Вопрос 1.( см. учебник стр.405-409)
Вопрос 2.(см. учебник детские ЛОРы стр.87)
Вопрос 3. (кратко)3. Интубация трахеи как один из методов дыхательной реанимации Показания:острая дыхательная недоста-точность при терминальных состояниях, шоке, отравлениях с нарушением дыхания; обтурации трахеи слизью и пеной при утоплении, отеке легких и т. д. Техника. Положение больного строго гори-зонтальное на спине, голова разогнута в позвоночно-затылочном сочленении. Под голову необходимо подложить небольшую подушку. Интубацию трахеи производят через рот под контролем прямой ларингоскопии под внут-ривенным наркозом барбитуратами или сомбревином с введением мышечных релак-сантов деполяризующего действия (180 мг дитилина, листенона или миорелаксина). Так как насыщение артериальной крови кислородом значительно уменьшается, необходимо за 2—5 мин до интубации произ-водить вентиляцию легких кислородом через маску. Терминальное состояние служит показанием к экстренной интубации трахеи в момент раскрытия голосовой щели без предвари-тельной анестезии. Врач держит ларингоскоп в левой руке, а пальцами правой руки откры-вает рот больному. Под визуальным контро-лем осторожно продвигают по спинке языка клинок ларингоскопа с зажженной лампочкой. Клинком отжимают надгортанник кверху, обнажая вход в гортань. Вслед за этим правой рукой вводят в трахею интубационную трубку соотвествующего размера. При наличии у больного самостоятельных дыхательных движений введение трубки осуществляется во время вдоха. Правильность расположения интубационной трубки оценивают по поступлению из по-следней струи воздуха (при выдохе или надавливанию рукой на грудную клетку больного) и появлению дыхательных шумов в легких (во время вдоха). При проскальзывании трубки в один из главных бронхов дыхание над противопо-ложным легким становится резко ослаблен-ным или совсем не прослушивается. В этом случае нужно осторожно подтянуть трубку, не прерывая аускультацию. Отсутствие дыхательных шумов в обоих легких и быстрое нарастание цианоза свиде-тельствуют о проникновении трубки в пище-вод. Тогда извлекают трубку и в течение нескольких минут осуществляют гипервенти-ляцию легких кислородом через маску, а после ликвидации цианоза повторяют попытку интубации. Через тонкий резиновый зонд (катетер), присоединенный к аспиратору, очищают трахею и бронхи от слизи и пенистых выде-лений. После этого к интубационной трубке присоединяют дыхательный аппарат и при-ступают к принудительной вентиляции лег-ких. Для создания герметичности манжетку интубационной трубки раздувают с помощью сухого шприца или резиновой груши через специальный резиновый отвод, на который накладывают затем зажим. Полость рта больного рыхло тампонируется бинтом, смоченным слабым раствором фурацилина или 0,9% раствором NаСl. Между передними зубами больного вставляют воздуховод или свернутый бинт. Интуба-ционную трубку фиксируют к голове посред-ством липкого пластыря или бинта. Искусственную трубку фиксируют к голове посредст-вом липкого пластыря или бинта. Искусст-венную вентиляцию легких следует сочетать с другими реанимационными мероприятиями при термальных состояниях. При необходи-мости длительного применения искусствен-ного дыхания или невозможности итубации прибегают к трахеостомии. Осложнения: гипоксия или гиперкапния в момент введения интубационной трубки, ларинго- и бронхоспазм, механическое по-вреждение зубов и слизистой рта, верхних дыхательных путей или пищевода с возник-новением гематом и кровотечения, асфиксии вследствие перегиба трубки или выхода ее из трахеи, пролежни и острый отек гортани, постинтубационный ларинготрахеит, повреж-дение черпаловидных хрящей.
|
|
|
|
|
|
Билет 19.
Вопрос 1. 1. Барабанная полость. Евстахиева полость имеет шесть стенок: верхнюю, нижнюю, переднюю, заднюю, наружную и внутреннюю. Стенки барабанной полости:Верхний стенка, или крыша барабан-ной полости представлена костной пластин-ной толщиной от 1 до 6 мм. Она отделяет барабанную полость от средней черепной ямки. В крыше имеются небольшие отвер-стия, через которые проходят сосуды, несу-щие кровь от твердой мозговой оболочки к слизистой оболочке среднего. Нижняя (ярем-ная) стенка, или дно барабанной полости граничите лежащей под ней яремной ямкой, в которой располагается луковица яремной вены. Передняя стенка (трубная или сонная) образована тонкой костной пластинкой, снаружи которой расположена внутренняя сонная артерия. В передней стенке имеются два отверстия, верхнее из которых узкое ведет в полуканал а нижнее широкое -в барабанное устье слуховой трубы. Кроме того передняя стенка пронизана тонкими канатами , через которые проходят в барабанную полость сосуды и нервы. Задняя стенка (сосцевидная) граничит с сосцевидным отростком. В верхнем отделе этой стенки имеется широкий ход, сообщающий надбарабанное пространство с постоянной клеткой сосцевидного отростка – пещерой. Ниже этого хода имеется выступ -пирамидальный отросток, от которого начи-нается стременная мьшца. На наружной поверхности пирамидального отростка рас-полагается барабанное отверстие, через которую в барабанную полость вступает барабанная струна, отходящая от лицевого нерва. В толще заднего отдела нижней стенки проходит нисходящее колено канала лицевого нерваНаружная (перепончатая) стенка образована барабанной перепонкой и частично в области аттика костной пластинкой, которая отходит от верхней косной стенки наружного слухового прохода. Внутренняя (лабиринтная, медиальная) стенка является наружной стенкой лабиринта и отделяет его от полости среднего уха. На этой стенке в средней части имеется возвышение овальной формы - мыс, образованный выступом основного завитка улитки. Кзади и кверху от мыса находится ниша окна преддверия (овального окна), закрытого основанием стремени. Барабанную полость можно сравнить с кубом неправильной формы объемом до 1см3. В ней различают шесть стенок верхнюю, нижнюю .переднюю, заднюю, наружную и внутреннюю. Топография и содержание барабанной полости.Барабанную полость условно делят на три отдела:1. Верхний -аттик, или эпитимпанум. Располагается выше верхнего края натянутой части барабанной перепонка 2. Средний - наибольший по размерам (мезотимпаниум) 3. Нижний (гипотимпаииум)- углубление ниже уровня прикрепления барабанной перепонка Содержимое барабанной полости составляют слуховые к осточки, связки, мышцы, нервы и сосуды. Слизистая оболочка барабанной полости является продолжением слизистой оболочки носоглотки (через слуховую трубу). Она покрывает стенки барабанной полости, слуховые косточки и их связки.Слуховые косточки - молоточек (имеет рукоятку, шейку и головку), наковальня (имеет тело, короткий отросток и длинный отросток) и стремечко (имеет головку, две ножки и основание) - связаны между собой сочленения, анатомически и функционально представляют собой единую цепь. Рукоятка молоточка соединена с барабанной перепон-кой, основание стремени находится в нише окна преддверия. Основная масса слуховых косточек (головка и шейка молоточка, тело наковальни) находится в надбарабанном пространстве. 6
|
|
|
|
|
|
Вопрос 2
.Инородные тела гортани, трахеи и бронхов 6 Клини-ка. При попадании инородного тела в гортань возникает судорожный кашель. При полном закрытии просвета голосовой щели наступают моментальная асфиксия и смерть, при частичном закрытии -охриплость, кашель, отек слизистой оболочки, .инородные тела могут быть различных размеров и характера Небольшие гладкие предметы довольно часто проникают в мелкие бронхи, облитурируя просвет и вызывая тем самым ателектаз части легкого. Закупорка главного, долевого или сегментарного бронха приводит к ателектазу всего легкого или большей его части. В результате в другом легком возникает эмфизема, органы средостения смешаются в больную сторону. Объем и функция здорового летного уменьшаются У больного появляются одышка и симптомы сердечнососудистой нед-ти. Острые тонкие инородные тела могут вклиниться в стенку трахеи или бронха, не нарушая акта дыхания. В дальнейшем на этом месте возникает очаг воспаления; при продвижении инородного тела в глубь стенки бронха или трахеи возможно нарушение целости стенки и травмирование крупных кровеносных сосудов. Длительный ателектаз легкого, поддерживаемый инородным телом, ведет к развитию пневмонии и абсцесса. Местная реакция тканей на пребывание инородного тела характеризуется разрастанием легко кровоточащих грануляций, возникновением трофической язвы в месте давления инород-ным телом на стенку дыхательной трубка В редких случаях в месте внедрения инородного тела наблюдается склерозирование с последующей инкапсуляцией инородного тела. При исследовании легких больного с инородным телом, не обтурируюших бронх, определяется притупление перкуторного звука на стороне поражения, при аускультаиии -ослабление дыхания.. при ателектазе перкуторно выслушивается коробочный звук на здоровой стороне (за счет эмфиземы) и тупой звук на больной. Рентгеноскопия и рентгенография дыхательных путей позволяет не только уточнить характер и локализацию инородного тела. Но и определить характер возникающих осложнений.Диагностикаосновывается на данных анамнеза, физикального и рентгенологического иссле-дования легких, ларингоскопии, маленьким детям производят только прямую ларинго-скопию. В этот момент можно удалить балло-тирующее в трахее инородное тело.взрослым диагноз ставится в момент бронхоскопии. Лечение. Инородное тело, попавшее в дыхательные пути, должно был, удалено. Иногда удаление производят под рентгенолоческим контролем.. Детям, пожи-лым и ослабленным больным инородное тело удаляют под наркозом. При резко стеи-озированном дыхании или асфиксии показа-ны срочная трахеостомия, искусственное дыхание, затем нижняя трахеобронхоскопия оптическим прибором системы Фриделя..
Вопрос 3.( см.учебник стр.503-508)
Билет 20.
Вопрос 1. 1. Сосцевидный отросток. У новорожденных: сосцевидная часть сред-него уха имеет вид небольшого возвышения позади верхнезаданего края барабанного кольца, содержащего только одну полость -антрум. С возрастом ребенка, начиная со 2-го года, это возвышение вытягивается книзу за счет развития мышц шеи и затылка. Фор-мирование отростка заканчивается к концу 6 года, началу 7-го года жизни. Сосцевидный отросток взрослого напоминает конус, опро-кинутый вниз верхушкой— выступом. Внут-реннее строение отростка неодинаково и зависит от образования воздухоносных полостей. Этот процесс происходит путем замещения костномозговой ткани врастаю-щим эпителием. По мере роста кости количе-ство воздухоносных клеток все время увели-чивается. По характеру пневматизации различают:. 1 пневматический тип строения сосцевидного отростка, когда количество воздухоносных ячеек достаточно велико. Они заполняют почти весь отросток и распро-страняются иногда даже на чешую височной кости, пирамиду, костную часть слуховой трубы, скуловой отросток; 2 диплоитиче-ский(спонгиозный, губчатый) тип строения., в этом случае количество воздухоносных клеток невелико; они похожи на небольшие полости, ограниченные трабекулами, и располагаются в основном около пещеры; 3) склеротический (компактный) тип строения. Сосцевидный отросток образован плотной костной тканью. Если пневматический тип строения сосцевидного отростка наблюдается при нормальном развитии ребенка, то диплоэтический и склеротический являются следствием нарушения обменных процессов или результатом перенесенных общих и местных воспалительных заболеваний. Анатомическое строение сосцевидного отростка - все воздухоносные клетки вне зависимости от их распространения и распо-ложения сообщаются друг с другом и с пе-щерой, которая посредством адитус эд антрум сообщается с надбарабанным пространством барабанной полости. Пещера - единственная воздухоносная полость, наличие которой не зависит от типа строения .сосцевидного отростка У грудных детей в отличие от взрослых она значительно больше по объему и расположена довольно близко к наружной поверхности сосцевидного отростка У взрослых пещера лежит на глубине 2-2,5см от наружной поверхности сосцевидного отростка. От твердой мозговой оболочки средней черепной ямки пещеру отделяет костная пластинка, при разрушении которой гнойным процессом воспаление может перейти на мозговые оболочки. Слизистая оболочка, выстилающая пещеру и воздухоносные клетки, является аналогом и продолжением слизистой оболочки барабанной полости. Над внутренней поверхности сосцевидного отростка имеется углубление в виде желоба В нем лежит сигмовидная венозная пазуха, через которую осуществляется отток венозной крови из мозга в систему яремной вены. Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки отграничивается от клеточной системы сосцевидного отростка посредством тонкой, но достаточно плотной постной пластинки. В ряде случаев гнойное воспаление клеток может привести к разрушению этой пластинки и проникновению инфекции в венозную пазуху. Иногда травма сосцевидного отростка может вызвать нарушение целости стенки синуса и привести к опасному для жизни кровотечению. Вблизи клеток сосцевидного отростка расположена сосцевидная часть лицевого нерва Этим соседством иногда объясняются параличи и парезы лицевого нерва при острых и хронических воспалениях среднего уха Снаружи сосцевидный отросток имеет компактный костно-кортикальный слой, поверхность которого шероховата, в особенности в нижнем отделе, где прикрепляется м.стерноклаидомастоидеус. На внутренней стороне верхушки отростка имеется глубокая борозда, где прикрепляется двубрюшная мышца через эту борозду гной иногда прорывается из клеток отростка под шейные мышцы. В пределах наружной поверхности сосцевидного отростка располагается треугольной формы гладкая площадка, получивщая название треугольника Шило. В передневерхнем углу этого треугольника находится ямка в виде площадки, которая соответствует наружной стенке ангтрума. В этой области и производится трепанация кости в поисках пещеры при мастоидитах и антритах у детей.
2. врожденные пороки развития гортани. Врожденные мембраны встречаются на уровне голосовых складок и под ними. Характерным является дисфония, инспираторный стридор, лающий кашель. Мембрана гортани может протекать и без яркой симптоматики. Чаще обнаруживается у детей школьного возраста, когда родители обращают внимание на одышку во время игр и на афонию. Мембрана гортани обычно серо-белого цвета, иногда приобретает розовую окраску, от расположена преимущественно у передней комиссуры, реже в межчерлаловидном пространстве. Лечение. Удаление мембраны гортани у маленьких детей, если нет виталь-ных показаний, не всегда показано, поскольку с возрастом просвет гортани увеличивается и дыхание улучшается. При резком затрудне-нии дыхания производят трахеотомию с последующим иссечением мембраныУ детей старшего возраста выбор метода лечения зависит от степени стеноза, размеров мем-браны и ее локализации. Врожденный стридор. Возникает после рождения или на 2—3 < недели жизни. Проявляется свистя-щим шумом при вдохе. Иногда тембр шума при учащенном дыхании становится более высоким, напоминает воркование голубей, мурлыканье кошки. Шум усиливается при возбуждении ребенка, крике и уменьшается во время сиа, если ребенок спокоен. Харак-терным для врожденного стридора является чистый голос, отсутствие цианоза, спокойное глотание. Вначале постоянный, шум при вдохе может затем появляться лишь временами при усиленном дыхании и полностью исчезнуть к 2—3 годам. Общее состояние ребенка при врожденном стридоре вполне удовлетворительное, сосание нормальное. Отмечаются более частые простудные забо-левания и их более тяжелое течение. За-трудненный вдох, компенсированный в нормальных условиях, становится отяго-щающим обстоятельством при бронхопнев-монии. Причиной заболевания является аномалия наружного кольца гортани. Мягкий, свернутый надгортанник, а также сближенные черпало-надгортанные складки, приса-сывающиеся при вдохе в полость гортани, порождают характерный инспираторный шум. Хронический характер стридора дает повод дифференцировать заболевание с патологи-ей носа, аденоидными разращениями, загло-точным абсцессом или ларингитом. Лечение стридора должно быть патогенети-ческим. Антиспазматические средства бес-полезны Необходимо укрепил, хрящевой остов гортани, в связи с чем характер питания ребенка приобретает особое значение. Назначают витамин Д в рыбьем жире, каль-ций хлорат по 1—2,5 г в сутки, ультрафиоле-товое облучение.Стридор может быть обу-словлен и врожденной кистой гортани. Киста проявляется не с рождения, как врожденный стридор, а между 4—15 месяцами. Киста располагается латерально, рядом с надгор-танником. По мере роста она раздваивает свободный край надгортанника, черпалонад-гортанную складку и при каждом вдохе про-лабирует в полость тртани.Инспираторная одышка в отличие от врожденного стридора прогрессирует. Стридор усиливается при пустом глотке. Без лечения врожденная киста гортани может обусловить прогрессирующую асфиксию. Диагноз устанавливается при помощи прямой ларингоскопии. Лечение врожденной кисты гортни оператив-ное. Самый щадящий метод лечения пункция кисты с аспирацией содержимого. Рецидивы наблюдаются редко.
Дата добавления: 2018-02-18; просмотров: 507; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!