СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ



МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА ТЕРАПИИ

 

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Олейников Валентин Эливич

Преподаватель: к.м.н ., Матросова И.Б

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ледяева Дарья Владимировна 18 лет

Клинический диагноз:

Основное синдром:Бронхиальная астма, аллергическая форма

Осложнения:Вентиляционная недостаточность 1-2 ст. по смешанному типу.

Сопутствующее заболевание: Круглогодичный аллергический ренит медикаментозная ремиссия.

 

Выполнила:студентка группы 15ЛЛ23
Нурбекова Элиза

Дата курации:12.12.2017-20.12.2017

 

 

Пенза  2017

СОДЕРЖАНИЕ

 

1. Паспортная часть…………………………………………..……….…..3

2.Жалобы……………..…………………………….………………….....3

3.История заболевания (anamnesismorbi)…………..…..…...……..…..3

4. История жизни (anamnesisvitae)………………………….…..….…....4

5.Объективное исследование больного …………….….……………....5

6.Предварительный диагноз и его обоснование……………...........…...12

7. План обследования…………………………………………….....….....13

8. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования…………………………………………..……………....…...13

9.Клинический диагноз и его обоснование …………………..…...…....…..19 10. Дневники наблюдение………………………………………….……20

11.Прогноз……………………………………………………………...…..21

     

 

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

§ Фамилия, имя, отчество пациента – Ледяева Дарья Владимировна

§ Пол – Женский

§ Возраст – 11.06.1999 (18лет)

§ Постоянное место жительства – Пензенская обл, Неверкенский р-н, Октябрьское с.,Калинина ул, д.2А

§ Место работы – не работает.

§ Дата поступления – 12.12.2017 14:2-14:27

§ Дата начала курации – 12.12.2017

§ Дата окончания курации – 20.12.2017

 

ЖАЛОБЫ

Жалобы при поступлении: на приступообразный кашель со скудной слизистой вязкой мокротой, приступы удушья, в предутренние часы, на домашнюю пыль, при физической нагрузки, сопровождающийся хрипами и свистами в грудой клетке.

Жалобы на момент курации: жалобы на кашель с мокротой светлого цвета, приступы удушья по утрам, ночью, на одышку при умеренной физической нагрузке, отеки ног после длительной ходьбы. Больной отмечает ухудшение самочувствия, появление слабости, головокружения после интенсивной физической работы.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

(ANAMNE SISMORBI)

Кашель, свистящие дыхание беспокоят около 2 х лет. В течение последних 6 месяцев приступы кашля, удушья беспокоят в ночное время до 2 х раз в неделю. Не обследовалось , не лечилось.

В течение последних 5 дней приступы удушья беспокоят каждую ночь, при привычных физических нагрузках ( в среднем до 4 приступов в сутки ).

Ранее у пульмонолога/ аллерголога не обследовалось.

Осмотрено пульмонологом ПОКДЦ.

Госпитализирована в пульмонологическое отделение ПОКБ им. Н.Н. Бурденко.

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESISVITAE)

Рос и развивался в соответствии с полом и возростом.

Аллергоанамнез. На домашнюю пыль –приступообразный кашель , в период лета тополинового пуха – усиление кашля, приступы чихания, ринорея и слезотечение.

Лекарственной непереносимость ранее не было.

Наследственность:

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические, психические заболевание у себя и родственников отрицает.

Контакт с инфекционными больными отрицает.

От гриппа не привит.

Живет в сухом доме.

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUSPRAESENS)

Общий осмотр

· Общее состояние:относительно удовлетворительное.

· Сознание: ясное.

· Положение: активное.

· Тип телосложения: нормостенический.

· Вес 75 кг, рост 172 см. ИМТ-25,8

· Температура тела - 36, 8 ° C

· Выражение лица: спокойное

· Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: кожа и видимые слизистые обычной окраски, Подкожно- жировой слой распределен равномерно. Высыпаний на коже нет. Кожа эластичная,

· Лимфатические узлы: периферические лимфатические узлы не изменены, при пальпации без болезненны, округлой формы, обычной консистенции, не сращены между собой и с окружающими тканями, кожа над ними не выступает.

· Костная система: форма костей не изменена, деформации отсутствуют, болезненности при пальпации и поколачивании нет.

· Мышечная система.Степень развития: удовлетворительная. Тонус мышц сохранен. При пальпации всех групп мышц болезненность не определяется.

· Суставы.Обычной формы. Припухлостей не отмечается, гиперемии нет. Движение суставов активные и пассивные в полном объеме. При пальпации суставов болезненности не выявлено. Околосуставные ткани без изменений.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр:Нос имеет правильную форму. Дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Тип дыхания: смешанный. ЧДД 19 в мин. Дыхание менее ритмичное, удлинение фазы вдоха и выдоха.  Деформации мягких тканей нет. Состояние слизистой носа удовлетворительное. Голос низкий, осипший.

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки эмфизематозная, расширенные межреберные промежутки.  Грудная клетка симметричная. Экскурсия грудной клетки – 4 см.

Пальпация грудной клетки. При пальпации болезненности нет в области грудной клетки, по ходу межреберных нервов, мышц и ребер. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки, ослаблено. Снижение эластичности грудной клетки.

Перкуссия. При перкуссии отмечается легочный звук с коробочным оттенком.

 

 

Данные топографической перкуссии:

Топографическая перкуссия.

  Справа Слева
Верхняя граница легких:
Высота стояния верхушек спереди 5 см 5 см
Высота стояния верхушек сзади

       8 см

Ширина полей Кренига 8 см 8 см
Нижняя граница легких:
По около грудиннойлинии VIIмежреберье не определяется
По срединно-ключичной линии VII ребро не определяется
По передней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро
По средней подмышечной линии 9 ребро 9 ребро
По задней подмышечной линии X ребро X ребро
По лопаточной линии XI ребро XI ребро
По околопозвоночной линии остистый отросток XI грудного позвонка остистый отросток XI грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
По среднеключичной линии 9 см не определяется
По задней подмышечной линии 9 см 9 см
По лопаточной линии 9 см 9 см

Аускультация:

Выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, сухие свистящие хрипы с обеих сторон, в задне-нижних отделах склерофония, более выраженная слева.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр шеи: набухание наружных яремных вен не выявлено, патологических изменений не выявлено.Форма грудной клетки в области сердца визуально не изменена. Видимой пульсации не выявляется. Верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пальпация:Верхушечный толчок локализуется на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, средней силы. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются.Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии нет.

Перкуссия:

Относительная тупость сердца

Границы относительной тупости сердца:

Правая - в IVмежреберье по правому краю грудины;

Левая - в Vмежреберье, на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии;

Верхняя - на уровне III ребра.

Конфигурация сердца – нормальная, поперечник относительной тупости сердца 12 см.

Абсолютная тупость сердца

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая граница – по левому краю грудины на уровне IV ребра;

Левая – в Vмежреберье на 1,5 см кнаружи по левой срединно-ключичной линии;

Верхняя – на уровне IV ребра.

Аускультация:тоны сердца при аускультации приглушены, ритмичны. IIIи IVтоны сердца не выслушиваются. Частота сердечных сокращений 70 в минуту.

 

Исследование сосудов

Исследование артерий: умеренная пульсация аорты в яремной ямке, пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий, артерий тыла стопы не изменена, ригидность, патологическая извитость отсутствует, набухание шейных вен не выявлено, капиллярный пульс отсутствует.

Артериальный пульс: на обеих лучевых артериях рук одинаков. Частота пульса 70 ударов в минуту, ритмичный, достаточного наполнения и напряжения.

Артериальное давление: на обеих руках одинаково, составляет 110 на 70 мм рт. ст.

АД 1 измерении - 120 - 70 мм рт. Ст.

 АД 2измерении – 115 – 70 мм рт. Ст.

 АД 3 измерении – 110 – 70 мм рт. Ст.

Исследование вен: при выслушивании ярёмной вены патологии не выявлено. Вены грудной клетки не расширены,брюшной стенки несколько расширены. Уплотнение и болезненности вен не определяется.

 

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр:Язык обычной формы и величины, влажный, слегка обложен беловатым налетом, сосочковый слой сохранен. Состояние зубов удовлетворительное. Десна, мягкое и твердое небо розовой окраски, чистые. Запах изо рта отсутствует.Трещин, прикусов, язвочек нет.

Живот: мягкий, безболезненный, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Участвует в акте дыхания.

Перкуссия: перкуторный звук тимпанический над всей поверхностью живота, асцит не выявлен.

Поверхностная ориентировочная пальпация:живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц брюшной стенки и расхождения прямых мышц живота не наблюдается, грыжи отсутствуют.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется как безболезненный, плотноватый, гладкий цилиндр, размером около 2-3 см, урчание не определяется. Слепая кишка безболезненная, размером около 3 смс. Поперечная кишка безболезненная, не урчит, размер 5-6 см, большая кривизна и привратник желудка не пальпируются.

 

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Осмотр: видимое выпячивание, ограничение дыхания в области правого подреберья отсутствуют.

Перкуссия печени:

Верхняя граница абсолютной тупости:

По правой срединно-ключичной линии – 6 ребро.

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной линии – на уровне рёберной дуги (9 см).

По передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка (8 см).

По левой рёберной дуге – на уровне левой парастернальной линии (7 см).

Печень не выступает за край реберной дуги, эластична, безболезненна при пальпации, край острый. Размеры по Курлову 10:8:7 (см)

Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Кера, Ортнера, Лепене и френикус-симптом отрицательные.

Аускультация: шум трения брюшины в правом подреберье отсутствует.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Поджелудочная железа не пальпируется. Наличие болезненности в области её проекции на переднюю брюшную стенку отсутствует.

СЕЛЕЗЕНКА

Осмотр: видимое выпячивание, ограничение дыхания в области левого подреберья отсутствуют.

Пальпация: не пальпируется

Перкуссия: продольный размер: 8 см

               поперечный размер: 6 см

Аускультация: шум трения брюшины в левом подреберье отсутствует.

 

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Осмотр:

Поясничная область: кожа чистая, область коже не изменена, сглаживание контуров поясничной области отсутствуют,гиперемии кожи, припухлости в области поясницы не обнаружено.

Надлобковая область: ограниченное выбухание в надлобковой области отсутствует.

Перкуссия:

Поясничная область: симптом  поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Надлобковая область:отмечается притупление перкуторного звука.

Пальпация:

Почки:почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются.

Мочевой пузырь:мочевой пузырь пальпируется как плотноэластическое образование в нижней части живота.

Болевые точки:при пальпации рёберно-позвоночной точки и мочеточниковых точек болезненности не наблюдается.

 


Дата добавления: 2018-02-18; просмотров: 436; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:






Мы поможем в написании ваших работ!