Хірургічне лікування раку шлунка.



Актуальність теми. Рак стравоходу, шлунка, підшлункової залози та печінки вважаються одними з найбільш злоякісних пухлин людини з несприятливим прогнозом. Хворі на рак товстого кишечника при своєчасному виявленні та радикальному лікуванні мають більш сприятливий прогноз. Незважаючи на наявність високоефективних хіміотерапевтичних препаратів та високий рівень променевої терапії, основним та найбільш ефективним методом радикального лікування пухлин травної системи є хірургічний, який при своєчасному та грамотному застосуванні забезпечує задовільні показники виживанності та якості життя хворих Значна кількість хворих на пухлини шлунково-кишкового тракту відмовляється від лікування або мають протипокази до спеціального лікування через похилий і старечий вік та супутні захворювання. Серед вперше виявлених хворих занедбані випадки діагностують в 35-38%. Через вищеназвані причини спеціальне та радикальне хірургічне лікування більшості злоякісних пухлин шлунково-кишкового тракту проводиться досить рідко.

Навчальні цілі.

Студенти повинні самостійно ознайомитися з особливостями хірургічних операцій при злоякісних пухлинах шлунково-кишкового тракту, новітніми методами паліативних та симптоматичних операцій.

Засвоїти дані про основні принципи вибору оперативного втручання в залежності від локалізації, морфології, розповсюдження злоякісних пухлин шлунково-кишкового тракту.

Знати всі покази та протипокази до проведення оперативного лікування хворих зі злоякісними пухлинами шлунково-кишкового тракту, а також ускладнення, які виникають при проведенні оперативних втручань даного типу.

Вміти правильно зібрати скарги та анамнез захворювання, методично правильно проводити огляд хворих, проводити фізикальне обстеження, визначити необхідний і найбільш інформативний обсяг обстежень, вміти інтерпретувати дані лабораторного і рентгенологічного досліджень, обрати найбільш доцільну лікувальну тактику. Розвивати творчі здібності щодо інтерпретації зібраної діагностичної інформаці та її аналізу і вміння на основі інтегральної оцінки зібраних даних встановлювати діагноз і визначати тактику хірургічного  лікування онкологічних хворих. Звернути увагу на деонтологічні, правові та медико-соціальні аспекти при обстеженні та хірургічному лікуванні онкологічних хворих. Розвинути навички щодо психотерапевтичного підходу до онкологічних хворих та їхніх родичів. Розвинути почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій.

 

Хірургічне лікування раку стравоходу

Ëèøå ïàö³ºíòè íà ²-²² ñòà䳿 çàõâîðþâàííÿ ï³äëÿãàþòü радикальному хірургічному лікуванню. Ï’ÿòèð³÷íå âèæèâàííÿ ó íèõ ï³ñëÿ ðåçåêö³¿ ñòðàâîõîäó ñòàíîâèòü 20-25%. ϳñëÿîïåðàö³éí³ óñêëàäíåííÿ òðàïëÿþòüñÿ ó êîæíîãî ÷åòâåðòîãî ïàö³ºíòà, à ñìåðòí³ñòü ñòàíîâèòü 15%.

Ïðè ëîêàë³çàö³¿ ïóõëèíè â íèæíüîãðóäíîìó â³ää³ë³ ñòðàâîõîäó âèêîíóºòüñÿ îïåðàö³ÿ Ãàðëîêà – åçîôàãîãàñòðîðåçåêö³ÿ ÷åðåç ë³âèé òîðàêîàáäîì³íàëüíèé äîñòóï ç³ ñòðàâîõ³äíî-øëóíêîâèì àíàñòîìîçîì ó ë³â³é ïëåâðàëüí³é ïîðîæíèí³.

ßêùî ïóõëèíà ëîêàë³çóºòüñÿ â ñåðåäíüîìó àáî âåðõíüîãðóäíîìó

â³ää³ëàõ ñòðàâîõîäó, âèêîíóºòüñÿ îïåðàö³ÿ Ëþ³ñà (Lewis) – êîìá³íîâàíà ëàïàðîòîì³ÿ ç ïðàâîá³÷íîþ òîðàêîòî쳺þ, ðåçåêö³ºþ ñòðàâîõîäó ³ íàêëàäàííÿì ñòðàâîõ³äíî-øëóíêîâîãî àíàñòîìîçó â ïðàâ³é ïëåâðàëüí³é ïîðîæíèí³. Ðàäèêàëüíîþ ââàæàºòüñÿ ðåçåêö³ÿ íà â³ääàë³ 8 ñì â³ä êðàþ ïóõëèíè (ïðè öüîìó çä³éñíþºòüñÿ ñóáîïåðàö³éíèé ìîðôîëîã³÷íèé êîíòðîëü êðà¿â âèäàëåíîãî ñòðàâîõîäó, ïðè íàÿâíîñò³ çëîÿê³ñíèõ êë³òèí ìåæ³ ðåçåêö³¿ ðîçøèðþþòüñÿ).

Ó âèïàäêó ðîçì³ùåííÿ ïóõëèíè â øèéíîìó â³ää³ë³ àáî íà ìåæ³ âõîäó â ãðóäíó êë³òêó âèêîíóºòüñÿ îïåðàö³ÿ Òåðíåðà (Turner; transhiatal esophagectomy): ëàïàðîòîì³ÿ, ìîá³ë³çàö³ÿ ñòðàâîõîäó ÷åðåç hiatus thoracicus, øèéíèé åòàï ìîá³ë³çàö³¿ ÷åðåç ðîçòèí ïî ïåðåäíüîìó êðàþ ë³âîãî êèâàëüíîãî ì’ÿçà, ðåçåêö³ÿ ñòðàâîõîäó, íàêëàäàííÿ àíàñòîìîçó ì³æ øëóíêîì, àäàïòîâàíèì ó âèãëÿä³ òðóáêè ³ ïðîâåäåíèì êðàí³àëüíî ÷åðåç hiatus thoracicus, ³ êóêñîþ øèéíîãî â³ää³ëó ñòðàâîõîäó.

Åçîôàãåêòîì³þ âèêîíóþòü ïðè çíà÷íîìó ì³ñöåâîìó ïîøèðåíí³ ïóõëèíè. Äëÿ ïëàñòèêè âèêîðèñòîâóþòü øëóíîê (âåëèêó êðèâèçíó) àáî â³äð³çîê òîâñòî¿ ÷è òîíêî¿ êèøêè.

 îñòàíí³ ðîêè åçîôàãåêòîì³þ âèêîíóþòü ³ç çàñòîñóâàííÿì ì³í³ìàëüíî³íâàçèâíî¿ â³äåîåíäîñêîï³÷íî¿ õ³ðóðã³÷íî¿ òåõí³êè. Çàâäÿêè åíäîñêîï³÷í³é òåõí³ö³ ìîæíà ä³àãíîñòóâàòè ðàíí³é ðàê ñòðàâîõîäó íà ñòà䳿 Òis–Ò1. Ïðè öüîìó âèêîðèñòîâóþòü õðîìîåíäîñêîï³þ: îáðîáëÿþòü ðîç÷èíîì éîäó ï³äîçð³ë³ ä³ëÿíêè ñëèçîâî¿. Íîðìàëüíà ñëèçîâà çàáàðâëþºòüñÿ â çåëåíóâàòî-êîðè÷íåâèé êîë³ð, à äèñïëàñòè÷íà ³ çëîÿê³ñíà – çàëèøàºòüñÿ íåçàáàðâëåíîþ. Ç öèõ ä³ëÿíîê áåðóòü á³îïñ³þ. Ãëèáèíó ³íâà糿 â ñëèçîâó ³ ï³äñëèçîâèé øàð îö³íþþòü òàêîæ øëÿõîì åíäîñêîï³÷íî¿ óëüòðàñîíîãðàô³¿. Ïðè ã³ñòîëîã³÷íîìó ³ ñîíîãðàô³÷íîìó ï³äòâåðäæåíí³ ãëèáèíè ³íâà糿 íà ð³âí³ Òis–Ò1, îïåðàòèâíå ë³êóâàííÿ çä³éñíþþòü øëÿõîì åíäîñêîï³÷íî¿ åëåêòðîðåçåêö³¿ óðàæåíî¿ ñëèçîâî¿ ñòðàâîõîäó. Òàêà ë³êóâàëüíà òàêòèêà ãðóíòóºòüñÿ íà òîìó, ùî óðàæåííÿ ðåã³îíàðíèõ ë³ìôîâóçë³â â³äì³÷àºòüñÿ ëèøå â 4 % âèïàäê³â ïðè çëîÿê³ñíîìó ïðîöåñ³ íà ð³âí³ ñëèçîâî¿ ³ çðîñòຠäî 35 % ó âèïàäêàõ ïîøèðåííÿ ïóõëèíè â ï³äñëèçîâîìó øàð³.

Паліативні та симптоматичні методи хірургічного лікування раку стравоходу:

Лазерна реканалізація ïðîñâ³òó ñòðàâîõîäó. Íà ïóõëèíó, ÿêà îáòóðóº ïðîñâ³ò, ÷åðåç âîëîêîííî-îïòè÷íèé ïðîâ³äíèê ïîäàºòüñÿ ëàçåðíèé ïðîì³íü (Nd-YAG) ó ïóëüñóþ÷îìó ðåæèì³, ÿêèì, ðóéíóþ÷è ïóõëèíó, ìîæíà â³äíîâèòè ïðîñâ³ò ñòðàâîõîäó íå ìåíø ÿê äî 12 ìì ó ä³àìåòð³ (ïðè òàêîìó ïðîñâ³ò³ ùå íåìຠäèñôà㳿). Ó 80% ïàö³ºíò³â õîðîøèé ïàë³àòèâíèé åôåêò ñïîñòåð³ãàºòüñÿ ïðîòÿãîì 8-10 òèæí³â, ïîò³ì ïðîöåäóðó ìîæíà ïîâòîðèòè.

Фотодинамічна лазерна терапія. Öèòîòîêñè÷íà ä³ÿ ÔËÒ ã´ðóíòóºòüñÿ íà øòó÷íî âèêëèêàíîìó ïðîöåñ³ ôîòîõ³ì³÷íîãî îêèñëåííÿ âñåðåäèí³ çëîÿê³ñíî¿ êë³òèíè. Ìåòîäèêà ïðîâåäåííÿ: çà 24-48 ãîä. äî ñåàíñó ÔËÒ õâîðîìó ââîäèòüñÿ (â/â) ôîòîñåíñèá³ë³çàòîð (íàïðèêëàä: ãåìàòîïîðô³ðèí àáî ôîòîôðèí), ÿêèé ìຠâëàñòèâ³ñòü âèá³ðêîâî íàêîïè÷óâàòèñÿ â çëîÿê³ñíèõ êë³òèíàõ. Ñåàíñ ÔËÒ çä³éñíþþòü øëÿõîì îïðîì³íåííÿ (÷åðåç ô³áðî-îïòè÷íèé ïðîâ³äíèê) ïîâåðõí³ ïóõëèíè íèçüêîåíåðãåòè÷íèì ëàçåðíèì ïðîìåíåì ÷åðâîíîãî ñïåêòðó. Ïðè öüîìó ïóõëèíà, íà â³äì³íó â³ä çäîðîâî¿ òêàíèíè, ìຠõàðàêòåðíó ôëþîðåñöåíö³þ. ϳä âïëèâîì ëàçåðíî¿ åíåð㳿 àêòèâóºòüñÿ ôîòîñåíñèá³ë³çàòîð, â ðåçóëüòàò³ ÷îãî é ðîçïî÷èíàºòüñÿ ïðîöåñ ôîòîõ³ì³÷íî¿ äåñòðóêö³¿ çëîÿê³ñíèõ êë³òèí. Êë³í³÷íî öå ïðîÿâëÿºòüñÿ çìåíøåííÿì îá’ºìó ïóõëèíè ³ â³äíîâëåííÿì ñòðàâîõ³äíî¿ ïðîõ³äíîñò³.  äåÿêèõ âèïàäêàõ ïåðâèííî íåîïåðàáåëüíà êàðöèíîìà ï³ä âïëèâîì ê³ëüêîõ ñåàíñ³â ÔËÒ ñòຠîïåðàáåëüíîþ.

Ëàçåðíà ôîòîôëþîðåñöåíö³ÿ âèêîðèñòîâóºòüñÿ òàêîæ äëÿ ðàííüî¿ ä³àãíîñòèêè ðàêó ñòðàâîõîäó, â òîìó ÷èñë³ é òîãî, ÿêèé âèíèêຠíà ôîí³ åçîôàã³òó Áàððåòòà.  öèõ âèïàäêàõ ÔËÒ åôåêòèâíà ÿê äëÿ ë³êóâàííÿ êàðöèíîìè, òàê ³ ñàìîãî åçîôàã³òó.

Стентування. Ïðèáëèçíî ó 15 % ïàö³ºíò³â ³ñíóþòü ïîêàçàííÿ

äî âñòàíîâëåííÿ â ñòðàâîõ³ä òðóá÷àñòîãî åíäîïðîòåçà. Ðîçðîáëåíî äåê³ëüêà òèï³â åçîôàãàëüíèõ ïðîòåç³â, ÿê³ ââîäÿòüñÿ ï³ä êîíòðîëåì åíäîñêîïà àáî ç äîïîìîãîþ áóæà. ϳñëÿ öüîãî çíà÷íî ïîêðàùóºòüñÿ ÿê³ñòü æèòòÿ ïàö³ºíòà: â³äíîâëþºòüñÿ êîâòàííÿ ¿æ³, ë³êâ³äóþòüñÿ ñèìïòîìè, ïîâ’ÿçàí³ ç åçîôàãîòðàõåàëüíîþ íîðèöåþ. Îäíàê â 10-25% âèïàäê³â áóâàþòü óñêëàäíåííÿ ï³ñëÿ âñòàíîâëåííÿ åíäîïðîòåçà: ïåðôîðàö³ÿ, äèñëîêàö³ÿ åäîïðîòåçà, íåêðîç ñò³íêè ñòðàâîõîäó, êðîâîòå÷à, îáñòðóêö³ÿ ïðîñâ³òó ïðîòåçíî¿ òðóáêè ñòîðîíí³ì ò³ëîì òà ³í.

Гастростомія – ñèìïòîìàòè÷íà îïåðàö³ÿ äëÿ åíòåðàëüíîãî õàð÷óâàííÿ õâîðîãî, ÿêà âèêîíóºòüñÿ ó âèïàäêó íåðåçåêòàáåëüíî¿ îáòóðóþ÷î¿ ïóõëèíè ñòðàâîõîäó.

Хірургічне лікування раку шлунка.

Ðàäèêàëüíà îïåðàö³ÿ – öå ºäèíèé ñïîñ³á òðèâàëîãî ïðîäîâæåííÿ æèòòÿ.  ßïîí³¿, äå íà ðàíí³é ñòà䳿 ä³àãíîñòóºòüñÿ á³ëüøå 30% êàðöèíîì, ïîêàçíèê 5-ð³÷íîãî âèæèâàííÿ òàêèõ ïàö³ºíò³â ñòàíîâèòü ïîíàä 90%. Ïðè âèñîêîäèôåðåíö³éîâàíèõ êàðöèíîìàõ ç óðàæåííÿì ëèøå ñëèçîâî¿ Òèï ²-²²àb (äî 2 ñì â ä³àìåòð³) ³ Òèï ²²ñ (äî 1 ñì) çàñòîñîâóþòü åíäîñêîï³÷íó åëåêòðîðåçåêöи³þ ñëèçîâî¿ àáî åíäîñêîï³÷íó ëàçåðíó (Nd-YAG) âàïîðèçàö³þ. Ïðè ïóõëèíàõ á³ëüøîãî ä³àìåòðà, çàëåæíî â³ä ¿õíüî¿

ëîêàë³çàö³¿ ³ ã³ñòîëîã³÷íî¿ ñòðóêòóðè, âèêîíóþòü ëàïàðîñêîï³÷íó êðàéîâó ðåçåêö³þ ñò³íêè øëóíêà àáî ëàïàðîñêîï³÷íó ³íòðàãàñòðàëüíó ðåçåêö³þ óðàæåíî¿ ñëèçîâî¿; ëàïàðîñêîï³÷íó ðåçåêö³þ øëóíêà àáî ïðîñòó ëàïàðîòîìíó ðåçåêö³þ.

Òðè òèïè радикальнихîïåðàö³é çàñòîñîâóþòü ó õ³ðóð㳿 ðàêó øëóíêà: ïðîêñèìàëüíó ñóáòîòàëüíó ðåçåêö³þ, ãàñòðåêòîì³þ ³ äèñòàëüíó ñóáòîòàëüíó ðåçåêö³þ.

Ïðîêñèìàëüíèé â³ää³ë: à) åêçîô³òíà ïóõëèíà ² ñòà䳿 – ïðîêñèìàëüíà ñóáòîòàëüíà ðåçåêö³ÿ øëóíêà; á) åêçîô³òíà ïóõëèíà ²²-²²² ñòà䳿 àáî ³íô³ëüòðàòèâíà êàðöèíîìà ²-²²² ñòà䳿 – ãàñòðåêòîì³ÿ.

Ò³ëî øëóíêà: åêçîô³òí³ òà ³íô³ëüòðàòèâí³ êàðöèíîìè ²-²²² ñòà䳿 – ãàñòðåêòîì³ÿ.

Äèñòàëüíèé â³ää³ë: à) åêçîô³òíà ïóõëèíà ² ñòà䳿 – äèñòàëüíà ñóáòîòàëüíà ðåçåêö³ÿ øëóíêà; á) åêçîô³òíèé ðàê ²²-²²² ñòà䳿 àáî ³íô³ëüòðàòèâíèé ðàê ²-²²² ñòà䳿 – ãàñòðåêòîì³ÿ.

Çàëåæíî â³ä òèïó îïåðàö³¿ âèäàëÿþòü âåëèêèé ³ ìàëèé ñàëüíèêè, ðåã³îíàðí³ ë³ìôîêîëåêòîðè òà çä³éñíþòü ðåâ³ç³þ (â³çóàëüíî-ïàëüïàòîðíî ÷è çà äîïîìîãîþ ðàä³îçîíäà) â³äïîâ³äíèõ áàñåéí³â ë³ìôîãåííîãî ìåòàñòàçóâàííÿ. Ðåçåêö³ÿ øëóíêà ç D2-äèñåêö³ºþ ââàæàºòüñÿ ñòàíäàðòîì ó õ³ðóð㳿 øëóíêîâèõ êàðöèíîì. Ïðè íàÿâíîñò³ ìåòàñòàòè÷íîãî óðàæåííÿ ë³ìôîâóçë³â çà ìåæàìè ðåã³îíàðíîãî ë³ìôîâ³äòîêó âèêîíóþòü розширену

îïåðàö³þ, òàê çâàíó D3-äèñåêö³þ.

˳ìôàòè÷í³ âóçëè îá’ºäíàí³ â ãðóïè â³äïîâ³äíî äî ë³ìôîäðåíóâàííÿ íèìè ò³º¿ ÷è ³íøî¿ ÷àñòèíè øëóíêà. Âèäàëåííÿ ïåðøî¿, äðóãî¿ ÷è òðåòüî¿ ãðóïè ë³ìôîâóçë³â ïîçíà÷àºòüñÿ ÿê D1, D2 ³ D3 äèñåêö³ÿ (ó ë³òåðàòóð³ ùå çóñòð³÷àºòüñÿ ñòàðå ïîçíà÷åííÿ R1-3).

Ðîçïîä³ë ãðóï ë³ìôàòè÷íèõ âóçë³â. Ïðîêñèìàëüíà òðåòèíà øëóíêà: ãðóïà D1 (ë³ìôîâóçëè â ïîçèö³ÿõ 1-4), ãðóïà D2 (5-11), ãðóïà D3 (12 òà ³íø³, ùî êëàñèô³êóþòüñÿ ÿê Ì1). Ñåðåäíÿ òðåòèíà øëóíêà: ãðóïà D1 (ë³ìôîâóçëè â ïîçèö³ÿõ 1, 3-6), ãðóïà D2 (2, 7-11), ãðóïà D3 (12 òà ³íø³, ùî êëàñèô³êóþòüñÿ ÿê Ì1). Äèñòàëüíà òðåòèíà øëóíêà: ãðóïà D1 (ë³ìôîâóçëè â ïîçèö³ÿõ 3-6), ãðóïà D2 (1,7-9), ãðóïà D3 (2, 10-12 òà ³íø³, ùî êëàñèô³êóþòüñÿ ÿê Ì1).

Ó âèïàäêàõ ïðîðîñòàííÿ ïóõëèíè â ïðèëåãë³ îðãàíè (ï³äøëóíêîâó çàëîçó, ñåëåç³íêó, ïîïåðåêîâî-îáîäîâó êèøêó) âèêîíóþòüñÿ комбіновані операції  ç âèäàëåííÿì àáî ðåçåêö³ºþ ÷àñòèíè öèõ îðãàí³â.

ϳñëÿîïåðàö³éí³ óñêëàäíåííÿ: íàãíîºííÿ ëàïàðîòîìíî¿ ðàíè, ðîçõîäæåííÿ àíàñòîìîç³â, àáñöåñè â ÷åðåâí³é ïîðîæíèí³, àíåì³ÿ, ï³ñëÿîïåðàö³éíå âèñíàæåííÿ, äåìï³íã-ñèíäðîì, àíàñòîìîçèò, ðåôëþêñ-åçîôàã³ò, ãàñòðèò êóêñè, ôóíêö³îíàëüí³ ðîçëàäè îðãàí³â òðàâëåííÿ, àñòåí³çàö³ÿ íåðâîâî¿ ñèñòåìè òà ³í.

Паліативні та симптоматичні операції при раку шлунка: Ïàë³àòèâíà ðåçåêö³ÿ âèêîíóºòüñÿ ïðè ãîñòð³é êðîâîòå÷³, ïðè÷èíåí

³é ðîçïàäîì ïóõëèíè, àáî ïðè ïåðôîðàö³¿ ñò³íêè øëóíêà ïóõëèíîþ íà ôîí³ ìåòàñòàòè÷íîãî ïîøèðåííÿ ïðîöåñó ó âíóòð³øí³ îðãàíè. Ïðè öüîìó ñë³ä âèêîíóâàòè ëèøå ïðîñòó ðåçåêö³þ øëóíêà äëÿ òîãî, ùîá ë³êâ³äóâàòè ãîñòðó õ³ðóðã³÷íó ïàòîëîã³þ.

Ñèìïòîìàòè÷í³ îïåðàö³¿ ë³êâ³äîâóþòü ñèìïòîìè íåïðîõ³äíîñò³:

à) ãàñòðîñòîì³ÿ – ïðè óðàæåíí³ êàðä³àëüíîãî â³ää³ëó øëóíêà ç îáòóðàö³ºþ ïðîñâ³òó ñòðàâîõîäó;

á) ãàñòðîåíòåðîàíàñòîìîç, ºþíîñòîì³ÿ – ïðè ðàêó àíòðàëüíîãî â³ää³ëó ç äåêîìïåíñîâàíèì ï³ëîðîñòåíîçîì.

Ðåêàíàë³çàö³ÿ êàð䳿 øëÿõîì äåñòðóêö³¿ îáòóðóþ÷î¿ ïóõëèíè âèñîêîåíåðãåòè÷íèì ëàçåðíèì ïðîìåíåì (÷åðåç ô³áðîãàñòðîñêîï).

Ôîòîäèíàì³÷íà ëàçåðíà òåðàï³ÿ (÷åðåç ô³áðîãàñòðîñêîï) íà ñòåíîçóþ÷³ ïóõëèíè êàðä³àëüíîãî ³ àíòðàëüíîãî â³ää³ë³â øëóíêà.


Дата добавления: 2018-02-18; просмотров: 325; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ