Риногенные внутричерепные осложнения 9 страница
В отличие от других локализаций, рак гортани метастазирует в отдаленные органы и ткани сравнительно редко и, как правило, лишь в поздних стадиях, в частности в область лимфатических узлов трахеи
и корня легкого; очень редко в печень, позвоночник, почки, желудок. Клинические данные показывают, что метастизирование зависит не только от дифференциации злокачественной опухоли, экзо-фитного или эндофитного роста и локализации, но и от возраста больного, вторичной инфекции, различных вмешательств (биопсия, манипуляции в гортани и т. д.)- В молодом возрасте рост и метастазиро-вание опухоли идут обычно намного быстрее, чем в пожилом возрасте. Вторичная инфекция и воспаление обусловливают приток крови, гиперемию, инфильтрацию, что ускоряет рост опухоЛи. Биопсия, кроме рассеивания раковых клеток, также способствует местной активации роста опухоли в связи с процессом заживления раны.
Метастазирование рака гортани происходит по лимфатическим мутям, ортоградный перенос раковых клеток в регионарные лимфатические узлы осуществляется током лимфы. Ретроградное метаста-зирование в.органы, от которых лимфатические узлы принимают лимфу, возможно лишь в поздних стадиях при раковом перерождении регионарных лимфатических узлов и полной блокаде их. Ток лимфы от раковой ткани преграждается лимфатическим узлом, блокированным раковым процессом; вследствие этого лимфа с раковыми клетками, преодолевая клапанные барьеры, распространяется в обратном направлении и попадает по широким анастомозам в здоровые органы и ткани. Нужно иметь в виду, что в большинстве случаев вначале поражаются лимфатические узлы верхней группы глубокой яремной лимфатической системы. Метастазирование связано также с размерами опухоли и вовлечением регионарных лимфатических узлов — при I—II стадии метастазы возникают у 10—15% больных, при III стадии — у 30%, при IV стадии — у 50%.
|
|
|
Классификация. Наряду с перечисленными принципами характеристики рака гортани, такими, как локализация по отделам гортани, экзо- и эндофитность роста, распространение, гистологическое строение, существует клиническая международная классификация по стадиям в системе TNM, где Т (тумор) — величина, степень распространения первичного процесса, N (нодуль-узел) — степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов, М (метастазы) — отдаленные метастазы.
Каждый орган (гортань, глотка, нос и др.) разделен на анатомические части для того, чтобы оценивать рост (величину) первичной опухоли по распространенности ее в пределах этих частей. В частности, гортань имеет такие анатомические части применительно к системе TNM: a — гортанная поверхность лепестка надгортанника, б — петиолюс, в — гортанная поверхность черпаловидного хряща, г — гортанная поверхность черпалонадгортанной складки, д — вестибулярная складка, е — голосовая складка, ж — межчерпа-ловидное пространство, з — подголосовая полость и др. Первичная опухоль характеризуется следующим образом: Т, — опухоль ограничена одной анатомической частью гортани, но не поражает границы этой части; Т, — опухоль полностью занимает одну анатомическую часть и доходит до ее границы; Тз — опухоль распространяется за пределы одной анатомической части; Т4 — опухоль распространяется (прорастает) за пределы гортани.
|
|
|
Поражение раком регионарных лимфатических узлов имеет следующую клиническую оценку: N — узлы не увеличены и не прощупываются; N, — имеются увеличенные односторонние смещаемые узлы; N2 — пальпируются увеличенные односторонние фиксированные или двусторонние смещаемые узлы; N3 — имеются двусторонние увеличенные фиксированные лимфатические узлы или односторонние крупные пакеты узлов, прорастающих в окружающую ткань.
На основании критериев рак гортани (и вообще верхних дыхательных путей) распределяется по стадиям, например: стадия I — T,N0M0; стадия II — T,N,M0 или T,N0M0; стадия III — T,N,M0 или Т2М,_3М0 илиТ^М^М,,; стадия IV — T,_3N3M0 или T^N^M.
|
|
|
Клиническая картина. В подавляющем большинстве случаев наиболее ранним проявлением рака гортани бывает охриплость, которая обусловлена вовлечением в процесс голосовых складок. Самая минимальная опухоль на голосовых складках вызывает непроходящую охриплость, что заставляет больного обращаться к врачу. Однако при локализации опухоли вне голосовых складок охриплость может долго не возникать, вплоть до II и даже III стадий заболевания. Нередко в таких случаях охриплость возникает быстро из-за присоединившегося воспаления тканей, окружающих опухоль, включая голосовые складки. Вместе с тем, чаще всего при любом расположении раковой опухоли в III стадии заболевание обычно сопровождается нарушением голосовой функции.
Ранними симптомами могут быть кашель, першение, запах изо рта, неприятные ощудения при глотании, кровь в мокроте. Ранним и патогномоничным комплексом симптомов.при раке гортани являются нарастающие элементы дисфонии — усталость голоса, изменение тембра, падение силы звучности и чистоты, усилия для разговора и позже — афония; наступившие изменения постоянны, они нарастают. Таким же образом необходимо прослеживать синдромы дис-фагии и диспноэ. В более позднем периоде при локализации опухоли в области верхнего кольца гортани появляются и постепенно увеличиваются симптомы нарушения глотания — ощущения комка в горле, слюнотечение, затруднение при проглатывании пищи и глотании. Боль при глотании обычно возникает или усиливается в связи с присоединением воспалительного процесса; иногда больной жалуется на стреляющую боль в ушах. При изъязвлении опухоли появляются кровянистая примесь в слюне и гнилостный запах изо рта.
|
|
|
Нарушение дыхания чаще связано с разрастанием опухоли в области голосовых складок, однако большие опухоли вестибулярного отдела гортани в области вестибулярных складок, черпаловидных хрящей, надгортанника и др. также могут обусловить стеноз гортани. Нередко опухоль нарушает двигательную иннервацию, что вызывает паралич соответствующей половины гортани, а при наличии опухоли в ее просвете он ведет к стенозу гортани. В поздних стадиях заболевания (III и IV) у многих больных появляется апатия, ухудшается аппетит, они худеют.
Основным ларингоскопическим признаком рака является наличие на стенках гортани опухоли (часто говорят — «плюс ткань»). Величина и местоположение опухоли могут быть различны. Характерна бугристая поверхность, однако при эндофитном росте слизистая оболочка может быть гладкой и неизменненной, лишь инъеци-рованность ее сосудами иногда бывает признаком злокачественного процесса (см. рис. ). В более позднем периоде на поверхности опухоли могут быть видны блюдцеобразные углубления, иногда покрытые белесоватым налетом — это распад опухоли в виде изъязвлений. При фонации могут определяться ограничение движений или полная неподвижность пораженной половины гортани (в III—IV стадиях), или ограничение подвижности голосовой складки.
Наружные изменения гортани зависят от распространенности ракового процесса. Болевые ощущения при пальпации возникают в связи с перихондритом хрящей гортани. Может исчезнуть определяемый в норме хруст хрящей гортани при смещении ее в стороны. Увеличение и подвижность регионарных лимфатических узлов (шейные, подбородочные, надключичные) выявляются пальпатор-но. Нужно учитывать, что острый или хронический воспалительный процесс в вышерасположенных органах и тканях — полости носа, зубах, околоносовых пазухах, глотке и гортани — также может быть причиной увеличения регионарных лимфатических узлов.
Диагностика. Все усилия врача направленные на раннее выявление злокачественных опухолей есть по существу борьба за жизнь больных, поскольку начальные формы рака хорошо излечиваются. Раннее выявление рака гортани основывается на тщательном собирании анамнеза и правильной оценке синдрома малых признаков. Ранние симптомы опухоли — охриплость, изменение голоса, те или иные неприятные ощущения в горле, кашель и все другие — патогномоничны для рака гортани (в комплексном сочетании, как отмечено выше). Следует иметь в виду, что они же, но в меньшем сочетании, чаще бывают при других заболеваниях верхних дыхательных путей. Поэтому в каждом случае после обследования необходимо определенно установить причину той или иной
жалобы больного. Если при этом обнаруживается несоответствие, следует заподозрить новообразование гортани.
Оценка ларингоскопической картины является одним из основных звеньев в раннем распознавании опухоли, поэтому осмотр необходимо производить тщательно. У многих больных непрямая ларингоскопия затруднена из-за повышенного рефлекса или анатомических особенностей чаще всего надгортанника — его лепесток отклонен кзади или свернут в трубку. В любом случае затрудненной ларингоскопии производится поверхностная анестезия слизистой оболочки корня языка, задней стенки глотки и верхнего кольца гортани. Если надгортанник закрывает поле зрения, то гортанным зондом с накрученной на него ваткой или специальной гортанной ложкой надгортанник оттягивают кпереди, прижимают к корню языка и в этот момент производят ларингоскопию.
В ряде случаев возникает необходимость осмотреть гортань посредством прямой ларингоскопии, особенно при локализации опухоли в подголосовом отделе; лучше это делать с помощью брон-хоэзофагоскопа или гибкой оптики. Распространение опухоли в глубь ткани можно распознать, применив томографическое исследование. Контрастная рентгенография позволяет определить контуры внутренней поверхности гортани. В начальном периоде заболевания в диагностике может помочь стробоскопическое исследование, осмотр гортани под операционным микроскопом. С целью диагностики применяют также радиоактивный метод исследования и контрастирование глубокой яремной цепи лимфатических узлов.
При выявлении опухоли или участка, подозрительного на раковый процесс, под местной анестезией производят биопсию. Этот метод является обязательным в диагностике рака. Нужно стремиться взять крупный кусочек опухоли на границе со здоровой тканью. Иногда ограниченный воспалительный процесс с припухлостью тканей может помешать выбрать участок для биопсии. В таком случае гистологическая картина будет указывать на воспалительный процесс. При несоответствии клинической картины и данных гистологического исследования биопсию повторяют. Если повторные (не более 3) биопсии не разрешили несоответствия клинических и гистологических данных, производят ларинготомию, иссекают всю опухоль или основную часть ее и срочно исследуют (цитодиагностика). В зависимости от результатов исследования вырабатывают дальнейшую лечебную тактику.
Папилломатоз гортани отличается по ларингоскопической картине от рака тем, что разрастается по поверхности без изъязвления и инфильтрации подлежащей ткани и имеет вид сосочковой опухоли, напоминая цветную капусту.
51.Склерома. Хроническое инфекционное заболевание, поражающее слизистую оболочку дыхательных путей.
При склероме глотки (процесс обычно распространяется из полости носа через хоаны) наблюдается поражение в основном мягкого неба. Рубцевание инфильтратов ведет к деформации мягкого неба и небных дужек, чаще задних. Иногда деформация может привести к полной разобщенности носоглотки и ротоглотки. Чаще эти изменения сочетаются с патологией носа и гортани, характерной для склеромы.
Диагноз устанавливают на основании наличия характерных инфильтратов и рубцов в слизистой оболочке дыхательных путей, положительных серологических реакций, гистологического исследования биопсийного материала и исследования мокроты. При диагностике следует учитывать место проживания больного, где встречается склерома.
Лечение. Специфического лечения нет. Благоприятный результат получают при стрептомицинотерапии и рентгенотерапии. К хирургическим методам лечения относятся бужирование, удаление и электрокоагуляция инфильтратов.
Склеромагортани. Гортань поражается склеромой обычно при наличии такого же заболевания полости носа и глотки. Однако возможность первичного проявления склеромы в гортани не исключается. Различают три стадии развития склеромного процесса: I — инфильт-ративную (наличие инфильтратов, процесс рубцевания еще не начался); II — инфилътративно-рубцовую (одновременно существуют инфильтраты и рубцы); III — руб-цовую (наличие рубцов, отсутствие инфильтратов).
В I стадии в гортани образуются мелкие серовато-розового цвета инфильтраты, которые расположены обычно симметрично с обеих сторон в области подскладоч-ного пространства, реже на складках преддверия, голосовых складках, черпаловидных хрящах и надгортаннике. Инфильтраты мягкие на ощупь. Во II стадии инфильтраты сливаются и становятся обширными и плотными. В III стадии инфильтраты, подвергаясь рубцеванию, вызывают нарушение голоса и стойкие стенозы гортани; слизистая оболочка истончается, покрывается слизью и корками. Склеромный процесс может распространиться на трахею и бронхи, приводя к их стенозу.
Диагноз устанавливают на основании характерных инфильтратов и рубцов в слизистой оболочке дыхательных путей, положительных серологических реакций Вас-сермана, Борде—Жангу, гистологического исследования биопсийного материала и исследования мокроты на палочки Фриша—Волковича. При поражении гортани некоторое значение может иметь и рентгенография гортани и трахеи. На рентгенограмме определяются сужение воздушного столба нижнего отдела гортани и верхней части трахеи, а также более раннее окостенение хрящей гортани, которое значительно опережает возрастное. Из-менени» в нижних дыхательных путях устанавливают при трахеобронхоскопии и бронхографии. В местах, где встречается склерома, при диагностике следует учитывать проживание больного.
Лечение. Специфического лечения нет. Благоприятный результат получают в период инфильтрации при стрептомицинотерапии и рентгенотерапии. К хирургическим методам лечения относятся удаление и электрокоагуляция инфильтратов, используется бужирование.
52. Туберкулез.Туберкулезное поражение слизистой оболочки глотки всегда бывает вторичным, возникшим на фоне туберкулеза легких. Туберкулез верхних дыхательных путей и полости рта у мужчин наблюдается в 3 раза чаще, чем у женщин, возрасте 20—50 лет (80 % случаев).
Пути передачи инфекции: 1) мокротный (спутогенный); 2) гематогенно-лимфогенный и 3) контактный по протяжению.
Туберкулезный процесс в глотке может быть продуктивным и экссудативным. Возможны инфильтративная, язвенная и рубцовая формы. Продуктивные процессы наблюдаются в 79 % случаев и характеризуются, как правило, хроническим течением; экссудативные — в 21 % случаев и характеризуются острым возникновением и прогрессирующим течением.
Клиническая картина. Туберкулез ротоглотки может протекать в виде острой милиарной формы с различной локализацией (небные миндалины, небные дужки, мягкое небо, задняя стенка глотки). Поражение только небных миндалин встречается очень редко. При фарингоскопии видны просовйдные бугорки на гипере-мированной, инфильтрированной слизистой оболочке задней стенки глотки, реже небных миндалин.
Иногда определяются инфильтраты, которые в дальнейшем изъязвляются и распадаются. При возникновении дефектов в мягком небе, небных дужках нарушается акт глотания, речь приобретает гнусавый оттенок. Поверхностные изъязвления на миндалинах могут быстро прогрессировать и в течение 2—3 нед (при отсутствии лечения) привести к язвенному распаду всей миндалины. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинической картины, кожных проб, бактериологического, серологического и гистологического исследований. Дифференциальный диагноз проводят с сифилисом и раком.
Лечение специфическое в туберкулезном диспансере или стационаре.
Прогноз при изолированных поражениях глотки в настоящее время благоприятный.
Туберкулез гортани. Всегда вторичное заболевание, т.е. у больного обязательно должен быть туберкулез легких. Заражение происходит гораздо чаще спутогенным (с мокротой), чем лимфогенным и гематогенным путем. Вследствие постоянного кашля, скопления большого количества мокроты в слизистой оболочке гортани образуются микротравмы покровного эпителия. Мокрота, содержащая микобактерии туберкулеза, соприкасается с такими участками поврежденной слизистой оболочки, способствует развитию продуктивного, специфического воспаления. Образуется инфильтрат, бугорок, который затем подвергается творожистому изъязвлению. Каждый из этапов развития воспаления в гортани характеризуется типичными проявлениями, которые во многом зависят от локализации очага.
Клинически туберкулез гортани проявляется хрипотой, болью и затруднением при глотании. Боль при глотании (у 30—35 % больных) возникает при поражении свободной части надгортанника и задней стенки гортани — между черпаловидными хрящами или на их задней поверхности. Иногда боль настолько сильна, что больные отказываются от приема пищи и воды. Затруднение дыхания возникает при локализации процесса в подскладочном пространстве.
Из других симптомов могут отмечаться ощущение сухости в горле, парестезии, увеличение подчелюстных лимфатических узлов, потеря массы тела, субфебрилитет в течение длительного времени.
Диагноз основывается на данных анамнеза, общих легочных симптомах и бактериологическом исследовании, биопсии.
Если у больного туберкулезом легких появляется охриплость и при ларингоскопии видна асимметрия в окраске разных отделов гортани (например, при так называемом туберкулезном монохордите наблюдается покраснение одной голосовой складки) или образуется язва, сопровождающаяся резкой болезненностью, то такая картина весьма похожа на возникший туберкулезный процесс в гортани. Язвы могут быть очень глубокими, способствующими развитию перихондрита.
53.Сифилис. Проявления сифилиса в глотке зависят от стадии болезни. Возбудитель — бледная трепонема. Чаще всего инфекция передается половым путем, реже — бытовым.
Первичная стадия сифилиса встречается и диагностируется в глотке значительно реже, чем вторичная и третичная стадии. Шанкр сопровождается шейным лимфаденитом, который может быть ведущим признаком еще не распознанного сифилиса. При локализации твердого шанкра на небной миндалине он протекает в виде трех
основных клинических форм: эрозивной, язвенной и ангиноподобной. Наблюдается, как правило, поражение одной миндалины. На ее поверхности определяется красного цвета эрозия или язва либо миндалина приобретает вид, как при ангине. Ткань ее при ощупывании плотная. Наблюдается одностороннее увеличение лимфатических узлов. Общая клиническая симптоматика выражена нерезко. Первичный сифилис глотки следует дифференцировать от различных ангин, туберкулеза и рака.
Вторичный сифилис слизистой оболочки глотки возникает одновременно с его проявлениями на коже и других слизистых оболочках в виде розеол и папул. Сифилитическая эритема (которая обычно возникает через 6— 10 нед после заражения) в виде розоватых пятен локализуется на небных миндалинах, небе, задней стенке глотки, а также может быть обнаружена на слизистой оболочке языка, щек и губ.
Чаще при вторичном сифилисе встречаются папулы, представляющие собой участки гиперемии с разрыхленной окружающей тканью. Пятна папул сливаются между собой, могут захватить миндалины, небные дужки, мягкое небо и большую поверхность задней стенки глотки. Поверхность таких папул бывает неровной, окраска их беловато-серая, из-за чего ее сравнивают с цветом
сала.
Третичная стадия сифилиса глотки характеризуется распадом тканей и возникновением больших дефектов, в том числе и в костных тканях твердого неба. Это объясняется тем, что наиболее частая локализация гумм — твердое и мягкое небо, а также задняя стенка
глотки либо ее свод.
Диагноз устанавливают на основании клинической картины, серологического и бактериологического исследований.
Лечение специфическое — в кожно-венерологичес-
ком стационаре.
Сифилис гортани. Наблюдается при вторичной и тре- тичной стадиях. Первичный сифилис — твердый шанкр — в гортани встречается исключительно редко.
Дата добавления: 2018-02-18; просмотров: 511; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!