Инородные тела, гравмы глотки.

Инородные тела глотки

Инородные тела глотки встречаются довольно часто. Они могут быть различной природы и формы: рыбьи кости, метал­лические предметы (гвозди, булавки), кусочки дерева, оболоч­ки злаков, кусочки фруктов и т.д. Нередко в глотке застревают куски непрожеванной пищи, зубные протезы и т.п.

Причины попадания инородных тел в глотку — невнима­тельный прием пищи, разговор, смех во время еды. Дети, ос­тавленные без присмотра, очень часто берут в рот и пытаются проглотить различные предметы. У пожилых людей ношение протезов снижает чувствительность слизистой оболочки твер­дого и мягкого неба, поэтому инородное тело может незамет­но попасть в глотку.

Инородные тела в зависимости от формы и величины за­стревают в лакунах небных миндалин (иногда проникают в толщу ткани, особенно в ткань миндалины, между небной дужкой и миндалиной), в ряде случаев — в боковом валике или в области язычной миндалины, в валлекуле и грушевид­ном синусе. Реже инородные тела попадают в носоглотку; в таких случаях они проталкиваются либо из полости носа, либо через пазуху при ранении (огнестрельное, колотое). Возможно попадание живых инородных тел (пиявки) при купании и питье воды из непроточного источника.

Клиническаякартинапри инородных телах глотки зависит от характера инородного тела (величина, форма), места застревания и глубины проникновения в ткани. Как правило, все инородные тела в первый момент вызывают колющую боль; в дальнейшем становится резко болезненным глотание. Если инородное тело суживает вход в гортань (при застревании и реактивном воспалении ткани валлекулы, гру­шевидного синуса, над входом в пищевод) возможны удушье, кашель.

При попадании инородных тел в носоглотку возникают со­ответствующие симптомы: дискомфорт в задних отделах носа, затруднение носового дыхания, кровотечение (обычно в позд­нем периоде вследствие развития трофической язвы) и непри­ятный запах. Длительное пребывание инородного тела в глот­ке обычно приводит к воспалению тканей в месте внедрения. В таком случае при фарингоскопии определяются гиперемия и припухлость, избыточная саливация.

Диагностика основывается на жалобах больного, данных анамнеза и осмотра. В уточнении локализации ино­родного тела, особенно металлического, большую помощь оказывает рентгенография, а в неясных случаях и компью­терная томография глотки. Кроме осмотра, с целью обнару­жения острых инородных тел, внедрившихся в небную или язычную миндалину, следует прибегнуть к ощупыванию пальцем подозрительных мест. Предварительно для снятия рвотного рефлекса слизистую оболочку глотки анестезируют орошением через пульверизатор 10 % раствором лидокаина. Осмотр гортаноглотки следует производить с помощью шпа­теля. Нередко болевые ощущения в глотке вызываются не инородным телом, а травмой слизистой оболочки. В таких случаях для категорического отрицания инородного тела однократный осмотр недостаточен — необходим ежеднев­ный контроль за состоянием больного и изменением фарин­госкопической картины в течение недели. Мелкие инород­ные тела в области рта и глотки не вызывают тяжелых ослож­нений.

Лечение. Удаление инородного тела глотки, как прави­ло, нетрудно. Иногда следует предварительно анестезировать корень языка, слизистую оболочку задней стенки глотки и грушевидные карманы 10 % раствором лидокаина. Инородное тело можно захватить пинцетом, гортанными или носоглоточ­ными щипцами и т.д.

После удаления инородного тела, если имеется раневая по­верхность, место внедрения смазывают 5 % настойкой йода, назначают полоскание глотки раствором фурацилина (1:5000) или слабым раствором перманганата калия. В течение 5—7 дней не разрешается принимать грубую, раздражающую пищу.

Ранения глотки

Различают ранения глотки наружные и внутренние, закры­тые подкожные и открытые с повреждением кожи, изолиро­ванные и комбинированные. Кроме того, в зависимости от наличия или отсутствия прободения бывают ранения прони­кающие и непроникающие, при наличии только входного от­верстия — слепые, а если имеется и выходное — сквозные.

Наружные ранения глотки делятся на резаные, колотые, ушибленные, огнестрельные; они являются комбинированны­ми, так как ранящий предмет, прежде чем достигнуть глотки, травмирует ткани лица или шеи; обычно эти ранения откры­тые. Внутренние ранения глотки чаще изолированные и воз­никают при повреждении органа через естественные пути, на­пример, осколком кости, инородным телом.

Ранения только глотки не представляют большой опаснос­ти, поскольку повреждается лишь поверхностный слой внут­ренней стенки органа без поражения окружающих тканей; к таким ранениям относятся ссадины слизистой оболочки, по­верхностные ранения ее и уколы. Их необходимо лишь обра­ботать 3 % раствором ляписа (иод, зеленка). При разрывах мягкого неба и дужек требуются обработка раны и наложение первичных швов.

При комбинированных ранениях глотки, как правило, по­вреждается окружающая ее рыхлая клетчатка, которая малоус­тойчива к инфекции, — в ней быстро развиваются гнойные и некротические процессы. По ходу раневого канала в глубоких отделах шеи в межфасциальных пространствах, заполненных рыхлой клетчаткой, уже в первые часы после ранения бурно развивается воспалительный процесс. Возникающий таким образом шейный медиастинит может быстро распространить­ся по фасциальным футлярам в средостение, вызывая всегда крайне тяжело протекающий грудной медиастинит. Комбини­рованные ранения глотки часто являются лишь частью травмы наряду с другими повреждениями шеи, головы и всего тела. При таких смешанных ранениях нередко ранение глотки в первый момент может отступить на второй план.

Клиническаякартина при комбинированном ранении глотки зависит от локализации повреждения самой глотки и тканей шеи. В первый момент после травмы наибо­лее тяжелыми являются такие симптомы, как кровотечение, контузия, нарушение дыхания. Кровотечение может быть на­ружным, внутриполостным и внутритканевым, а также пер­вичным — непосредственно после травмы и вторичным — через несколько дней после нее. Кровотечение из мелких со­судов не относится к опасным, однако ранения ветвей и тем более самих сонных артерий всегда угрожают очень быстрым обескровливанием и смертью раненого. В большей или мень­шей степени кровь может затекать через рану в глотку и гор­тань и вызывать нарушение дыхания, что сопровождается кашлем и одышкой. Ранения, проникающие в корень языка и гортаноглотку, также могут нарушать дыхание и речевую функцию. Внутриполостное кровотечение опасно еще и тем, что, попадая в дыхательные пути, кровь нарушает дыхание вплоть до асфиксии; кроме того, даже в небольшом количест­ве она может явиться причиной аспирационной пневмонии. Внутритканевые кровотечения могут сдавить глотку и нижеле­жащий дыхательный путь. В дальнейшем внутритканевые кро­воизлияния (гематомы) инфицируются, образуя абсцессы и флегмоны, что может вызывать расплавление сосудистых сте­нок и вторичное кровотечение.

Ранения глотки иногда сопровождаются расстройством глотания в связи с нарушением целости органа, забрасыванием пищи в гортань и болью в ране, стенки которой сдавлива­ются и растягиваются в момент глотания. Однако через неко­торое время боль может утихнуть, а проглатывание слюны и пищи возобновляется; в таких случаях представляет большую опасность неизбежное попадание их в рану, что инфицирует ее, ведет к расслаиванию тканей и проникновению инфекции в околопищеводное и медиастинальное пространства.

В течение первых 2 сут, пока не наступит инфильтрация краев раны, возможно образование и нарастание эмфиземы — межтканевого проникновения воздуха, которое чаще и больше бывает выраженным при ранениях гортани и трахеи. Появле­ние эмфиземы определяют по припуханию и крепитации мяг­ких тканей вначале вблизи раны, а затем воздух может спус­титься по межфасциальным путям в средостение, что диагнос­тируется рентгенологически. Эмфизема способствует распро­странению инфекции, так как расслаивает ткани. Сдавление воздухом внутригрудных органов может оказаться столь зна­чительным, что нарушит их функционирование.

При ранении глотки могут быть повреждения глоточного нервного сплетения и верхнего отдела блуждающего нерва, что сопровождается парезом или параличом мягкого неба на стороне травмы. Поражение подъязычного нерва проявляет­ся отклонением языка при его высовывании в сторону ране­ния. Повреждение возвратного (нижний гортанный) или блуждающего нерва всегда приводит к параличу гортани на одноименной стороне и появлению охриплости. В редких случаях происходит ранение шейного симпатического ствола, что характеризуется триадой симптомов — экзофтальм, суже­ние глазной щели и зрачка на стороне поражения (синдром Горнера).

Ранения носоглотки.Повреждения этого отдела глотки встречаются редко и обычно сочетаются с ранениями окружа­ющих тканей и органов. Обычно это колотые или огнестрель­ные травмы, распространяющиеся на лицевой скелет и шею; при этом могут повреждаться верхние шейные позвонки, про­долговатый и спинной мозг, позвоночная и сонные артерии, что часто несовместимо с жизнью. Ранения носоглотки со стороны носа и околоносовых пазух, орбиты, скуловой кости, крылонебнои ямки часто не затрагивают жизненно важных органов. Лечение такого рода больных проводят совместно с нейрохирургами, стоматологами и окулистами.

Клиническаякартина. При ранениях носоглот­ки возникают носовое и глоточное кровотечение, нарушение носового дыхания вследствие закрытия носовых ходов сгуст­ками крови и поврежденными тканями, расстройство акта глотания в связи с повреждением мягких тканей и болью, гну­савость закрытого типа. Иррадиация боли в ухо указывает на повреждение боковых стенок носоглотки и устьев слуховых труб. Синий цвет барабанной перепонки бывает при затека­нии крови в барабанную полость (гематотимпанум). В даль­нейшем могут возникнуть вторичные заболевания — воспале­ние среднего уха, клиновидных или верхнечелюстных пазух и т.д. Вскоре после ранения носоглотки в большинстве случаев появляются головная боль, болезненность при движениях го­ловы.

Диагностика основывается на анамнезе, указанных симптомах, данных риноскопического и рентгенологического исследований. При задней риноскопии можно увидеть участок ранения или резкое сужение носоглотки за счет отека и при­пухлости слизистой оболочки, сгустков крови, инородного тела. Повреждение может распространиться на клиновидную пазуху; в этом случае возможно повреждение гипофиза, трав­ма верхних шейных позвонков сопровождается парезом или плегией конечностей. В дальнейшем может развиться остео­миелит костей основания черепа или верхних шейных позвон­ков, опасный тяжелыми осложнениями.

Лечение. Неотложными мерами при ранении носо­глотки являются остановка кровотечения, восстановление ды­хания и противошоковые мероприятия. При остановке силь­ного кровотечения сдавливают пальцами общую сонную арте­рию ниже места кровотечения (обычно в области переднего бугорка C_VI), производят заднюю тампонаду носа и по возмож­ности ревизию раны с лигированием кровоточащих сосудов. Недостаточность этих мер является основанием для перевязки наружной сонной артерии с одной, а при необходимых — с обеих сторон, что не вызывает каких-либо нарушений крово­снабжения головного мозга. В тяжелых, крайних (и очень ред­ких) случаях перевязывают общую сонную артерию, что может, однако, вызвать анемию мозга, явления гемиплегии. При этом для некоторого смягчения обескровливания голов­ного мозга лигатуру накладывают и на яремную вену. Не­сколько отсрочить наступление тяжелых осложнений может неполное или прерывистое перекрытие внутреннего простран­ства общей сонной артерии. Если не наступает быстрая гибель больного, возможно пломбирование кровоточащего сосуда в условиях отделения сосудистой хирургии.

С целью нормализации дыхания, предотвращения попада­ния крови в дыхательные пути, более полного отсасывания крови и слизи из трахеи и бронхов производят трахеостомию. Одновременно кровь раненого исследуют на групповую и резус-принадлежность, налаживают систему для переливания крови (при кровопотере более 1,5 л) и жидкостей в локтевую вену. После нормализации жизненно важных функций произ­водят обработку раны: удаляют нежизнеспособные ткани, костные осколки и инородные тела, обеспечивают хорошее дренирование раны.

Для предупреждения затеков в рану слюны и пищи наряду с обеспечением оттока через нос или рот вводят пищеводный^! зонд. Применение противостолбнячной сыворотки осущест­вляют по схеме, назначают антибиотики. Хирургические под­ходы к носоглотке затруднены вследствие ее анатомо-топогра-фических особенностей, однако в случае необходимости уда­ления инородного тела или дренирования этой области опера­тивные подходы возможны через рот, нос, верхнечелюстную пазуху, подвисочную ямку и парафарингеальное пространство.

Ранения ротового и гортанного отделов глоткивстречаются относительно редко, однако несколько чаще, чем носоглоточ­ного отдела и характеризуются теми же признаками, что и ра­нения носоглотки. При открытых зияющих ранениях, прони­кающих в глотку, иногда повреждается яремная вена, что опасно из-за возможности не только массивной кровопотери, но и воздушной эмболии сосудистого русла; .комбинированное повреждение среднего и нижнего отделов глотки часто сопро­вождается межтканевой эмфиземой, которая быстро распро­страняется при кашле. Возникающий отек тканей гортано-глотки может перекрыть вход в гортань или перейти на гор­тань и вызвать ее стеноз. Инфильтративные и нагноительные процессы в дальнейшем также могут значительно суживать просвет дыхательного пути. Ранения среднего и нижнего отде­лов глотки нередко осложняются парафарингеальными абс­цессами и флегмонами, которые опасны не только сами по себе, но и в связи с возможностью распространения в нижнее средостение, развития аспирационной пневмонии, вторичного кровотечения, остеомиелита позвоночника, гнойного менин­гита и сепсиса. В диагностике следует учитывать необходи­мость не только точного, но и полного выяснения характера повреждений глотки и окружающих тканей. Если, например, сразу не будет диагностирована травма шейных позвонков и произведена хирургическая обработка, то возникший остео­миелит приведет к распространению воспалительного процес­са на спинной мозг, что может вызвать квадриплегию.

Лечение при ранениях ротового и гортанного отделов глотки тактически идентично применяемому при ранениях носоглотки. На первом этапе обеспечивают остановку крово­течения и восстановление жизненно важных функций дыха­ния и кровообращения. Проводят противошоковые мероприя­тия, восполняют потерю крови. Первичная обработка включа­ет полный гемостаз в ране, очистку ее от нежизнеспособных тканей и инородных тел, промывание стерильными антисеп­тическими растворами и послойное зашивание тканей с уче­том необходимости дренирования всех глубоких отделов раны. Часто в первую очередь раненый нуждается в трахеостомии, необходимой при всех тяжелых ранениях глотки. Нередко в практике встречается неправильное (порочное) наложение по стоянной трахеостомы через первое кольцо трахеи или через хрящи гортани, что всегда осложняется хондроперихондритом гортани. При проникающих ранениях, как правило, необходи­мо наладить питание через носопищеводный зонд, а в редких случаях производят гастростомию или шейную эзофаготомию для питания больного через зонд. Иногда при глубоких ране­ниях шеи и глотки необходима боковая и реже срединная фа-ринготомия для обеспечения доступа и обработки глубоких отделов раны, удаления инородных тел. Иссечение краев раны выполняют лишь в случае запоздалого (более суток) поступле­ния больного. Обязательно введение противостолбнячной сы­воротки и назначение антибиотиков.

 

---

Дата добавления: 2018-02-18; просмотров: 1052; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!