в их просвете небольшого количества жидкого секрета. В фазе выдоха альвеолы слипаются, в фазе вдоха разлипаются с большим трудом на высоте его в конце усиленного вдоха. Звук от одновременного разлипания огромного количества альвеол – крепитация.
Шум трения плевры  
  1. Шероховатость или неровность поверхности плевры при ее воспалении за счет отложения фибрина, развития в очаге воспаления СТ рубцов, спаек и тяжей между листками плевры, при раковом и туберкулезном обсеменении плевры.
  2. Резкая сухость плевральных листков при быстрой потере жидкости (неукротимая рвота, диарея при холере, большая потеря крови) и недостаточное образование «влажной» смазки в плевральной полости.
Прослушивается в фазе вдоха и выдоха. В начале развития сухого плеврита – нежный. Дальше как крепитация, хрипы, хруст снега. При экссудативном плеврите – грубый. Выслушивается над очагом поражения, чаще в нижнелатеральных отделах грудной клетки. В области верхушек при распространении туберкулезного процесса. Не изменяется при покашливании, при более сильном надавливании стетоскопом на грудную клетку усиливается. При втягивании и последующем выпячивании живота при закрытом рте и зажатом носе шум трения плевры улавливается ухом (смещение диафрагмы и скольжение плевральных листков). Плевроперикардиальный шум при локализации воспалительного очага в плевре, соприкасающейся с сердцем. Выслушивается не только на вдохе, выдохе, но и во время систолы и диастолы. Отчетливее выслушивается на высоте вдоха.      
Бронхофония Это проведение голоса с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. При наличии уплотнения легочной ткани, полостей в легком.    

 

 


Дата добавления: 2018-02-18; просмотров: 225; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ