Физиология полости носа и пазух.

Нормальным для человека является дыхание через нос. Нос выполняет, кроме дыхательной, защитную, резонаторную и обонятельную функции, а также участвует в регуляции дыхания и слезовыделения.

Дыхательная функция носа является частью функции дыхательного аппарата человека. Таким образом, дыхание осуществляется преимущественно через дыхательную область. При вдохе из околоносовых пазух выходит часть воздуха, что способствует согреванию и увлажнению вдыхаемого воздуха, а также диффузии его в обонятельную область. При выдохе воздух поступает в пазухи. Около половины всего сопротивления дыхательных путей принадлежит полости носа, что обусловлено и относительной узостью, изогнутым характером носовых ходов и неровной поверхностью их стенок. Это сопротивление имеет физиологическое обоснование — давление струи воздуха на слизистую оболочку носа участвует в возбуждении дыхательного рефлекса. Если дыхание осуществляется через рот, вдох становится менее глубоким, что уменьшает количество поступающего в организм кислорода.

Защитная функция носа представлена механизмами, с помощью которых воздух согревается, увлажняется и очищается во время его прохождения по носовым путям при вдохе.

Согревание воздуха осуществляется за счет тепла от поверхности стенок носа, площадь которой является большой благодаря неровности стенок. Кавернозные тела, расположенные в слизистой оболочке нижних и частично в средних раковинах, представляют собой сосудистый аппарат для согревания воздуха. Холодный воздух как раздражающий фактор вызывает очень быстрое рефлекторное расширение и заполнение кровью кавернозных пространств; при этом объем раковин значительно увеличивается, поверхность их также становится большей, соответственно суживается ширина носовых ходов. В этих условиях воздух в полости носа проходит более тонкой струей и обтекает большую поверхность слизистой оболочки, отчего согревание идет интенсивнее. Температура наружного воздуха с 20°С повышается до 36°С после прохождения его по полости носа до носоглотки.

Увлажнение воздуха в полости носа происходит за счет насыщения влагой, покрывающей слизистую оболочку. Носовая слизь образуется путем проникновения жидкости из кровеносных сосудов, желез слизистой оболочки, слезных желез и лимфы из межтканевых щелей. Очищение воздуха в носу обеспечивается несколькими механизмами. При прохождении струи воздуха через преддверие носа крупные частицы пыли задерживаются достаточно густыми волосами кожи преддверия. Более мелкая пыль, осаждается на слизистой оболочке, покрытой слизистым секретом; осаждению пыли способствует узость и изогнутость носовых ходов. Около 40—60% пылевых частиц и микробов вдыхаемого воздуха задерживаются в слизи и удаляются вместе с ней. Механизмом, удаляющим слизь из носа, является мерцательный эпителий Колебательные движения ресничек продвигают слизь в сторону носоглотки На движение ресничек оказывают влияние различные факторы — воспалительные, физические, химические, температурные, рН среды и др. При нарушении нормальных условий реснички не только перестают колебаться, но исчезают совсем, пока не нормализуются условия на слизистой оболочке. Выраженный обеззараживающий эффект дает лизоцим, который содержится в секрете слезных желез и носовой слизи. Из носоглотки слизь вместе со слюной обычно проглатывается и в желудке происходит ее окончательное обезвреживание.

К защитным механизмам относится также рефлекс чиханья и слизеотделения. Пылевые частицы, механические, химические, холодовые и другие факторы могут быть раздражителя

ми этого рефлекса.      

Обонятельная функция у человека обеспечивается обонятельной зоной слизистой оболочки носа, в которой находятся нейроэпителиальные веретенообразные обонятельные клетки, представляющие собой хеморецепторы. Обонятельная область (regio ol-factoria) начинается от обонятельной щели (rimma olfactoria), которая находится между нижним краем средней раковины и носовой перегородкой и имеет ширину 3—4 мм. Обонятельная щель ведет кверху в обонятельную область, которая располагается на латеральной и медиальной стенках до свода носа. Для улучшения ощущения необходимо, чтобы воздух диффундировал в обонятельной области. Это достигается коротким форсированным вдохом через нос; Непосредственным раздражителем обонятельного рецептора являются молекулы газообразного вещества, растворимые в обычных условиях в воде и жирах. По химической теории обоняния пахучее вещество растворяясь в секрете боуменовых желез с низким осмотическим давлением, быстро распространяется и вступает в контакт с волосками обонятельных веретенообразных клеток.

Роль околоносовых пазух в акте носового дыхания весьма условна. В то же время их, видимо, нельзя рассматривать лишь в качестве рудиментарных образований. Можно выделить две основные функции околоносовых пазух — защитную и резонаторную.

Защитная функция околоносовых пазух выражается, во-первых, в том, что наличие самих пазух защищает от внешних воздействий более глубокие и жизненно важные образования лицевого и мозгового черепа. Во-вторых, пазухи являются дополнительными

резервуарами согретого и увлажненного, а также очищенного воздуха. Слизистая оболочка пазух обладает свойствами, препятствующими развитию в них инфекционного воспалительного процесса.

Резонаторная функция околоносовых пазух существенным образом участвует в формировании оригинального тембра и других характеристик голоса. Это обусловлено тем, что пазухи, являясь воздухоносными полостями (резонаторами), окружают полость носа и вместе с ним и другими отделами верхних дыхательных путей и грудной клеткой образуют характерный у каждого человека звук голоса.

Резонаторная функция полости носа и околоносовых пазух состоит в усилении различных тонов голоса. Поскольку полости пазух не изменяются в норме у взрослого человека, то и тембр голоса сохраняется всю жизнь постоянным. Паралич (или отсутствие) мягкого неба сопровождается открытой гнусавостью (rhinolariaaperta), обтурация носоглотки, хоан, полости носа .(аденоиды, полипы, гипертрофия носовых раковин, опухоль и др.) сопровождается закрытой гнусавостью (rhinolaria clausa).

 

Методы исследования носа .

Производят осмотр наружного носа, мест проекции околоносовых пазух носа на лице.

Пальпируют наружный нос: указательные пальцы обеих рук кладут вдоль спинки носа и легкими массирующими движениями ощупывают области корня, скатов, спинки и кончика носа.

Пальпируют переднюю и нижнюю стенки лобных пазух, выясняя при этом ощущения больного. Большие пальцы обеих рук располагают на лбу над бровями и мягко надавливают, затем перемещают большие пальцы в область верхней стенки глазницы к внутреннему ее углу и снова надавливают. Пальпируют точки выходов первых ветвей тройничного нерва. В норме пальпация стенок пазух безболезненна.

Пальпируют передние стенки верхнечелюстных пазух: большие пальцы обеих рук располагают в клыковой ямке на передней поверхности верхнечелюстной кости и мягко надавливают, пальпируют точки выходов вторых ветвей тройничного нерва.

Пальпируют подчелюстные и глубокие шейные регионарные лимфатические узлы. Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют поочередно с одной, а затем с другой стороны. Голова больного должна быть несколько наклонена вперед. При пальпации лимфатических узлов справа правая рука врача лежит на темени обследуемого, а левой рукой он производит массирующие движения кончиками фаланг пальцев впереди переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При пальпации лимфатических узлов слева левую руку кладут на темя, а правой производят пальпацию. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируют теми же приемами. При несколько наклоненной вперед голове обследуемого пальпируют легкими массирующими движениями кончиками фаланг пальцев в подчелюстной области в направлении от середины к краю нижней челюсти. Нормальные лимфатические узлы не прощупываются.

изводится поочередно сначала одной половины носа, потом другой. Для этого правое крыло носа прижимают к носовой перегородке II пальцем левой руки, а правой рукой подносят небольшой кусочек ваты к левому преддверию и просят больного сделать короткий обычной силы вдох и выдох. По отклонению ваты определяется степень затруднения прохождения воздуха. Для определения дыхания через правую половину носа прижимают II (указательным) пальцем правой руки левое крыло носа к носовой перегородке, а левой рукой подносят комочек ваты к правому преддверию и также просят больного сделать короткий вдох и выдох.

Дыхание носом может быть нормальным, затрудненным или отсутствовать. Оценка дыхательной функции носа составляется на основании характера жалоб больного, данных исследования пробой с ватой и риноскопической картины.

Определение обонятельной функции носа производится поочередно для каждой половины носа пахучими веществами из ольфактометрического набора или с помощью ольфак-тометра. Для определения обонятельной функции носа справа прижимают II пальцем правой руки левое крыло носа к носовой перегородке, а левой рукой берут флакон пахучего вещества и подносят к правому преддверию носа. Просят больного сделать короткий вдох правой половиной носа и назвать запах данного вещества. Обоняние через левую половину носа определяют аналогично, только правое крыло носа прижимают II пальцем левой руки, а правой рукой подносят ольфактивное вещество к левой половине носа.

Обоняние может быть нормальным (нормосмия), пониженным (гипосмия), извращенным (кокосмия) или отсутствует (аносмия).

Передняя риноскопия. Для осмотра преддверия носа I пальцем правой руки приподнимают кончик носа. В норме преддверие носа свободное, стенки его покрыты волосами. Передняя риноскопия производится поочередно одной и другой половин носа.

Клюв носорасширителя в сомкнутом виде вводят на 0,5 см в преддверие правой половины полости носа больного Осматривают и характеризуют правую половину носа при прямом положении головы: цвет слизистой оболочки розовый, поверхность гладкая; носовая перегородка по средней линии; носовые раковины не увеличены, общий носовой ход свободный.

Передние отделы нижнего носового хода и дно полости носа лучше видны при слегка наклоненной кпереди голове обследуемого, для осмотра среднего носового хода голову отклоняют кзади и несколько в сторону осматриваемой половины носа. Наклоны головы обследуемого врач осуществляет правой рукой, находящейся на его темени. В норме слизистая оболочка носа розовая и влажная, а носовые ходы свободные, при воспалительном процессе, например, 'в околоносовых пазухах носа может определяться гнойное отделяемое в носовых ходах.

Травмы носа.

Повреждения наружного носа и стенок носовой полости чаще наблюдаются у мужчин и в детском возрасте. Травмы кожного покрова носа встречаются в виде ушиба, кровоподтека, ссадины, ранения. При обследовании нужно иметь в виду, что повреждение нередко только внешне кажется поверхностным, а в действительности проникает более глубоко; в такой ране может находиться инородное тело; эти повреждения часто сопровождаются сотрясением головного мозга. Если при осмотре возникают подобные подозрения, необходимо сделать рентгенограмму костей носа и провести неврологическое обследование. Ушибы и кровоподтеки наружного носа, кроме холодной примочки непосредственно после травмы, в лечении не нуждаются; ссадины обрабатывают 5% настойкой йода.

Ранения носа бывают в виде различной формы ран кожи, проникающих и не'проникающих в полость носа; ранение может сопровождаться дефектом части наружного носа, чаще всего кончика или крыла. Проникающие раны носа сопровождаются повреждением костно-хрящевого скелета, что определяется ощупыванием раны зондом.

Внутренние ткани носа чаще повреждаются ограниченно в виде Царапин и ссадин слизистой оболочки обычно переднего отдела Носовой перегородки. При попадании в такие раны инфекции мог возникнуть перихондрит носовой перегородки.

Травмы носа часто сопровождаются повреждениями различных спинки носа — вывихами, трещинами, переломами без смещения и со смещением костей и хрящей его скелета. В большинстве случаев при переломах повреждаются носовые кости и перегородка Носа При сильных травмах происходит перелом лобных отростков верхних челюстей и стенок околоносовых пазух. Огнестрельные раны часто сопровождаются частичным или полным отрывом носа, раздроблением его остова и окружающих отделов лица. Пуля или осколок могут проникнуть че-; рез нос в область околоносовых пазух, в'полость черепа

Диагностика.. Основывается на данных внешнего осмотра,:; пальпации, зондирования, эндоскопии, рентгенографического исследования. Кровотечение может быть наружным и из полости носа. Обычно оно прекращается самостоятельно вскоре после травмы, однако при повреждении этмоидальных артерий носовая геморрагия бывает обильной и проходит лишь после тампонады носа. Конъюнктивальные и подкожные кровоподтеки нужно отличать от кровоизлияний в окологлазничную клетчатку обеих орбит (симптом очков), что бывает при переломах основания черепа и повреждении кавернозного синуса черепа Наличие подкожной воздушной крепитации свидетельствует о переломе решетчатой кости с разрывом слизистой оболочки. Воздух при сморкании проникает из носа через травмированную ткань под кожу лица. Нередко хрящевая часть перегородки носа в силу своей эластичности остается целой, в то время как костная повреждается.

Лечение. При переломах костей носа оно наиболее эффективно в первые часы и сутки после травмы. Кровотечение из травмированных тканей необходимо без промедления остановить, так как продолжение его может угрожать жизни больного. Поскольку ранение покровных тканей при травмах всегда связано с заносом инфекции, показано немедленное введение по соответствующей схеме противостолбнячной сыворотки. Если по данным анамнеза и объективного исследования диагностируется сотрясение мозга II или III степени, вправление костей носа и обширные хирургические вмешательства по возможности следует отсрочить на сутки или более и провести соответствующее неврологическое лечение. В таких случаях показана лишь первичная хирургическая обработка раны. При этом края раны не иссекают, а удаляют лишь нежизнеспособные ткани. Благодаря обильному кровоснабжению лица заживление здесь происходит хорошо. Рану промывают раствором перекиси водорода и просушивают. Швы частые, лучше конским волосом или тонким шелком; повязку обычно не накладывают. Первичный шов на лице можно накладывать в течение суток после травмы, однако в вынужденных случаях допустимо и более позднее (до 48 ч) зашивание раны. Вправление отломков костей носа при боковом смещении спинки носа производят большим пальцем правой руки при искр'ивле-нии влево и соответственно левой руки — при искривлении вправо.

В значительном числе случаев после вправления необходимо! произвести переднюю тампонаду одной или обеих половин носа для фиксации отломков. Показанием к передней тампонаде после вправления является подвижность костных отломков, определяемая паль-: паторно. При множественном переломе костей носа необходима более, прочная и продолжительная фиксация, которая может быть обеспе-! чена тампонадой турундой, пропитанной непосредственно перед вве-' дением в нос расплавленным парафином (температура плавлений] 50—54°С). При этом лучше тампонировать только верхние и средние! отделы носа, так как парафин быстро застывает и тампон хорошо! здесь удерживается. Преимущества такой тампонады состоят в том» что обеспечивается прочная фиксация отломков и сохраняется ды* хание через нос. Парафиновый тампон может находиться в носу до

12 суток, что важно для правильного срастания костной ткани. Обычный марлевый тампон необходимо удалять на 3—4-е сутки после тампонады.

Травмы околоносовых пазух

У взрослых и детей наиболее часто повреждаются лобные пазухи, затем верхнечелюстные, решетчатый лабиринт и, очень редко, клиновидная пазуха. Обычно травма той или иной пазухи сочетается с повреждением других отделов лицевого скелета, полости черепа, глаз. Механическое или огнестрельное ранение лобной пазухи часто сопровождается повреждением передней доли мозга, решетчатого лабиринта, ситовидной пластинки, верхнего и внутреннего отделов глазницы. Поражение верхнечелюстной пазухи часто происходит одновременно с переломом нижнеглазничной стенки, скуловой кости, зубов, решетчатой кости. Травма клиновидной пазухи происходит обычно при обширном повреждении носа, лицевого скелета, основания черепа.

Повреждение церебральных стенок пазух резко отягощает течение заболевания, является причиной грозных внутричерепных осложнений. Поэтому различают травмы околоносовых пазух проникающие и непроникающие в полость черепа; кроме того, выделяют открытые (при ранении кожи и подлежащих тканей) и закрытые (без ранения кожи) травмы. Для выработки тактики лечения принципиальное значение имеет также характер травмы: трещины стенок пазух без смещения отломков и без нарушения дренажной функции соустья с носом обычно не требуют хирургического вмешательства; при незначительном смещении отломков стенок, когда не возникает косметического дефекта, костная операция также чаще всего не нужна. Клиническая картина. Травмы околоносовых пазух чаще сопровождаются коммоционным синдромом, чем повреждения носа. В момент травмы и в дальнейшем часто бывают носовые кровотечения. Проникающие в череп ранения пазух обычно вызывают общемозговые явления: потерю сознания, головокружение, нарушение психики (возбуждение или заторможенность, болтливость и др.), рвоту, застойные изменения глазного дна, нарушение сердечно-сосудистой деятельности. Появление неврологических патологических симптомов — ригидности затылочных мышц, Кернинга, Брудзинского — указывает на раздражение мозговых оболочек, возникновение лептоменингита. Появление хотя бы некоторых из этих симптомов является показанием к спинномозговой пункции; исследование ликвора позволяет уточнить диагноз.

Местной особенностью повреждений пазух является скопление крови в пазухе, а затем нагноение ее. При открытых травмах инфекция попадает в пазуху снаружи, а при закрытых — из полости носа, часто обусловливает переход раневого процесса в гнойный синуит. Часто наружный вид травмированной области не отражает глубину поражения: Иногда единственным местным признаком перелома может быть подкожная эмфизема орбиты, век, щеки, лба. В ряде случаев травмы околоносовых пазух сопровождаются ликвореей из раны или носа. Ликвор чаще выделяется из субарах-иридального пространства и, реже, из желудочков. Субарахноидаль-йая ликворея относительно быстро прекращается, но иногда может рыть длительной. Наличие свища ликворного пространства всегда ||пасно из-за возможности ретроградного (восходящего) распростра-даения инфекции и возникновения тяжелого осложнения — менингита или внутричерепного абсцесса.

При ранениях решетчатого лабиринта часто повреждается обонятельный рецептор, при этом возникает гипосмия или аносмия. Лечение. Остановка кровотечения и выведение пострадавшего из шокового состояния являются первыми и неотложными мероприятиями при травмах околоносовых пазух. При наличии признаков сотрясения мозга I степени, а также при их отсутствии производят первичную обработку травмированной области в полном объеме с выполнением при необходимости хирургических вмешательств и вправлением костей носа. Шок и сотрясение мозга II и III степени требуют максимально щадящего режима, поэтому первичная обработка ограничивается лишь остановкой кровотечения, обработкой и зашиванием раны и введением противостолбнячной сыворотки. Относительно редко, в частности при тяжелых поражениях жевательного аппарата, необходимо ввести через нос или рот желудочный зонд для питания, а при поражении языка, глотки или гортани произвести трахеостомию.

Лечебная тактика при закрытой травме лобной пазухи, когда имеются лишь трещины, в том числе и мозговой стенки, без смещения костных отломков, при сохранности дренажной функции лобно-носового соустья, вскрытие и ревизия лобной пазухи не показаны. Однако больной нуждается в госпитализации, обследовании и лечении, так как образовавшаяся в пазухе гематома может нагноиться и инфекция через трещины в церебральной стенке может проникнуть в череп и вызвать менингит или внутричерепной абсцесс. Для предупреждения таких осложнений назначаются внутримышечно антибиотики, сосудосуживающие капли в нос, производится эндоназальная ревизия лобно-носового соустья. Появление признаков нагноения в пазухе — гнойные выделения из носа, припухлость и боль в области пазухи — требуют немедленного ее вскрытия и ревизии.

Повреждение стенок лобной или верхнечелюстной пазух с образованием костных отломков и смещением их, наличие ликвореи, открытых проникающих в пазуху и в череп ранений требует безотлагательного хирургического вмешательства, целью которого являются ревизия раны, удаление нежизнеспособных тканей, свободных костных отломков и восстановление по возможности нормальной конфигурации лица. Хирургические подходы, как правило, типичные для данной пазухи. Обычно накладываются соустья пазух с носом. Разрывы твердой мозговой оболочки необходимо соединить кет-• тутовыми швами. Верхнечелюстную пазуху после хирургической обработки заполняют йодоформным тампоном, который может удерживать в правильном положении вправленные отломки. Особенно это важно при переломе и смещении костных фрагментов нижнеглазничной стенки, поскольку без поддержки глаз может опуститься в пазуху. Если производилась репозиция костных отломков стенок лобной пазухи, следует воздерживаться от тампонады соответствующей половины носа, чтобы не затруднить отток из пазухи. .Только при повреждении лобно-носового соустья в него вводят дренажную трубку. Поверхностные раны после соответствующей обработки зашивают наглухо.

Инородные тела полости носа

Чаще всего инородные тела носа встречаются в детском возрасте. Дети вводят себе в нос различные мелкие предметы — пуговицы, шарики, свернутые кусочки бумаги, ягодные косточки, семечки и др. Инородные тела могут попадать в нос через хоаны при рвоте и через наружную поверхность носа при травмах. Инородным телом полости носа может оказаться оставленная при операции или после тампонады часть марлевой турунды или ваты. Возможно образование инородного тела при излишне обильном и частом вдувании порошкообразных лекарственных препаратов в полость носа, где порошок смачивается, слипается в комок, а затем цементируется. Вследствие неправильного развития в носовой полости может оказаться зуб (резец или клык). В некоторых случаях инородное тело носа покрывается постепенно увеличивающимся слоем известковых и фосфорных солей кальция, образуя ринолит (носовой камень). Обычно инородные тела локализуются в нижнем и общем носовых ходах.

Клиническая картина. Постоянное раздражение и травмирование инородным телом вызывает хроническое гнойное воспаление слизистой оболочки носа; нередко наблюдается рост грануляций вокруг инородного тела. Такой процесс сопровождается выделением гноя, который временами становится кровянистым и зловонным.

Диагностика. Часто затруднена тем, что забыта причина заболевания, которое продолжается иногда не только недели, месяцы, но и годы. В таких случаях имеются все симптомы одностороннего хронического насморка. При риноскопии нередко не удается рассмотреть инородное тело, так как оно покрыто грануляциями, напоминающими опухоль. Во всех случаях сужения и закупорки носовых ходов необходимо производить анемизацию слизистой оболочки и прощупывание ее пуговчатым зондом. Рентгенография носа в прямой и Профильной проекциях может выявить контрастное инородное тело. Лечение. Удаление инородного тела, что в ряде случаев легКО осуществить высмаркиванием соответствующей половины носа. Однако чаше инородные тела плотно зажаты в носовых ходах и их необходимо удалять инструментами под местной аппликационной анестезией 5% раствором кокаина. При этом нужно иметь в виду, что округлые инородные тела следует извлекать крючком, так как прпытка удаления пинцетом такого инородного тела приводит к проталкиванию его в глубь носа; плоские и матерчатые предметы можно удалять пинцетом. Крупные ринолиты иногда не удается извлечь целиком. Их нужно раздробить в полости носа, а если это не удается, удаление следует произвести с помощью хирургического подхода через преддверие полости рта.

13. Гематома, абсцесс, перфорация перегородки носа Причиной гематомы носовой перегородки, как правило, является травма носа, при которой происходит кровоизлияние между ! хрящевой или костной пластинкой перегородки, с одной стороны, и надхрящницей (надкостница) — с другой. В редких случаях возможно образование гематомы при инфекционных, особенно вирусных, заболеваниях. Чаще гематомы перегородки носа встречаются в среднем и старшем детском возрасте. Гематома может быть одно-или двусторонней. Обычно она локализуется в хрящевом отделе перегородки, но может распространяться и на задние отделы. При односторонней или незначительно выраженной двусторонней гематоме носовое дыхание может остаться относительно удовлетворительным, поэтому больной, особенно ребенок, часто не обращает на это внимания. В таких случаях гематома нагнаивается, переходя в абсцесс носовой перегородки. Болевые ощущения при гематоме и абсцессе носовой перегородки отсутствуют или незначительны, что объясняет часто позднее обращение таких больных к врачу.

При сформировавшемся абсцессе перегородки носа очень быстро (в течение нескольких дней) вовлекается в гнойный процесс четырехугольный хрящ перегородки. Возникший таким образом хон-дроперихондрит обычно ведет к дефектам и деформациям носовой перегородки и спинки носа. Опасность абсцесса перегородки носа состоит еще и в том, что, распространяясь кверху, абсцесс может дойти до крыши носа и вызвать внутричерепное осложнение.

Диагностика гематомы и абсцесса перегородки носа основывается на данных анамнеза и риноскопической картине. Ощупывание зондом и пункция определяют окончательный диагноз. При наличии в пунктате гноя целесообразно послать его на исследование микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. При наличии свежей гематомы (давность 1—2 сут.) лечение можно ограничить отсасыванием крови при пункциях и передней тампонадой соответствующей стороны носа. Абсцесс перегородки носа необходимо немедленно и достаточно широко вскрыть. Если процесс двусторонний, вскрытие также производят с обеих сторон, но не на симметричных участках перегородки; линии разрезов лучше направлять в разных плоскостях. После вскрытия в полость абсцесса ежедневно вводят турунду, смоченную гипертоническим раствором хлорида натрия, а после отторжения гнойных и некротических масс — полоску из перчаточной резины.

Перфорация перегородки носа происходит обычно в ее перед-ненижнем отделе, в области киссельбахова участка перегородки. Причинами перфорации могут быть предшествовавший абсцесс носовой перегородки, операция по ее выпрямлению, травма, атрофиче-ский процесс, третичный сифилис, туберкулезный процесс. Передний отдел перегородки мало защищен от влияния вредных факторов внешне^ среды, таких, как пыль, сухой, горячий и холодный воздух, травматизация (в том числе пальцами). Возникающий здесь ограниченный атрофический процесс — сухой передний ринит — особенно быстро прогрессирует при частом пребывании в условиях пыльных производств (цементные, химические, хромовые и др.). При этом в хрящевом отделе перегородки носа слизистая оболочка истончается, делается сухой, покрывается корочкой; здесь наступает изъязвление и прободение перегородки носа.

Лечение состоит в исключении вредных факторов, вызывающих атрофию и изъязвление слизистой оболочки носовой перегородки; применяют смягчающие и дезинфицирующие мази (окси-корт), а после, заживления язвы — систематическое орошение полости носа 1-2 раза в день изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением на 200 мл раствора 4—5 капель 5% настойки йода. Хирургическое лечение применяется редко, поскольку перфорация перегородки нарушает дыхание через нос, а операция может привести к ее увеличению.

11. Кровотечение из носа (epistaxis) является симптомом местного поражения носа или общего заболевания, поэтому причины носовых кровотечений делят на местные и общие; такому делению обычно соответствуют и принципы лечения. Кровотечения из других отделов дыхательных путей бывают намного реже, чем из носа.

Источник носовых геморрагии может находиться в разных отделах носа, однако наиболее часто кровоточащим участком является передненижний отдел перегородки носа (зона Киссельбаха). Кровотечения из этого участка в большинстве случаев необильные, обычно не угрожающие жизни больного. Местом кровотечения могут быть и другие участки носовой перегородки верхние и задние отделы боковых стенок носа, откуда чаще бывают тяжелые кровотечения.

Наиболее частой местной причиной кровотечения из носа является травма, которая может быть легкой, вызывающей незначительное кровотечение, и значительной, с повреждением решетчатого лабиринта и других тканей, что может обусловить обильное, угрожающее жизни больного носовое кровотечение.

Носовое кровотечение — epistaxis — чаще всего (в 95% наблюдений) происходит из передненижнего отдела перегородки носа, где имеется сеть поверхностно расположенных сосудов, капилляров и прекапилляров. Это место называется кровоточивой зоной перегородки носа или locus Kiesselbachii. Носовое кровотечение может возникать без видимой внешней причины — так называемое спонтанное носовое кровотечение, кроме того, оно может быть травматическим и послеоперационным. Спонтанное носовое кровотечение вызывается общими и местными причинами. Среди общих наиболее частыми являются заболевания, сопровождающиеся повышением артериального давления (гипертоническая болезнь, почечная гипертония), изменениями сосудистой стенки (атеросклероз, геморрагические диатезы, болезнь Ослера—Рандю), болезни системы крови, почек, печени, инфекционные заболевания (чаще других —грипп). К спонтанным носовым кровотечениям, обусловленным общими причинами, относятся также викарные носовые кровотечения при дис-менорее, кровотечения, возникающие при резком понижении атмосферного давления, при гипертермии. Местные причины носового кровотечения: эрозия или разрыв артериальной ветви или артериальных капилляров в области кровоточивой зоны перегородки носа, гемангиома мягких тканей полости носа, ангиофиброма основания черепа, злокачественные опухоли носа. Симптомы — истечение алой, не пенящейся крови из передних носовых отверстий, стекание крови по задней стенке глотки. Кровь может выделяться из носа по каплям или струей. В результате заглатывания крови в желудок возникает кровавая рвота. При длительном, особенно скрытом носовом кровотечении развивается предобморочное и обморочное состояния — бледность кожи, холодный пот, слабый и частый пульс, падение артериального давления. Диагноз обычно не представляет трудностей. Необходимо дифференцировать носовое кровотечение с кровотечением из нижних дыхательных путей, в последнем случае кровь пенистая, кровотечение сопровождается кашлем. Для остановки кровотечения необходимо придать возвышенное положение голове пациента; прижать крыло носа к перегородке носа, перед этим можно ввести в преддверие носа ватный шарик (сухой или смоченный 3% раствором перекиси водорода, 10 % раствором антипирина, 0,1 % раствором адреналина, 5 % раствором ферропирина); положить холод на затылок и первносье на 30 мин. Внутрь дают или вводят парентерально следующие средства: викасол по 0,015 г 2 раза в день внутрь или 2 мл 1 % раствора в вену; аскорбиновую кислоту по 0,5 г 2 раза в день внутрь или 5—10 мл 5 % раствора в вену; 10 % раствор хлорида кальция по 1 столовой ложке 3 раза в день внутрь ил-и 10 мл в вену; е-аминокапроновая кислота по 30 мл 5 % раствора 2 раза в день внутрь или 100 мл внутривенно капельно; ^фиб^риногеш 2—4 г внутривенно капельно (противопоказан при~йнсраркте 'миокарда, повышенной свертываемости крови, тромбозах различной этиологии); адроксон по 1 мл 0,025 % раствора до 4 раз в сутки подкожно или внутримышечно; дицинон по 2—4 мл 12,5 % раствора в вену или мышцу однократно, затем через каждые 4—6 ч еще по 2 мл или по 2 таблетки (таблетка — 0,25 г) внутрь; 10 мл 10% раствора медицинского желатина в вену; по 1—2 мл 1,5 % раствора гемофо-бина под кожу до трех раз в день или ио 2—3 чайной ложке 2—3 раза в день; стерильная викасольная плазма по 100— 150 мл внутривенно; одногруппная кровь по 50—75 мл с кровоостанавливающей и 100—150 мл с заместительной целью. Мест-но проводят прижигание кровоточащего участка нитратом серебра (20—40% раствор или lapis in substantia — жемчужина ляписа), гальванокаутером. Прижигать в один сеанс с обеих сторон нежелательно, но если это необходимо, то прижигания производят на разных уровнях перегородки носа. На кровоточащий участок слизистой оболочки можно воздействовать с помощью гальванокаутера, ультразвукового аппликатора, углекислого лазера, криоаппликатора, т. е. прижечь, разрушить или приморозить кровоточащее место. Иногда производя! гидравлическую отсепаровку слизистой оболочки и надхрящницы перегородки носа 0,5 % раствором тримекаина или 1 % раствором новокаина в количестве 3—5 мл; в полость носа вво-дят фибринную пленку, гемостатическую губку, сухой тромбин или поролон, пропитанный антибиотиками, производят перед нюю или заднюю тампонаду. При обильном длительном, т останавливающемся носовом кровотечении иногда требуется пере вязка сосуда — решетчатой, внутренней верхнечелюстной, на ружной сонной или общей сонной артерий.

Передняя тампонада производится наиболее часто, так ка\ носовое кровотечение в 90—95 % бывает из переднего отдел! перегородки носа. Для выполнения тампонады необходим колен чатый пинцет или носовой корнцанг, марлевые турунды шири ной 1,5 см, длиной 10 и 20 см. Тампонада носа — манипуляциочень болезненная, поэтому перед ней в области слизистой оболочки носа следует произвести обезболивание путем распыления или закапывания в нос 2 % раствора дикаина или 5 % раствора кокаина. Обезболивающего эффекта можно достичь введением в мышцу смеси 1 % раствора промедола, 2 % раствора димедрола по 1 мл и 50 % раствора анальгина — 2 мл.

Техника передней тампонады: при передней риноскопии в полость носа вводят марлевые тампоны, пропитанные вазелиновым маслом, кровоостанавливающей пастой (предварительно подогретой), тромбином, гемофобином. При кровотечении из переднего отдела перегородки носа вводят несколько тампонов длиной 7—8 см последовательно, один за другим, в общий носовой ход, прижимая тампоны к перегородке носа, между ней и нижней носовой раковиной. Если имеется кровотечение из средних или задних отделов полости носа или если место кровотечения определить не удается, производят тампонаду всей половины носа длинной марлевой турундой в виде петли, в которую вводят другую турунду или несколько их. Для тампонады требуется 2—3 такие турунды. Вместо марлевых турунд можно вводить в полость носа сухой тромбин, фибринную пленку, кровоостанавливающую губку, поролон, пропитанный антибиотиком, резиновый катетер с отверстиями и укрепленными на нем двумя резиновыми напальчниками, которые после введения в полость носа раздувают.

Заднюю тампонаду производят при неэффективности передней. Для ее выполнения необходим резиновый катетер, коленчатый пинцет, носовой корнцанг, марлевый тампон, сделанный в виде тюка размером 2x3 см, перевязанный крест-накрест тремя толстыми шелковыми нитями, длина концов которых до 15см. Перед манипуляцией необходимо ввести в мышцу лити-ческую смесь (1 мл 1 % раствора промедола, 1 мл 2 %'раствора димедрола, 2 мл 50 % раствора анальгина). Заднюю тамп-онаду выполняют так. В переднее носовое отверстие той половины носа, из которой наблюдается кровотечение, вводят резиновый катетер и продвигают по дну полости носа в носоглотку и затем в ротоглотку, пока его конец не появится из-за мягкого неба. Здесь его захватывают корнцангом и выводят изо рта. К выведенному концу привязывают с помощью двух шелковых нитей марлевый тампон, после чего производят движение катетера в обратном направлении потягиванием за его конец, выступающий из переднего носового отверстия. По мере извлечения катетера из носа марлевый тампон втягивается в носоглотку и устанавливается у хоан. Последнее необходимо проконтролировать указательным пальцем руки, введенным через полость рта в носоглотку. Тампон удерживается в нужном положении благодаря натягиванию двух шелковых нитей, выходящих из переднего носового отверстия (третью нить вынимают изо рта и приклеивают к щеке лейкопластырем; она будет нужна в последующем для извлечения тампона из носоглотки при растампонировании больного). Задняя тампонада дополняется передней, после чего шелковые нити, выступающие из носа, завязываются над марлевым или ватным шариком у входа в нос, что служит противовесом для заднего тампона и удерживает его в носоглотке. Тампоны в носу (при передней и задней тампонаде) оставляют на 1—2 сут; все это время больной получает сульфаниламидные препараты или антибиотики для профилактики острых воспалительных заболеваний уха и околоносовых пазух, риногенного сепсиса.

Пациенты с носовым кровотечением часто нуждаются в госпитализации. Такая необходимость возникает при неэффективности передней тампонады, а также при значительной крово-потере. Место госпитализации определяется причинами, вызвавшими кровотечение: при местных — госпитализация в ЛОР-от-деление, при общих — в терапевтическое или инфекционное.

Вернемся к рассмотрению особенностей кровеносной системы носа.

Отток венозной крови из носа осуществляется:

1) в глоточное и крыловидное сплетения;

2) в У. facialis и v. retromandibularis, впадающие в v. jugu-laris interna;

3) в v. oftalmica, sinus cavernosus.

14. Фурункул носа — острое воспаление волосяной сумки или сальной железы. В этиологии его основное значение имеет местное снижение устойчивости кожи и всего организма к стафилококковой и стрептококковой инфекции. В этих условиях микрофлора, попадая в волосяные сумки и сальные железы кожи, чаще нижней трети носа и его преддверия (нередко вносится руками), вызывает острое, как правило, гнойное воспаление. Возникновению фурункула носа способствуют некоторые общие заболевания — диабет, нарушение общего обмена веществ, гиповитаминоз, а также переохлаждение организма. В детском возрасте фурункулы чаще бывают у ослабленных детей. Иногда фурункул носа как гнойное заболевание служит первым проявлением сахарного диабета. Нередко возникает несколько фурункулов не только в области носа, но и на других частях тела (фурункулез). Если два или больше фурункулов сливаются и образуется карбункул, местная и общая воспалительная реакция резко возрастает.

В патогенезе фурункула важно отметить, что в воспалительном инфильтрате, окружающем волосяную сумку, происходит тромбоз мелких венозных сосудов, поэтому увеличение инфильтрата (особенно при карбункуле) угрожает распространением тромбоза по венозным путям (v. facialis ant., v. angularis, v. ophthalmica) в область! sinus cavernosus или другие сосуды черепа и развитием тяжелого (воз можно летального) внутричерепного осложнения или сепсиса.

Клиническая картина. Постоянными симптомами фурункула носа являются резкая боль в области воспалительного очага] ограниченный, покрытый гиперемированной кожей конусовидный) инфильтрат, на верхушке которого обычно через 3—4 дня появляется! желтовато-белого цвета головка — гнойник. В течение 4—5 последующих дней происходит созревание гнойника и разрешение воспаления. Общая реакция организма в легких случаях течения фурункула отсутствует либо незначительна. Неблагоприятное местное течение фурункула, развитие карбункула, как правило, сопровождается —фебрильной температурой, повышением СОЭ, лейкоцитозом, увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов.

Диагностика. Основывается на местной картине и течении заболевания. В дифференциальной диагностике необходимо учитывать возможность локализации в передних отделах перегородки но абсцесса или, в редких случаях, риносклеромы. У больных с тяжелым или затяжным течением фурункула носа, а также с фурункул, зом необходимо исследовать кровь и суточную мочу на сахар исключения диабета. В момент высокого подъема температуры н но исследовать кровь на стерильность с целью раннего выявлен сепсиса. Из гнойника берут мазок для определения микрофлоры ее чувствительности к антибиотикам. При тяжелом течении фурункула носа систематически исследуют неврологическую симптома^ ку, формулу крови, ее свертывающую систему, осматривают глазное дно, измеряют температуру через 3 часа и т. д.

Лечение. В легких случаях течения фурункула носа, когда местная реакция незначительна, а общее состояние остается нормальным, лечение проводится амбулаторно; как правило, оно консервативное. Назначаются антибактериальный препарат внутрь (эритромицин, тетрациклин, сульфаниламиды и др.), поливитамины, местно кварц и УВЧ, кожу вокруг фурункула обрабатывают борным спиртом. До периода созревания фурункула местно применяется ихтиоловая или бальзамическая мазь. Тактика лечения значительно меняется при появлении вокруг фурункула инфильтрата, распространяющегося на окружающие участки носа и лица, ухудшении общего состояния или появлении каких-то других отягощающих признаков. Учитывая возможность возникновения тяжелых осложнений, такого больного госпитализируют. Основой лечебной тактики в таких случаях является назначение больших доз антибиотиков: пенициллин по 1.00QOOO ЕД 6 раз в сутки, одновременно дается внутрь нистатин по 500000 ЕД 2-3 раза в сутки; может быть назначен тетраолеан внутривенно по 250000 ЕД 3 раза в день также с нистатином или другие антимикробные средства. После получения данных о чувствительности микрофлоры фурункула к антибиотику подбирают соответствующий препарат.

Противопоказано при выраженном вокруг фурункула (карбункула) инфильтрате назначать физиотерапию, так как ее местное согревающее и сосудорасширяющее действие может явиться причиной прогрессирования тромбоза и распространения тромбов по венозным путям в полость черепа. В тяжелых случаях (развитие сепсиса и др.) целесообразно применение внутривенно лазеротерапии.

Нередко образование обширных инфильтратов мягких тканей лица связано с развитием в глубине тканей в основании фурункула гнойного некроза при отсутствии хорошего дренажа. Глубокое залегание такого процесса может помешать быстрой диагностике, однако детальное исследование местных изменений и, в частности, ощупывание инфильтрата, зондирование через верхушку фурункула с учетом всех клинических данных позволяет распознать скопление гноя. В таких случаях показано вскрытие гнойника с удалением омертвевших тканей и налаживанием хорошего дренирования. Операция производится под наркозом (кратковременным) или под местной анестезией. При затяжном течении фурункула и фурункулезе хороший эффект дают аутогемотерапия и общеукрепляющее лечение.

Острый ринит

Острый насморк представляет собой острое неспецифическое воспаление слизистой оболочки полости носа. В клинике различают: 1) острый катаральный ринит; 2) острый катаральный ринофарингит, обычно в детском возрасте; 3) острый травматический ринит

В этиологии острого катарального насморка основное значение имеет понижение местной и общей реактивности организма и активация микрофлоры в полости носа. Обычно это происходит при общем или местном переохлаждении, которое нарушает защитные нервно-рефлекторные механизмы. Ослабление местного и общего иммунитета при переохлаждении (простуда) всего тела или его частей ведет к нарастанию патогенности сапрофитирующих в полости носа микробов, в частности стафилококков, стрептококков, особенно у людей, не закаленных к холоду и резким переменам температуры.

Острый травматический насморк обычно обусловлен травмой слизистой оболочки инородными телами или манипуляциями, в том числе хирургическими, в полости носа. В ряде случаев причиной острого травматического насморка бывает профессиональный фактор или условия окружающей среды: частицы минеральной пыли-угля, металла и др., химическое воздействие дыма, газа, аэрозолей.

Патологоанатомические изменения слизистой оболочки носа в основном соответствуют классической картине развития острого воспаления. В первые часы (редко 1—2 дня) заболевания слизистая оболочка гиперемирована и суха, затем образуется обильный серозный выпот и она становится влажной и отечной. Эпителий и субмукозный слой пропитываются лимфоцитами, цилиндрический эпителий теряет реснички, в экссудате увеличивается количество слизи, собственный слой слизистой оболочки постепенно инфильтруется лейкоцитами, кавернозные пространства заполнены кровью; под эпителием местами скапливается выпот и могут образовываться пузырьки,| отмечаются десквамация эпителия и эрозии слизистой оболочки.

Клиническая картина. Для острого катарального ринита характерно острое внезапное начало и поражение сразу обеих поле вин носа. Лишь при травматическом остром рините процесс може ограничиваться одной половиной носа. В клинике острого катараль-i ного ринита выделяют три стадии течения, последовательно переходя^ щие одна в другую: (1) сухая стадия раздражения; (2) стадия серозных выделений и (3) стадия слизисто-гнойных выделений (разрешения).

(1)      продолжается несколько часов, редко длится в течение 1—2 сут. начинается с ощущения сухости, напряжения, жжения, царапания, щекотания в носу, то в глотке и гортани, беспокоит чиханье. Одновременно появляются недомогание, познабливание, тяжесть и боль в голове, чаще области лба, температура тела может повыситься до субфебрильных, ИВ этой стадии слизистая оболочка гиперемирована, суха; она постепенно набухает, а Носовые ходы суживаются. Дыхание через нос постепенно нарушается, ухудшается обоняние (респираторная гипосмия), понижается вкус, является закрытая гнусавость.

(2)      характеризуется нарастанием воспаления, появляется большое количество прозрачной водянистой

жидкости, пропотевающей из сосудов, затем постепенно увеличива

ется количество слизи за счет усиления функции бокаловидных кле-|

ток и слизистых желез, поэтому отделяемое становится, серозно-слизистым, содержит хлорид натрия и аммиак, что обусловливает раздражающее действие на кожу и слизистую оболочку, особенно у детей. В этой связи могут появиться краснота и припухлость ко входа в нос и верхней губы.

После появления обильного отделяемого из носа исчезают симптомы первой стадии — ощущение сухости, напряжения и жжения в носу, но появляются слезотечение, часто конъюнктивит, резко нарушается дыхание через нос, продолжается чиханье, беспокоят шум, покалывание в ушах. При передней риноскопии гиперемия слизистой оболочки выражена меньше, чем в 1 стадии, но она резко отечна, с цианотичным оттенком.

(3) наступает на 4—5-й день от начала заболевания, характеризуется появлением слизисто-гнойного, вначале сероватого, потом желтоватого и зеленоватого отделяемого, что обусловлено наличием в нем форменных элементов крови — лейкоцитов, лимфацитов, а также отторгшихся эпителиальных клеток и муцина. Эти признаки указывают на кульминацию развития острого катарального насморка. В последующие несколько дней количество отделяемого уменьшается, припухлость слизистой оболочки исчезает, носовое дыхание и обоняние восстанавливаются и спустя 8—14 дней от начала заболевания острый насморк прекращается.

При остром рините умеренное раздражение распространяется и на слизистую оболочку околоносовых пазух, о чем свидетельствуют боль в области лба и переносицы, а также утолщение слизистой оболочки пазух, регистрируемое на рентгенограммах. Воспаление может переходить и на слезовыводящие пути, слуховую трубу, нижележащие дыхательные пути:

В ряде случаев при хорошем иммунобиологическом состоянии организма острый катаральный ринит протекает абортивно в течение 2—3 дней; при ослабленном состоянии защитных сил может затянуться до 3—4 нед. со склонностью к переходу в хроническую форму.

В раннем детском возрасте воспалительный процесс при остром катаральном рините обычно распространяется и на глотку, развивается острый ринофарингит. Нередко у детей воспалительный процесс распространяется и на гортань, трахею, бронхи, т. е. носит характер острой респираторной инфекции. Острый ринофарингит в раннем детском возрасте имеет ряд особенностей, которые могут отягощать течение заболевания. К ним относятся узость носовых ходов, что в условиях воспаления способствует увеличению заложенности носа, которая не позволяет ребенку нормально сосать грудь. У ново-Рожденного понижена приспособляемость к новым условиям дыхания, носовое отделяемое он не может активно удалять. После нескольких глотков молока ребенок бросает грудь, чтобы вдохнуть воз-ДУХ, поэтому быстро утомляется и перестает сосать, недоедает, худе-ет, плохо спит. В этой связи могут появиться признаки нарушения Функции желудочно-кишечного тракта (рвота, метеоризм, аэрофагия, понос). Так как дышать ртом при заложенном носе легче с откинутой назад головой, появляется ложный опистотонус с напряжением родничков. В детском возрасте острый ринофарингит часто осложняется острым средним отитом, чему способствуют распространение воспаления из носоглотки на слуховую трубу и возрастная анатомическая особенность — короткая и широкая слуховая труба.

Лечение. Как правило, амбулаторное. В редких случаях тя] желого насморка, сопровождающегося высокой температурой тела рекомендуется постельный режим. Больному лучше находиться комнате с теплым и увлажненным воздухом,- что уменьшает тягост ное ощущение сухости, напряжения и жжения в носу. Диета не до; на быть раздражающей. Нужно следить за своевременностью зиологических отправлений (стул, мочеиспускание). В период за* порки носовых ходов рекомендуется не пытаться насильственна дышать носом; сморкаться следует без большого усилия и одномс* ментно только через одну половину носа, чтобы не забрасывать ш тологическое отделяемое через слуховые трубы в среднее ухо.

Абортивное течение острого катарального насморка в первые д} можно вызвать применением тепловых, отвлекающих и потогонж процедур. Назначают горячую общую или ножную (ручную, пояснич ную) ванну, сразу после которой больной выпивает горячий чай, пс чего он принимает внутрь 0,5—1,0 г растворенного в воде аспирина 1,0 г парацетамола и ложится в теплую постель, закутавшись в одеял<! С целью воздействия на нервнорефлекторные реакции в области нос

применяют также ультрафиолетовое облучение подошв ног (эритем-ная доза), горчичники на икроножные области, УФ, УВЧ или диатермию на нос и др. Все эти средства в большей мере проявляют свое действие в первой стадии острого катарального ринита, однако благотворное их влияние может сказаться и во второй стадии.

взрослых лекарственное лечение острого катарального ринита проводится многими веществами и способами, однако основой медикаментозной терапии является применение сосудосуживающих и противомикробных препаратов. Одним из наиболее тягостных симптомов заболевания является закладывание носа. Восстановление носового дыхания значительно улучшает самочувствие больного, уменьшает количество отделяемого из носа, способствует уменьшению явлений воспаления слизистой оболочки носа. С этой целью I применяют препараты местного симптоматического действия — адреналин, эфедрин, но лучше галазолин, отривин, санорин и др. — во всех стадиях острого насморка. Более длительно действуют галазолин и отривин — после вливания по 5 капель препарата в каждую половину носа сосудосуживающий эффект сохраняется около 4—6 ч; вливание капель повторяют 2—3 раза в сутки.

Во второй стадии заболевания с успехом применяются препараты серебра — 3—5% раствор колларгола или протаргола, а при появлении корок — орошение физиологическим раствором 3—4 раза в день. При выраженной воспалительной и микробной реакции применяются инсуффляции смеси нескольких сульфаниламидных препаратов, можно в смеси с порошком антибиотика (предварительно следует выяснить аллергический фон). Хороший сосудосуживающий и антимикробный эффект дают смеси нескольких препаратов, упакованных заводским способом в виде ингаляторов или аэрозолей (карманный ингалятор «Ингакамф», аэрозоли «Камфо-мин», «Каметон»). Наряду с лекарственной полезно назначать и физиотерапию — УФ, УВЧ, микроволновое воздействие, местное тепло на область носа. Следует иметь в виду, что вливание любых капель в нос, водных или масляных, вдувание порошков, применение ингаляций должно быть ограничено 8—10 днями, в редких случаях — 2 неделями. Более длительное применение этих средств ведет к развитию ряда патологических процессов. Чаще всего возникает поражение вазомоторной функции слизистой оболочки носа (в результате чего развивается вазомоторный ринит), нарушается восстановление функции мерцательного эпителия или он гибнет„ возникает аллергическая реакция на любой применяемый эндоназально препарат; может развиться атрофический или гипертрофический процесс слизистой оболочки.

В профилактике острого катарального ринита действенную роль играет постепенное закаливание организма к охлаждению и перегреванию, влажности и сухости воздуха. Тренирование организма должно проводиться систематически во все времена года в виде спортивных занятий или прогулок на открытом воздухе, водных процедур и др. с целью укрепления функции теплорегулирующих механизмов, г также дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем. Очень важно, чтобы одежда соответствовала погоде в разные времена года.

Прогноз при остром катаральном рините у взрослых, как правило, благоприятный, хотя в редких случаях возможен переход инфекции из носа в околоносовые пазухи или на нижние дыхательные пути, особенно у лиц, склонных к легочным заболеваниям. Чаете) повторяющийся острый процесс может перейти в хроническую форму. В грудном возрасте острый назофарингит всегда опасен, особенно для ослабленных детей, предрасположенных к различным легочным, аллергическим и другим осложнениям; в более старшем возрасте прогноз обычно благоприятен.

Хронический ринит

Основные формы — катаральная, гипертрофическая и атрофическая — представляют собой неспецифический дистрофический процесс слизистой оболочки и в ряде случаев костных стенок полости носа. Этиология и патогенез. Возникновение хронического ринита, как правило, связано с дисциркуляторными и трофическими нарушениями в слизистой оболочке полости носа, что может быть вызвано такими факторами, как частые острые воспаления в полости носа (в том числе при различных инфекциях), раздражающие воздействия внешней среды (чаще всего пыль, газ), сухость или влажность воздуха, колебание его температуры и т. д. В ряде случаев хронический" ринит является симптомом другого заболевания, например хронического гнойного синуита (гайморит, фронтит, этмоидит), инородного тела носа.

Клиническая картина. Основные симптомы хронического насморка при катаральной его форме — затруднение носового дыхания и выделения из носа (ринорея) — выражены умеренно. Значительное нарушение дыхания через нос обычно возникает периодически, чаще на холоде, однако заложенность одной половины носа более постоянна. При лежании на боку заложенность выражена больше в той половине носа, которая находится ниже, что объясняется заполнением кровью кавернозных сосудов нижележащих раковин, тонус которых ослаблен при хроническом рините. Отделяемое из носа слизистое; обычно его немного, но при обострении процесса оно становится гнойным и обильным. «При риноскопии определяются пастозность и отечность слизистой оболочки, нередко с цианотичным оттенком, и небольшое утолщение ее в основном в области нижней раковины и переднего конца средней раковины; при этом стенки полости носа обычно покрыты слизью. Нарушение обоняния (гипосмия) чаще бывает временным, обычно связано с увеличением количества слизи; редко встречается полное выпадение обоняния (аносмия).

Морфологические изменения при катаральном рините в основном локализуются в поверхностных слоях слизистой оболочки. Мерцательный эпителий в той или иной мере теряет реснички, которые могут восстанавливаться при улучшении состояния. Местами эпи- \ телиальный покров нарушен или инфильтрирован круглоклеточны-ми элементами, подэпителиальный слой нередко отечен. Сосуды слизистой оболочки носовых раковин расширены, стенки их могут быть истончены.

Для отличия простой катаральной формы ринита от гипертрофической выполняют пробу с анемизацией — смазывают утолщенную слизистую оболочку сосудосуживающим средством (0,1% раствор адреналина и т. п.); при этом значительное уменьшение припухлости слизистой оболочки свидетельствует об отсутствии истинной гипертрофии. Если сокращение слизистой оболочки выражено незначительно или она совсем не сократилась, это указывает на гипертрофический характер ее припухлости. Необходим контроль за состоянием околоносовых пазух, чтобы исключить вторичную (симптоматическую) природу ринита.

лечение При различных формах хронического ринита оно включает: 1) устранение возможных эндо- и экзогенных факторов, вызывающих и поддерживающих насморк; 2) лекарственную терапию применительно к каждой форме ринита; 3) хирургическое вмешательство по показаниям; 4) физиотерапию и климатолечениеУстранение причин, поддерживающих хронический воспалительный процесс в слизистой оболочке полости носа, является первоочередной задачей лечения насморка. Среди них часто встречается хроническое воспаление околоносовых пазух. В таких случаях патологическое отделяемое периодически или постоянно стекает в полость носа и, являясь чрезвычайным раздражителем, вызывает и поддерживает хронический ринит. После санирующей операции на пораженной пазухе ринит обычно прекращается или его лечение становится более эффективным. Активная терапия общих заболеваний (ожирение, болезнь почек, сердца и др.), улучшение гигиенических условий в быту и на работе (исключение или уменьшение запыленности и загазованности воздуха и т. д.) также позволяет с большим успехом проводить лечение ринита.

При хроническом катаральном насморке применяют вяжущие вещества: 3—5% раствор протаргола (колларгол) — по 5 капель в каждую половину носа 2 раза в день или смазывают слизистую оболочку ваткой, накрученной на зонд и смоченной 3—5% раствором ляписа. Лечение одним из указанных препаратов проводят в течение 10 дней. Одновременно можно рекомендовать тепловые процедуры на нос — УВЧ или микроволны и эндоназально УФ через тубус. В последующем чередуют курсы вливания в нос капель пелои-дина (вытяжка из лечебной грязи), ингаляции бальзамических растворов (бальзам Шостаковского, разведенный в 5 раз растительным маслом, эвкалиптовый и др.). Больным с хроническим катаральным насморком можно рекомендовать периодическое пребывание в сухом теплом климате.

17. Хронический гипертрофический ринит Основными признаками гипертрофической формы насморка являются постоянное затруднение носового дыхания, слизистое и слизисто-гнойное отделяемое, разрастание и утолщение слизистой оболочки носа, главным образом всей нижней раковины и в меньшей мере средней, т. е. в местах локализации кавернозной ткани. Поверхность гипертрофированных участков может быть гладкой, бугристой, а в области задних или передних концов раковины — крупнозернистой. Слизистая оболочка обычно гиперемированая, полнокровная, слегка цианотичная или багрово-синюшная, серо-красная, покрыта слизью. Если слизисто-гнойное отделяемое локализуется под средней раковиной, следует исключить воспаление верх-не-челюстной, решетчатой или лобной пазух; если оно находится в обонятельной щели, то, возможно, в процесс вовлечены клиновидная пазуха или задние решетчатые клетки. Задние концы нижних раковин обычно утолщены, нередко сдавливают глоточные устья слуховых труб, вызывая тем самым евстахиит (отосальпингит). Резкое утолщение передних отделов нижней раковины может сдавливать отверстие слезноносового канала, что вызывает слезотечение, воспаление слезного мешка и конъюнктивит. Гипертрофированная нижняя раковина нередко давит на носовую перегородку, что может реф-лекторно вызывать головную боль, нервные расстройства.

Понижение обоняния вначале носит характер респираторной гипо- или аносмии, однако постепенно, в связи с атрофией обонятельных рецепторов наступает эссенциальная (необратимая) аносмия Морфологическая картина при этой форме насморка характеризуется гипертрофией слизистой оболочки, желез и, в редких случаях, костной ткани носовых раковин; эпителиальный слой разрыхлен, реснички местами отсутствуют. Функция реснитчатого аппарата может быть нарушена в разной степени.

У некоторых больных отмечается полипозное перерождение слизистой оболочки, чаще в области средней раковины; может также возникать застойный отек в области задних концов нижних носовых раковин. Образованию полипов и отечности способствует ал-лергизация организма. Локализация полипов в верхних отделах полости носа может не влиять на дыхательную функцию до тех пор, пока полипы не опустятся в дыхательную область носа, в то время как обонятельная функция в этих случаях часто нарушается сразу. Полипозное и отечное утолщение имеет широкое основание, поли-позная гипертрофия может постепенно преобразовываться в полипы носа. Для уточнения диагноза в этих случаях применяют ощупывание пуговчатым зондом после предварительной анемизации носовых раковин. С помощью этого приема можно также определить наличие костной гипертрофии нижней или средней раковины, которая иногда встречается при гипертрофической форме.

Лечение при хроническом гипертрофическом насморке, как правило, включает методы, с помощью которых стабильно уменьшается объем утолщенных участков слизистой оболочки полости носа и восстанавливается носовое дыхание. Критерием для рационального выбора метода лечения в каждом конкретном случае является степень гипертрофии носовых раковин (обычно нижних и, реже, средних) и иногда других отделов слизистой оболочки носа, а также степень нарушения носового дыхания.

20. При небольшой гипертрофии, когда после анемизации (смазывание сосудосуживающим препаратом) слизистая оболочка сокращается и носовое дыхание улучшается, применяют наиболее щадя-Щие хирургические вмешательства: прижигания химическими веществами (ляпис, трихлоруксусная и хромовая кислоты), гальвано-каустику, подслизистую ультразвуковую дезинтеграцию носовых раковин, криовоздействие, лазеродеструкцию их или подслизистую вазото-мию. При выраженной гипертрофии и значительном нарушении дыхания через нос, когда и после анемизации носовое дыхание достаточно не улучшается, как правило, показана частичная резекция гипертрофированных носовых раковин — щадящая кон-хотомия. Это вмешательство можно производить не только в стационаре, но и в поликлинической операционной при условии организации хорошего домашнего ухода и поликлинического наблюдения, а также при отсутствии отягощающих факторов (общие заболевания, пожилой возраст и т. д.). До операции больного обследуют: производят клиническое исследование крови (включая время кровотечения и свертываемости), мочи, осмотр терапевтом, выясняют, нет ли кариозных зубов, фурункулов и т. д. В ряде случаев необходимо перед операцией провести то или иное лечение общего заболевания, удалить кариозный зуб и т. д.

Операции в полости носа обычно производят под местным обезболиванием с премедикацией, для которой используют в зависимости от тяжести операции седуксен, пипольфен, промедол, атропин, люминал и др. Для поверхностного обезболивания троекратно смазывают слизистую оболочку 5% раствором кокаина или 2% раствором дикаина; в дикаин обычно добавляют раствор адреналина по 4 капли на каждый миллилитр анестетика. При непереносимости этих препаратов применяют лидокаин или общее обезболивание.

Прижигание химическими веществами нужно производить с осторожностью, чтобы не повредить окружающую ткань. На кончик зонда плотно накручивают тонкий слой ваты без образования кисточки на его конце. После смачивания 30—40% раствором ляписа вату слегка отжимают о край пузырька, затем вводят зонд по общему носовому ходу до заднего его отдела, прикасаются концом зонда, (ватой) к нижнему краю нижней носовой раковины и смазывают ее в виде линии до переднего конца раковины. Образуется узкая белая полоска коагулированной слизистой оболочки. Делают одну или две такие полоски на нижней раковине и, если нужно, на средней. При этом нужно следить, чтобы не произошел ожог слизистой оболочки носовой перегородки, иначе здесь могут развиться сращения (синехии) между раковиной и перегородкой. Улучшение носового дыхания зависит от степени сморщивания слизистой оболочки и расширения носовых ходов при заживлении ожоговой поверхности. Каустика химическими веществами дает положительный эффект при небольшой гипертрофии носовых раковин.

Электрокаустика производится специальным инструментом —

 

18. Атрофический ринит. Простой хронический атрофический процесс слизистой оболочки носа может быть диффузным и ограниченным. Часто встречается незначительно выраженная атрофия слизистой оболочки, в основном дыхательной области носа, такой процесс в практике иногда называют субатрофическим ринитом. Возникновение атрофическо-го процесса в носу обычно связывают с длительным действием пыли, газов, пара и т. д. Особенно сильное влияние оказывает минеральная пыль (силикатная, цементная), табачная и др. Нередко атрофический ринит развивается после операции, например обширной конхотомии, или лосле травмы носа.

В детском возрасте атрофический процесс может быть следствием инфекционных заболеваний, таких, как корь, грипп, дифтерия, скарлатина или конституциональной предрасположенности.

Диагностика. К частым симптомам заболевания относятся скудное вязкое слизистое или слизисто-гнойное отделяемое, которое обычно прилипает к слизистой оболочке и высыхает, в результате чего образуются корки. Периодическое затруднение носового дыхания связано с накоплением в общем носовом ходе, чаще в его переднем отделе корок. Больные жалуются на сухость в носу и глотке, понижение в той или иной степени обоняния. Корки в носу нередко вызывают зуд и затруднение дыхания, поэтому больной пытается удалять их пальцем, что приводит к повреждению слизистой оболочки, обычно в переднем отделе перегородки носа, внедрению здесь микробов и образованию изъязвлений и даже перфорации. В связи с отторжением корок нередко возникают небольшие кровотечения, обычно из зоны Киссельбаха.

Гистологическая картина характеризуется истончением собственной ткани слизистой оболочки носа, уменьшением количества желез и их гипоплазией. Многорядный цилиндрический эпителий также становится тоньше, реснички его в некоторых местах отсутствуют. Наблюдается метаплазия цилиндрического эпителия в плоский. При передней и задней риноскопии видны в зависимости от степени выраженности атрофии более или менее широкие носовые ходы, уменьшенные в объеме раковины, покрытые бледной суховатой истонченной слизистой оболочкой, на которой местами имеются корки или вязкая слизь. Обычно при передней риноскопии после удаления корок можно увидеть заднюю стенку носоглотки.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду возможность локализации в области перегородки носа туберкулезного процесса, при котором образуется гранулирующая язва и перфорация, захватывающая только хрящевую часть, а также сифилитического процесса в костной части на границе с хрящеввой

Лечение атрофического ринита в основном симптоматическое. Больной должен следить, чтобы в полости носа не скапливались корки и отделяемое. Для их удаления нужно систематически 1 или 2 раза в день орошать носовую полость с помощью пульверизатора изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением.в него йода (на 200 мл раствора 6-8 капель 10% йодной настойки). Периодически применяют раздражающую терапию — смазывание слизистой оболочки носа йод-глицерином один раз в день в течение 10 дней, что усиливает деятельность желез слизистой оболочки. С этой же целью назначают внутрь 30% раствор йодида калия по 8 капель 3 раза в день в течение 2-3 нед. Проводят лечение вливанием капель 1—2% масляного раствора цитраля в нос, по 5 капель в каждую половину его 2 раза в день в течение недели. В более тяжелых случаях периодически производят тампонаду носа с индифферентными мазями (на сутки) и проводят терапию, как при озене.

Озена представляет собой атрофический процесс слизистой оболочки и костных стенок полости носа, сопровождающийся образованием секрета, засыхающего в зловонные корки, которые плотным слоем покрывают слизистую оболочку. В отличие от простого атрофического насморка при озене атрофический процесс характеризуется распространением на костные, стенки полости носа особенно на кость раковин, продуцированием быстро засыхающего отделяемого с сильным специфическим неприятным запахом, которого не бывает при атрофическом насморке. При озене метаплазия мерцательного цилиндрического эпителия в плоский свойственна большей части слизистой оболочки носа, в то время как при простом атрофическом насморке она бывает не всегда и захватывает лишь небольшие участки.

Этиология и патогенез. В нашей стране озена встречается относительно редко, в основном у женщин; начало ее относится к молодому возрасту. Определенное значение в этиологии заболевания имеют социально-бытовые условия.

Важным представляется тот факт, что при этом заболевании более, чем у 80% больных имеет место инфицирование организма клебсиеллой озены (Абель-Левенберга) и одновременно у большинства больных наблюдается железодефицитная анемия.

Заболевание продолжается всю жизнь; в период менструаций оно обостряется, во время же беременности и лактации, а также к старости симптомы его заметно смягчаются.

Для патологоанатомической картины в начале заболевания характерно наличие в подэпителиальном слое густого круглоклеточного инфильтрата. По мере нарастания атрофии инфильтрация сменяется развитием плотной фиброзной, волокнистой ткани и гиалиновых бесструктурных прослоек. При этом слизистая оболочка истончается и уплотняется. Эти плотные соединительнотканные новообразования сдавливают сосуды и железы, вызывают местный эндартериит и эндофлебит; кавернозная ткань запустевает, наступают жировое перерождение и атрофия большинства желез и железистых клеток. Цилиндрический эпителий перерождается в плоский ороговевающий на большей части слизистой оболочки носа. Костный поверхностный слой носовых раковин содержит множество остеокластов

Клиническая картина. Больные озеной жалуются на сильную сухость в носу, образование большого количества корок, наличие неприятного для окружающих характерного запаха, затруднение носового дыхания и резкое снижение или отсутствие обоняния.

При риноскопии в обеих половинах носа хорошо видны желто-зеленые темные корки, которые покрывают слизистую оболочку носа и часто выполняют почти всю его полость, могут распространяться на носоглотку, средний отдел глотки. После удаления корок носовая полость представляется расширенной, местами на слизистой оболочке имеется вязкий желто-зеленый экссудат. В начале заболевания атрофический процесс поражает в основном нижнюю раковину, но затем захватывает, как правило, все стенки. Полость носа становится такой широкой, что при риноскопии обозревается задняя стенка носоглотки, устья слуховых труб, иногда можно видеть и верхнюю раковину. В первый период заболевания аносмия обычно обусловлена корками, покрывающими обонятельную выстилку; в дальнейшем она становится эссенциальной, что связано с атрофией обонятельной области. Диагноз устанавливается на основании характерного зловонного запаха из носа, наличия обильного количества корок; атрофии слизистой оболочки и костных стенок полости носа. Часто озена сопровождается выраженным атрофическим фарингитом и ларингитом, а иногда атрофическим трахеитом. Для озены характерно почти полное исчезновение запаха из носа после удаления корок. В некоторых случаях при озене бывает седловидный нос; при этом необходимо исключить сифилис носа, сопровождающийся изъязвлениями слизистой оболочки, что не характерно для озены.

Наряду с учетом клинических проявлений заболевания определенное значение в диагностике озены имеет бактериологический метод, а также серологический — реакция связывания комплемента (РСК) с озенозным антигеном.

Лечение. Патогенетическое лечение озены включает железотерапию препаратами, предназначенными для внутривенного или внутримышечного введения (феррум-лек, эктофер) и антимикробную терапию антибиотиками, оказывающими действие на клебсиеллу (стрептомицин, кефзол и др.), симптоматическое лечение направлено на устранение тяжелых проявлений озены — корок и зловонного запаха. Для удаления корок и предупреждения их накопления необходимо ежедневно орошать полость носа из пульверизатора различными растворами, применение которых следует чередовать, используя каждый по 2—3 недели. При наличии большого количества корок и гнилостного запаха применяют пульверизацию раствором стрептомицина в течение нескольких дней; для размягчения корок можно использовать индифферентное масло. После промывания носа размягченные корки следует полностью удалить, а очистившуюся слизистую оболочку слегка припудрить смесью ментола (0,3 г) и борной кислоты (10 г). Если наступает значительное улучшение, можно ограничиться пульверизацией физиологическим раствором.

Наряду с местным лечением можно рекомендовать витаминотерапию, биостимуляторы (алоэ и др.). Хирургическое вмешательство сводится главным образом к сужению носовых ходов.

Вазомоторный ринит

Различают две формы вазомоторного ринита: аллергическую и нейровегетативную.

В этиологии аллергической формы решающую роль играет аллерген — вещество, к которому имеется повышенная чувствительность (сенсибилизация) организма. Попадание такого вещества на слизистую оболочку верхних дыхательных путей и всасывание его немедленно вызывают приступ ринита.

В возникновении нейровегетативной формы ринита имеют значение органические и функциональные изменения нервной системы, часто гипоталамуса, расстройства эндокринной функции.

Аллергический ринит может быть сезонный и постоянный. Сезонная форма обычно связана с пыльцой цветущих растений, поэтому она часто называется сенной лихорадкой. Сезонная аллергическая форма вазомоторного ринита повторяется у больных ежегодно в одно и то же время в период цветения какого-то одного, а иногда и нескольких растений. Увеличение числа аллергенов удлиняет течение сезонного аллергического ринита, а длительные и многократные обострения ринита с нарушением вазомоторных механизмов слизистой оболочки носа способствуют переходу сезонной формы заболевания в постоянную.

Постоянная форма аллергического ринита обычно обусловлена различными веществами (аллергены), с которыми человек постоянно контактирует, например домашняя пыль, шерсть животных, перо подушек, бумажная пыль, пищевые продукты. Сенсибилизация нередко возникает одновременно к нескольким аллергенам,

Нейровегетативная форма вазомоторного ринита имеет в

своей основе нарушение нервных механизмов, обусловливающих нормальную физиологию носа, в результате чего обычные раздражители вызывают гиперергические реакции слизистой оболочки носа.

Клиническая картина. Основными симптомами обеих форм вазомоторного ринита являются пароксизмальное чиханье, сопровождающееся носовой гидрореей и затруднением носового дыхания. Эта триада симптомов в той или иной мере выражена всегда. Чиханье обычно связано с появлением зуда в носу, а иногда и в полости рта и глотки; отделяемое из носа (гидрорея) бывает обильным, водянистым или слизистым, затруднение носового дыхания обусловлено набуханием слизистой оболочки, в основном нижних и средних носовых раковин. Риноскопическими признаками обеих форм вазомоторного ринита являются отечность и бледность слизистой оболочки, синюшные или белые пятна на ней. Нередко аллергический ринит сопровождается образованием полипов, обычно в области решетчатого лабиринта.

Для аллергической формы заболевания характерно увеличение количества эозинофилов в крови и появление их в носовой слизи, хотя выраженность этих признаков вариабельна. Общее состояние больного при вазомоторном рините существенно не страдает, однако в большей или меньшей степени выраженное отделяемое из носа, постоянное затруднение носового дыхания, часто понижение обонянии (гипосмия) довольно тягостны, ухудшают самочувствие, нарушают трудоспособность.

Лечение. При аллергической форме вазомоторного ринита сле

дует начинать с разработки индивидуальных мер защиты больного от

попадания в его организм аллергена. исключение.из обихода тех                   продуктов питания и др., а также элиминация гнойного очага при микробной аллергии. Лечение, как правило, комплексное: специфическая и нсспецифическая гипосенсибилшация, местные методы, включая хирургические, и воздействие на нервную систему.

Специфическая гипосенсибилизаиия применима лишь в тех случаях, когда точно определен аллерген, вызывающий заболевание. Найденный аллерген приготовляют в больших разведениях и микродозами, постепенно увеличивая их, вводят больному подкожно или эндоназально на слизистую оболочку носа ежедневно в течение нескольких недель. Такое введение аллергена позволяет организму выработать к нему защитные блокирующие антитела, что в различной степени снижает сенсибилизацию к данному аллергену. Специфическая гипосенсибилизация менее эффективна при полиаллергии и вообще неприменима в случаях, когда не удается выявить аллерген.

Методы неспецифической гипосенсибилизации используются как при аллергической, так и при вазомоторной формах ринита и включают применение антигистаминных препаратов (димедрол, та-вегил, диазолин, фенкорол, задитен и др.), гормональных средств {гидрокортизон, преднизон, преднизолон. дексаметазон и др.), гис-таминовую гипосенсибилизацию, проводимую по тому же принципу, что и специфическая гипосенсибилизация. Назначение местных гормональных средств осуществляется при недостаточной эффективности других методов лечения. Целесообразно также назначать препараты кальция, серы, витамины. При этом нужно учитывать, что практически любой препарат может стать аллергеном, особенно при длительном его применении.

При обеих формах вазомоторного ринита применяют местные методы лечения, включающие эндоназальные новокаиновые блокады, внутри слизистое введение кортикостероидов, прижигание рефлексогенных зон слизистой оболочки носа крепкими кислотами, ляписом, внутриносовую физиотерапию, склерозирующую терапию, вливание в нос вяжущих препаратов. Местное применение сосудосуживающих капель в нос при вазомоторном рините оказывает отрицательное влияние на течение заболевания, особенно при длительном их употреблении, однако больные обычно стремятся применять эти капли, поскольку это дает кратковременное улучшение носового дыхания. Необходимо разъяснять вред длительного применения сосудосуживающих капель и вместо них на краткий период назначать для вливания в каждую половину носа один из таких препаратов, как 3% раствор колларгола, 2% раствор преднизолона или гидрокортизона, 1% раствор димедрола.

Внутриносовая блокада производится I или 1% раствором новокаина, который инъецируют по 2 мл в слизистую оболочку передних концов нижних носовых раковин. Предварительно с целью анестезии место вкола смазывают 1 % раствором днкаина или 5% раствором кокаина. Блокады делают один раз а 3 дня; всего 10 блокад на курс лечения. При аллергической форме ринита к 2 мл 2% раствора новокаина добавляют 1 мл \% раствора димедрола и этот состав вводят в слизистую оболочку каждой нижней носовой раковины. Блокады можно делать и в другие рефлексогенные зоны носа: в боковую стенку носа впереди переднего конца средней раковины, в заднюю треть нижних носовых раковин, в область agger nasi средней носовой раковины, но не в толщу слизистой оболочки, а в поверхностный ее слой.

При аллергических формах вазомоторного ринита в начале заболевания или в целях предупреждения очередного обострения применяется препарат вилозен, обладающий иммуномодулирующей активностью.

Наиболее распространенным методом физиотерапии при вазомоторном рините является электрофорез различных лекарственных веществ. Чаще других применяется эндоназальный электрофорез 5% раствора хлорида кальция, в который можно добавлять 1% раствор димедрола

Хороший лечебный эффект дает эндоназальный фонофорез гидрокортизона с помощью ультразвукового генератора (аппарата Луч-2). Выраженное положительное действие оказывает магнито-терапия; эластические магнитофоры с определенной силой магнитного действия укладывают на спинку носа

Вазомоторный ринит нередко сопровождается ухудшением общего состояния, нарушением сна, некоторым истощением нервной системы. В этих случаях целесообразна иглотерапия, которая оказывает непосредственное симптоматическое влияние на течение вазомоторного ринита и, кроме того, улучшает самочувствие, нормализует состояние центральной нервной системы. Длительное течение вазомоторного ринита часто обусловливает значительное увеличение объема носовых раковин, образование полипов и постоянное затруднение носового дыхания. Наиболее рациональной тактикой при этом является оперативное вмешательство: подслизистая вазотомия нижних носовых раковин, щадящая нижняя конхотомия, полипотомия, а также криохирургия.

В общем плане лечения и профилактики вазомоторного ринита следует учитывать необходимость излечения острых и хронических инфекций, особенно в полости рта, глотки, околоносовых пазух. Большое значение имеет закаливание организма, которое относится по существу к лечебным фаторам. Все эти мероприятия, осуществленные своевременно, являются и профилактикой вазомоторного ринита.

---

Дата добавления: 2018-02-18; просмотров: 2467; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!