Риногенные внутричерепные осложнения 3 страница
Ранения только глотки чаще не представляют большой опасности, поскольку повреждается лишь поверхностный слой внутренней стенки органа без поражения окружающих тканей; к таким ранениям относятся ссадины слизистой оболочки, поверхностные ранения ее и уколы. Такие раны необходимо лишь обработать 3% раствором ляписа.
При комбинированных ранениях глотки, как правило, повреждается окружающая ее рыхлая клетчатка, которая малоустойчива к инфекции, — в ней быстро развиваются гнойные и некротические процессы. По ходу раневого канала в глубоких отделах шеи в меж-фасциальных пространствах, заполненных рыхлой клетчаткой, уже в первые часы после ранения бурно развивается воспалительный процесс. Вон икающий таким образом шейный медиастинит может быстро распространиться по фасциальным футлярам в средостение, вызывая всегда крайне тяжело протекающий грудной медиастинит.
Клиническая картина при комбинированном ранении глотки зависит от локализации повреждения самой глотки и тканей шеи. В первый момент после травмы наиболее тяжелыми являются такие симптомы, как кровотечение, контузия, нарушение дыхания. Кровотечение может быть наружным, внутриполостным и внутритканевым, а также первичным — непосредственно после травмы и вторичным — через несколько дней после нее. Кровотечение из мелких сосудов, как правило, не относится к опасным, однако ранения ветвей и тем более самих сонных артерий всегда угрожают очень
|
|
|
быстрым обескровливанием и смертью раненого. Внутритканевые кровотечения могут сдавить глотку и нижележащий дыхательный путь. В дальнейшем внутритканевые кровоизлияния (гематомы) инфицируются, образуя абсцессы и флегмоны, что может вызывать расплавление сосудистых стенок и вторичное кровотечение.
Ранения глотки могут сопровождаться расстройством глотания в связи с нарушением целости органа, забрасыванием пищи в гортань и болью в ране, стенки которой сдавливаются и растягиваются в момент глотания. Однако через некоторое время боль может утихнуть, а проглатывание слюны и пищи возобновляется; в таких случаях представляет большую опасность неизбежное попадание их в рану, что Инфицирует ее, ведет к расслаиванию тканей и проникновению инфекции в околопищеводное и медиастинальное пространства.
В течение первых двух суток, пока не наступит инфильтрация kpaee раны, возможно образование и нарастание эмфиземы — межтканевого проникновения воздуха, которое чаще и больше бывает выраженным при ранениях гортани и трахеи. Появление эмфиземы Определяется по припуханию и крепитации мягких тканей вначале ,Вблизи раны, а затем воздух может спуститься по межфасциальным путям в средостение, что диагностируется рентгенологически. Эмфизема способствует распространению инфекции, так как расслаивает ткани. Сдавление воздухом внутригрудных органов может оказаться столь значительным, что нарушит их функционирование. При ранении глотки могут быть повреждены глоточное нервное Сплетение и верхний отдел блуждающего нерва, что сопровождается Парезом или параличом мягкого неба на стороне травмы. Поражение Подъязычного нерва проявляется отклонением языка при его высовывании в сторону ранения. Повреждение возвратного (нижний гортанный) или блуждающего нерва всегда сопровождается параличом Гортани на одноименной стороне и появлением охриплости. В ред-twx случаях возможно ранение шейного симпатического ствола, что Характеризуется триадой симптомов — энофтальм, сужение глазной Щели и зрачка на стороне поражения (синдром Горнера).
|
|
|
Лечение. Неотложными мерами при ранении носоглотки являются остановка кровотечения, восстановление дыхания и противошоковые мероприятия. При остановке сильного кровотечения пальцами общую сонную артерию ниже места кровотечения (обычно в области переднего бугорка VI шейного позвонка), производят заднюю тампонаду носа и по возможности ревизию раны с лигиро-ванием кровоточащих сосудов. Недостаточность этих мер является основанием для перевязки наружной сонной артерии с одной, а в необходимых случаях — с обеих сторон, что не вызывает каких-либо нарушений кровоснабжения головного мозга. Лишь в самых тяжелых, крайних случаях перевязывают общую сонную артерию, что вызывает анемию мозга, гемиплегию и часто смерть больного. При этом для некоторого смягчения обескровливания головного мозга лигатуру накладывают и на яремную вену. Если не наступает быст-рая гибель больного, возможно пломбирование кровоточащего со-! суда в условиях отделения сосудистой хирургии. *. С целью нормализации дыхания, предотвращения попадания ^ Крови вдыхательные пути, более полного отсасывания крови и слизи jH3 трахеи и бронхов производят трахеостомию. Одновременно кровь раненого исследуют на групповую и резус-принадлежность, налаживают систему для переливания крови и жидкостей в локтевую вену. jflo&Jie нормализации жизненно важных функций производят обработку раны: удаляют нежизнеспособные ткани, костные осколки и .инородные тела, обеспечивают хорошее дренирование раны. ( Для предупреждения затеков в рану слюны и пищи наряду с Обеспечением оттока через нос или рот вводят пищеводный зонд. Противостолбнячную сыворотку применяют по схеме, назначают антибиотики. Хирургические подходы к носоглотке затруднены вследствие ее анатомо-топографических особенностей, однако в случае -необходимости удаления инородного тела или дренирования этой области оперативные подходы возможны через рот, нос, верхнечелюстную пазуху, подвисочную ямку и парафарингеальное пространство. Ранения ротового и гортанного отделов глотки. Встречаются •относительно редко, однако несколько чаще, чем носоглоточного |отдела. Ранения этих отделов глотки характеризуется теми же при-('знаками, что и ранения носоглотки. При открытых зияющих ранениях, проникающих в глотку, иногда повреждается яремная вена, 5-что опасно из-за возможности не только массивной кровопотери, \но и воздушной эмболии сосудистого русла; комбинированное поВреждение среднего и нижнего отделов глотки часто сопровождается межтканевой эмфиземой, которая быстро распространяется при |сашле. Возникающий отек тканей гортаноглотки может перейти на ;гортань и вызвать ее стеноз. Инфильтративные и нагноительные Процессы в дальнейшем также могут значительно суживать просвет •дыхательного пути. Ранения среднего и нижнего отделов глотки Нередко осложняются парафарингеальными абсцессами и флегмо-|тми, которые опасны в связи с возможностью распространения в нижнее средостение, развития аспирационной пневмонии, вторичного кровотечения, остеомиелита позвоночника, гнойного менин-|~ита и сепсиса. В диагностике следует учитывать необходимость не Только точного, но и полного выяснения характера повреждений f лотки и окружающих тканей. Если, например, сразу не будет диаг-Лостирована травма шейных позвонков и не будет произведена здесь Хирургическая обработка, то возникший остеомиелит приведет к распространению воспалительного процесса на спинной мозг, что Может вызвать квадриплегию.
|
|
|
|
|
|
Лечение. При ранениях ротового и гортанного отделов глотКи оно тактически идентично применяемому при ранениях носо глотки. На первом этапе обеспечиваются остановка кровотечения и. восстановления жизненно важных функций дыхания и кровообра- [ щения. Проводятся противошоковые мероприятия, восполняется потеря крови. Первичная обработка включает полный гемостаз в ране, очистку ее от нежизнеспособных тканей, промывание стерильными антисептическими растворами и послойное зашивание тканей суче^ том необходимости дренирования всех глубоких отделов раны. Часто в первую очередь раненый нуждается в трахеостомии, которая производится при всех тяжелых ранениях глотки. При проникающих ранениях, как правило, необходимо наладить питание через носопищеводный зонд, а в редких случаях приходится производить гастростомию или шейную эзофаготомию для питания больного. В ряде случаев при глубоких ранениях шеи и глотки необходима боковая и реже срединная фаринготомия для обеспечения доступам обработки глубоких отделов раны, удаления инородных тел. Иссечение краев раны производится лишь в случае запоздалого (более суток) поступления больного. Обязательно введение противостолбнячной сыворотки и назначение антибиотиков.
КЛАССИФИКАЦИЯ ТОНЗИЛЛИТОВ
I. Острые
1.Первичные: катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая ангины.
2.Вторичные:
а)при острых инфекционных заболеваниях — дифтерии, скар
латине, туляремии, брюшном тифе;
б)при заболеваниях системы крови — инфекционном моно-
нуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алей»
кии, лейкозах.
II. Хронические
1.Неспецифические:
а)компенсированная форма;
б)декомпенсированная форма.
2.Специфические: при инфекционных гранулемах — туберкулезе,
сифилисе, склероме.
34. Ангина. (острый тонзиллит).— инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления одного или нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца, чаще всего небных миндалин. Хотя термин «ангина» (от латинского ango — сжимать, душить) не является точным (острое воспаление миндалин крайне редко сопровождается удушьем), он широко распространен среди медицинских работников и населения и может употребляться на равных правах с более точным термином — «острый тонзиллит».
Среди острых тонзиллитов наиболее часто встречаются катаральная, лакунарная и фолликулярная ангины.
Катаральная ангина. Заболевание характеризуется преимущественно поверхностным поражением миндалин, которые при осмотре оказываются несколько припухшими, сильно покрасневшими. Больные отмечают общую слабость, головную боль, боль в горле при глотании, иногда боль в суставах. Температура обычно незначительно повышена, в части случаев имеют место ознобы. Катаральная ангина нередко предшествует более глубоким поражениям миндалин — лакунарной и фолликулярной ангинам. Длится катаральная ангина обычно 1—2 дня, после чего или переходит в другую форму (лакунарную, фолликулярную), или проходит.
Катаральную ангину не следует смешивать с острым фарингитом, который, отличаясь различными этиологическими факторами, чаще всего наблюдается при диффузном воспалении верхних дыхательных путей (ОРЗ) и характеризуется разлитой гиперемией всей слизистой оболочки глотки, в том числе и небных миндалин.
Преимущественная локализация воспалительного процесса в области миндалин отличает катаральную ангину от острого катара верхних дыхательных путей, гриппа, острого или хронического фарингита (последний нередко является следствием курения, употребления алкогольных напитков, чрезмерно острой, горячей или холодной пищи). Для правильной диагностики необходимо подробно собрать анамнез, произвести тщательный осмотр глотки, рино- и ларингоскопию.
Лакунарная ангина. Эта форма характеризуется наличием фибринозного экссудата, скапливающегося в лакунах. На фоне припухшей и покрасневшей свободной поверхности миндалин видны отдельные беловатые налеты, располагающиеся в устьях лакун, иногда сливающиеся и покрывающие значительную часть поверхности миндалин. Налеты не распространяются за пределы миндалин и легко снимаются, чем отличаются от пленок при дифтерии.
Фолликулярная (или паренхиматозная) ангина. Заболевание характеризуется преимущественным поражением паренхимы миндалин, в частности их фолликулярного аппарата. На фоне покрасневших и припухших миндалин видны множественные беловато-желтоватые, нечетко отграниченные, величиной с просяное зерно точки, представляющие собой нагноившиеся фолликулы. Свободная поверхность миндалин приобретает, по образному выражению Н. П. Симановского, вид «звездного неба». В дальнейшем гнойнички, постепенно увеличиваясь, могут вскрываться в полость глотки.
По сравнению с катаральной, лакунарная и фолликулярная ангины являются значительно более тяжелыми заболеваниями. Они обычно начинаются внезапным ознобом и сопровождаются высокой температурой (до 39—40 °С), общей слабостью, головной болью, болью в горле, суставах и мышцах. Нередки жалобы на боль в области сердца, отсутствие аппетита, задержку стула. Зачелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. При исследовании крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. Часто имеют место признаки поражения почек — альбуминурия и микрогематурия.
Лакунарная и фолликулярная ангины как с клинической, так и с патологоанатомической стороны отличаются не резко, поскольку фибринозному воспалению обычно сопутствует и нагноение фолликулов, как равно последний процесс сопровождается фибринозной экссудацией. Клиническая форма определяется преобладанием того или другого процесса.
Помимо небных миндалин, в острое воспаление в некоторых случаях могут вовлекаться и другие скопления лимфаденоидной ткани, в частности расположенные в носоглотке, на корне языка, боковых стенках глотки и в гортани. Иногда воспаление бывает разлитым, с распространением по всему лимфаденоидному глоточному кольцу.
Для острого воспаления глоточной миндалины характерны боль в горле, иррадиирующая в глубокие отделы носа, затрудненное носовое дыхание.
Поражения язычной миндалины сопровождаются болью при глотании и при высовывании языка. Воспаление язычной миндалины, распространяясь на соединительную и межмышечную ткани, может вести к интерстициальному гнойному воспалению языка.
При остром воспалении лимфаденоидной ткани боковых валиков глотки обычно наблюдаются небольшая боль при глотании, незначительное повышение температуры, фарингоскопически — гиперемия и припухлость в области боковых валиков. Иногда заболевание приобретает бурное течение и может вести к гнойному медиастиниту.
Острое воспаление лимфаденоидной ткани, находящейся у входа в гортань и в ее желудочках (так называемая гортанная ангина), характеризуется очень резкой болью при глотании, отечностью надгортанника, в области черпаловидных хрящей, гиперемией и отечностью голосовых складок, сужением голосовой щели. Отмечается болезненность при пальпации гортани. Заболевание может сопровождаться явлениями удушья (механическая асфиксия), в некоторых случаях требуется трахеостомия.
Здесь мне хотелось бы привести поучительный случай из практики, когда по вине врача, мало осведомленного в тонзил-лярной патологии, погиб больной гортанной ангиной. Это произошло в Кронштадте субботним вечером. К врачу обратился сменившийся с вахты молодой матрос с жалобами на сильную боль в горле при глотании. Врач, торопившийся на выходной день в Ленинград (скоро туда отходил последний катер), осмотрел с помощью шпателя ротоглотку, не обнаружил там патологии, отпустил матроса в кубрик и отбыл. Ночью состояние матроса резко ухудшилось, он стал задыхаться и скончался. На вскрытии— гортанная ангина, отек и острый стеноз гортани. Врач понес очень серьезное наказание. Вывод очевиден: если пациент жалуется на боль в горле, нельзя ограничиваться фарингоскопией, следует обязательно произвести также рино- и ларингоскопию.
Перейдем к рассмотрению язвенно-пленчатой ангины Сима-новского—Плаута—Венсана. Заболевание впервые описано в 1890 г. Н. П. Симановским (несколько лет спустя были опубликованы данные Плаута и Венсана относительно обнаружения при этом заболевании симбиоза веретенообразной палочки и спирохеты полости рта). Оно характеризуется появлением на свободной поверхности миндалины (поражение, как правило, одностороннее) неплотных, легко снимаемых сероватых налетов, по отторжении которых обнаруживаются поверхностные язвы. Налеты и изъязвления могут охватывать и слизистую оболочку десен (сопровождаясь их разрыхлением), мягкого неба, задней стенки глотки, а иногда и гортани. В некоторых случаях в процесс изъязвления, помимо слизистой оболочки, вовлекаются подлежащие ткани, надкостница. Заболевание обычно сопровождается небольшим повышением температуры, болью при глотании и жевании, неприятным запахом изо рта, слюнотечением, увеличением и болезненностью зачелюстных лимфатических узлов. При бактериоскопическом исследовании налета или отделяемого язвы обнаруживаются Fusobacterium fusiforme и Spirochaeta vincentii. Изменения состава крови обычно заключаются в умеренном лейкоцитозе, анемии, увеличенной СОЭ. В 10% случаев язвенно-пленчатая ангина встречается в комбинации с дифтерией
Лечение
Больные катаральной, лакунарной или фолликулярной ангиной обычно подлежат лечению участковым врачом на дому. При» тяжелом течении заболевания лечение проводят в инфекционном! стационаре.
В первые дни заболевания необходимо соблюдать постель--ный режим, по улучшении состояния — домашний или палатный. Изоляция больного может быть осуществлена путем отгораживания его постели ширмой или подвешенной простыней, больному выделяются отдельная посуда, полотенце, плевательница.
Всем больным ангиной производят общий анализ крови и-анализ мочи, при наличии же пленчатого налета — посев слизиз или налета с миндалин для исключения дифтерии.
В процессе лечения исследуют состояние внутренних органов», обращают внимание на отправление кишечника, при надобности» назначают клизмы или слабительные средства.
Диета должна быть легкоусвояемой, нераздражающей, преимущественно молочно-растительной, богатой витаминами, особенно С и группы В. Для дезинтоксикации рекомендуется обильное питье: теплый сладкий чай с лимоном, ягодными сиропами„ подогретые фруктовые соки, минеральные воды.
Из этиотропных препаратов при ангине лучшими являются! антибиотики пенициллинового ряда—бензилпенициллин, оксацил-лин, бициллин. Эти антибиотики особенно активно подавляют № разрушают штаммы (3-гемолитического стрептококка группы А—-самого частого возбудителя.
Наиболее эффективно лечение по схеме: внутримышечно бензилпенициллин по 300 000 ЕД через 4 ч в течение 3—5 сут с последующим однократным введением 1200000 ЕД бициллина-3: или 1 500 000 ЕД бициллина-5. Высокоэффективно лечение и по= такой схеме: внутримышечно бензилпенициллин в той же дозе в течение 5 сут, затем оксациллин по 0,75 г 4 раза в день — 5 сутЕсли при указанном лечении в течение 3-4 сут выраженного клинического эффекта не наблюдается, следует считать, что у 'больного не стрептококковая, а стафилококковая ангина, и назначить антибиотики-макролиды, предпочтительно эритромицин •по 0,4 г через каждые 6 ч в течение 5 сут. Использование эритромицина целесообразно и тогда, когда у больного имеется аллер-тия к антибиотикам пенициллинового ряда.
Сульфаниламидные препараты и тетрациклины при ангинах .-малоэффективны.
При противопоказаниях к антибиотикотерапии рекомендуется •применять аэрозоли диоксидина (диоксизоль) — 4 раза в сутки в течение 5—7 дней (препарат наносят поочередно на правую и левую небные миндалины). Назначают фарингосепт в виде «пер-лингвальных» таблеток (по 3—5 таблеток в день в течение 3— -4 дней). Целесообразна гипосенсибилизирующая терапия.
Местно применяют тепло в виде сухой ватно-марлевой повяз-*ки, согревающих компрессов на область шеи, особенно заче-люстных лимфатических узлов. При резко выраженном регионарном лимфадените назначают микроволновую терапию или токи УВЧ.
При катаральной ангине могут быть назначены полоскания ротоглотки теплыми мягчительными отварами шалфея или ро-'машки, при лакунарной и фолликулярной — теплыми растворами хлорида натрия, гидрокарбоната натрия, борной.кислоты, фура-щилина, этакридина лактата, перекиси водорода. Полоскания производят 3—4 раза в день, после приема пищи. Следует избегать слишком энергичных полосканий, поскольку они травмируют воспаленные миндалины и способствуют распространению инфекции.
Нецелесообразны какие бы то ни было смазывания миндалин. Исключением является язвенно-пленчатая ангина Симановско-го—Плаута—Венсана, при которой, кроме внутримышечных инъекций миарсенола или антибиотиков пенициллинового ряда, производят смазывания язвенных поверхностей пораженных участков 10% раствором новарсенола в глицерине или раствором бензилпенициллина: 10000 ЕД в 1 мл дистиллированной воды — 2 раза в день. Больных язвенно-пленчатой ангиной лечат в инфекционном стационаре.
Дата добавления: 2018-02-18; просмотров: 558; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!