СХЕМА НАПИСАНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТА С ЛОР ПАТОЛОГИЕЙ.
1.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
- Фамилия, имя, отчество
- Дата поступления в стационар
- Дата выписки из стационара
- Возраст
- Пол
- Профессия
- Домашний адрес
- Дата госпитализации (число, месяц, год; для экстренных больных – часы, минуты)
- Диагноз направившего учреждения
- Предварительный диагноз
- Клинический диагноз:
- Основной
- Осложнения основного заболевания
- Сопутствующие заболевания
- Название, дата и час операции
- Метод обезболивания
- группа крови по системе АВО и резус-фактор
- осложнения после операции
2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
В этом разделе указываются жалобы пациента, которые он предъявляет в первый день курации, т.е. на момент Вашего первичного осмотра.
Необходимо подробно описать каждую жалобу больного. Например, если пациента беспокоят болевые ощущения, следует описать характер боли (тупая, пульсирующая, дергающая и т.п.), ее локализацию, интенсивность, с чем связано усиление болевого синдрома. Если у пациента имеются патологические выделения из носа или ушей, необходимо отразить характер выделений (серозный, слизистый, гнойный, геморрагический), цвет, наличие неприятного запаха, количество отделяемого (скудно, обильно).
Здесь же необходимо подробно указать признаки нарушения функций пострадавшего органа.
При патологии носа и околоносовых пазух описывается, имеется ли затруднение носового дыхания, и насколько оно выражено, имеется ли нарушение обоняния, есть ли изменение голоса по типу гнусавости.
|
|
|
При заболевании глотки указывается, если есть нарушение глотания и прохождения пищи, усиливаются ли болевые ощущения при глотании, степень выраженности дисфагии (не может проглотить твердую пищу, не может глотать жидкость). Некоторые болезни глотки сопровождаются слюнотечением, затруднением при открывании рта, открытой гнусавостью. При наличии этих признаков следует об этом указать.
При заболевании гортани указывают, есть ли затруднение дыхания, а так же что затруднено: вдох или выдох; условия появления затруднения дыхания – при физической нагрузке, в покое. Если больного беспокоит кашель, необходимо указать какой кашель: сухой или с мокротой; время появления кашля (постоянный, по ночам, в дневное время); звучность кашля (громкий, беззвучный, лающий); характер и количество мокроты. При нарушении голосообразования необходимо описать характер дисфонии (осиплость голоса, охриплость голоса, афония).
Патология уха часто сопровождается снижение слуха, в таком случае следует указать примерную оценку степени потери слуха. При наличии шума в ушах указывается его частотная характеристика (низкочастотный, высокочастотный), допустимо сравнение с общеизвестными критериями («гул проводов», «шум прибоя», «комариный писк»).
|
|
|
При вестибулярных нарушениях следует подробно описать основную жалобу – головокружение:
-какие именно ощущения испытывает пациент (иллюзия вращения окружающей обстановки, ощущение проваливания, приступ выраженной слабости в ногах, потемнение в глазах, чувство дурноты и т.д.);
-сколько времени длится это состояние;
-сопровождается ли головокружение вегетативными проявлениями (тошнота, рвота, сердцебиение, повышенная потливость) и (или) неврологической симптоматикой (головная боль, нарушение координации движений, онемение конечностей, слабость конечностей, парестезии, психические нарушения – страх смерти, чувство паники);
-сопровождается ли головокружение атаксией, следует описать характер атаксии - наличие шаткости походки, степень ее выраженности (может идти самостоятельно, при поддержке, не может идти вообще), в какую сторону заносит пациента;
-что приносит облегчение (вынужденное положение, закрытие глаз, рвота, медикаментозная терапия);
-сопровождается ли головокружение ухудшением слуха, чувством полноты в ухе, ушным шумом.
|
|
|
Если у пациента вестибулярная дисфункция проявляется только атаксией, следует ее подробно описать.
Помимо жалоб, связанных с поражением определенного органа, следует описать те признаки, которые характеризуют заболевание организма в целом. Сюда относятся оценка общего состояния - слабость, головная боль, повышенная утомляемость, суставные и мышечные боли, лихорадка, ознобы и пр.
3. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В этом разделе указывается вся история заболевания от первых проявлений до начала Вашей курации.
Необходимо подробно отразить начало болезни: как началось заболевание (внезапно или постепенно), когда, при каких обстоятельствах появились первые признаки заболевания, с чем пациент связывает свою болезнь (переохлаждение, физическое или психоэмоциональное перенапряжение, профессиональные вредности, травма и др.). Описывая дебют заболевания, следует указать клинические проявления и их динамику во времени, объем полученной первой медицинской помощи и ее эффективность.
В случае хронического заболевания следует отразить в хронологическом порядке рецидивы или обострения, динамику симптоматики, проводимое ранее лечение, в т.ч. оперативное и его эффективность, проводимое ранее обследование. При возможности используется амбулаторная карта.
|
|
|
Далее следует указать причину настоящей госпитализации (плановое оперативное лечение, неэффективность проводимой в амбулаторных условиях терапии, тяжесть состояния, возникновение или возможность возникновения состояний или осложнений, представляющих угрозу жизни пациента).
Дальнейшая часть анамнеза заболевания должна отражать динамику течения болезни за время нахождения в стационаре. Из истории болезни следует переписать данные объективного осмотра при поступлении, выполненные дополнительные методы исследования при поступлении (например, рентгенологическое). Так же переписываются результаты выполненных лечебно-диагностических манипуляций (пункция верхнечелюстной пазухи) или оперативных пособий (вскрытие гнойника). Укажите, на основании каких данных был установлен диагноз и подробно опишите проводимое в больнице лечение и его эффективность. Если пациент был оперирован, укажите содержание предоперационной подготовки, время, название операции, вид обезболивания, проводимое лечение и течение послеоперационного периода.
4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
В этом разделе необходимо отразить сведения о прошлом больного, которые относятся к состоянию его здоровья и могут иметь связь с предполагаемым заболеванием. Для получения полного представления расспрос проводят по следующей схеме.
- Краткие биографические данные .
- Трудовой анамнез.
- Жилищно-бытовые условия.
- Питание.
- Перенесенные заболевания, травмы, операции.
- Эпидемиологический анамнез.
- Вредные привычки.
- Семейный анамнез и наследственность.
- Аллергологический анамнез.
- Гинекологический анамнез (для женщин).
Страховой анамнез. Отражается продолжительность нетрудоспособности по данному заболеванию, наличие инвалидности и ее причины.
5. ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Объективное исследование пациента с ЛОР патологией проводится по общим правилам с целью установления изменения со стороны всех систем организма больного.
Описание объективного статуса осуществляется по определенному плану.
1.Общий осмотр.
Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, терминальное).
Сознание (ясное, умеренное оглушение, глубокое оглушение, сопор, поверхностная кома, глубокая кома).
Психика ( ориентировка в месте и времени, бредовые высказывания, галлюцинации, критическое отношение к собственному состоянию).
Состояние интеллекта (память, внимание, возможность понимать разговорную речь).
Поведение больного (обычное, возбужден, заторможен, старается не двигаться, меняет положение – «не находит себе места» от сильной боли).
Телосложение больного – правильное, неправильное (в чем состоит неправильность); крепкое, среднее, слабое. Конституция – нормостеническая, гиперстеническая, астеническая.
Рост, вес.
Положение больного (свободное, активное, пассивное, вынужденное – с описанием его особенностей).
Выражение лица (спокойное, обычное, «лицо Гиппократа», испуганное, с выражением ужаса, «сардоническая улыбка» и т.п.)
Речь – свободная или затрудненная. Голос – звучный, осиплый, говорит шепотом.
Кожа - окраска (не изменена – бледно-розового цвета или изменена – красная, бледная, синюшная, желтушная), участки пигментации, кровоподтеки, петехии, телеангиоэктазии – «сосудистые звездочки», пальмарная эритема; рубцы, изъязвления, стрии, сыпь т.п.; влажность (сухая, нормальная, потливость), эластичность (нормальная, пониженная).
Слизистые оболочки (глаз, ротовой полости) цвет, влажность, гиперемия, ороговение, опухоли, трещины и язвы.
Волосяной покров (выпадение волос, недостаточное ил чрезмерное оволосение, характер роста – по мужскому или женскому типу, поседение, ломкость и т.п.); ногти: изменение формы (в виде часовых стекол), тусклые, ломкие, легко крошащиеся, утолщенные и т.д.
Подкожно-жировая клетчатка – выражена удовлетворительно, чрезмерно; особенности распределения (равномерное, места наибольшего отложения – на животе, на бедрах); наличие опухолей, отеков (местных, общих – анасарка, твердых, мягких, значительная, незначительная пастозность).
Лимфатические узлы (локализация – подчелюстные, шейные, над и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые; величина, консистенция, подвижность, спаянность между собой и с окружающими тканями, наличие свищей);
Щитовиднаая железа (величина, форма, поверхность, подвижность, консистенция, наличие узлов и болезненность);
Молочная железа (ровность контура, втянутость сосков, консистенция, наличие образований и т.д.).
2.Костно-мышечная система
Осмотр головы: положение, форма черепа, состояние глаз (симметричность глазных щелей, экзофтальм, блеск и окраска склер, состояние роговой оболочки и др.).
Осмотр туловища и конечностей: состояние мышц; состояние костей; состояние суставов.
3.Сердечно-сосудистая система
Осмотр области шей, осмотр области сердца.
Верхушечный толчок, пальпаторная характеристика верхушечного толчка.
Перкуссия: границы абсолютной тупости сердца, границы относительной тупости сердца, границы сосудистого пучка.
Аускультация: характеристика тонов сердца, характеристика шумов сердца по точкам выслушивания. Шум трения перикарда, его локализация.
Исследование пульса на лучевых артериях: синхронность, частота, ритм, наполнение, дефицит пульса при аритмиях, характер сосудистой стенки.
Артериальное давление.
4.Дыхательная система
Осмотр грудной клетки: форма, асимметрия.
Оценка дыхания: тип (грудной, брюшной, смешанный), глубина (обычное дыхание, поверхностное, глубокое); патологические типы дыхания (Куссмауля и др.); частота дыхательных движений в минуту. Одышка инспираторная, экспираторная, смешанная. Участие в дыхании вспомогательных мышц.
Пальпация грудной клетки: болезненность, ширина межреберных промежутков, определение голосового дрожания.
Перкуссия легких: сравнительная перкуссия, топографическая перкуссия (высота стояния верхушек легких, ширина полей Кренига, нижняя граница легких).
Аускультация: характер дыхания (везикулярное, ослабленное, бронхиальное, смешанное, усиленное, жесткое с удлиненным выдохом), побочные дыхательные шумы (сухие и влажные, хрипы, крепитация, шум трения плевры, плевро-перикардиальный шум).
4.Система органов пищеварения
Результаты осмотра полости рта можно отразить либо в этом разделе, либо при описании ЛОР статуса. Отражается состояние слизистой оболочки преддверия и полости рта, языка, десен, зубов, состояние выводных протоков слюнных желез.
Осмотр живота. Пальпация живота (поверхностная, глубокая, скользящая).
Перкуссия живота: перкуторная болезненность, изменение перкуторного звука, определение свободной жидкости. Перкуторные границы органов брюшной полости (размеры печени по Курлову, размеры селезенки).
Аускультация живота.
Симптом Щёткина-Блюмберга.
5.Мочеполовая система
Осмотр поясничной области, подреберных областей, надлобковой области. Пальпация почек в положении лежа и стоя, определение симптома Пастернацкого. Пальпация и перкуссия области мочевого пузыря.
6.Эндокринная система
Изменения цвета кожи, пигментация, распространенность волосяного покрова, форма лица. Развитие подкожной клетчатки, отеки; тремор рук, век, языка. Акромегалия. Щитовидная железа (размеры, плотность). Глазные симптомы.
7.Нервная система.
Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского).
Черепно-мозговые нервы:
-I пара – обоняние;
-II пара - острота зрения, поля зрения;
-III, IV и VI пары - ширина глазных щелей, движения глазных яблок, ширина зрачков, их реакция на свет;
-V пара - болезненность точек выхода ветвей, чувствительность лица, слизистой полости носа, тонус жевательных мышц, подвижность нижней челюсти;
-VII пара - симметричность лица, слезоотделительная функция, вкусовая чувствительность на передних двух третях языка;
-IX и X пары - тонус мягкого неба, его подвижность, глоточный рефлекс, глотание, дисфония, подвижность голосовых складок, вкусовая чувствительность на задней трети языка;
-XI пара - поднимание плеч, повороты головы;
-XII пара - дизартрия, девиация языка, атрофия мышц языка, движения языка.
Расстройство чувствительности (тактильной, болевой, температурной).
Наличие парезов, параличей.
Расстройства функции тазовых органов.
6.ЛОР СТАТУС.
Описание состояния ЛОР органов должно соответствовать тому, что Вы выявили в первый день курации. Оно должно содержать подробное описание каждого органа и оценку его функций; не допускается сокращенный вариант, например, уши - без патологии, глотка – без изменений и т.п. В случае не выполнения студентом эндоскопии носоглотки или непрямой ларингоскопии следует в истории указать, что эндоскопия органа не выполнена, и указать причину (из-за выраженных воспалительных изменений в глотке, из-за технических трудностей).
Описание изменений травматического характера должно соответствовать общим правилам хирургии. В случае ранения указываются характер раны (резанная, колотая, укушенная и т.д.), ее форма, глубина, наличие отделяемого из раны и его характер, состояние окружающих тканей.
Исследование носа и околоносовых пазух.
- Осмотр наружного носа, симметричность лица, глазных щелей.
2. Пальпация наружного носа, областей проекций околоносовых пазух, точек выхода I и II ветвей тройничного нерва, регионарных лимфоузлов.
3. Вестибулоскопия: состояние преддверия носа.
4. Передняя риноскопия: состояние слизистой носа, ее цвет, влажность, форма перегородки носа, характер и количество отделяемого в носовых ходах, при полипозных процессах – количество, размеры полипов.
5. Оценка дыхательной функции (свободное, удовлетворительное, затруднено, отсутствует).
6. Оценка обонятельной функции – ольфактометрия.
Исследование глотки.
1. Осмотр и пальпация шеи
2. Пальпация регионарных лимфоузлов.
3. Мезофарингоскопия: осмотр полости рта, состояние слизистой преддверия и полости рта, десен, зубов, языка, выводные протоки слюнных желез; симметричность зева, состояние небной занавески, небных дужек, задней стенки глотки, цвет и влажность слизистой глотки, оценка небных миндалин (размеры, консистенция, цвет, наличие налетов, патологического содержимого в лакунах, спаянность с небными дужками; подвижность мягкого неба.
4. Эпифарингоскопия: задние концы нижних носовых раковин, сошник, состояние глоточной миндалины, ее размеры, признаки воспаления.
Исследование гортани.
1. Пальпация гортани и регионарных лимоузлов.
2. Непрямая ларингоскопия: состояние нижнего отдела глотки – корень языка с язычной миндалиной, грушевидные синусы; состояние слизистой черпалонадгортанных складок, межчерпаловидного пространства, форма, размеры и состояние надгортанника, форма и ширина просвета голосовой щели, цвет и состояние голосовых складок, состояние вестибулярных складок, подвижность гортани во время фонации, состояние подголосовой области и верхних отделов трахеи.
3. При наличии стеноза гортани дается оценка дыхательной функции: затруднение вдоха, озвученность вдоха (стридорозное дыхание), условия возникновения затруднения дыхания (при физической нагрузке или в покое).
4. Оценка голоса: звонкий, гнусавость (закрытая, открытая), дисфония (осиплость, охриплость), афония.
Исследование уха.
1.Осмотр ушных раковин: форма, цвет, наличие патологического отделяемого из наружного слухового прохода.
2. Пальпация сосцевидных отростков (точка проекции антрума, задний край, верхушка), надавливание на козелок, пальпация регионарных лимфоузлов.
3. Отоскопия - описание каждого уха следует составлять отдельно. Оцениваются: просвет наружного слухового прохода, состояние кожи наружного слухового прохода, наличие патологического отделяемого в просвете слухового прохода, состояние барабанной перепонки, ее цвет, толщина, визуализация опознавательных знаков, наличие перфорации, полипов, грануляций, их локализация (по квадрантам). При наличии перфорации описываются ее размеры, форма, локализация, характер (центральная или краевая). В случае дефекта больших размеров описывается состояние видимых отделов барабанной полости.
4. Оценка слуха. Если у Вашего пациента патологии слуха нет, следует ограничиться данными акуметрии (острота слуха – шепотная речь 6.0 м на оба уха). В случае снижения слуха составляется подробный слуховой паспорт.
5. Барофункция уха (оценка степени проходимости слуховых труб). Выполняется у пациентов с патологией уха.
6. Вестибулярная функция. Если у Вашего пациента нет вестибулярной дисфункции, следует ограничиться констатацией отсутствия спонтанных вестибулярных реакций (спонтанного нистагма нет, атаксии нет). Если у Вашего пациента имеют место признаки вестибулярных нарушений, то составляется вестибулярный паспорт.
7. ПЛАН И ЦЕЛЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ.
Для каждого больного, поступающего в стационар, обязательными являются:
· Клинический анализ крови
· Анализ мочи общий
· Реакция Вассермана
· Электрокардиограмма для пациентов старше 35 лет
· Флюорография грудной клетки (если в течение последнего года не проводилась)
· Осмотр гинеколога у женщин (один раз в 6 месяцев).
План дополнительных методов обследования составляется для каждого больного индивидуально. Сюда включается перечень лабораторных и инструментальных методов исследования, а так же консультаций специалистов, которые необходимо провести для подтверждения предполагаемого заболевания, для оценки степени тяжести течения, а так же для подтверждения или исключения возможных осложнений. Назначение дополнительных методов исследования должно быть обосновано клинической необходимостью.
Пример. При остром гнойном процессе микробиологическое исследование с определением возбудителя и его чувствительности к антибиотикам целесообразно только при осложненном течении (например, сепсис), т.к. результат исследования будет готов через 5-7 дней. В то время как при обострении хронического гнойного процесса это исследование будет актуальным.
8.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОЦЕНКА.
Сюда переписываются из истории болезни стационара результаты тех исследования, которые были проведены в больнице, а также должна быть проведена интерпретация полученных данных.
9.ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Клинический диагноз формулируется по следующей схеме:
1) основное заболевание, т.е. то заболевание, по поводу которого пациент поступил в стационар;
2) осложнения основного заболевания - это патологические состояния, развившиеся как следствие основного заболевания;
3) сопутствующие заболевания, т.е. заболевания, не имеющие общей этиологии и патогенеза с основным.
Обоснование клинического диагноза формулируется следующим образом:
“Диагноз установлен на основании:
1. жалоб больного – далее перечисляются жалобы пациента, указывающие на основное заболевание и на его осложнение;
2.анамнеза заболевания – здесь отражаются все данные из соответствующего раздела, подтверждающий указанный диагноз;
3. изменений ЛОР органов, выявленных врачом при поступлении;
4. данных дополнительных методов обследования, подтверждающих клинический диагноз;
5. результатов выполненных лечебно-диагностических манипуляций и (или) оперативного пособия (операционная находка), если больной был оперирован до начала курации».
Диагноз сопутствующая патология не требует обоснования, однако Вы должны указать в разделе «Анамнез жизни» об известной имеющейся патологии и в разделе «Объективное состояние» отразить выявленные изменения со стороны органов и систем, в т. ч. и ЛОР органов, подтверждающие наличие соответствующего сопутствующего заболевания.
Под разделом «обоснование клинического диагноза» должна быть Ваша подпись.
10. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
В этом разделе излагаются те принципы терапии, которые на Ваш взгляд необходимы для лечения пациента по поводу данного заболевания и профилактики возможных осложнений.
Необходимо указать терапию в следующем объеме:
1. Режим;
2. Диета;
3. Медикаментозное лечение (системное и местное):
а) этиотропное
б) патогенетическое
в) симптоматическое
г) общеукрепляющее
4. Лечебные манипуляции и физиолечение;
5. Оперативное лечение.
Подбор режима и диеты осуществляется не только на основании особенностей заболевания ЛОР органов (например, щадящая диета при болезнях глотки), но также с учетом сопутствующей патологии (заболевания опорно-двигательной системы, сахарный диабет, хроническая патология почек и др.).
Принципы медикаментозной терапии должны быть изложены с позиции современного взгляда на этиологию и патогенез заболевания, выбранная терапия должна быть рациональна и экономически обоснована.
В Вашей истории болезни должна быть представлена индивидуально подобранная для курируемого пациента медикаментозная терапия; выбранные лекарственные средства записываются с указанием фармакологической группы, с использованием латинского названия, обязательно указываются дозировка, способ и кратность применения, продолжительность курса лечения.
Пример. Пациент с паратонзиллитом с выраженными явлениями дисфагии.
Антибактериальная терапия в течение 7-10 дней – с учетом предполагаемого возбудителя (бета-гемолитический стрептококк группы А):
Sol. Amoksiklavi 1200 mg * 3 раза в сутки в/в, капельно на 100.0 мл физ.раствора.
При восстановлении функции глотания возможен перевод на таблетированную форму препарата:
Tab. Augmentini 1000mg 1 таб. * 2 раза в сутки.
Особенностью медикаментозной терапии у пациентов с ЛОР патологией является широкое применение топических средств. В Вашей истории болезни необходимо отразить препараты местной терапии с указанием механизма действия и дозировки.
Пример. Пациент с острым гнойным средним отитом, перфоративная стадия.
1. Сосудосуживающие капли в нос.
Sol. Nasoli по 2 впрыскивания – 2 раза в день в течение 3 дней.
2. Ушные капли антибактериального действия на водной основе.
Otofa по 3-4 капли в больное ухо * 3 раза в день ( подогреть до температуры тела).
В разделе «Лечебные манипуляции» указываются врачебные действия и процедуры, направленные на ускорение процесса выздоровления и предотвращение не желаемых последствий и осложнений: пункции верхнечелюстной пазухи, ежедневное дренирование паратонзиллярного абсцесса, перевязки, коагуляция сосудистого сплетения в зоне Киссельбаха, продувание ушей, катетеризация слуховых труб и др.
В случае оперативного лечения Вашего пациента необходимо отметить в истории болезни на отдельных листах предоперационный эпикриз и протокол операции. Схемы написания предоперационного эпикриза и протокола операции являются универсальными и представлены ниже.
Предоперационный эпикриз.
1. Больной (Ф.И.О., возраст) поступил в … отделение … больницы (в плановом порядке, по срочным показаниям) … (дата поступления).
2. Клинический диагноз: основной, осложнения основного и сопутствующая патология.
3. Показания к операции (плановая, срочная, условно срочная, экстренная), почему необходима операция (с учетом тяжести заболевания и его осложнений, характера течения, эффективности проводимого лечения, а также этиологии, патогенеза и прогноза заболевания у данного больного).
4. Противопоказания к операции, если они имеются (возраст, общее состояние больного и сопутствующие заболевания).
5. Предоперационная подготовка ( инфузионная терапия, проведение антибактериальной профилактики и профитлактики ТЭЛА).
6. Группа крови и резус-фактор. Переливание крови (планируется, нет)
7. Название операции
8. План предполагаемого оперативного вмешательства:
а) обезболивание;
б) положение больного на операционном столе;
в) доступ;
г) характер и содержание операции
6. Риск операции и анестезии по оценке пациента относительно классов физикального состояния
А) по основному заболеванию (1,2,3,4 класс)
В) по сопутствующей патологии (1,2,3,4 класс)
10. Согласие больного на операцию
11. Согласие больного на обезболивание
12. Согласие больного на переливание компонентов крови
Примечание: При бессознательном, неадекватном состоянии больного согласие на операцию, обезболивание и переливание компонентов крови заверяется подписью сопровождающих родственников или консилиумом трех врачей (три подписи) – см.ниже.
13. Решение об операции принято консилиумом:
1. Заведующий отделением
2. Лечащий врач
3.
14. В случае отказа от оперативного лечения. Больной и родственники отказались от операции, о возможных последствиях предупреждены. Подпись.
15. Ф.И.О. Подпись хирурга-оператора
Протокол операции
N протокола операции.
Клинический диагноз_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Название операции_______________________________________________________________
Хирург (фамилия и инициалы)_____________________________________________________
Ассистент _______________________________________________________________________
Операционная сестра_____________________________________________________________
Анестезиолог_____________________________________________________________________
Начало____________________________________Окончание____________________________
Вид обезболивания (протокол обезболивания)_______________________________________
Описание операции:
- доступ;
- описание патологических изменений, обнаруженных при операции;
- операционный диагноз;
- подробное описание хода выполненной операции;
- проведен ли гемостаз в ране (проверка);
- число тампонов и дренажей, оставленных в ране;
- контрольный счет тампонов и инструментов (результат);
Подпись хирурга__________________
(куратора)
Препарат: описание удаленного макропрепарата.
Результаты гистологического и бактериологического исследований.
Если больному планируется переливание компонентов крови, обязательно оформляется:
1. Согласие больного на переливание компонентов крови
2. Предтрансфузионный эпикриз
3. Посттрансфузионный эпикриз
Предтрансфузионный эпикриз.
Фамилия Имя Отчество_________________________________________________________
Группа крови_________________________________________________________________
Резус фактор__________________________________________________________________
Показания к переливанию крови_________________________________________________
Аллергия_____________________________________________________________________
Гемотрансфузионнный анамнез: Производилось ли ранее переливание компонентов крови. Если да, то были ли осложнения._________________________________________________
Акушерский анамнез: (количество беременностей, исходы)___________________________
Особенности состояния: (Артериальное давление, пульс)_____________________________
Наличие анализа крови и мочи (не позже чем за 3 дня)_______________________________
Планируемая трансфузия: среда, количество________________________________________
Путь введения__________________________________________________________________
Согласие: получено
Дата, время.
Подпись врача.
Посттрансфузионный эпикриз.
Фамилия Имя Отчество_________________________________________________________
Название среды, которую переливали, для компонентов крови группа, резус фактор_____
количество____________________________________________________________________
Состояние больного во время трансфузии__________________________________________
Наличие реакций на переливание_________________________________________________
Трижды измеряется после переливания крови сразу после переливания и с интервалом в 1 час артериальное давление, пульс, температура тела
Время ______ АД________________пульс________________температура________________
Время ______ АД________________пульс________________температура________________
Время ______ АД________________пульс________________температура________________
Макроскопическая оценка первой порции мочи______________________________________
Суточный диурез
Осложнения___________________________________________________________________
Анализ крови после переливания: гемоглобин __________ Эритроциты __________ЦП _____
Анализ мочи после переливания: цвет_________________ удельный вес________ белок ______ сахар ____________ Лейкоциты __________ Эритроциты______________
Подпись врача.
11. Дневник курации.
Составляется ежедневно. В дневнике отражается динамика заболевания за прошедшие сутки и проводимое лечение.
Записываются жалобы больного.
Дается оценка общего состояния больного. Указывается пульс, артериальное давление, частота дыхания. В случае поражения каких-либо органов и систем патологическим процессом в дневниковой записи отражается динамика.
Отдельно описывается кратко ЛОР статус, динамика патологического процесса пораженного ЛОР органа и его функционального состояния (затруднение носового дыхания, острота слуха и т.д.).
В случае выполнения лечебно-диагностических манипуляций описывается кратко их результат.
Если больной прооперирован, перед каждой дневниковорезультаты осмотра раны при перевязках.
Под каждой записью должна быть подпй записью должен быть указан день после операции, а также описываются
ись куратора.
Дневниковые записи оформляются в виде таблицы.
Срок курации пациента 3-4 дня.
| Дата | Температура тела | Дневник | Назначения |
| Жалобы. Общее состояние. Пульс, АД, ЧД. Изменения во внутренних органах. ЛОР статус | Режим. Диета. Лекарственные назначения. Лечебные манипуляции. |
12. Прогноз.
Прогноз определяется исходя из оценки характера основного заболевания, общего состояния больного, оценки и сопоставления возможных результатов консервативного и оперативного лечения.
Различают прогноз:
- в отношении жизни (благоприятный, сомнительный, опасный, неблагоприятный);
- в отношении выздоровления (полное выздоровление, неполное выздоровление с остаточными явлениями заболевания, переход заболевания в хроническое);
- в отношении трудоспособности (возвращение к труду по прежней профессии; смена профессии из-за ограничения трудоспособности; нетрудоспособен – инвалид 1,2,3 группы).
13. ЭПИКРИЗ.
В конце истории болезни должен быть написан эпикриз.
Это краткое заключение врача об имеющемся заболевании, его возможных причинах, особенностях течения патологического процесса в данном случае и результатах лечения, состоянии больного на момент составления эпикриза, заключение о прогнозе заболевания, трудоспособности, о дальнейшем режиме, лечении и профилактике рецидивов заболевания и (или) его осложнений. Эпикриз может быть этапный, выписной и посмертный.
Если Вашему пациенту к моменту окончания Вашей курации планируется выписка, Вам необходимо составить выписной эпикриз; если Вашему пациенту предстоит дальнейшее лечение в условиях стационара, то следует написать этапный эпикриз. В случае гибели пациента составляется посмертный эпикриз.
Этапный эпикриз.
Этапный эпикриз пишется один раз в 10 - 12 дней и представляет собой краткий отчет о динамике заболевания и результатах обследования за указанный период пребывания в стационаре.
После краткого изложения истории болезни (жалоб при поступлении и основных моментов анамнеза заболевания, данных объективного осмотра и результатов обследования) и установленного клинического диагноза, этапный эпикриз отражает:
1. динамику состояния пациента (субъективного, объективного и по данным обследования);
2. изменения в диагнозе, если они произошли;
3. другие выявленные патологические признаки, связанные с основным заболеваниям или не связанные с ним, а так же проведенное в связи с этим обследование;
4. эффективность проводимой терапии;
5. план дальнейшего ведения и лечения больного в стационаре.
Выписной эпикриз.
Выписной эпикриз является важным медицинским документом, содержащим все основные моменты данного клинического случая: особенности течения заболевания, выявленные патологические изменения, особенности проведенной терапии и ее эффективность; а так же индивидуально составленные на основании выше перечисленного рекомендации для пациента и врачей амбулаторного звена.
Выписной эпикриз составляется по следующей схеме:
- Паспортная часть
- Дата поступления и выписки из стационара
- Окончательный диагноз: основной, осложнение основного заболевания, сопутствующий.
Эту часть выписного эпикриза можно записать следующей фразой:
« Иванов Иван Иванович, 40 лет (01.01.1970г.р.), находился на стационарном лечении в ЛОР отделении Республиканской больницы с 01.10.2010 по 20.10.2010.
Окончательный диагноз: Острый гнойный средний отит справа.
Осложнение: Острый мастоидит справа.
Сопутствующий диагноз: ХОБЛ. Хронический обструктивный бронхит вне обострения.»
4. Жалобы пациента при поступлении, краткое изложение истории заболевания, сведения из анамнеза жизни, имеющие связь с данным заболеванием или влияющие на здоровье в целом, объективные данные и результаты лабораторных и инструментальных исследований, подтверждающих диагноз.
5. Проведенная терапия: операции (дата, название операции, операционная находка), переливание компонентов крови, медикаментозное лечение с указанием доз, лечебные манипуляции, физиотерапия, лечебная гимнастика.
6. Результаты проведенного лечения и динамика состояния пациента. Особенности послеоперационного периода (послеоперационные осложнения, характер заживления раны).
7. Исход заболевания (полное выздоровление, неполное выздоровление, незначительное ухудшение, состояние без перемен, переход из острого заболевания в хроническое, ухудшение состояния, смерть).
8. Состояние пациента при выписке. Указываются кратко общее состояние, а также ЛОР статус и динамика функционального состояния пораженного ЛОР органа.
- Показатели анализов и их динамика.
Следующая часть эпикриза включает в себя рекомендации по дальнейшему ведению пациента.
- Общие рекомендации по диете, режиму поведения, ограничению нагрузок.
11. Если пациент нуждается в продолжении лечения, указывается, где будет проводиться эта терапия: в поликлинике по месту жительства, перевод в другой стационар, санаторно-курортное лечение. В случае амбулаторного лечения следует указать необходимый объем терапии (медикаментозное лечение, физиопроцедуры). Для продолжения медикаментозной терапии в выписном эпикризе рекомендуются лекарственные средства с обязательным указанием дозировки и срока приема.
12. Рекомендации в отношении трудоспособности с учетом особенностей патологического процесса и особенностей трудовых обязанностей и профессиональных вредностей (трудоспособен, временно нетрудоспособен с указанием примерных сроков, ограниченно трудоспособен с указанием ограничений, показан перевод на более легкую работу, необходим перевод на инвалидность, группа инвалидности).
13. Диспансерное наблюдение у ЛОР врача и других специалистов, с указанием сроков наблюдения, необходимых контрольных или дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, мер по профилактике обострений или предупреждению прогрессирования заболевания и развитию осложнений.
14. СПИСОК ИЗУЧЕННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ПО ДАННОМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ
Ф.И.О. автора, название работы, место, год издания, стр.
Электронные источники информации (Internet-адреса, CD и др.).
ЛИТЕРАТУРА
Бабияк В.И. Клиническая оториноларингология: Руководство для врачей / В.И.Бабияк, Я.А.Накатис.-Спб.: Гиппократ, 2005.- 800 с.
Воячек В.И. Основы оториноларингологии / В.И. Воячек.-М.Л.: Гос.изд-во биологической и медицинской литературы, 1937.-536 с.
Дискаленко В.В. Руководство к изучению оториноларингологии в медицинских ВУЗах / В.В.Дискаленко, А.А.Горохов / Под ред. М.С.Плужникова-СПб., 1995.-168 с.
Коломейченко А.И. Атлас тональных аудиометрических исследований: Пособие для практических врачей и студентов / А.И.Коломейченко, Н.С.Шейман.-Киев: Государственное медицинское издательство УССР, 1962.-293с.
Кравцова Е.Н. Методы диагностики вестибулярной дисфункции: учебно-метод. пособие / Е.Н.Кравцова, С.В.Горностаева.-Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2009.-48 с.
Лиленко С.В. Расстройства равновесия. Часть I. Этиопатогенез и диагностика / С.В.Лиленко, Ю.К.Янов, В.П.Ситников.-Спб.: Агенство Медицинской Информации «РИА-АМИ», 2005.-128 с.
Лучихин Л.А. Постурографическая экспресс-диагностика функционального состояния системы равновесия в вестибулологии / Л.А.Лучихин, Д.В.Скворцов, Н.А.Кононоваи др. // Вест. оторинолар.-2006.-№1.-С. 13-17.
Методы исследования ЛОР-органов: Уч. пособие / Под общ. ред. Г.М.Портенко.-Тверь, 2005.-128с.
Оториноларингология: Учебник / Под. ред. И.Б.Солдатова и В.Р.Гофмана.-СПб: «ЭЛБИ-СПб», 2001.-472 с.
Пальчун В.Т. Болезни уха, горла, носа / В.Т.Пальчун, Н.А.Преображенский.-М.: «Медицина», 1980.-487 с.
Пальчун В.Т. Практическая оториноларингология: Учебное пособие для студентов медицинских вузов / В.Т.Пальчун, Л.А.Лучихин, М.М.Магомедов.-М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006.-368 с.
Оглавление
1. ПОДГОТОВКА К ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКОМУ ОСМОТРУ. 3
2. ИССЛЕДОВАНИЕ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ. 4
2.1.Осмотр и пальпация. 4
2.2.Осмотр преддверия носа (вестибулоскопия). 4
2.3.Передняя риноскопия. 4
2.4. Исследование дыхательной функции носа. 5
2.5. Исследование обоняния. 6
3. ИССЛЕДОВАНИЕ ГЛОТКИ. 6
3.1. Эндоскопия глотки (фарингоскопия). 7
3.2 Задняя риноскопия (эпифарингоскопия). 7
3.3. Пальцевое исследование носоглотки. 8
3.4. Гипофарингоскопия. 8
4. ИССЛЕДОВАНИЕ ГОРТАНИ. 8
4.1. Непрямая ларингоскопия. 8
4.2. Стробоскопия. 9
5. ИССЛЕДОВАНИЕ УХА. 9
5.1 Отоскопия. 10
5.2 Исследование барофункции уха. 10
5.3 Исследование слуха. 11
5.3.1. Речевое исследование шепотной речью и разговорной речью. 11
5.3.2 Исследование слуха камертонами. 11
5.3.3. Тональная пороговая аудиометрия. 13
5.3.4. Тональная надпороговая аудиометрия. 15
5.3.5. Речевая аудиометрия. 15
5.3.6.Тимпанометрия. 16
5.3.7. Исследование акустического рефлекса. 18
5.3.8. Регистрация слуховых вызванных потенциалов (СВП). 18
5.3.9.Отоакустическая эмиссия (ОАЭ). 19
5.4 Исследование вестибулярной функции. 19
5.4.1. Анализ субъективных ощущений. 19
5.4.2 Спонтанный нистагм. 20
5.4.3. Координационные пробы (тоническая реакция отклонения рук). 20
5.4.4. Исследование спонтанного нарушения равновесия (атаксии). 21
5.4.5. Вращательная проба. 21
5.4.6. Калорическая проба. 22
5.4.7.Исследование прессорного нистагма (проба на фистульный симптом). 22
5.4.8.Метод непрямой отолитометрии, 23
5.4.9.Отолитовая реакция. 23
5.4.10. Стабилометрия. 23
КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ. 25
СХЕМА НАПИСАНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТА С ЛОР ПАТОЛОГИЕЙ. 29
ЛИТЕРАТУРА.. 41
Дата добавления: 2018-02-18; просмотров: 4013; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!