Риногенные внутричерепные осложнения 4 страница



В зависимости от выраженности тех или иных симптомов при ангинах назначают жаропонижающие, обезболивающие, снотворные средства. Полезно применение салицилатов и препаратов пиразолоновой группы (амидопирин, анальгин, баралгин).

При благоприятном течении ангины срок нетрудоспособности больных равен в среднем 10—12 дням. Вопрос о выписке на работу или учебу решается после тщательного обследования рекон-валесцента, с учетом данных эндоскопии верхних дыхательных путей, исследования крови, мочи, электрокардиографии. По выписке в течение 1 мес пациент подлежит наблюдению участкового терапевта (или педиатра); необходима и консультация ото риноларинголога с его заключением о том, следует ли пациента взять на диспансерный учет.

При острых вторичных тонзиллитах лечение производят согласно принципам терапии, принятым в отношении соответствующего основного заболевания

Острый вторичный тонзиллит.

Рассмотрим поражения миндалин при острых инфекционных заболеваниях. Для некоторых из них ангина — характерный симптом, часто проявляющийся уже в начале болезни.

Дифтерийная ангина — очень тяжелое заболевание —характеризуется появлением на гиперемированной и припухшей поверхности небных миндалин толстых грязно-серых пленок (нередко с примесью желтого или зеленоватого оттенка), распространяющихся за пределы миндалин: на небные дужки, мягкое небо, язычок, заднюю стенку глотки. Пленки с трудом снимаются, при попытке их удаления обычно образуется кровоточащая поверхность. Отмечается припухлость лимфатических узлов шеи, а при токсических формах — отек шейной клетчатки и тканей в области зева. Дифтерия, сопровождаясь сильной интоксикацией, отличается от острых первичных тонзиллитов (в частности, от ла-кунарной ангины) более или менее выраженной адинамией и обычно сравнительно низкой температурой.

Среди периферических дифтерийных параличей, наблюдающихся не в начале заболевания, а в более поздние сроки, раньше всего появляется паралич мягкого неба. При этом подвижность мягкого неба нарушается, пища при глотании попадает в нос, голос приобретает гнусавый оттенок (открытая гнусавость — rhi-nolalia aperta). В некоторых случаях поражение миндалин при дифтерии может ограничиваться изменениями, типичными для катаральной ангины (катаральная форма дифтерийной ангины).

Бактериологическое исследование в случае дифтерийной ангины обнаруживает палочку Клебса — Леффлера (Corynebacterium diphtheriae). Материал для исследования целесообразно брать не только из налета, но и из ткани, расположенной под налетом.

Скарлатинозная ангина. Является характерным симптомом скарлатины в ее типичной форме. В первые часы заболевания отмечается яркая гиперемия слизистой оболочки глотки соответственно расположению миндалин, небных дужек и мягкого неба с резкой границей по краю твердого неба. Эта вазомоторная реакция («скарлатинозная энантема») исчезает на вторые сутки, уступая место более стойким изменениям лимфаденоидного глоточного кольца, в огромном большинстве случаев небных миндалин. Изменения могут быть различными — от катаральной до гангренозно-геморрагической ангины. Характерной для скарлатины, однако, является некротическая форма.

Туляремийная ангина. Ее возникновение обусловлено пылевым, пищевым или водным инфицированием в эпидемических очагах. Заболевание обычно имеет некротическую форму (некроз гиперемированных и увеличенных миндалин) и сопровождается увеличением регионарных лимфатических узлов, которые в ряде случаев могут нагнаиваться. В мазках из некротических участков миндалин удается обнаружить Francisella tularensis.

Брюшнотифозная ангина. Заболевание возникает примерно в 7з случаев брюшного тифа, в начальной стадии его и обычно проявляется в виде катаральной формы. Иногда отмечается набухание небных миндалин и дужек с появлением на них мелких округлых язвочек с серовато-белым дном.

Охарактеризуем поражения миндалин при заболеваниях системы крови.

Ангинозная форма инфекционного мононуклеоза. Отличается бурным началом с повышением температуры до 39—40 °С, типичными изменениями в крови (количество мононуклеаров достигает 50%, а иногда превышает 70%), увеличением, уплотнением и болезненностью зачелюстных и шейных лимфатических узлов. Характер поражения миндалин вначале может соответствовать таковому при катаральной или фолликулярной ангине. В дальнейшем в некоторых случаях на отечных миндалинах образуются язвы, покрытые серовато-белым налетом.

Ангина при агранулоцитозе. Бурно протекающее заболевание, нередко приобретающее молниеносное течение. Отличительными признаками являются крайне тяжелое общее состояние больного, лейкопения (до 0,5-109/л) за счет уменьшения главным образом числа гранулоцитов. При фарингоскопии определяются некротические очаги на небных миндалинах, распространяющиеся на окружающие их ткани. Заболевание сопровождается резкой болью при глотании, неприятным запахом изо рта.

Ангина при алиментарно-токсической алейкии. Алиментарно-токсическая алейкия возникает в результате употребления в пищу продуктов, зараженных микроскопическими грибами Fusari-um sporotrichiella, развивающимися в перезимовавших на поле злаках. Вследствие интоксикации наступает угнетение лейкопоэ-

сза, затем тромбопоэза и эритропоэза. Во второй половине заболевания на фоне прогрессирующей анемии и лейкопении (количество лейкоцитов может падать до Ы09/л) обнаруживается поражение небных миндалин, чаще в виде тяжелой некротической или гангренозной формы. Заболевание сопровождается высокой тем->пературой, появлением на коже туловища и конечностей петехи--альных ярко-красных высыпаний. Шейные лимфатические узлы, >как правило, не увеличены.

Ангина при лейкозах. Поражения миндалин чаще имеют ме-•сто при острых лейкозах (примерно в 7з случаев), реже при хро-«ических. Ангинозная форма острого лейкоза характеризуется •внезапным началом, бурным течением и глубоким поражением •миндалин. В первые дни заболевания изменения миндалин соответствуют изменениям при катаральной ангине. В дальнейшем «наблюдаются геморрагические, язвенно-некротические и гангре-здозные поражения миндалин (аналогичные изменения также «меются на деснах). Отмечается резкая бледность кожного покрова, бывают петехии и кровоподтеки. Шейные лимфатические узлы и селезенка увеличены. Указанные поражения миндалин наблюдаются как при лейкёмических, так и при алейкемйческих лейкозах.

36. заглоточный абсцесс.представляет собой гнойное воспаление лимфатических узлов и рыхлой клетчатки между фасцией глоточной мускулатуры и предпозвоночной фасцией. Ретрофарингеальное пространство отделено от окологлоточного фасциальной перегородкой. Заболевание встречается почти исключительно в детском возрасте в связи с тем, что лимфатические узлы и рыхлая клетчатка в этой области хорошо развиты до четырехлетнего возраста, а затем претерпевают инволюцию. В младшем возрасте заглоточный абсцесс возникает в результате заноса инфекции в лимфатические узлы при остром рино-фарингите, ангине, острых инфекционных заболеваниях; у старших детей в этиологии заболевания большую роль приобретают травмы задней стенки глотки. Ослабленные дети чаще болеют заглоточным абсцессом, у новорожденных он встречается редко.

Клиническая картина. При ретрофарингеальном абсцессе она обусловлена реактивностью организма, величиной и локализацией гцойника, этиологией и возрастом. Первыми признаками заболевания обычно являются боль в горле при глотании и затруднение носового дыхания. Ребенок отказывается от пищи, становится плаксивым, беспокойным, нарушается сон. Температура повышается до 38°С, иногда бывает субфебрильной. При локализации I абсцесса в носоглотке затрудняется носовое дыхание, появляется гну-* савость, понижается звучность голоса. При расположении гнойника в средней части глотки может появиться фарингеальный стридор, голос становится хриплым, дыхание — шумным. При опускании абсцесса в нижние отделы глотки появляются приступы удушья и цианоза, может наступить сужение входа в гортань; распространение абсцесса книзу ведет к сдавливанию пищевода и трахеи.

Реакция регионарных лимфатических узлов обычно значительна, их припухлость и боль заставляют ребенка держать голову в вынужденном положении, наклоненной в больную сторону. При фарингоскопии отмечаются выпячивание и гиперемия слизистой оболочки, обычно асимметричные, занимающие лишь одну половину задней стенки глотки. Верхнее расположение гнойника можно обнаружить с помощью отведения кверху мягкого неба, а нижнее — яри отдавливании языка. У старших детей возможна зеркальная эндоскопия. При отогенной природе абсцесса надавливание на гнойник шпателем вызывает колебание гноя в слуховом проходе. Обыч-до обнаруживается воспалительная реакция крови: лейкоцитоз до 10000-15000, сдвиг формулы влево, СОЭ до 40—50 мм/ч. Болезнь Продолжается в течение 5—6 дней, а иногда и дольше. ,,  Ретрофарингеальный абсцесс нужно дифференцировать с лож-«ым крупом и воспалительными заболеваниями гортани, возникающими в связи с детскими инфекциями, холодными натечными абсцессами при туберкулезном спондилите, который развивается медленно. В редких случаях струма или невринома заглоточного про-.^транства может имитировать ретрофарингеальный абсцесс. Неред-;|со рентгенография и пункция помогают уточнить диагноз.

Лечение. До появления абсцесса обычно консервативное — Назначаются антибиотики и сульфаниламиды. При наличии круп-;Ного инфильтрата целесообразно его вскрыть. Старшим детям реко-•Цендуются теплые полоскания горла слабыми дезинфицирующими •растворами, а младшим можно осторожно производить орошения из баллона. При появлении признаков абсцесса показано немедлен-Йое его вскрытие; при этом необходимо предупредить аспирацию гноя с помощью предварительного отсасывания гноя при пункции; вскрытие лучше производить в лежачем положении ребенка с отклоненной кзади головой. Разрез делают в месте наибольшего при-пухания, но не далее 2 см от средней линии. Для предупреждения слипания краев разреза их разводят зондом или корнцангом. После вскрытия следует продолжить полоскания или орошения горла и введение антибиотиков.

Паратонзиллит.

Среди осложнений острых тонзиллитов наибольшее практиче-ское значение имеют паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, .латерофарингеальный абсцесс, тонзиллогенный медиастинит, тонзиллогенный сепсис.

Паратонзиллит является следствием распространения остро-то воспалительного процесса с небных миндалин на паратонзил-лярную клетчатку и характеризуется ее воспалительной инфильт-врацией (инфильтрация может наблюдаться как с одной стороны, так и с обеих).

Паратонзиллярный абсцесс возникает вследствие гнойного расплавления паратонзиллярного инфильтрата. При этом небные .дужки и прилегающая часть мягкого неба на пораженной сторо-«е набухают, резко суживая зев и смещая язычок в здоровую •сторону (заболевание чаще одностороннее). Температура тела резко повышается, глотание становится очень болезненным, при-адятие пищи затруднено. Характерным симптомом является боль яри открывании рта, что обусловливается тризмом жевательных 'мышц. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными при пальпации. В зависимости от локализации абсцесса в паратонзиллярной клетчатке различают передний, «боковой, верхний и задний паратонзиллярные абсцессы.

При паратонзиллите, помимо местного применения тепла и полосканий ротоглотки дезинфицирующими растворами, необходимо назначение антибиотиков пенициллинового ряда. Целесообразно введение бензилпенициллина и непосредственно в воспаленную паратонзиллярную ткань дважды в день при разовой дозе от 250000 до 500000 ЕД в 1% растворе новокаина или 0,5% растворе тримекаина (при этом способе лечения у большинства больных имеет место течение паратонзиллита без образования абсцесса). Длительно не разрешающиеся паратонзиллярные инфильтрации являются показанием для тонзиллэктомии.

При паротонзиллярном абсцессе наряду с местным применением тепла и назначением антибиотиков пенициллинового ряда необходимо хирургическое вмешательство — вскрытие абсцесса путем разреза. После смазывания области инфильтрации 1% раствором пиромекаина, 5% раствором кокаина или 2% раствором дикаина узкий скальпель вкалывают в место наибольшего выпячивания на глубину 1—1,5 см. В разрез вводят корнцанг и раздвигают его бранши. Сразу же после вскрытия абсцесса больному предлагают полоскания. При склеивании краев разреза, затрудняющем его опорожнение, необходимо повторно воспользоваться корнцангом. Помимо указанного способа, абсцесс можно вскрыть через ямку над миндалиной или через дно одной из лакун при помощи корнцанга или крепкого пуговчатого зонда. При рецидивирующих абсцессах или при затянувшемся процессе, упорно не поддающемся указанному лечению, рекомендуется тонзиллэктомия.

Латерофарингеальный (парафарингеальный) абсцесс — гной-адик в боковом окологлоточном пространстве, сопровождается пастозностью тканей под углом нижней челюсти, высокой, иног-.да ремиттирующей температурой. Фарингоскопически — выпячивание боковой стенки глотки.

Тонзиллогенный медиастинит обычно возникает как результат уже рассмотренных осложнений, вследствие распространения

Хронический тонзиллит.

хроническое воспаление небных миндалин, часто встречающееся как у взрослых, так и у детей. Различают (по классификации И. Б. Солдатова) компенсированную и декомпенсированную формы хронического тонзиллита.

Причиной служат повторные ангины, реже — другие острые инфекционные заболевания (скарлатина, корь, дифтерия). Развитию хронического тонзиллита способствуют стойкое нарушение носового дыхания (искривление носовой перегородки, аденоиды), заболевания придаточных пазух носа, кариозные зубы, альвеолярная пиорея, хронический катаральный фарингит, хронический ринит.

Клиническая картина. В анамнезе, как правило, есть указание на частые типичные ангины. Иногда заболевание может возникнуть без предшествующих ангин (так называемая, безангинная форма хронического тонзиллита). Жалобы: ощущение першения, саднения, инородного тела в глотке в области миндалин, неприятный запах изо рта, откашливание так называемых пробок — казеозных масс, образующихся в лакунах миндалин, незначительная периодически возникающая боль при глотании, иногда отдающая в ухо. Нередко заболевание сопровождается длительным (в течение нескольких недель и даже месяцев) субфебрилитетом, понижением работоспособности, головной болью, иногда приступами кашля рефлекторного характера. Некоторые больные «е предъявляют никаких жалоб. При осложнениях, которые нередко возникают при хроническом тонзиллите, больные жалуются на боль в области сердца, суставах, учащенный пульс, сердцебиение, общую слабость, потливость. Возможны также осложнения со стороны почек (острый и хронический нефрит).

Диагноз ставят на основании жалоб больных, анамнестических данных и тщательного обследования миндалин. При фарингоскопии определяются признаки хронического воспалительного процесса: небные миндалины разрыхлены, рубцово изменены, сращены с небными дужками, поверхность миндалин неровная («бугристая»), лакуны расширены. При легком надавливании шпателем на область миндалины из лакун выделяются «пробки» или стекает гной, нередко с неприятным запахом. Слизистая оболочка передних небных дужек гиперемирована (особенно их свободный край). Регионарные лимфатические узлы часто бывают увеличены и несколько .болезненны при пальпации. Большие размеры миндалин не всегда бывают признаком хронического тонзиллита (у детей это может быть физиологичным); наоборот, хронические воспалительные изменения зачастую развиваются в маленьких (скрытых) миндалинах. Хронический тонзиллит следует дифференцировать от фарингомикоза, при котором в устьях лакун определяются белые, довольно плотные выступы в виде шипов, состоящие из друз грибка-возбудителя и ороговевшего эпителия.

Лечение. Консервативное лечение проводят главным образом при неосложненных формах хронического тонзиллита. Оно заклю-чается в систематическом промывании миндалин дезинфицирующими растворами (фурацилин 1:5000, пенициллин 1:10000 ЕД, риванол 1:500 и др.) с последующим смазыванием лакун миндалин раствором Дюголя в глицерине. Промывание можно сочетать с физиотерапевтическим лечением: ультрафиолетовым облучением миндалин через специальный тубус (субэритемная дозировка), токами УВЧ на область регионарных лимфатических узлов. При необходимости такой курс лечения (состоящий из 12—15 промываний) повторяют через 2—4 мес.

При отсутствии эффекта, а также при осложненных формах хронического тонзиллита небные миндалины удаляют (тонзиллэкто-мия). Противопоказаниями к операции являются заболевания крови: гемофилия, тромбопения и др. В этих случаях применяют криовоздействие на ткань небных миндалин. Относительные противопоказания к тонзиллэктомии (туберкулез, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, нарушение функции сердечно-сосудистой системы и др.) в каждом отдельном случае оториноларинголог обсуждает совместно с терапевтом. Операцию следует производить не раньше чем через 3 нед после перенесенной ангины. Не рекомендуется производить операцию в период менструации. К наиболее частым осложнениям операции относят кровотечения и обострения заболеваний, связанных с патологией небных миндалин.

Профилактика. Лица, часто болеющие ангинами (особенно дети), должны находиться на диспансерном учете. Важны также санация полости рта, придаточных пазух носа, восстановление свободного дыхания через нос, закаливание организма, оздоровление условий труда и быта. Для профилактики осложнений, таких как ревматизм, заболевания почек, сердца и др., показано своевременное удаление патологически измененных небных миндалин.

Аденоидит.

патологическое разрастание (гипертрофия) глоточной (носоглоточной) миндалины. Могут встречаться изолированно или в сочетании с увеличенными небными миндалинами. Глоточная миндалина хорошо развита в детском возрасте; приблизительно с 12 лет она становится меньше, а у взрослых нередко полностью атрофируется. Аденоиды чаще всего наблюдаются у детей 3—10 лет, но могут быть и в первые годы жизни, и после периода полового созревания. Развитию аденоидов способствуют детские инфекционные заболевания (корь, скарлатина, дифтерия), часто повторяющиеся вирусные и микробные воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, иммунодефицитные состояния, склонность к аллергии, не исключена роль и наследственного фактора.

Клиническая картина. Нарушение носового дыхания, обильное выделение слизистого секрета, заполняющего носовые ходы и стекающего в носоглотку, хроническое набухание и воспаление слизистой оболочки носа. Из-за затрудненного носового дыхания дети спят с открытым ртом, сон часто бывает беспокойным и сопровождается громким храпом. Из-за плохого сна дети встают вялыми, апатичными. У школьников часто снижается успеваемость вследствие ослабления памяти и внимания. Закрывая глоточные отверстия слуховых (евстахиевых) труб и нарушая нормальную вентиляцию среднего уха, аденоиды могут вызвать понижение слуха, иногда значительное. Искажается речь, голос теряет звучность и принимает гнусавый оттенок. Дети раннего возраста с трудом овладевают речью. Часты жалобы на упорную головную боль как результат затрудненного оттока крови и лимфы от головного мозга, обусловленного застойными явлениями в полости носа Постоянные выделе ния слизистого секрета из носа вызывают мацерацию и припуха-ние кожи верхней губы, а иногда экзему Рот постоянно открыт, нижняя челюсть отвисает, носогубные складки сглаживаются, выра жение лица в поздних стадиях малоосмысленное, из углов рта вытекает слюна, что придает лицу ребенка особое выражение, получившее название «аденоидного лица» или внешнего аденоидизма. Постоянное дыхание через рот приводит к деформации лицевого черепа. У таких детей может наблюдаться неправильный прикус, высокое, так называемое готическое небо. В результате длительного, затрудненного носового дыхания деформируется грудная клетка, становясь уплощенной и впалой. Нарушается вентиляция легких, снижается оксигенация крови, уменьшается количество эритроцитов и содержание гемоглобина. При аденоидах нарушается деятельность желудочно-кишечного тракта, развиваются анемия, ночное недержание мочи, хореоподобные движения мышц лица, ларинго-спазм, астматические приступы и т д.


Дата добавления: 2018-02-18; просмотров: 614; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:






Мы поможем в написании ваших работ!