Хронический гнойный эпитимпанит.



При эптимпаните воспалительный процесс локализуется преимущественно в надбарабанном рространстве — аттике и в сосцевидном отростке, перфорация обычно рывает в ненатянутой части барабанной перепонки, нередко она ^распространяется и на другие отделы перепонки. Эпитимпанит характеризуется более тяжелым по сравнению с мезотимпанитом те-шением: для эпитемпанита характерны не только все морфологичекие процессы, возникающие при мезотимпаните, характерно еще поражение кариесом костных стенок среднего уха, чаще всего в аттике, адитусе, антруме и клетках сосцевидного отростка. Кроме |того, при эпитимпаните в большинстве случаев формируется холе-вхтеатома (эпидермальное образование). Нередко при этом та или ршая стенка среднего уха (обычно верхняя или задняя) разрушается жариозным или холестеатомным процессом, что обусловливает тя-ркелое внутричерепное или общее осложнение. I Клиническая картина. Гнойный процесс при эпитим-|Ч1аните протекает в области, изобилующей узкими и извилистыми ? карманами, образованными складками слизистой оболочки и слу-?'Ковыми косточками, основная масса которых находится в аттике, | что обусловливает задержку гнойного секрета и затрудняет его отток из надбарабанного пространства.

Отоскопически главным объективным признаком при эпитим-; паните является стойкая краевая перфорация в верхних отделах ба рабанной перепонки. Прободение называют краевым в тех случаях, когда оно достигает annulus tympanicus. Поскольку кость составляет часть края перфорации, она, как правило, участвует в деструктивном воспалительном процессе. При эпитимпаните может быть небольшая перфорация в ненатянутой части барабанной перепонки, переднем или заднем отделе ее, может отсутствовать вся эта часть перепонки, а нередко образуется дефект костной части латеральной стенки надбарабанного пространства (рис. 78*). Часто весь аттик бывает заполнен холестеатомой и грануляцими, легко кровоточащими при дотрагивании. Часто эпитимпаниту сопутствуют полипы, которые имеют вид красновато-беловатой опухоли. Иногда такой полип или несколько полипов заполняют весь просвет наружного слухового прохода и даже выступают наружу.

Кариозный процесс, распространяясь вглубь, может захватить большие участки височной кости, включая капсулу лабиринта. При деструктивном кариозном процессе в кости образуются такие вещества, как индол, скатол и др., поэтому гной приобретает зловонный запах, что служит одним из характерных признаков эпитимпанита.

Другим симптомом хронического гнойного эпитимпанита может быть периодическая боль в височно-теменной области, а также ощущение давления в ухе вследствие задержки или затруднения оттока гноя. При поражении кариесом капсулы горизонтального полукружного канала больные жалуются на головокружение, а при образовании свища отчетливо выявляется фистульный симптом (при сгущении воздуха в слуховом проходе появляется головокружение и нистагм) и симптоматика раздражения ушного лабиринта.

Распознавание перфорации барабанной перепонки и ее характера иногда представляет трудности. Большую роль при этом приобретает осторожное ощупывание загнутым на кончике аттиковым зондом самой перепонки и краев перфорации. Через перфорацию загнутый кончик зонда вводят в аттик и ощупывают им котную стенку,'определяя при этом характер ее поверхности. Шероховатость указывает на наличие кариеса; кончиком зонда можно извлечь из аттика содержимое в виде холестеатомы или гноя; ощупывание зондом уточняет наличие и локализацию грануляций, а также может выявить фистулу лабиринта (дотрагивание до фистулы вызывает го-ловукружение и нистагм).

Особенно большие разрушения в височной кости возникают при холестеатоме уха. Иногда холестеатомные массы отчетливо можно видеть при отоскопии через отверстие в барабанной перепонке. Они представляют собой опухолевидное образование беловатого цвета с перламутровым блеском, состоящее из нескольких слоев концентрически расположенных пластов ороговевшего эпидермиса, нередко пропитанных продуктами распада, гноем, бактериями. В химический состав холестеатомных масс входят жирные слоты, белки, вода и пр. Обычная холестеатома уха (вторичная лестеатома в отличие от первичной — врожденной) возникает едствие хронического воспалительного процесса. Она образует-как правило, при краевой перфорации, когда между кожей слу-го прохода и надбарабанным пространством нет преграды в виде •атка барабанной перепонки. При этих условиях происходит врас-ние эпидермиса кожи наружного слухового прохода в среднее ухо его костные стенки. Вросший таким образом эпидермис является точкой холестеатомы (матриксом). Поскольку матрикс является вой выстилкой, то его эпидермальный слой постоянно нарастает ^слущивается, что является нормальным процессом для кожи; под даиянием раздражения гноем и продуктами распада этот процесс усиливается. Постоянная десквамация поверхностных слоев эпидер-шиса, задержка его в узких полостях среднего уха и накапливание ^Являются процессом роста холестеатомы.

Постепенно увеличиваясь, она заполняет аттик и антрум и раз-^рушает окружающую кость. Такому течению процесса способству-]$т постоянное давление массы холестеатомы, врастание матрикса в '^'костные ячейки, запустевшие канальцы костных стенок и воздей-^|твие на костную ткань химических компонентов холестеатомы и '.'Продуктов ее распада. Резорбция кости, на которую оказывают дав-|ение холестеатомные массы, при отсутствии кариозного процесса •Вроисходят за счет костного рассасывания остеокластами; кариозный процесс ускоряет распад костных стенок. В результате холе-|Јтеатома может разрушить лабиринтную костную капсулу, стенку ||рнала лицевого нерва, сосцевидный отросток с обнажением оборочек височной доли мозга, мозжечка и стенки сигмовидного си-1вуса. При нагноении холестеатомных масс часто происходит перерод воспалительного процесса на содержимое черепа и развитие шнтракраниальной патологии.

Хронический гнойный эпитимпанит, осложненный холестеа-ромой, может длительно протекать без выраженных симптомов. При одностороннем процессе больные могут привыкнуть и долго не Обращать внимание на понижение слуха, а жалуются только на гноетечение.

Процесс образования и рост холестеатомы при эпитимпаните0бычно происходят без всяких болезненных ощущений. Этот процесс может годами протекать относительно спокойно и как будто бы скрытно, но резорбция костных стенок среднего уха и в этих случаях всегда имеется. Такое внешне бессимптомное течение холестеатомы бывает чрезвычайно опасным, поскольку при обострении процесса и нагноении может оказаться, что крыша аттика или антрума, или костное ложе сигмовидного синуса разрушены и твердая мозговая оболочка граничит с очагом воспаления, т.е. уже имеется внутричерепное осложнение — ограниченный па-хименингит. Это обстоятельство необходимо учитывать, чтобы не пропустить благоприятный момент для хирургического вмешательства.

В тех случаях, когда имеется большое количество выделений, что бывает чаще, они обычно творожистые, крошковидные, часто с примесью эпидермальных масс, а при наличии грануляций — с примесью крови. Обширный кариозный процесс обычно сопровождается выделениями с гнилостным запахом, который не исчезает после систематического промывания уха. Боль в ухе и головная боль для неосложненного процесса не характерны. Их появление указывает на возникающее или уже существующее осложнение; при этом не исключается возможность развития внутричерепного процесса. Боли могут явиться следствием затруднения оттока гноя, вызываемого грануляциями, полипами, набухшими холестеатомными массами.

Слуховая функция при эпитимпаните, как правило, понижена в резкой степени, особенно если в результате патологического процесса оказалась нарушенной целостность цепи слуховых косточек. Нарушение слуха чаще носит смешанный характер — наряду с преимущественным поражением звукопроводящего аппарата страдает и звуковосприятие вследствие токсического влияния продуктов воспаления на лабиринт. Поражение рецепторного аппарата бывает при любом эпитимпаните. При появлении головной боли, пареза лицевого нерва или вестибулярных нарушений у больного хроническим гнойным эпитимпанитом его следует немедленно госпитализировать для обследования и хирургического вмешательства на ухе (обычно срочного).

Диагноз ставится при отоскопии, когда обнаруживается краевая перфорация расслабленной части барабанной перепонки. Распознавание холестеатомы обычно не представляет трудностей, если в просвете перфорации непосредственно виднеются типичные холестеатомные массы. В других случаях распознавать холе-стеатому можно с помощью промывания аттика через ушную канюлю, (обнаружение плавающих эпидермальных чешуек в промывной жидкости говорит о холестеатоме), при зондировании через перфорацию полости с помощью изогнутого пуговчатого зонда; нередко к кончику зонда прилипают холестеатомные массы. Кроме того, при холестеатоме часто обнаруживают нависание задне-верхней стенки костного слухового прохода и сужение его просвета. Чаще всего этот симптом возникает при проникновении холестеатомы под надкостницу наружного слухового прохода. Дифференциальная диагностика в этих условиях проводится с наружым отитом (фурункул наружного слухового прохода).

Ценным диагностическим методом является рентгенологическое исследование височной кости обязательно в двух проекциях — по |Мюллеру и Майеру. При холестеатоме на рентгенограмме в аттико-антральной области обнаруживается резко очерченный дефект кости в виде бесструктурного просветления (полость), окруженного тонкой плотной тенью — стенкой полости. При кариозном процессе в кости края дефекта обычно размыты. Информативным является рентгеновская компьютерная томография височной кости.

Лечение при хронических гнойных эпитимпанитах более трудное, чем при хронических гнойных мезотимпанитах. После систематического консервативного лечения улучшение, как правило, бывает временным и процесс разрушения в кости неуклонно продолжается.

Поражение кариозным процессом стенок полостей среднего уха требует радикального хирургического вмешательства (санирующей операции на среднем ухе). При этом наряду с элиминацией очага воспаления производится хирургическое объединение всех полостей среднего уха в одну полость, т.е. выполняется радикальная операция уха.

Абсолютным показанием к санирующей операции на височной кости является наличие холестеатомы обычно в аттико-антральной области. Следует отметить, что безусловными показаниями к радикальной или общеполостной операции на ухе при хроническом гнойном среднем отите является также: 1) наличие признаков внутричерепного осложнения — синустромбоза, менингита, абсцесса мозга (в этих случаях операция должна быть произведена срочно); 2) появление признаков мастоидита; 3) парез лицевого нерва; 4) лабиринт.

Радикальная или общеполостная классическая операция на ухе. Целью этой операции является предупреждение развития внутричерепных и общих отогенных осложнений, посредством ликвидация гнойного процесса в среднем ухе и создания гладкой костной полости, выстланной эпидермисом. Для достижения этой цели удаляют всю патологически измененную кость при широком вскрытии полостей среднего уха — антрума, клеток сосцевидного отростка, барабанной полости, объединяя их в одну общую полость, имеющую широкое сообщение с наружным слуховым проходом. При этом останавливается прогрессирование ухудшения слуха. Эту операцию производят заушным подходом через сосцевидный отросток, в редких случаях при ограниченном деструктивном процессе ее делают через наружный слуховой проход. Радикальную операцию уха, как правило, следует производить под наркозом и лишь в исключительных случаях под местной анестезией. Во всех отношениях предпочтительным является заушный хирургический подход.

 

 


Дата добавления: 2018-02-18; просмотров: 287; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ