Злокачественные и высоко злокачественные опухоли глотки
Чаще в носоглотке – 53%, в ротоглотке 30%, в гортаноглотке 17%.
Они подразделяются на дифференцированные радиорезистентные эпителиальные опухоли и дифференцированные радиорезистентные соединительно-тканные опухоли – разные виды сарком, за исключением ретикулосаркомы и лимфосаркомы, являющейся системной опухолью. Также дифференцированная радиорезистентная нейроэктодермальная опухоль – меланобластома. К высоко злокачественным относятся низкодифференцированная радиочувствительная тонзиллярная опухоль – ретикулосаркома и лифмоэпителиома.
У мужчин чаще, чем у женщин, наблюдается во второй половине жизни. Ранними симптомами в носоглотке являются затруднение носового дыхания, головная боль, шум в ушах, снижение слуха и патологические выделения из носа. В носоглотке – изменение тембра голоса, закрытая гнусавость. В ротоглотке – ощущение инородного тела, боль при глотании, иррадиирующая в ухо. При прорастании опухоли в жеватльные мышцы, корень языка, наблюдается затруднение жевания. В гортаноглотке – ранние признаки: чувство неудобства при глотании и боль в горле, затем охриплость голоса и затрудение в глотании.
Тонзиллярная патология 22.11.03
Заболевания миндалин ведут за собой ревматизм, полиартрит, нефрит, заболевания кожи. Ангина встречается как самостоятельное заболевание и может сочетаться с патологией других органов.
|
|
|
Различают небные миндалины (гланды), глоточную миндалину (аденоидные вегетации), язычную миндалину (перед надгортанником), трубные миндалины (в устье Евстахиев труб). В 1884 г. Вальдебер назвал их скоплением лимфоидной ткани в виде кольца. В России – Пирогов. Лимфоидная ткань от глоточной миндалины переходит к трубным, к небной миндалинам, затем спускается вниз – язычная миндалина, затем можно лимфоидную ткань найти в преддверии гортани. Наблюдается стадийность распространения инфекции сверху вниз. Ашоф – объединяет эти миндалины и другие скопления лимфоидной ткани в систему тонзиллярных органов. Он различал истинную лимфатическую ткань и лимфоидную ткань (диффузные скопления лимфатических элементов).
В эмбриогенезе формируется уже лимфоидная ткань. Закладка миндалин – в области основания черепа, рядом с закладкой сердца. Постнатально – ряд изменений с возрастными особенностями. У новорожденных выявляется разрастание фолликулов. После половозрелости – обеднение лимфоидной ткани. Возрастная инволюция – снижение объема, числа фолликулов, вплоть до исчезновения. Иногда – замещение соединительной тканью.
Анатомия: на внутренней поверхности, обращенной в глотку, есть много (12-20) тонзиллярных ямочек, переходящих в лакуны, крипты, которые имеют извилистый ход. Наружная поверхность миндалин, которая обращена к боковым поверхностям шеи, покрыта плотной соединительно-тканной капсулой, отделяющей миндалину от рыхлой клетчатки и от мышц глотки. Нижний полюс свисает над корнем языка. Над верхним полюсом – часто имеется углубление, туда может внедриться верхний полюс или добавочная долька миндалины. Часть передней поверхности обычно покрыта треугольной складкой (ее образовывают передние дужки). Есть еще задние дужки. Между передними и задними – паратонзиллярное пространство. Снаружи – мышцы – рыхлая клетчатка – капсула миндалин – миндалины.
|
|
|
Небные миндалины имею капсулу, строму, паренхиму и эпителиальный покров. Капсула покрывает только наружную часть. Строма представляет собой тяжи, трабекулы, можно увидеть разные слизисто-серозные железы, участки мышечной ткани. Структура – глубокие складки слизистой оболочки с заложенной в ней лимфатической тканью. Поверхности складок, обращенных друг к другу, формируют полость лакуны. Паренхима – рыхлая аденоидная или ретикулярная ткань, состоит из ретикулярных клеток и волокон. В их петлях заложены лимфоциты, их скопление – фолликулы.
|
|
|
Доказана роль миндалин в кроветворении: митозы, амитотическое деление клеток. Макрофаги расположены преимущественно вблизи фолликулов и они рассматриваются как утратившие жизненные свойства клеточные элементы. Другие миндалины тоже имеют такую поверхность. Язычная миндалина – у нее нет выраженной плотной капсулы, также – у трубных миндалин.
Кровоснабжение – за счет ветвей наружной сонной артерии. Венозный отток – вены вливаются в лицевую и яремную вены. Сеть вен носоглотки непосредственно связана с венозной сетью черепа, отток может осуществляться и во внутреннюю яремную вену.
Миндалины выполняют защитную функцию, барьерную, регулирую деятельность кровеносной системы. Участвует в образовании противовирусного и противобактериального иммунитета. Небные миндалины связаны с внутренними органами: тонзилло-кардиальный рефлекс – при раздражении миндалин изменяется ЭКГ. Ткань миндалин, в состоянии хронического воспаления, может вызывать антигенные реакции, они близки к антигенам клапанов сердца. Когда иммунный ответ действует на небные миндалины, то он действует и на сердце: эндокардит. Может быть инсеминация крови и она забрасывается в печень, почки: тонзиллогенный сепсис.
|
|
|
Тонзиллит –инфекционное заболевание, причина – бета-гемолитический стрептококк группы А, также стафилококки, вирусы, грибы. Для возникновения тонзиллита нужно снижение реактивности организма (интоксикация, местное переохлаждение). Аденоидит – поражение глоточной миндалины.
Классификация: (Солдатов) острый и хронический тонзиллиты.
Острые ангины:
1) первичные – воспалительные заболевания, клиника характеризуется ведущим поражением миндалин. Бывает катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая;
2) вторичная – другая патология является первичной, а миндалины вовлекаются вторично. Две группы: при инфекционных заболеваниях (дивтерия, скарлатина, туляремия, брюшной тиф) и при заболеваниях системы крови (инфекционный мононуклеоз, агранулоцитоз, лейкоз).
Хронические ангины:
1) неспецифические: 2 фазы – компенсация и декомпенсация,
2) специфические, связанные с туберкулезом, склеромой, сифилисом.
Острый тонзиллит (ангина) – инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде воспаления одного или нескольких компонентов лимфатического глоточного кольца (чаще – небные миндалины).
Катаральная ангина: характеризуется преимущественным поверхностным поражением миндалин. При осмотре: гиперемия резко выражена, отечность миндалин. Общая слабость, головная боль, боль при глотании, боли в суставах, незначительное повышение температуры, могут быть ознобы. Длится 1-2 дня. Может самостоятельно пройти или переходить в лакунарную или фолликулярную ангину.
Лакунарная ангина: есть фибринозный экссудат, скапливающийся в лакунах. На отечных покрасневших миндалинах видны налеты в устьях лакун. Иногда они сливаются и получается единый налет. Никогда не выходит (налет) за пределы миндалин. Легко снимается шпателем, чего нет при дифтерии – налет выходит за пределы миндалин и оставляет кровоточащую поверхность.
Фолликулярная ангина: поражение паренхимы миндалин. При фарингоскопии на фоне гиперемии и отека видны беловато-желтоватые, величиной с просяное зерно точки, которые представляют собой нагноившиеся фолликулы (напоминает звездное небо).
По сравнению с катаральной ангиной эти две последние ангины сопровождает повышение температуры тела, интоксикация более выражена, головная боль, боль в глотке, суставах, мышцах, жалобы на боли в сердце. При пальпации – увеличенные регионарные лимфатические узлы (околочелюстные, глоточные). В общем анализе крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. Со стороны почек – может быть выявлены эритроциты и белок в моче. Эти две ангины между собой не имеют резких разграничений, являются проявлением одного и того же процесса, различаются по распространению.
Могут быть изменения в глоточной, язычной миндалинах. Иногда воспаляется лимфатическая ткань на задней стенке глотки: гиперемия, инфильтрация, отек лимфоидных элементов. Воспаление глоточной миндалины: боль в глотке, глубинных отделов носа, затруднение дыхания через нос. Воспаление язычной миндалины: боль при глотании и движении языка. Может быть флегмона дна полости рта и подъязычного пространства.
Язвенно-пленчатая ангина: вызывается симбиозом веретенообразных палочек и спирохет. На поверхности миндалин – не плотные, легко снимающиеся сероватые налеты. Под ними язвы (похоже на дифтерию). Могут выходить за пределы миндалин на дужки, небо, десны. Значительно повышается температура тела, боли при глотании, жевании, неприятный запах, резко увеличены лимфатические узлы. Бактериологическое исследование выявляет спирохеты Винсента и фузобактерии.
Хронический тонзиллит 06.12.03
Хронический тонзиллит – инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин – альтерация, экссудация, пролиферация.
Формирование хронического тонзиллита происходит в результате длительного взаимодействия бактериального агента и макроорганизма. Длительный контакт флоры и снижение иммунной реактивности ведут к образованию комплекса антиген-антитело. Он обладает высокой активностью и вызывает образование аутоантител, которые фиксируются на клетках и повреждают их. Могут быть пороки сердца, эндокардиты, нефриты. Небные миндалины постоянно сенсибилизируют организм. Токсическое действие микроорганизмов ведет к угнетению активности окислительно-восстановительных процессов в миндалинах. Это вызывает гипоксию и морфологические изменения в них: десквамация или ороговение эпителия лакун (хронический лакунарный или лакунарно-паренхиматозный тонзиллит), образование воспалительных инфильтратов в паренхиме, усиление роста соединительной ткани. Важное значение имеет деформация и облитерация лимфатических сосудов – миндалины окончательно теряют свою функцию. Вовлекается и нервный аппарат миндалин (тонзилло-кардиальный рефлекс). Могут быть невриномы окончаний. Изменение рецепторов ведет к извращению нервной реакции, патологическая импульсация действует на другие органы.
Клиника:
1. гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек,
2. рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками,
3. разрыхленные или рубцово-уплотненные миндалины,
4. казеозно-гнойные пробки или жидкий гной вокруг миндалин,
5. регионарный лимфаденит (околочелюстные и зачелюстные лимфатические узлы).
Для диагноза достаточно 2 и больше признака.
Две клинические формы (по Солдатову): компенсированная и декомпенсированная. При первой – только местные признаки. При второй – местные признаки + заболевания органов и систем, или частые рецидивы ангин, паратонзиллярные абсцессы, вегето-дистония, эндокардиты, нефриты, поражение суставов.
Диагностика: фарингоскопия, посев содержимого лакун, мазки-отпечатки лакун. Будет много патогенной флоры, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, появление дегенеративных форм лейкоцитов, уменьшение их числа. В анализе крови: дисбаланс в иммунном статусе: перераспределение Т- и В-лимфоцитов, субпопуляций, наличие циркулирующих иммунных комплексов.
Дифференциальный диагноз: проводят ЭКГ, ФоноКГ, исследование крови, систем гомеостаза, факторов неспецифической реактивности.
Заболевания, связанные с хроническим тонзиллитом, называются мегатонзиллярными: системная красная волчанка, узелковый периартериит, склеродермит, псориаз, экзема, заболевания щитовидной железы (тиреотоксикоз). Могут быть тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит. Связь с другими ЛОР-органами: вазомоторные риниты, шум в ушах.
Лечение: начинают с санации полости рта и устранения других очагов инфекции (кариес).
Консервативная терапия:
1. повышение естественной резистентности: режим дня, рациональное питание, витамины,
2. гипосенсибилизирующая терапия: антигистаминные, глюкокортикоиды, вакцины, малые дозы аллергенов,
3. средства иммунной коррекции: Т-активин, тималин,
4. местное воздействие: промывание лакун миндалин антисептиками, паратонзиллярные инъекции.
Полухирургическое лечение: гальванокаустика миндалин, диатермокоагуляция – лакуны соединяют между собой (сейчас не используется). Криовоздействие на миндалины – возникает ярко выраженный рубцовый стеноз лакун, устья рубцуются. УЗ-рассечение лакун – могут быть осложнения в виде перфорации сонной артерии.
Хирургическое лечение: тонзиллотомия и тонзиллэктомия. Показаниями являются: частые рецидивы ангин, интоксикация, паратонзяллярный абсцесс (абсолютное показание). Методика: местная анестезия в 3 точки (верхний, средний и нижний полюса ангин, проецирующиеся на дужки). Миндалину берут на зажим, выводят из ниши и распатором вылущивают ее из ниши. После отсепаровки верхнего полюса и тела – остается нижний полюс, там сосуды входят в миндалину. Нужно хорошо отсепаровать, затем миндалина отсекается петлей.
Осложнения – кровотечение из ниши миндалин, сосудов нижнего полюса. Может закончиться летально. Нужно подготовить больного к операции – все анализы на гемостаз. Анестезию сначала делать на одной стороне, потом на другой, не вместе, иначе может остановиться сердце. У детей иногда делают под общим наркозом. Осложнения могут быть воспалительного характера (флегмона шеи).
После операции – в постель в полусидячем положении. Если возникло кровотечение, то кладут марлевый тампон в нишу миндалин и сшивают края дужек примерно на 1 сутки. Иногда на сосуды накладывают зажим.
Профилактика: общегигиенические мероприятия, санация, закаливания, рациональное питание, гигиена в быту, на работе, устранение бактериальной инфекции, санпросветработа, стоматологическая служба.
Диспансерное наблюдение – все больные с хроническим тонзиллитом – 1 раз в 3 месяца. Если 3-5 лет нет ангин, то снимают с учета. Если миндалины удаляют, то снимают с учета через 6 месяцев.
Гипертрофия небных миндалин – патологическое состояние, чаще у детей, может сочетаться с хроническим воспалением, но чаще возникает у детей с ослабленным иммунитетом, частыми ОРЗ.
Три степени увеличения ткани небных миндалин:
1 степень – занимают 1\3 расстояния от срединной линии зева до небной дужки,
2 степень – занимают 2\3 этого расстояния,
3 степень – миндалины соприкасаются друг с другом.
Симптомы – нарушение дыхания и глотания. Во сне они могут заваливаться в глотку, раздражать гортань – появляется кашель, остановка дыхания.
Нужна операция. Делают тонзиллотомию – петлей или гильотинным ножом отсекают часть миндалин. Это амбулаторная процедура. 2-3 дня после этого соблюдают диету полужидкой пищей, домашний режим.
Воспаление глоточной миндалины (аденоид) – три степени увеличения:
1) аденоид прикрывает верхнюю треть сошника,
2) прикрывает 2\3 сошника,
3) прикрывает весь сошник.
Нужно различать просто увеличение, гипертрофию и воспаление. Может быть их сочетание. Могут возникать отиты, затрудняться носовое дыхание, бронхиты, пневмонии. Действие на развитие лица – вытянутое, верхняя челюсть удлинена, рот не закрывается, зубы беспорядочные, часто – куриная грудь. Нужна операция – аденотомия.
Гортань 20.12.03
Гортань – часть верхних дыхательных путей.
Скелетотопия: уровень С5-С6, у детей С3-С4, у стариков до С7 опускается, так как ослабевает мышечный и связочный аппарат. Основу гортани составляют хрящи: 3 непарных (щитовидный, перстневидный, надгортанник) и 3 парных (черпаловидные, рожковидные, клиновидные). У мужчин есть кадык или адамово яблоко. У детей и у женщин нет. В гортани есть 2 парных сустава: перстнещитовидный и перстнечерпаловидный, они укреплены связками (истинные суставы). Также есть и другие связки, более развитые – щитоподъязычная мембрана (подвешивает гортань к подъязычной кости), перстнетрахеальная связка (соединяет гортань с трахеей). Надгортанник укреплен щито- и подъязычно-надгортанной связками, есть и срединная язычно-надгортанная складка – соединяет надгортанник и корень языка, углубления по краям называются валекулы.
Перстневидный хрящ – фундамент гортани. На его пластинках – черпаловидные хрящи, имеют два отростка: голосовой и мышечный. Благодаря скольжению и вращению хрящей появляется возможность расширения и сужения голосовой щели. Перстнечерпаловидный сустав имеет суставную сумку, синовиальную оболочку, часто воспаляется (при полиартритах). Перстнещитовидный сустав – происходит сближение и расхождение передних отделов перстневидного и щитовидного хрящей – натяжение и расслабление голосовых связок.
Мышцы гортани: внутренние и наружные. Последние поднимают и опускают гортань. К ним относятся: грудино-щитовидная, грудино-подъязычная, щитоподъязычная, лопаточно-подъязычная, шилоподъязычная и двубрюшная мышцы.
Внутренние мышцы двигают голосовую щель. По Грачевой выделяют 5 групп мышц:
1. основной суживатель голосовой щели – перстнещитовидная мышца,
2. основной расширитель голосовой щели – задняя перстнечерпаловидная мышца,
3. мышцы-помощники – поперечная черпаловидная, косая черпаловидная, латеральная перстнечерпаловидная мышца,
4. мышцы, управляющие голосовыми складками – голосовая мышца, щиточерпаловидная, перстнещитовидная,
5. мышцы, обеспечивающие подвижность надгортанника – изменяют ширину входа в гортань: черпалонадгортанная, косая черпаловидная, щитонадгортанная мышцы.
Полость гортани в разрезе напоминает песочные часы. Верхний отдел называется вестибулярным отделом или преддверие гортани. Нижний отдел называется подскладочный отдел гортани. Средний отдел (голосовой) составляет голосовая щель. Слизистая оболочка – многорядный мерцательный эпителий. Голосовые складки, язычная поверхность надгортанника и межчерпаловидная область покрыты многослойным плоским эпителием.
Наиболее узкий отдел – средний этаж. Образован голосовыми складками, между ними голосовая щель. Складки вытянуты в переднезаднем направлении от передней спайки к голосовым отросткам черпаловидных хрящей. В основе – голосовые мышцы. Имеются пучки сухожильных и эластических волокон. Длина голосовых складок у мужчин от 18 до 25 мм, у женщин от 14 до 21 мм. Над голосовыми складками есть ложные складки – между ними и голосовыми складками находятся гортанные желудочки, которые содержат скопление лимфоидной ткани. Они могут быть большими у детей и достигать верхнего края щитовидного хряща. У детей могут служить источником воспаления, а у взрослых часто вовлекаются в опухолевый процесс.
Кровоснабжение гортани: верхняя гортанная артерия – ветвь верхней щитовидной артерии; нижняя гортанная артерия – ветвь нижней щитовидной артерии. Имеются соответствующие вены, впадающие во внутреннюю яремную вену.
Лимфатическая система: 2 отдела, которые разделены голосовыми складками. Верхний отдел более развит, отток лимфы идет в шейные лимфатические узлы по ходу внутренней яремной вены. Из нижнего отдела – в узлы перед перстнещитовидной связкой и в претрахеальные лимфатические узлы.
Иннервация: симпатические нервы – от верхнего шейного и звездчатого узлов симпатического ствола. Парасимпатические нервы – n.vagus. От верхнего узла идет верхний гортанный нерв, делится на 2 ветки: внутреннюю (иннервирует слизистую оболочку полости гортани) и наружную (иннервирует перстнещитовидную мышцу). Остальные мышцы иннервирует нижний гортанный нерв – дистальная часть возвратного нерва, который отходит от блуждающего нерва на уровне дуги аорты слева, а справа – на уровне подключичной артерии. Огибает эти образования и поднимается вверх.
В гортани различают 3 рефлексогенных зоны:
1) гортанная поверхность надгортанника и края черпалонадгортанных складок,
2) передняя поверхность черпаловидных хрящей и пространство между из голосовыми отростками,
3) нижний этаж гортани (внутренняя поверхность перстневидного хряща).
Первая и вторая зоны обеспечивают дыхательную и защитную функции гортани. Третья зона – фонацию.
Функции гортани: голосообразование, дыхательная, речевая, защитная. При приеме пищи надгортанник закрывает гортань и пищевой комок проскальзывает в пищевод – защитная функция. Дыхательная функция: проведение воздуха по дыхательным путям, регуляция акта дыхания. Гортань является клапаном/вентилем, работа которого регулирует объем воздушной смеси. При спокойном дыхании щель расширяется при вдохе и сужается при выдохе. При глубоком вдохе щель сильно расширена, при задержке воздуха – максимально сжата.
Дыхательный центр находится в продолговатом мозге, связан с ядрами блуждающего нерва, который обеспечивает чувствительную и двигательную иннервацию гортани. Воздух, раздражая рецепторы, вызывает обратную импульсацию, таким образом осуществляется взаимообмен нервных импульсов и взаимовлияние. Человеком осознанно не воспринимается, хотя он может осмысленно задерживать и форсировать дыхание.
Важный защитный механизм – рефлекторный кашель, то есть звучный толчкообразный выдох, который позволяет эвакуировать из гортани разные инородные тела (твердые частицы, газ). Рефлекторная дуга оканчивается в кашлевом центре, который находится рядом с дыхательным центром.
Фонаторная/голосовая функция: связана с дыхательной и речевой функциями. Голос образуется во время выдоха при смыкании голосовой щели. Участвую диафрагма, легкие, бронхи, вообще дыхательные пути, в том числе и надставная трубка – нос, околоносовые пазухи, глотка. При выдохе голосовые складки колеблются, меняется их длина и форма. Колебания – в поперечном направлении, в переднезаднем направлении и в вертикальном. Наиболее значимы колебания в поперечном направлении. Звук еще не имеет индивидуальной окраски. Тембр, высота голоса – их привносят резонаторы (воздухоносные полости).
Голосообразование и болезни голоса изучается фонеатрией. Задачи фонеатра – лечение и диспансеризация лиц, у которых голос является рабочим инструментом – певцы, актеры, лекторы, преподаватели, учителя).
Певческий голос – более широкий диапазон (2 октавы и больше) по сравнению с разговорным (не больше 1 октавы, то есть 4-6 тонов).
Различают грудной звук (регистр) и фальцет. В образовании звука важная роль принадлежит поперечному колебанию голосовых складок – при грудном регистре. При фальцетном регистре голосовые складки расслаблены и колеблются только края, щель не полностью закрыта. Высота зависит от частоты колебаний, зависит от длины, ширины, упругости, натяжения. Сила голоса зависит от величины воздушного давления в голосовой полости. Тембр голоса появляется благодаря сопутствующим основному тону призвукам (обертоны), возникающим в голосовой щели при колебании голосовых складок, но в основном – при прохождении звука через полость носа и околоносовые пазухи. Выделяют резонаторы постоянного типа – твердое небо; подвижные резонаторы – изменяют тембр голоса в процессе речи или пения, выражения эмоций. Тембр – врожденное качество. При тренировке можно улучшить или изменить его.
Классические певческие голоса различаются по высоте:
Мужские Женские
Бас Контральто
Баритон Меццасопрано
Тенор Сопрано
В них еще выделяют подвиды. Определенно значение имеет длина и ширина голосовых складок. При басе – длина 24-25 мм, ширина 3-4 мм, при сопрано длина 14-19 мм, ширина 1,5-2 мм. Размеры видят при непрямой ларингоскопии.
Бас – самый низкий мужской голос, от фа большой октавы до фа первой октавы. Выделяют низкий, или центральный бас и высокий, или певучий бас. Низкий бас – густой, мощный (партия Колчака из оперы «Князь Игорь»). Высокий бас – более подвижный, яркий центральный участок диапазона (партия Сусанина из оперы «Жизнь за царя»; певец Шаляпин).
Баритон – среднее положение. Делится на драматический и лирический. Драматический имеет наиболее звучные низкие тоны (Тито Руф). Лирический – более мягкий тембр, верхние ноты звучнее низких (партия Онегина из оперы «Евгений Онегин», партия Роберта в «Иоланте»; певец Пономаренко).
Тенор – самый высокий мужской голос. Бывает драматический и лирический. Драматический – горячий, яркий тембр, сильный звук (партия Германа в «Пиковой даме», Садко в опере «Садко»; певцы Энрико Корузо, Атлантов). Лирический – более мягкий, легкая подвижность, на верхних нотах использует фальцет (партия Ленского в опере «Евгений Онегин»; певцы Собинов, Ляпишев, Козловский).
Контральто – самый низкий из женских голосов. На нижних нотах напоминает мужской голос (Абухова).
Меццасопрано – промежуточное положение. Мягкие, глубокие низкие ноты (партия Кармен из оперы «Кармен»; певицы Максакова, Архипова, Богачева).
Сопрано – самый высокий из женских голосов. Делится на драматическое, лирическое и колоратурное. Драматическое – мощный звук на всем диапазоне (Милашкина). Лирическое – более мягкий, но по силе уступает (Нежданова, Руденко). Колоратурное – более подвижный голос, со свободными верхними нотами (Б. Руденко).
Детский певческий голос – низкий (альт) и высокий (дискант). До 7 лет – фальцет. К 13 годам – грудной регистр. В 14-16 лет – ломка голоса. Кастрация сохраняет детский певческий голос.
Ларингит, ларинготрахеит 27.12.03
Воспалительные заболевания гортани делятся на острые и хронические.
Острый ларингит – катаральное воспаление слизистой оболочки, подслизистого слоя и внутренних мышц. Основная причина – ОРВИ, поражение эпителия. Бактериальная флора (сапрофитная) присоединяется на последующих этапах, если защитные силы организма не справляются с вирусной инфекцией. Экзогенные факторы – температурные, перенапряжение голоса, пыль, газ.
Клиника: внезапное начало, температура редко повышается (37,0-37,2). Жалобы на сухость и жжение в гортани, сухой кашель, болезненность при глотании, голос сиплый (хриплый), теряет звучность. Сухой кашель постепенно переходит в кашель с отделением мокроты (слизистой, затем слизисто-гнойной). При ларингоскопии: полыхающая слизистая гортани, голосовые складки сливаются с окружающим фоном, видны мелкоточечные кровоизлияния. Иногда вместо голоса – шипение. Вовлекаются и внутренние мышцы – фонаторная функция страдает под действием вирусов и воспаления.
Лечение: амбулаторное. Иногда – освобождают от работы (учителя, преподаватели). Физиотерапия: щелочно-масляные ингаляции, с фурацилином, электрофорез хлорида кальция с димедролом, с калием йодидом, фонофорез используют реже. Инстилляции (вливания в гортань) смеси: масло (облепиховое, шиповника), раствор антибиотика (стрептомицин), адреналин, гидрокортизон. Если нет улучшения – назначают антибиотики, в начале – биопарокс (местно), затем системные препараты – рулид. Для уменьшения кашля – средства, подавляющие кашлевой рефлекс, разжижающие мокроту. Сроки лечения – 5-10 дней.
Гортанная ангина – так как в гортани есть скопления лимфоидной ткани, особенно у детей в желудочках, то они часто подвергаются воспалению. Больные отмечают, что болезнь «спускается» из носа, глотки.
Клиника: затруднение дыхания, общее состояние нарушено, температура до 39,0 и больше, возникает сильная боль при глотании, осиплость голоса. Диспноэ сначала незначительное, потом нарастает. При осмотре – увеличение регионарных лимфатических узлов (подчелюстных, под кивательной мышцей), пальпация гортани – пастозность, болезненность. Осмотр гортани – гиперемия, инфильтрация вестибулярного отдела, слизистой оболочки надгортанника, черпало-надгортанных складок, иногда слизистая оболочка выбухает в просвет гортани. У некоторых – спонтанный прорыв гноя через слизистую оболочку в просвет гортани. Создается препятствие для прохождения воздуха. При нарастании стеноза – нужна трахеостомия.
Лечение: антибиотики системного действия в\в. Десенсибилизирующая, дегидратационная терапия (40% глюкоза, хлорид кальция). Можно сделать «внутривенную трахеостомию» - вводят глюкокортикоиды: 60-90 мг преднизолона (только на стадии инфильтрации и отека, при гное уже не помогает). Заболевание обычно заканчивается к 6-8 дню. Прогноз хуже при диффузном гнойном воспалении подслизистого слоя, мышц, тогда развивается флегмонозный ларингит.
Флегмонозный ларингит – причина: вирусы, бактериальная флора, ожоги, травма, следствие паратонзиллита, абсцесса корня языка, дифтерия.
Клиника: характеризуется острым началом, общей слабостью, боли в глотке, гортани, повышенная температура тела, отек и инфильтрация, абсцедирование слизистой оболочки вестибулярного отдела. Осмотр – надгортанник изменяет форму, становится как пельмень.
Лечение: антибиотики системного действия, дегидратация, десенсибилизация, глюкокортикоиды. В 95% - хирургическое лечение, с помощью так называемого гортанного ножа Тобальта вскрывают зоны инфильтрации, чтоб уменьшить натяжение слизистой оболочки. Иногда делают трахеостомию.
Основное осложнение – распространение воспаления на надхрящницу, хрящ – перихондрит, гнойное воспаление хрящей. Может быть локальный и разлитой. Гной отслаивает надхрящницу, нарушается питание, секвестрация хряща, остаются отдельные фрагменты. К симптомам добавляется другой внешний вид больного: шея раздута, кожа гиперемирована, видна инфильтрация, флюктуация, иногда может быть прорыв гноя – локальная форма флегмоны шеи. Чаще затеки спускаются вдоль трахеи, вдоль пищевода (задний медиастенит). Нужна трахеостомия.
Острый ларинготрахеит – заболевание характерно для детей и подростков. Причина – ОРВИ. Термины: подскладочный ларингит или ложный круп, острый ларинготрахеит, обтурирующий/стенозирующий ларинготрахеобронхит. Двойная природа – клиника самой вирусной инфекции и осложнения респираторной вирусной инфекции, которая вызывается вторичной бактериальной флорой. Чаще причиной является грипп (60%), парагрипп (20%), аденовирусная инфекция. Большое значение имеет состояние пациента – экссудативно-катаральный диатез, недоношенность, отягощенный акушерский анамнез.
Патогенез: сужение просвета из-за отека и инфильтрации слизистой оболочки, спазм мышц гортани и трахеи. Основной компонент – гиперсекреция желез слизистой оболочки трахеи и бронхов, скопление слизисто-гнойного отделяемого. Прохождение воздуха через суженное пространство вызывает кашель лающего характера. Дисфония, диспноэ – лающий кашель + стенотическое дыхание. Это ургентное заболевание, возникает чаще ночью (царство vagus). Вдох удлинен, пауза между вдохом и выдохом как бы исчезает. Дыхание приобретает пилящий характер – неглубоко вдыхает, нет пауз. При осмотре – слизистая оболочка умеренно гиперемирована, в просвете вязкое слизисто-гнойное отделяемое, могут быть корки. Голосовая щель: в подскладочном отделе набухшие валики ярко-багрового цвета, значительно суживают просвет гортани.
Дифференциальный диагноз: дифтерия, инородное тело, стеноз гортани при другой патологии (скарлатина, корь, ветряная оспа), папилломатоз гортани, уремический стеноз, заглоточный абсцесс. При дифтерии – затрагивает дыхание, изменение голоса – афония, кашель, дыхание развивается постепенно, на фоне нарастающего нарушения голоса. Это связано с тем, что стеноз не из-за отека, а из-за фибринозных пленок.
Классификация:
I. вид острой респираторной вирусной инфекции:
1. грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, респираторно-синцитиальная инфекция,
2. ОРВИ, если не четко указана форма инфекции,
II. форма и клинический вариант: первичный, рецидивирующий
1. внезапное начало при отсутствии других симптомов ОРВИ,
2. внезапное начало на фоне ОРВИ,
3. постепенное нарастание симптомов на фоне ОРВИ,
III. течение: непрерывное и волнообразное,
IV. стадии стеноза: компенсация, неполная компенсация, декомпенсация, терминальная.
Пример диагноза: ОРВИ. Первичный острый ларинготрахеит, первый вариант, непрерывное течение. Стеноз гортани в стадии неполной компенсации.
Этапы лечения: - лечение острого ларинготрахеита в стадии компенсации и неполной компенсации,
- интенсивная терапия больного острым ларинготрахеитом со стенозом гортани в стадии перехода от неполной компенсации к декомпенсации – лечение ингаляциями под тентом,
- интенсивная терапия больного острым ларинготрахеитом и стенозом гортани в стадии декомпенсации – продленная интубация трахеи и трахеостомия,
- реабилитация детей после продленной интубации и трахеостомии.
Используют противовирусные препараты – интерферон, противовирусный гамма-глобулин, при 2 форме – антибиотики с профилактической целью, 3 форма – антибиотики обязательно.
Неполная компенсация – в\в 20% глюкозу 20 мл, хлорид кальция из расчета 1 мл на 1 год жизни.
Аскорбиновая кислота 5% - 1 мл на 1 год жизни.
Эуфиллин 2,4% - 0,2 мл на кг массы тела.
Преднизолон 2-3 мг на кг массы тела.
Антигистаминные препараты.
Отвлекающие процедуры – горячие ножные ванны, горчичники, ингаляции.
Неполная компенсация – под тент, кислород, лекарственные препараты.
Восстановление кислотно-щелочного равновесия, борьба с отеком тканей и сосудистыми расстройствами.
Выделяют 2 этапа интенсивной терапии больных с острым ларинготрахеитом при декомпенсированной форме стеноза: 1 – продленная интубация, 2 – трахеостомия.
Хронический ларингит– 9%. Этиопатогенез: острый ларингит, голосовые нагрузки, курение, алкоголь, профессиональные вредности: химическое производство, анестезиологи; аллергические факторы, патология ЖКТ, ССС, хронические заболевания легких.
Клиника: осиплость голоса, постоянное першение, кашель, стенозированное дыхание. Основной симптом – дисфония. Осмотр – непрямая и прямая ларингоскопия, микроларингоскопия.
Дифференциальный диагноз: опухоль, склерома, туберкулез, сифилис.
Выделяют 3 формы хронического ларингита: катаральный, гипертрофический, атрофический.
Катаральный – легкая гиперемия, утолщение слизистой оболочки, складки смыкаются неполностью, может быть наложения слизи.
Гипертрофический – гиперплазия эпителиального покрова по типу ороговения и без ороговения поверхностных слоев. Может быть пахидермия (гиперплазия поверхностного эпителия, пролиферация, огрубение соединительной ткани), лейкоплакия (плоская сосочковая гиперплазия с увеличением числа слоев), кератоз. Эти состояния считаются предраком.
Хронический гипертрофический ларингит может быть диффузным и ограниченным. Осиплость голоса, афония может быть при пахидермии, особенно в межчерпаловидной области, голосовые складки смыкаются не полностью.
Диффузное распространение – утолщение слизистой оболочки с обеих сторон, может закрывать голосовые складки. Высоский пел за счет фонирования складок преддверия.
Ограниченная форма – локализованность процесса в определенных отделах. Иногда – утолщение голосовых складок, симметрично – на границе передней трети и средней – валики, узелки певцов или узелки крикунов.
Гипертрофия – по типу отека Рейнеке-Гайта в области передних 2/3 – студнеобразные полипы, при фонации они колеблются.
Атрофический- слизистая оболочка гортани истончена и становится сухой, тусклой, могут быть корки. Жалобы: сухость, першение, ощущение инородного тела, трудно отделяемая мокрота. Голос меняется в течение суток: утром осиплый, потом корки отходят и к вечеру голос улучшается.
Лечение: здоровый образ жизни, снижение голосовой нагрузки, лечение сопутствующей патологии. Физиотерапия: ингаляции щелочно-масляными, масляными растворами). Инстилляции с разными лекарствами. Можно использовать ферменты, чтоб лучше отходили корки. При атрофическом варианте – масляные ингаляции. Диспансеризация.
Интубация и трахеостомия – интубация используется широко. Под контролем реаниматолога. Используют термопластические трубки. При неэффективности – трахеостомия. Операция ургентного характера. Показания - непроходимость дыхательных путей, аспирация, острая дыхательная недостаточность, особенно при переломе позвонков в шейном отделе, когда нарушается иннервация мышц.
Трахеостомия бывает верхней, средней и нижней. Чаще используется верхняя; средняя – реже, так как связана с перевязкой и рассечение перешейка щитовидной железы (массивное кровотечение). Можно рассечь между 2 и 3 кольцами трахеи поперек или продольно.
Клиника: общие и локальные симптомы.
Жалобы: головная боль (лобно-височная область, пазуха + височная область, корень носа+боли в глазных яблоках, у детей устают глаза). При острых процессах – гиперемия конъюнктивы. Если хронический характер – изменения со стороны глаза (неврит зрительного нерва) при этмоидите. При сфеноидите – более выраженная симптоматика со стороны глаз, головная боль локализуется в шее и затылке. Также – заложенность полости носа с больной стороны, выделения из носа, при хроническом воспалении – полипоз.
Местные симптомы – локальная болезненность при пальпации стенок пазух. При риноскопии – гнойная дорожка в области естественного отверстия. При гайморите – припухлость щеки. При фронтите – отечность верхнего века, гиперемия конъюнктивы. Поколачивание передней стенки лобной пазухи – сравнивают болевые ощущения с больной и здоровой стороны.
Нужно проводить риноскопию и рентгенографию. Два вида укладок: носолобная и носоподбородочная (рот открыт). Также можно сделать боковую рентгенографию.
Диафаноскопия – просвечивание пазух. Широко используется кварцевый и другие виды световодов. Нет лучевой нагрузки в отличие от рентгена.
Компьютерная томография: помогает визуализировать изменения костных стенок, наличие дополнительных теней, объемов в просвете пазухи (остеома).
Ядерно-магнитный резонанс: в отличие от КТ – хорошо визуализируются мягкие ткани и СО.
Пункция пазух: Гайморова пазуха: после местной анестезии и анемизации.
Лобная пазуха – можно использовать иглу для костномозговой пункции, или для переливания крови. Пунктируют передненижнюю стенку пазухи в области медиального угла глаза.
Пазухи решетчатой кости – местная анестезия основания переднего конца средней носовой раковины, вводят иглу, проходят через все решетки, ощущается похрустывание.
Клиновидная пазуха – вставляют носовое зеркало в полость носа. После местной анестезии и анемизации – отодвигают среднюю носовую раковину латерально (редрессация), чем достигается расширение носового хода, под контролем зрения или наощупь – иглу ведут в направлении по линии, соединяющей передненижнюю носовую ость и середину нижнего края средней носовой раковины. Угол к горизонтали = 45. Линия Цукеркандля.
Лечение: консервативное, противовоспалительное, дегидратирующее, десенсибилизируюшее, физиолечение.
При хроническом течении – консервативное, пункции. Если через 3-4 процедуры нет динамики, то планируется оперативное лечение.
Хирургическое лечение. Наружный доступ, операция Калвела-Люка: после местной анестезии разрезают от 2 до 6 зуба по переходной складки, обнажают стенки гайморовой пазухи в области fossa canina, сбивается кортикальный слой, проходят в пазуху. Все лишнее удаляется, потом накладывают соустье с полостью носа, с нижним носовым ходом. Эндоназальный метод – делают дефект в нижнем носовом ходу.
Лобная пазуха – наружный доступ: разрез по брови с переходом на корень носа, открывают пазуху, все лишнее удаляют и делают соустье с носом. Эндоназальный метод – сложный.
Решетчатая кость: разрез ткани в области медиального угла орбиты и отслаивают ткани, обнажают медиальную стенку орбиты, вскрывают пазуху. Энжоназальный метод более сложный, но также используется, и на лобной пазухе.
Клиновидная пазуха – под контролем зрения, вводят инструменты и вскрывают, опасность повреждения глаза.
Дата добавления: 2018-02-18; просмотров: 2387; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!