Риногенные внутричерепные осложнения 8 страница
Лечение стенозов должно быть этиопатогенетическим. При любом патологическом состоянии гортани, когда не исключена опасность развития стеноза, больной должен быть срочно помещен в стационар с тем, чтобы своевременно принять меры по предупреждению развития асфиксии. В стадии компенсации еще возможно восстановление дыхания терапевтическими методами (горчичники на грудь, горячие ножные ванны, ингаляции кислорода, медикаменты группы морфина, дегидратационная терапия, сердечные средства). В стадии декомпенсации и асфиксии необходимо немедленно выполнить трахеотомию, при дифтерийном стенозе — интубацию. В случае остановки дыхания после вскрытия трахеи необходимо произвести искусственное дыхание. У больных с хроническим стенозом лечение аолжно быть направлено на основное заболевание (опухоли, склерома и т. д.) При рубцовы* стенозах применяют бужирование и хирургическое лечение — ларинготрахео-стомию с иссечением рубцовой ткани.
48.Флегмонозный ларингит — инфильтративно-гнойное воспаление подслизистого слоя, возможно, мышечного и связочного аппаратов и надхрящницы гортани. Заболевание встречается сравнительно редко. Этиологическим фактором является инфекция (стрептококк, стафилококк и т.д.), проникающая в ткани гортани либо с поверхности при травме ее, либо после перенесенного инфекционного заболевания (у детей после кори и скарлатины). Понижение местной и общей реактивности играет существенную роль в этиологии флег-монозного ларингита. Встречается в виде двух форм: инфильтратив-ной и абсцедирующей.
|
|
|
Клиническая картина. Больные жалуются на резкую »ль при глотании, особенно при расположении инфильтрата в >ласти надгортанника и в области черпаловидных хрящей. При [зличной форме ларингита возможно нарушение дыхательной (функции гортани вплоть до асфиксии. Температура высокая. При Обследовании выявляется воспалительная реакция региональных лимфатических узлов. При ларингоскопии определяется гипере-,/Мия и инфильтрация слизистой оболочки гортани, значительное if увеличение в объеме пораженного участка, где видны участки нек-Цкроза. Подвижность отдельных элементов гортани бывает резко ог-§раниченной (рис. 71*).
1. Диагностика. Основывается на клинике заболевания и ла-Црингоскопических данных.
|?„ Лечение. Госпитализация обязательна. При нарастающем сте-I нозе производят трахеостомию. Начиная с раннего периода заболе-лЬрания назначают общую и местную антибактериальную и противо-Жврспалительную терапию. При наличии абсцесса, необходимо его фскрыть гортанным ножом. В тех случаях, когда флегмона распро-р;траняется на мягкие ткани шеи, делают наружные разрезы, обяза-||1ельно с широким дренированием гнойных полостей. Больной дол-щкен соблюдать строгий постельный режим.
|
|
|
Прогноз обычно благоприятный при своевременном и правиль-||юм лечении, однако становится тяжелым в связи с развитием ос-Ьюжнений (абсцедирующая пневмония, сепсис, флегмона шеи) и при >ыстром развитии стеноза гортани.
Хондроперихондрит гортани
Возникновение заболевания связано с проникновением гноеродной флоры в надхрящницу или на хрящ. Нередко хондропери-хондрит наступает после острой или тупой травмы хряща (в том числе и после хирургического вмешательства). В месте поражения надхрящницы появляется ограниченный участок воспаления; в дальнейшем в процесс вовлекается хрящ. В ряде случаев после лучевой терапии возникают ранние и поздние хондроперихондриты гортани. В результате воспаления может наступить некроз хрящевой ткани, в последующем здесь образуется рубец. Такие рубцы приводят к деформации скелета гортани, что в конечном итоге вызывает стеноз. Перихондрит в зависимости от характера травмы может быть внутренним при поражении перихондрия, обращенного в просвет гортани, и наружным, когда поражен наружный перихондрий. По течению различают острые и хронические процессы.
|
|
|
Клиническая картина. В значительной мере связана с локализацией заболевания. Обычно вокруг воспаленного участка хряща возникает твердая инфильтрация мягких тканей, периодически образуются наружные и внутренние гнойные свищи. При ларингоскопии определяются участки инфильтрации и отека слизисто„й оболочки, суживающие просвет гортани. Течение заболевания, ,как правило, длительное; оно может продолжаться несколько месяцев, а
иногда и лет.
Хондроперихондрит щитовидного хряща. При воспалении наружной поверхности хряща на стороне поражения при пальпации определяется болезненная твердая припухлость; кожа в этом месте может легко браться в складку. При ларингоскопии изменений почти не бывает. При поражении внутренней стороны щитовидного хряща ларингоскоп ически определяется припухлость слизистой оболочки; в этом месте она гиперемирована и отечна. Как правило, в воспалении участвует черпалонадгортанная складка. Такая припухлость может прикрывать голосовую щель и в результате возникает опасность удушья. Через гнойный свищ и при вскрытий абсцесса нередко выделяются кусочки хряща.
|
|
|
Хондроперихондрит надгортанника. Возникают t резкое его утолщение и ригидность. Припухлость чаще бывает толь-I ко на гортанной поверхности. Она прикрывает вход в гортань. При этом возникает поперхивание при глотании за счет попадания кусочков пиши в гортань; боль бывает особенно выражена при поражении черпаловидных хрящей. В этом случае область пораженного хряща становится похожей на шар. Отек может распространяться на черпалонадгортанную складку, грушевидный синус; при этом нарушаются дыхательная и голосообразовательная функции.
Воспаление перстневидного хряща. Процесс ло-§ кализуется в подголосовом пространстве. В этом месте возникает концентрическое сужение просвета гортани, в результате чего нарушаются все ее функции. Для восстановления дыхания требуется трахео-стомия. Нередко воспаление перстневидного хряща возникает после трахеотомии, когда рассечено первое кольцо трахеи и трахеотомическая трубка прилежит к нижнему краю перстневидного хряща.
При поражении всех хрящей гортани возникают гиперемия и припухлость мягких тканей всей гортани. Вход в гортань бывает резко сужен, у передней комиссуры нередко видны грануляции, свищ, из которого выделяется гной. При вовлечении в воспалительный процесс тканей гортаноглотки отмечается вынужденное положение головы больного.
Диагностика. Основывается на анамнезе и клинике заболевания.
Лечение. Введение больших доз антибиотиков и сульфани-: ламидов. Назначается физиотерапия в зависимости от характера вос-; паления: УФ, УВЧ, СВЧ, ионгальванизация на гортань с хлоридом i кальция, йодидом калия и др., согревающие компрессы. I В последние годы в комплексе лечебных мероприятий приме-|йяют лазеротерапию — воздействие терапевтическим лазером непо-| ;ередственно на гортань или облучение лазером крови больного (ин-|тракорпоральное или экстракорпоральное). Используется также ульт-йрафиолетовое облучение крови. Данные воздействия позволяют добиться лучшего насыщения пораженных тканей кислородом, акти-|ризируют иммунную систему, значительно повышают местную и р>рбщую резистентность организма. С этой же целью показаны дроб-:^ые гемотрансфузии, аутогемотерапия, биостимуляторы (алоэ, стек-Й^овидное тело и др.), витаминотерапия.
|v,, Больному острым хондроперихондритом следует давать каши-'цеобразную, нераздражающую пищу. Введение желудочного зонда ^Нежелательно, так как он своим давлением вызывает сильное раздражение тканей гортани. Лечение хондроперихондрита перстневид-щЯого хряща, возникшего после трахеостомии в связи с выстоянием !го в трахеостому, необходимо начинать с перемещения трахеостомы на более низкий участок трахеи. В случае образования гнойника показано хирургическое вмешательство с целью опорожнения абсцесса и удаления некротических тканей. Наличие свищей также является показанием к операции с целью раскрытия свища и удаления некротических тканей. При внутренних перихондритах можно начинать с внутригортанных операций, при наружных необходим Ha** ружный хирургический подход. В тех случаях, когда у больного прекратилось воспаление, но имеется рубцовая деформация гортани с нарушением дыхательной функции, производят ларингофиссуру с целью формирования в дальнейшем просвета гортани и восстановления ее функций.
49. Дифтерия. Гортань поражается вместе с глоткой, от
куда, как правило, распространяются характерные грязно-серые налеты, пленки, захватывающие всю поверхность полости гортани и суживающие просвет дыхательной щели. Возникновению стеноза гортани при дифтерии способствуют не только обтурация пленками просвета дыхательной щели, но и развитие спазма гортани под влиянием механического раздражения рецепторов слизистой оболочки
колеблющимися при форсированном дыхании, кашле частями свисающих в просвет гортани дифтеритических плотных пленок. Помимо этого, при дифтерии затрудняет дыхание отек подголосового
пространства.
Симптомы. Нарушение дыхания может развиться постепенно, внезапно дыхание становится невозможным, наступает асфиксия. Голос при дифтерии гортани может изменяться вплоть до афонии.
Диагноз. При осмотре ротоглотки с учетом анамнеза можно получить данные, подтверждающие дифтерию гортани. Обязательный осмотр гортани позволяет увидеть скопление дифтеритических пленок на поверхности
надгортанника, голосовых складках и складках преддверия.
Лечение. Немедленное введение противодифтерийной сыворотки, госпитализация в инфекционное отделение, постоянное врачебное наблюдение. Назначение паровых ингаляций. По срочным показаниям возможны эндотрахеальная интубация или трахеостомия.
Опухоли гортани
Среди доброкачественных опухолей гортани чаще встречаются фибромы, папилломы, ангиомы.
Фиброма (фиброзный полип) обычно возникает у свободного края голосовой складки на границе между передней и средней третями, растет очень медленно и чаще не достигает больших размеров. Форму имеет округлую, основание может быть широким или в виде ножки. Гистологическая структура фибромы представлена волокнистой соединительной тканью, поэтому к истиной опухоли ее не относят, а считают гиперпластическим узелком. В зависимости от плотности волокон различают плотные и мягкие формы. Кровеносные сосуды бывают в изобилии, поэтому фиброма может быть красного цвета той или иной интенсивности; в таких случаях ее называют ангиофибромой. Поверхность фибромы покрыта плоским эпителием.
Основными симптомами заболевания являются охриплость и, возможно, кашель. Голос может меняться, если фиброма имеет длинную ножку и легко смещается.
Лечение. Хирургическое — фиброму удаляют целиком гортанными щипцами (рис. 91). Кровотечения обычно не бывает, рецидивы возможны если оставлен кусочек ткани. Удаленное новообразование исследуют гистологически, поскольку в редких случаях раковая опухоль имеет внешний вид фиброма.
Папиллома — доброкачественная фиброэпителиальная опухоль, представляет собой одиночные или чаще множественные сосочко-вые выросты. В последнем случае говорят о папилломатозе^Зтиоло-гическим фактором является вирус папиломы человека — представитель семейства паповавирусов. К настоящему времени определено более 70 типов этого вируса, однако при папилломатозе гортани чаще обнаруживают типы 6, 11 или их сочетание.
Папилломы обычно имеют широкое основание и лишь изредка — небольшую ножку. В последнем случае возможно баллотирование папиллом. По форме и виду поверхность папиллом напоминает тутовую ягоду, цветную капусту или петушиный гребень. Папилломы имеют бледно-розовый цвет, иногда с сероватым оттенком и различную консистенцию — от очень мягких до плотных. Наиболее частой первичной локализацией папиллом гортани является область комиссуры и передней трети голосовых складок. Распространению папиллом на трахею и даже бронхи способствует рахеальное канюленосительство. Папилломы гортани могут воз-[шкать в любом возрасте, но чаще всего — на 2-5 году жизни.
Гистологически папилломы состоят из соединительнотканной |тромы с различной степенью коллагенизации и многослойного
449
ноского эпителия, четко отграниченных друг от друга базальной Ьембраной.
Не устраненные в детском или юношеском возрасте, папилломы взрослых рассматриваются как предрак.
Основными симптомами заболевания являются охриплость, доходящая до афонии, и постепенное затруднение дыхания, которое может перейти в удушье в результате обтурации гортани опухолью.
Диагностика. Основывается на характерной эндоскопической картине и результатах гистологического исследования биопсий-ного материала. У взрослых биопсию производят гортанными щипцами под контролем прямой ларингоскопии, предпочтительно под наркозом.
Лечение. Хирургическое - папилломы удаляют эндоларинге-
ально: у взрослых операция может быть выполнена под местной
анестезией под контролем непрямой ларингоскопии, у детей - обя
зательно под наркозом под контролем прямой микроларингоско
пии. Не следует производить трахеотомию. В экстремальных ситуа
циях при наступлении удушья, что нередко возникает у детей, и при
отсутствии условий для эндоларингеальной операции лучше произ
вести чрезгортанную интубацию трахеи и отправить больного в спе
циализированный стационар. ,
Устранение папиллом лучом СО2-лазера имеет ряд преимуществ перед инструментальным их удалением: высокая точность воздействия луча лазера, возможность удаления папиллом из трудно доступных отделов гортани, малая кровоточивость, хороший функциональный эффект
В качестве противорецидивного лечения целесообразно провести курс криовоздействия на область расположения удаленных папиллом или курс эндоларингеального фонофореза цитостатиков, например, 20 % проспидиновой мази.
Кисты встречаются в гортани не часто; обычно они локализуются на гортанной поверхности надгортанника, по его краю, в гортаном желудочке. Развиваются в результате закупорки слизистых желез, увеличиваются медленно, больших размеров не достигают. Небольшие кисты обычно не вызывают каких-либо симптомов и не требуют лечения. Поверхностные кисты диагностировать не трудно, однако локализация их в гортанном желудочке затруднительна. В таких случаях необходимо дифференцировать кисты от рака, поэтому показана прямая ларингоскопия, рент-гено- и томография, а иногда и ларингофиссура.
Лечение. Хирургическое в тех случаях, когда киста нарушает функции гортани. Обычно удаляют часть наружного отдела кисты, после чего рецидива обычно не бывает. Крупные кисты гортани удаляют, применяя хирургический подход через ларингофиссуру или делают боковую, а иногда поперечную фаринготомию.
Ангиомы гортани берут свое начало из расширенных кровеносных (гемангиомы) или лимфатических (лимфангиомы) сосудов. Они могут локализоваться в голосовых, иногда на желудочковых или чер-палонадгортанных складках. Растут медленно, обычно бывают небольших размеров, редко множественными. Иногда опухоль достигает больших размеров и свисает в просвет гортани, нарушая дыхание. Цвет гемангиом синюшный или красный; лимфангиомы имеют бледно-желтую окраску. Ангиомы небольших размеров беспокоят только в случае локализации на голосовой складке — при этом возникает охриплость. Средних и больших размеров ангиомы нарушают и другие функции гортани, поэтому их нужно удалять. Операция, как правило, производится эндоларингеально.
У мужчин рак гортани возникает во много раз чаще, чем у женщин (примерно 12,5:1). Чаще эта опухоль бывает в возрасте 50—60 лет, однако появление ее возможно также в детском и старческом возрасте.
К этиологическим факторам рака гортани относятся многие вещества, загрязняющие атмосферу: дым, сажа, различная производственная пыль (анилиновые краски, хромовые и радиоактивные вещества). Общепризнано канцерогенное действие смолистых веществ и окиси углерода табачного дыма. Предрасполагающими факторами являются также избыточное раздражение химическими ве ществами, длительное профессиональное речевое напряжение, зло употребление курением и др.
Раковый процесс в гортани возникает, как правило, первично; лишь в редких случаях он может быть вторичным, распространяясь со стороны полости рта, глотки или щитовидной железы и других органов. Обычно нормальная ткань не перерождается в раковую,! опухоль, этому предшествуют так называемые предраковые заболевания, к которым относятся папилломатоз, пахидермия, лейкокера-тоз, лейкоплакия, и др.
По месту роста опухоли различают ее вестибулярную локализацию при расположении в преддверии гортани, рак среднего отдела при поражении голосовых складок и рак подголосового отдела гортани.
Распространение раковой опухоли в гортани и за ее пределы во многом связано с распределением рыхлой клетчатки и жировых прослоек, а также с обилием лимфатических путей гортани. Особенно уязвимы для распространения ракового процесса преддверие гортани и преднадгортанниковое пространство — область, наиболее богатая рыхлой клетчаткой и жировой тканью. Несколько меньше этой ткани в нижнем отделе гортани и наименьшее количество ее в области голосовых складок. Та же закономерность имеется и в развитии лимфатической системы гортани. Лимфатическая сеть преддверия гортани наиболее богата, она широко связана с многочисленными сосудами с верхней и средней зонами глубокого яремного лимфатического пути, имеет связи и с нижней третью его, и с надключичными узлами. Нижний отдел гортани значительно менее богат лимфатической сетью, которая связана с предгортанными, предтра-хеальными и надключичными лимфатическими узлами, из которых отток осуществляется в глубокую яремную лимфатическую сеть. Область голосовых складок имеет всего 1 или 2 лимфатических капиллярных сосуда.
В соответствии с этими особенностями архитектоники гортани и ее лимфатических путей наиболее раннее и обширное метастазирование наблюдается при раковой опухоли преддверия гортани. Оно
выражено значительно меньше при раке нижнего отдела гортани, а при раке голосовых складок метастазирование наступает обычно поздно и лишь при обширном процессе.
Характер роста ракового процесса чаще бывает экзофитным; при этом опухоль растет с поверхности слизистой оболочки гортани в ее просвет, постепенно уменьшая ширину дыхательной трубки. Стеноз гортани быстрее всего наступает при экзофитном раке голосовых складок. Экзофитно растущая раковая опухоль, как правило, плотная, имеет бугристую поверхность, в поздних стадиях наступает изъязвление, которое обычно покрывается беловатым фибринозным налетом. Цвет такой опухоли чаще бледно-розовый, но может быть серым или красным.
Эндофитный раковй процесс бывает чаще в подголосовом отделе гортани; при этом опухоль растет в глубь тканей, инфильтрирует их. В ранней стадии развития эндофитного рака в просвете гортани отмечается лишь округлое гладкое выпячивание, покрытое чаще нормального вида слизистой оболочкой. В ряде случаев возникает инъецированность сосудами слизистой оболочки, покрывающей такую припухлость, что свидетельствует о возможном росте здесь эндофитного рака. Встречаются также и смешанные формы рака гортани — экзоэндофитные. Клиническое течение и возможности лечения экзофитного рака более благоприятные, чем эндофитного.
Как правило, рак гортани по гистологическому строению представляет собой плоскоклеточную опухоль, которая бывает чаще оро-говевающей и в меньшем числе случев неороговевающей. Источником опухоли является плоскоклеточный эпителий, который в гортани имеется на голосовых складках и в виде островков среди цилиндрического эпителия, покрывающего стенки гортани. При различных заболеваниях гортани возникает метаплазия цилиндрического мерцательного эпителия в плоский; эти участки могут явиться источником ракового процесса. Из эпителия желез слизистой оболочки гортани также может возникнуть раковая опухоль — аденокарцинома.
Рост и метастазирование опухоли находится в прямой зависимости от ее дифференциации. Более дифференцированная опухоль растет медленнее, метастазирует реже и в более позднем периоде. Плоскоклеточный неороговевающий малодифференцированный рак распространяется быстро, метастазирует рано, в то время как плоскоклеточный ороговевающий дифференцированный рак растет медленно, а метастазирует в позднем периоде. Инвазия эпителиальных клеток местами заканчивается их концентрическим расположением и ороговением; такие образования гистологи называют жемчужинами.
Дата добавления: 2018-02-18; просмотров: 490; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!