Отит при инфекционных заболеваниях.
Гриппозный отит. Возникает чаще во время эпидемии гриппа в результате непосредственного воздействия вируса при проникновении его в ухо из верхних дыхательных путей через слуховую трубу или гематогенным путем. Специфические гриппозные отиты характеризуются геморрагической формой воспаления, выражающейся в резком расширении сосудов наружного слухового прохода и среднего уха с образованием экстравазатов (кровоизлияния) под эпидермисом кожи костной части наружного слухового прохода, барабанной перепонки. Такие экстравазаты называют геморрагическими пузырями или буллами; они хорошо видны при отоскопии.
При гриппозном отите воспалительный процесс локализуется преимущественно в надбарабанном пространстве и протекает часто тяжело. Это объясняется тем, что процесс в ухе развивается на фоне общей интоксикации, сопровождаясь реакцией со стороны внутреннего уха.
Гриппозный отит часто встречается и у взрослых. Распознается он по наличию характерных округлых геморрагических пузырьков диаметром 2—3 мм, обычно локализующихся в костном отделе слухового прохода и на барабанной перепонке. При разрыве такого пузырька выделяется несколько капель темной кровянистой жидкости: при гриппозном отите иногда возникает тяжелое внутричерепное осложнение — менингит. Лечебной тактикой в таких случаях являются назначение массивных доз антибиотиков и нистатина, осу ществление хорошего дренажа из среднего уха через барабанную перепонку и местная терапия, как при остром отите. Хирургическое вмешательство на сосцевидном отростке показано лишь при обилии гноя, что бывает в редких случаях. Если гнойного отделяемого нет, операция на височной кости, как правило, нецелесообразна, поскольку в сосцевидном отростке хирург найдет только выраженное Кровенаполнение в костной ткани и слизистой оболочке. На течение менингита такая операция положительно не влияет.
|
|
|
Отит при скарлатине и кори. Обычное течение отита при скарлатинозной и коревой инфекции мало чем отличается от отитов при других инфекциях. Наибольшего внимания заслуживает тот факт, что при этих инфекциях может развиться так называемая некротическая форма, или некротический отит.
Клиническая картина. Некротический отит при скарлатине и кори возникает обычно в начальной стадии заболевания, чаще при некротических поражениях в глотке и носу; при кори отит начинается в период высыпания или предшествует ему.
При септико-токсических формах скарлатины и кори процесс в ухе развивается незаметно. Болевой синдром нередко отсутствует, что можно объяснить быстрым некротическим разрушением барабанной перепонки. Единственным проявлением заболевания бывает обильное гноетечение из уха с резким гнилостным запахом из-за вовлечения в процесс кости.
|
|
|
Основной патоморфологической особенностью некротических фтитов являются тяжелые местные сосудистые поражения с образованием тромбов. Тромбоз в сосудах среднего уха вызывает некроз слизистой оболочки стенок барабанной полости, слуховых косточек костной ткани сосцевидного отростка (мастоидит), что ведет иногда и к внутричерепным осложнениям. Перфорация барабанной (репонки при этом бывает обширной вплоть до полного разруше-ее, она возникает нередко в течение одного дня. Процесс чаще :его переходит в хроническую форму.
Для некротического отита характерна постоянная тугоухость по [ешанному типу, причем в ряде случаев присоединяется симпто-1тика поражения лабиринта. Патогенез этого поражения находит пояснение в проникновении токсинов через окна лабиринта. При некрозе и секвестрации наблюдается полное стойкое выключение слуха и функции вестибулярного аппарата. При двустороннем »ражении у детей раннего возраста некротический отит ведет к глухонемоте.
Диагностика. Основывается на данных общего обследова-гя, отоскопической картине, данных исследования функций кох-;арного и вестибулярного анализаторов и результатах бактериоло-1ческого исследования гноя из уха. Необходимо учитывать нали
|
|
|
чие некроза кости, поскольку отит почти с первого дня принимает
хроническое течение.
Лечение. Проведение комплекса мероприятий, направленных против как основного заболевания, так и местных его проявлений. Своевременное и правильное (достаточное по дозировке и продолжительности) применение антибиотиков при таких заболеваниях, как скарлатина и корь, в настоящее время свело число гнойных некротических отитов при этих инфекциях к минимуму; тяжелые формы отитов в настоящее время встречаются в виде исключения. Показанием к хирургическому вмешательству является развитие некроза сосцевидного отростка, цель операции — удаление некротических тканей и дренирование полостей среднего уха.
Профилактические меры сводятся к предупреждению острых инфекций, а по отношению к больным с острыми инфекционными заболеваниями — к ранней госпитализации их, организации тщательного ухода за полостью носа, рта и глотки и специальным методам лечения отита при появлении признаков воспаления уха. В профилактике тяжелых инфекционных отитов, приводящих к значительным разрушениям в среднем ухе и резкому понижению слуха, большое значение имеет активное лечение основного инфекционным заболевания антибиотиками и симптоматическими средствами. Лечение гриппа производится также интерфероном.
|
|
|
Антрит, мастоидит.
Изменения в сосцевидном отростке при типичном мастоидите различны в зависимости от стадии заболевания. Выделяют экссудативную (первая) и пролиферативно-альтернативную (вторая) стадии мастоидита. Первая стадия характеризуется локализацией процесса в мукознопериостальном слое; при этом кость в процесс еще не вовлечет, ячейки отростка выполнены экссудатом, слизистая оболочка их воспалена и резко утолщена. Вторая стадия характеризуется разрушениемм кости остеокластами, образованием грануляций и новообразованиемм кости остеобластами; костные перегородки между ячейками некротизируются обычно через 10—20 дней и ячейки сливаются, образуя одну общую полость, наполненную гноем (эмпиема сосцевидного отростка). Процесс разрушения кости может дойти до твердой мозговой оболочки средней или задней черепных ямок и вызвать различные внутричерепные осложнения. При разрушении одной из стенок сосцевидного отростка гной может прорваться под его надкостницу на поверхность (субперисталь-ный абсцесс) с наружной или внутренней стороны отростка и часто через его верхушку. Гной из такого абсцесса может спуститься по фасциальным пространствам между мышцами, образуя холодный гнойный натечник в области шеи.
Клиническая картина. Общие симптомы — ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, изменение состава крови — существенно не отличаются от проявлений острого гнойного среднего отита. Однако учет их в динамике течения процесса может иметь диагностическую ценность при подозрении на возможное вовлечение в воспаление сосцевидного отростка, особенно в сочетании с субъективными и местными объективными симптомами. К субъективным симптомам относятся боль, шум и тугоухость. У некоторых больных боль локализуется в ухе и сосцевидном отростке, у других она охватывает половину головы на стороне поражения и усиливается ночью. Для мастоидита характерна выраженная тугоухость по типу поражения звукопроводящего аппарата.
При обследовании больного в типичном случае определяются гиперемия и инфильтрация кожи сосцевидного отростка вследствие периостита. Ушная раковина может быть оттопырена кпереди либо книзу. Пальпаторно сосцевидный отросток резко болезнен, особенно в области верхушки, площадки, нередко по его заднему краю. Активация воспаления в сосцевидном отростке может привести к образованию субпериостального абсцесса за счет прорыва гноя из клеток под надкостицу. С этого времени появляется флюктуация, что определяется пальпаторно. Начало мастоидита часто сопровождается подъемом температуры, что особенно заметно после ее нормализации, наступившей после прободения барабанной перепонки при остром среднем отите. В лейкоцитарной формуле появляется сдвиг влево, отмечается умеренный лейкоцитоз, наблюдается постепенное повышение СОЭ; одновременно ухудшается и общее состояние больного, понижается аппетит. Характерным отоскопическим симптомом мастоидита является нависание (опущение) мягких тканей задневерхней стенки костной части наружного слухового прохода у барабанной перепонки, что соответствует передней стенке пещеры. Нависание это вызывается припуханием периоста. Барабанная перепонка может иметь типичные изменения, характерные для острого среднего отита; часто она гиперемирована. Гноетечение не обязательно, но чаще оно бывает пульсирующего характера, профузное, нередко гной сливкообразный; он может быстро заполнять слуховой проход сразу после очистки уха. Иногда к обычному гноетечению через перфорацию в барабанной перепонке присоединяется обильное выделение гноя через заднюю стенку наружного слухового прохода. Установить причину такого усиления гноетечения можно только при тщательной очистке уха и обнаружении свища, откуда выделяется гной.
Признаки мастоидита могут появиться в различные сроки развития острого среднего отита. Так, при скарлатинозном, коревом или постгриппозном отите они нередко наблюдаются в первые дни развития болезни, в других случаях — в более поздние сроки (конец 2-й и начало 3-й недели).
Атипичные формы.
Распространенность процесса в сосцевидном отростке и переход его на соседние анатомические образования зависят от пневматизации, т. е. развития воздухоносных клеток, которые могут быть в чешуе височной кости, пирамиде, скуловом отростке и т. д. Воспаление в этих местах иногда сопровождается прорывом гноя в окружающие мягкие ткани (в последние годы такие осложнения наблюдаются редко).
В допенициллиновый период нередким осложнением острого среднего отита у пожилых людей была форма мастоидита, описанная Бецольдом (в области верхушки сосцевидного отростка). Развитие процесса в этом месте связано с тем, что гной через тонкие стенки клеток верхушки, главным образом на ее внутренней поверхности, прорывается под мышцы шеи в область сосудисто-нервного пучка. Отсюда по фасциальным пространствам он может проникнуть в средостение или заглоточное пространство, на переднюю поверхность шейных позвонков. Верхушечно-шейный (бецольдовский) мастоидит характеризуется плотной припухлостью мягких тканей, нередко на протяжении от верхушки сосцевидного отростка до ключицы. Цвет этой припухлости зависит от длительности воспаления. Он может быть красным или синюшным. Повороты головы резко болезненны, поэтому больной держит голову в вынужденном положении, наклоненной в больную сторону. При вовлечении в процесс фаллопиева канала и лицевого нерва возникает его парез или паралич по периферическому типу (всех трех ветвей).
В ряде случаев гной из сосцевидного отростка (по мере вовлечения в процесс воздухоносных клеток) проникает в пирамиду височной кости. Локализация в этом месте носит название петрозита, а в области верхушки пирамиды — апицита. Клиническая симптоматика петрозита включает возникновение очень сильной, преимущественно в ночное время, головной боли на стороне больного уха, иррадиирующей либо в глазницу, либо в область лба, виска или зубы.
Подобный болевой синдром при петрозите и апиците объясняется вовлечением в процесс ряда черепных нервов и в первую очередь тройничного, главным образом гассерова узла, находящегося около •верхушки пирамиды. При петрозите у больных могут появиться диплопия и ограничение движения глазного яблока кнаружи за счет поражения отводящего нерва (п. abducens). Возникновение птоза, ограничение движений глазного яблока кнутри и книзу связаны с распространением воспаления на глазодвигательный нерв (п. oculornotori-us). Сочетанное поражение отводящего и глазодвигательного нервов приводит к офтальмоплегии — полной неподвижности глаза.
В тех случаях, когда воспаление из сосцевидного отростка переходит на нижнюю поверхность пирамиды, возникают симптомы поражения IX, X, XI и XII пар черепных нервов, а именно ограничение ; «подвижности соответствующей половины мягкого неба, гортани, отклонение в больную сторону высунутого языка и ограничение поднятия плеча. Наибольшую опасность в смысле развития осложнений представляют атипичные формы мастоидита. Возникновение и течение их связано с рядом биологических факторов (возраст больного, общая и местная реактивность организма), вирулентностью микроорганизма, строением височной кости, в частности распространенностью воздухоносных клеток. Особая роль в появлении атипичных форм мастоидита принадлежит нерациональной терапевтической тактике, бессистемному применению антибиотиков и сульфаниламидных препаратов при остром воспалении среднего уха.
При атипичном течении мастоидита отсутствует выраженная последовательность стадий развития воспаления, ряд симптомов боль, гноетечение, температурная реакция и т. д.) не имеют характерной четкости. Так, боль либо не беспокоит совсем, либо бывает слабой. То же можно сказать и о гноетечении. Известны случаи, когда мастоидит протекал при целой барабанной перепонке, т. е. не было перфорации, следовательно, и гноетечения. Вместе с тем, следует иметь в виду, что атипичные формы почти всегда сопровождаются обширным разрушением кости. Если кариес кости достигает участков, пограничных с полостью черепа, становится возможным развитие внутричерепных осложнений.
Диагностика. Распознавание типичной формы мастоидита не представляет трудностей и базируется на ряде объективных признаков. Наличие субпериостального абсцесса (при прорыве гноя через кортикальный слой) всегда свидетельствует о мастоидите. Кроме того, при воспалении сосцевидного отростка наблюдаются обильное гноетечение из уха, пастозность мягких тканей отростка, нависание верхнезадней стенки костного отдела наружного слухового прохода, повышение температуры и плохое общее состояние больного.
Большое значение в диагностике приобретает метод рентгене- i графии височных костей, в частности сравнение больного и здоро- ' вого уха. При мастоидите на рентгенограмме определяется различной интенсивности снижение пневматизации, завуалирование ан-трума и клеток. Нередко можно видеть (в поздних стадиях процесса) разрушение костных перегородок с образованием участков просветления за счет деструкции кости и скопления гноя.
В плане дифференциальной диагностики мастоидит необходимо отличать от фурункула наружного слухового прохода при локализации его в области задней стенки. В этом случае, как и при мастоидите, позади ушной раковины возникает припухлость мягких тканей. При фурункуле надавливание на козелок, жевание, потягивание за ушную раковину вызывает боль. При мастоидите эти симптомы отсутствуют. Отоскопическая картина этих двух процессов также различна. Так, при фурункуле наблюдается сужение в перепончато-хрящевом отделе, при мастоидите — в костном (нависание верхнезадней стенки).
Слуховая функция при фурункуле нормальная, при мастоидите снижена.
Лечение. В зависимости от стадии развития острого воспаления среднего уха и мастоидита терапевтические мероприятия включают ряд консервативных средств и хирургических методов. К консервативной терапии относят назначение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов с учетом переносимости их больным и чувствительности флоры из уха, гипосенсибилизирующих средств, тепловых процедур (УВЧ и СВЧ, согревающего компресса на область уха, сосцевидного отростка). В каждом конкретном случае особое внимание следует обращать на состояние носа, околоносовых пазух и носоглотки (особенно у ребенка).
Если излечение при проведении консервативной терапии не наступает, остается или нарастает объективная симптоматика, а также При возникновении осложнений в пограничных со средним ухом областях следует производить вскрытие сосцевидного отростка (простую трепанацию) и по ходу распространения патологического процесса удалять некротические ткани.
Простая трепанация сосцевидного отростка (мастоидиотомия, антротомия). Операция показана при типичной клинической картине мастоидита и безуспешности консервативного лечения и преследует цель ликвидации гнойно-деструктивного процесса в сосцевидном отростке с одновременным дренированием барабанной полости. Вмешательство производится под эндотрахе-альным наркозом с применением релаксантов
Скальпелем делают разрез кожи, подкожной клетчатки и надкостницы, отступая от переходной складки позади ушной раковины на 0,5 см кзади.
В тех случаях, когда воспаление в сосцевидном отростке приводит к поражению твердой мозговой оболочки в области крыши антрума или процессом обнажается стенка сигмовидного синуса (твердая мозговая оболочка), необходимо тщательно осмотреть эти участки, а при наличии грануляций удалить их. Следует убедиться в пульсации сигмовидного синуса (синхронное с дыханием смещение стенки) и удалить кариозную кость до видимых нормальных участков твердой мозговой оболочки. Непремерным условием хирургического вмешательства на сосцевидном отростке и любом другом участке височной кости является использование хирургического микроскопа для ревизии фаллопиева канала, полукружного канала и т. д. При хирургическом лечении бецольдовской формы (верхушечно-шейного) мастоидита, петрозита, зигоматицита следует помнить об анатомии лицевого нерва, чтобы не травмировать его в момент операции. В послеоперационном периоде рану перевязывают на 2—3-й день после вмешательства; при появлении болевых ощущений в ухе, повышения температуры. перевязка может быть осуществлена раньше этого срока. В момент перевязки удаляют из раны тампоны, осушают ее, промывают антисептическим раствором, вновь вводят тампоны и накладывают повязку. Показано УФ - облучение раны. Из общетерапевтических средств внутримышечно вводят антибиотики, назначают витаминотерапию.
Заживление раны и излечение при благоприятном течении послеоперационного периода наступает обычно к 20-му дню. Рана закрывается вторичным натяжением.
Профилактика мастоидита предусматривает раннее и рациональное лечение острого среднего отита.
Мастоидит у детей. У новорожденных и грудных детей сосцевидный отросток не развит, на его месте имеется лишь возвышение, внутри которого находится пещера. Вследствие этого гнойный процесс из среднего уха проникает только в антрум. Образование субпериостального абсцесса также происходит довольно быстро, особенно если не произошло зарастания fissurae squamo-mastoidea или fissurae tympano-mastoidea.
Клиническая картина. Жалоба на боль в ухе и зауш-[юй области. В раннем возрасте реакцией на боль является частый плач ребенка, повышенное беспокойство, отказ от питания. При отоскопии определяется стушеванность опознавательных пунктов барабанной перепонки, цвет ее может быть розовый или сероватый. В заушной области можеть быть припухлость болезненная при пальпации. На рентгенограммах височных костей определяется понижение прозрачности антрума.
Антрит часто сопровождается бурной общей реакцией желудочно-кишечного тракта, дыхательной и нервной систем ребенка
Хронический отит.
Для хронического гнойного воспаления среднего уха характерно наличие стойкого прободения барабанной перепонки, постояное или периодическое гноетечение из уха, а также различной степени понижение слуха.
Хронический гнойный средний отит обычно является продолжением острого гнойного отита, который не излечивается больше Месяца вследствие различных причин. Часто переход острого среднего отита в хронический обусловливается тяжело протекающим острым патологическим процессом в среднем ухе, что зависит от вирулентности и характера инфекции, пониженной сопротивляемости организма, наблюдаемой при хронических специфических и неспецифических инфекциях, заболеваниях крови, рахите, диабете
Существенную роль в развитии хронического среднего отита играет патологическое состояние верхних дыхательных путей, например аденоидные разращения, искривление перегородки носа хронический синуит, гипертрофический ринит и т. д., особенно если эти заболевания вызывают нарушение функции слуховой трубы, затрудняют носовое дыхание. Имеет значение также недостаточно эффективная терапия острого среднего отита.
В некоторых случаях гнойное воспаление среднего уха с самого начала приобретает черты хронического процесса, например при некротических формах среднего отита (в настоящее время встречаются редко), вяло протекающем отите с перфорацией в ненатянутой части барабанной перепонки, который в дальнейшем часто сопровождается холестеатомой, при туберкулезе.-
В последние годы в этиологии и патогенезе хронического гнойного среднего отита особое внимание уделяется часто встречающейся сенсибилизации организма.
Классификация. По клиническому течению и тяжести заболевания хронический гнойный средний отит делят на две формы — мезотимпанит и эпитимпанит. Эти формы отличаются друг от друга прежде всего тем, что первая — мезотимпанит — характеризуется относительной доброкачественностью течения, а вторая — эпитимпанит — всегда имеет недоброкачественное течение. Основным морфологическим критерием этих форм служит один фактор — вовлечение в деструктивный (кариозный) процесс кости; при мезотимпаните в воспалении участвует слизистая оболочка, а кость не поражена кариесом; при эпитимпаните, наряду с хроническим воспалением слизистой оболочки, имеется деструкция (кариес) кости. Клинически основное различие состоит в том, что мезотимпанит течет более легко и сопровождается центральной (некраевой) перфорацией барабанной перепонки, а эпитимпанит имеет более глубокое поражение местных тканей и сопровождается краевой перфорацией, т. е. в каком-то месте краем перфорации является кость.
Однако исследования последнего времени показали, что у значительной части больных с некраевой перфорацией в глубоких отделах среднего уха, в частности, в области антрума и клеток сосцевидного отростка, имеется костная деструкция (кариес). Это положение имеет принципиальное значение потому, что при деструктивном (кариозном) процессе практически всегда показано хирургическое лечение, в то время как хроническое воспаление слизистой оболочки среднего уха обычно лечится консервативно.
Хронический гнойный мезотимпанит. При этой форме хронического среднего отита в процесс вовлекается слизистая оболочка Барабанной полости и в части случаев костная ткань, существенную роль в возникновении и течении мезотимпанита играет воспаление слизистой точки слуховой трубы, поддерживаемое патологическим состоянием полости носа и носоглотки.
Морфологические изменения в слизистой оболочке барабанной характеризуются пролиферацией, серозным пропитывани-, образованием мелких множественных истинных кист в субмукоз-м слое, периодическим возникновением грануляций или полипов, наибольшим изменениям подвергается подэпителиальный слой; его <йолщение происходит обычно неравномерно — больше в области промонториальной стенки и на слуховых косточках. Изменения эпителиального покрова выражаются в том, что цилиндрические и Мерцательные клетки становятся неполноценными в период обостре-местами возникают поверхностные изъязвления. Периостальный $лой претерпевает изменения в связи с хроническим состоянием раз-Сражения, что обусловливает постепенное образование с помощью остеобластов, реже путем метаплазии, новой кости, поскольку под-слизистый слой одновременно выполняет и функцию надкостницы. РТОТ процесс с течением времени ведет к образованию костной мас-;Ы, чаще бесклеточной склеротической (эбурнизированной) кости в новном в средней части сосцевидного отростка; нередко эбурниза-,ия распространяется на весь отросток.
Грануляции чаще всего образуются по краю центральной пер-рации в местах изъязвления эпителия, постепенно они превра-,аются в соединительную ткань, образуя сращения в барабанной олости. Обычно в области грануляций могут образовываться и по-ипы.
Как уже отмечалось, у части больных при мезотимпаните наряду с процессами воспаления в слизистой оболочке возникает кариес бычно в области стенок антрума и клеток сосцевидного отростка. Клиническая картина. При мезотимпаните отоскопи-ески определяются сохранная ненатянутая часть барабанной пере-;онки и наличие перфорации в pars tensa. Прободение бывает раз-ичным по своей локализации, форме и величине (рис. 78*). Харак-рно для мезотимпанита наличие постоянного центрального про->дения, когда оно не достигает костного кольца (annulus tympani-ns). По форме отверстие (рис. 78*) может быть круглым, овальным, :очкообразным, по величине — от точечного до почти тотального, нимающего большую часть и площадь и натянутой части барабан-ой перепонки, сохраняется лишь узенький ободок по окружности, ри больших дефектах барабанной перепонки видна стенка промонториума с утолщенной слизистой оболочкой. Нередко на слизи-ой оболочке медиальной стенки видны грануляции и полипы. В ряде случаев края прободения могут быть сращены с медиальной стенкой барабанной полости, соединительнотканные тяжи могут захватывать и слуховые косточки, нарушая тем самым их подвижность.
Субъективные симптомы мало выражены. Больные жалуются на периодическое (чаще) или постоянное гноетечение из уха и понижение слуха, в редких случаях — на ощущение шума в ухе, головокружение. Боль в ухе может возникать лишь при обострении процесса; иногда она появляется при вторичных заболеваниях наружного уха — наружном диффузном или ограниченном отите. Выделения из среднего уха носят гнойно-слизистый характер; при наличии грануляций и полипов иногда можно наблюдать кровянисто-гнойные выделения. Отделяемое чаще без запаха, по объему может быть незначительным или обильным (при обострении).
Слух при мезотимпаните понижен в основном по типу поражения звукопроводящего аппарата. Однако всегда наблюдается, обычно на высоких частотах, чаще нерезко выраженное поражение и звуко-воспринимающего аппарата, которое обусловливается попаданием в лабиринт через мембрану окна улитки и кольцевидную связку основания стремени токсинов и продуктов воспаления (латентный индуцированный лабиринт). Таким образом, выраженность тугоухости у больного зависит от активности воспалительного процесса в ухе, сохранности функции слуховых косточек и функционального состояния лабиринтных окон (подвижность основания стремени и мембраны окна улитки). Отверстие в барабанной перепонке понижает слух примерно на 20—30 дБ, однако его величина не оказывает существенного влияния на степень понижения слуха, при тотальном дефекте слух все же понижен больше.
Течение хронического мезотимпанита обычно спокойное, выделения из уха продолжаются иногда годами, не вызывая каких-либо серъезных осложнений. Гноетечение нередко прекращается самостоятельно, возобновляясь при обострении. Причинами обострения процесса могут быть простуда, попадание воды в ухо, воспаление верхних дыхательных путей, заболевание носа, носоглотки, околоносо-вых пазух и т. д. В этих случаях усиливается гноетечение, повышается температура тела, появляется ощущение пульсации в ухе, иногда нерезкая боль в ухе. При благоприятных условиях и соответствующем лечении после прекращения гноетечения небольшие отверстия в барабанной перепонке могут зарубцовываться с образованием тонкой пленки, которая состоит лишь из наружного и внутреннего слоев перепонки (средний фиброзный слой не восстанавливается). Несмотря на благоприятное течение, при хроническом мезотимпаните возможно развитие тяжелых внутричерепных осложнений. Возникновению их способствуют кариес, полипы и грануляции.
Диагностика. Базируется на данных анемнеза, клиники и отоскопической картине (стойкая центральная перфорация). Хронический гнойный мезотимпанит необходимо дифференцировать с эпитимпанитом. Отличительные признаки мезотимпанита: стойкая нтральная перфорация, слизистое, слизисто-гнойное или, реже, ;нсто гнойное отделяемое без запаха; появление запаха указывает вовлечение в кариозный процесс кости, что свидетельствует о [ереходе заболевания в недоброкачественную форму. Часто при боль-[ом дефекте натянутой части барабанной перепонки можно зондом юникнуть в аттик и ощупать его стенки, при мезотимпаните они 'дут гладкими, ощущения кариеса не будет. Определенную роль в фференциальной диагностике приобретает рентгенологический метод, в частности рентгенография височных костей в проекциях Мюллера и Майера (рис. 82*). При мезотимпаните костная ткань не поражена, может отмечаться лишь ее склероз (эбурнация) в сосцевидном отростке. Однако у части больных при мезотимпаните на рентгенограммах отмечаются деструктивные изменения в области »|штрума. Компьютерная томография височной кости более точно выявит деструктивный процесс.
Прогноз при систематическом и рациональном общем и мест-|юм лечении в большинстве случаев благоприятный. Однако улуч-рения слуховой функции добиться бывает трудно, поэтому прогноз отношении слуха должен ставиться с большой осторожностью. В льшинстве случаев после прекращения гноетечения слух улучшается. Затихание воспалительного процесса сопровождается умень-щением набухлости слизистой оболочки и улучшением подвижности слуховых косточек. При наличии рубцовой фиксации слуховых Косточек после лечения может не наступить ожидаемого улучшения слуха. По этой же причине рубцовое закрытие отверстия в барабан-Яой перепонке не всегда может привести к улучшению слуха. \ Лечение сводится к предупреждению задержки гноя в сред-'t нем и наружном ухе и воздействию на микрофлору и воспаленную | слизистую оболочку среднего уха дезинфицирующими и вяжущими 5*средствами. При патологии верхних дыхательных путей необходима Их санация, включая и хирургические методы лечения (аденотомия, удаление носовых полипов, подслизистая резекция искривленной 'Перегородки носа и др.). I Местное лечение в период гноетечения из уха заключается в
Применении систематических ежедневных промываний уха теплыми растворами: 3% раствором перекиси водорода, 3% раствором борной кислоты, раствором фурацилина (1:5000), раствором антибиотиков с обязательным предварительным исследованием чувствительности к ним микрофлоры. При наличии местных признаков аллергии (отечность слизистой оболочки барабанной полости, водянистые выделения) к раствору антибиотика добавляют суспензию гидрокортизона. Этим раствором промывают среднее ухо через аттиковую канюлю или с помощью большого шприца направляют струю приготовленного раствора по верхней стенке слухового прохода. В последнее время с хорошим результатом применяют введение аэрозоля оксикорта в ухо. Для этого предварительно очищают наружный слуховой проход ватой, накрученной на зонд с нарезкой, затем промывают барабанную полость через аттиковую канюлю раствором фурацилина, вновь просушивают ватой слуховой проход, после чего вводят в наружный слуховой проход широкую ушную воронку и через нее из баллона инстиллируют аэрозоль оксикорта. Такие процедуры повторяют один раз в день. Аналогично лечение можно провести и другими препаратами.
Эффективным методом введения лекарства при наличии перфорации является его эндауральное транстимпанальное нагнетание. В наружный слуховой проход вливают 1,5—2 мл лекарственного вещества, затем пальцем прижимают козелок ко входу в слуховой проход и, слегка вдавливая и отпуская его, производят нагнетание в течение 10-15 с. Ощущение больным раствора во рту указывает на проникновение лекарства из среднего уха через слуховую трубу в полость рта. Нагнетание так же можно производить с помощью воронки Зигле или баллона Политцера.
После промывания или нагнетания лекарства следует тщательно осушить ухо и, если имеется достаточно большая перфорация, посредством порошковдувателя произвести легкое вдувание в ухо мелко размельченного порошка борной кислоты, сульфаниламидных препаратов, антибиотиков и др. Вдувать порошок следует с таким расчетом, чтобы он лишь припудривал слизистую оболочку барабанной полости; более толстый слой порошка может впитать влагу и образовать фиксированный конгломерат, который затруднит отток гноя и своим давлением вызовет дополнительное раздражение слизистой оболочки.
Местно проводят лечение и посредством вливания капель в ухо: 3% раствора борного спирта, спиртового раствора фурацилина (1:5000), растворов антибиотиков, 1% раствора сульфата цинка, 1% раствора формалина, 2-3% протаргола или колларгола и др. Внутримышечные инъекции антибиотиков следует применять только в периоды обострения при явлениях общей интоксикации. При активации процесса в слуховой трубе, что сказывается в появлении тянущихся в виде нитей выделений, необходимо в первую очередь произвести не только продувание уха по Политцеру, но и катетеризацию. Через катетер в слуховую трубу вводят лекарственные растворы.
При мезотимпаните иногда приходится прибегать к небольшим хирургическим вмешательствам: тушированию мелких грануляцийили полипов трихлоруксусной кислотой, 40% раствором ляписа, I ^сриоаппликациям, удалению больших грануляций ушным конхото-| 4<ом, кюреткой и удалению полипов ушной петлей. Для обезболивания в ухо вливают на 5 мин. 10 капель 2% раствора дикаина с адреналином (или другого анестетика). При неумелом или неосторожном проведении этих операций могут возникнуть осложнения: па-4рез лицевого нерва, вывих стремени и др. Предварительно необходимо провести фистульную пробу. Если при сгущении воздуха в наружном слуховом проходе появится нистагм, от таких операций следует отказаться ввиду опасности развития гнойного лабиринта, в |9тих случаях показано хирургическое лечение в стационаре. f, В комплекс лечебных мероприятий следует включать и фи-, зиотерапию: УФ-облучение через тубус, УВЧ на область уха при ^отсутствии полипов, грануляций и гноя, внутриушную микровол-,нувую терапию, лазеротерапию. Наряду с местным лечением важ-лое значение имеют общеукрепляющие мероприятия: рациональHoe питание, закаливание, климатическое лечение и т.д. При дли-|.тельном отсутствии обострений (более года) и благоприятных ме-IttcTHbix условиях (нормальная функция слуховой трубы и др.) возможна мирингопластика — пластическое закрытие перфорации •барабанной перепонки.
Дата добавления: 2018-02-18; просмотров: 684; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!