Приведите характерные примеры структурных аномалий сердца, которые могут привести к появлению турбулентного потока.



1. Ненормальный размеробласти, через которую осуществляется ток крови (чем меньше область, тем сильнее турбулентность).

2. Неправильная формаустья, сквозь которое осуществляется ток крови (например, неправильная форма клапанного отверстия).

3.Неровные краяустья, сквозь которые осуществляется ток крови (чем острее края, тем выше турбулентность).

В дополнение к структурным аномалиям, ненормальная вязкость кровитоже может привести к появлению турбулентности и шума (чем меньше вязкость, тем выше турбулентность и тем более вероятно появление шума).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Как обычно классифицируются шумы?

1. Первым и самым важным является разделение шумов па патологические и функциональные. Однако первичная классификация основана на фазе сердечного цикла, в которой выслушивается шум. Соответственно этому шумы разделяются на систолические, диастолическиеи непрерывные.

2. Систолические шумы, в свою очередь, разделяются на шумы изгнанияи шумы недостаточности(регургитации). Эти два подтипа идентифицируются по положению в систоле и продолжительности: шумы изгнания появляются в раннюю или среднюю фазу систолы, в то время как шумы недостаточности с большей вероятностью слышны на протяжении всей систолы (то есть начинаются с I тона и заканчиваются со II тоном). Однако систолические шумы недостаточности также могут выслушиваться только в конце систолы. В другом случае признаком шумов недостаточности является вовлечение II тона, в который переходит такой шум.

На заметку. Пансистолические (и поздние систолические) шумы являются, скорее, патологическими, в то время как шумы в раннюю или среднюю систолу чаще всего являются функциональными.

Что такое непрерывные шумы?

Непрерывные шумы — это не те шумы, которые присутствуют как в систолу, так и в диастолу (такие, как шум комбинированного аортального порока — стеноза и недостаточности). Это шумы, которые без всякого перерыва продолжаются в течение всего сердечного цикла. Поскольку непрерывные шумы обязаны своим возникновением градиенту давления, который существует в течение всего сердечного цикла, у них не бывает больших пауз ни в систолу, ни в диастолу. Патология сердца, при которой чаще всего выслушивается постоянный шум, — это открытый артериальный проток, при котором шум продолжается от начала до конца сердечного цикла и носит «машинный» характер.

Почему систолические шумы встречаются чаще, чем диастолические?

Потому что градиент давления, который возникает в систолу, гораздо выше, чем градиент, производимый в диастолу. Таким образом, систолические шумы встречаются чаще диастолических по той простой причине, что гемодинамически они более вероятны. По той же причине любой диастолический шум (в покое или после физической нагрузки) должен рассматриваться как патологический, пока не доказано обратное. Диастолические градиенты давления обычно так малы, что само присутствие шума в диастолу говорит о ненормально высоком градиенте.

Может ли физическая нагрузка усилить диастолический шум?

И да, и нет. Увеличение сердечного выброса (как это бывает после физической нагрузки) может повысить вероятность возникновения любого шума. Однако эта вероятность все же гораздо выше в систолу, чем в диастолу.

Какие характеристики шума надо анализировать и описывать?

1.Фаза сердечного цикла,в которую возникает шум (систола, диастола или весь сердечный цикл, как при непрерывном шуме). Опять-таки, следует подчеркнуть: систолические шумы могут быть «доброкачественными», в то время как диастолические и непрерывные шумы должны рассматриваться как патологические, пока не доказано противное.

2. Когда фаза появления шума определена, оценивают временные характеристики шума.Шум может продолжаться всю систолу или диастолу (папсистолические и пандиастолические шумы, соответственно) или выслушиваться только в раннюю, среднюю или позднюю часть фазы.

• Пансистолические и поздние систолические шумыв клиническом отношении более важны, чем ранние или средние систолические шумы, поскольку именно они чаще всего бывают патологическими. «Доброкачественные» систолические шумы порождаются потоком крови. Поскольку поток максимален в раннюю фазу систолы желудочков, все «доброкачественные» шумы расположены в ранней систоле и имеют малую продолжительность. Поскольку градиент систолического давления достигает максимального значения в ранней части систолы, функциональные шумы (то есть шумы, порождаемые потоком) в типичном случае расположены в первой половине систолы и не переходят во II той.

На заметку. Шум, который захватывает II тон (пансистолический или поздний систолический), обычно является патологическим и возникает вследствие атриовентрикулярной регургитации. Напротив, шум, который возникает в первую половину систолы (ранний или средний) является обычно доброкачественным и возникает при изгнании крови через полулунные клапаны.

• Ранние диастолические(протодиастолические) шумы(которые начинаются непосредственно после II тона) являются отражением регургитации через полулунные клапаны, в то время как мезодиастолические или пресистолические шумы (которые начинаются с некоторой задержкой после

II тона) отражают стеноз атриовентрикулярных клапанов. Мезодиастолические и пресистолические шумы могут распространяться на I топ в результате пресистолического усиления (вследствие усиленного сокращения предсердий), но они никогда не бывают истинно пандиастолическими.

Шумы, возникающие при тяжелой недостаточности полулунных клапанов, с другой стороны, могут выслушиваться в течение всей диастолы и быть истинно пандиастолическими. Это может служить ценным диагностическим признаком. Следует, однако, помнить, что в поздней диастоле пандиастолические шумы могут быть столь слабыми и тихими, что становятся практически неслышными.

3. Последней характеристикой, которую надо оценивать, — это интенсивностьили громкость,которые, по традиции, разделяются на степени от I/VI до VI/VI.

• I/VI: шум настолько слаб, что выслушивается при максимальной концентрации внимания и с большим усилием, и то не сразу.

• II/VI: шум достаточно громкий, чтобы улавливаться ухом немедленно.

• III/VI: шум выслушивается легко.

• IV/VI: шум относительно громкий и связан с пальпируемым дрожанием.

• V/VI: шум настолько громкий, что выслушивается даже тогда, когда к грудной стенке прикладывается лишь край мембраны фонендоскопа.

• VI/VI: шум настолько громкий, что начинает выслушиваться еще до того, как мембрана фонендоскопа касается грудной стенки; он слышен, когда мембрана находится непосредственно над грудной стенкой.

На заметку. При прочих равных условиях большая интенсивность шума обычно отражает увеличение турбулентности тока крови. Таким образом, чем громче шум, тем больше вероятность того, что он является патологическим.


Дата добавления: 2018-02-18; просмотров: 347; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ