Виды, морфология и клиника отека гортани
Голосообразование (фонация)Механизм голосообразования При обычном дыхании голосовая щель широко раскрыта и имеет форму равнобедренного треугольника, основание которого обращено кзади (к черпаловидным хрящам), а вершина – кпереди (к щитовидному хрящу). Вдыхаемый и выдыхаемый воздух при этом беззвучно проходит через широкую голосовую щель. При фонации истинные голосовые связки находятся в сомкнутом состоянии. Струя выдыхаемого воздуха, прорываясь через сомкнутые голосовые связки, несколько раздвигает их в сторону. В силу своей упругости, а также под действием мышц, суживающих голосовую щель, связки возвращаются в исходное, т.е. срединное положение, с тем, чтобы в силу продолжающегося давления выдыхаемой воздушной струи снова раздвинуться в стороны, и т.д. таким образом, при фонации происходят колебания голосовых связок. Эти колебания совершаются в поперечном, а не продольном направлении, т.е. связки перемещаются кнутри и кнаружи, а не кверху и книзу. В результате колебания голосовых связок движение струи воздуха, текущей по трахее под давлением, превращается над голосовыми связками в колебания частиц воздуха. Эти колебания, передаваясь в окружающую среду, воспринимаются слуховым органом как звук голоса. При каждом расхождении голосовых связок во время их колебаний при фонации прорывается очень небольшое количество воздуха. Поэтому давление поступающей в окружающую среду звуковой волны ничтожно по сравнению с давлением свободно выдыхаемой воздушной среды. Механизм шепотаЕсли во время звукопроизнесения смыкание голосовых складок происходит без участия поперечной черпаловидной мышцы, то голосовые складки смыкаются не на всем своем протяжении: в задней части между ними остается щель в форме маленького равностороннего треугольника, через которую проходит выдыхаемая струя воздуха. Голосовые складки при этом не колеблются, но трение струи воздуха о края треугольной щели вызывает шум, который воспринимается в виде шепота. Следует отметить, что, в отличие от обычной голосовой речи, шепотное произнесение может осуществляться не только на входе, но и на выходе. Механизм фальцета. Фальцетом (от итал. falsetto -- фистула, тонкое звучание) называется неестественно высокий мужской голос. Механизм образования фальцета состоит в том, что голосовые связки колеблются не по всей своей толщине, а лишь тонкими краями, причем колебания совершаются не в поперечном, а в продольном направлении, т. е. вверх и вниз. При фальцетном звуке голосовые связки смыкаются не полностью и между ними остается веретенообразная щель.
|
|
|
Мутация
|
|
|
В детском возрасте диапазоны голосов мальчиков и девочек почти не отличаются друг от друга. С наступлением периода полового созревания у мальчиков голос резко изменяется и в сравнительно короткий срок (около 1,5 года) превращается из детского в голос мужчины. Этот процесс связан с быстрым ростом гортани и носит название мутации, или перелома голоса. Время наступления мутации колеблется в значительных пределах. В южных странах она начинается обычно раньше (в 10--12 лет), в северных -- позже (14--15 лет). У девочек мутация наступает примерно на год раньше, чем у мальчиков. Изменение голоса сказывается в первую очередь на разговорной речи. У мальчика, говорящего фальцетным голосом, начинают появляться низкие грудные звуки. За время перелома голос у мальчиков понижается на целую октаву и даже больше, превращаясь из детского дисканта или альта в голос мужчины -- тенор, баритон или бас. В этом периоде голос непостоянен, часто срывается, обнаруживая неожиданные переходы от низких звуков к высоким. Часто голос становится хриплым, приобретает неприятный резкий тембр. При осмотре гортани истинные голосовые связки представляются в это время покрасневшими, утолщенными. К концу периода мутации все эти изменения исчезают и устанавливается нормальный мужской голос. При недоразвитии половых желез, а также при их искусственном удалении (кастрации) мутация не наступает, и голос сохраняет свой детский тембр на всю жизнь (голос евнухов). У девочек так же, как и у мальчиков, в период смены голоса обнаруживается покраснение голосовых связок, но тембр голоса не претерпевает таких резких изменений. Переход от детского дисканта или альта к женскому сопрано или контральто сопровождается понижением голоса в среднем всего лишь на два тона. Период мутации протекает у девочек более гладко, чем у мальчиков, и обычно не вызывает заметных расстройств голосовой функции. Заниматься пением в период мутации не рекомендуется. Следует считать нецелесообразным в это время также и всякую дополнительную нагрузку на голосовой аппарат (участие в драматическом кружке, выступления на вечерах, концертах и т. п.). Иногда наблюдается так называемая патологическая мутация, в виде преждевременной (в возрасте 10--11 лет) или поздней (в возрасте 19--20 лет) мутации. Такие отклонения от нормы бывают обычно при эндокринных нарушениях. В ряде случаев мутация, начавшись своевременно, тянется ненормально долго, годами; в этих случаях говорят о затянувшейся мутации. При лечении патологической мутации необходимо выяснить ее причину. Если имеются эндокринные расстройства, необходимо провести соответствующее лечение. Большое значение имеет правильный речевой режим, экономное пользование голосом. При затянувшейся мутации лечения обычно не требуется. Устранение дефектов голоса (задержавшегося фальцета, слабости голоса, срывов его, хрипоты и т. д.) достигается путем специальных дыхательных и голосовых упражнений.
|
|
|
|
|
|
В образовании ложносвязочного голоса принимают участие не только истинные голосовые связки, но и ложные голосовые связки. Такой голос характеризуется хрипотой, монотонностью, сужением диапазона звуков, своеобразным неприятным оттенком, напоминающим квакание лягушек.
Аномалии развития гортани
Этиология и патогенез. Появление аномалий развития гортани объясняется особенностями формирования ее просвета в эмбриогенезе. Время появления аномалий развития связывают с моментом смены состояния ткани органа.
Врожденные пороки развития гортани являются результатом нарушения резорбции эпителия, временно облитерирующего ее просвет у 7-8-недельного эмбриона. Большая роль в развитии аномалий гортани отводится токсоплазмозу, наследственному фактору и вирусным заболеваниям матери.
Органные пороки обусловлены генетическими нарушениями, возникают в эмбриональном периоде и могут проявляться множественными нарушениями всех функций гортани, в том числе жизненно важных.
Пороки развития гортани встречаются редко. Одни из них полностью несовместимы с жизнью, например при ларинготрахеопульмональной агенезии, атрезии с полной непроходимостью гортани или трахеи и бронхов. Другие пороки бывают не столь выраженными, однако некоторые из них могут вызывать тяжелые нарушения дыхания у ребенка непосредственно после его рождения, которые требуют немедленного хирургического вмешательства для сохранения ему жизни. К таким видам пороков относятся пороки развития надгортанника и его кисты, кисты преддверия гортани и ее диафрагма. Наиболее же частыми являются легкие формы пороков, которые выявляются в разные сроки после рождения, чаще всего тогда, когда ребенок начинает вести активный образ жизни, связанный с движением и развитием голосовой функции. Иногда к этим порокам ребенок достаточно хорошо адаптируется, и они обнаруживаются случайно через годы при рутинном осмотре гортани. К таким порокам относятся расщепление надгортанника или голосовых складок, неполные диафрагмы гортани и др. Другие пороки гортани обнаруживаются в процессе их постепенного развития в постнатальном онтогенезе (кисты, ЛЦ и др.) в связи с возникающими нарушениями тех или иных функций гортани. Среди параларингеальных пороков развития, которые могут нарушать функции гортани и вызывать ее структурные изменения, следует отметить пороки развития щитовидной железы, гортаноглотки и др.
Ларингоптоз. Этот порок характеризуется более низким расположением гортани, чем в норме: нижний край перстневидного хряща может находиться на уровне рукоятки грудины; описаны случаи ларингоптоза, когда гортань целиком располагалась за грудиной, когда верхний край щитовидного хряща находился на уровне ее рукоятки. Ларингоптоз может быть не только врожденным, но и приобретенным пороком, который развивается либо в результате тракционного действия рубцов, возникающих при поражениях трахеи и окружающих ее тканей, либо при опухолях, давящих на гортань сверху.
Функциональные нарушения при врожденном ларингоптозе проявляются лишь необычным тембром голоса, который оценивают как индивидуальную особенность данного человека, в то время как приобретенные формы обусловливают нетипичные изменения голосовой функции, которые нередко сопровождаются и нарушениями дыхания. При ларингоскопии каких-либо структурных эндоларингеальных изменений гортани при обычном ларингоптозе не выявляется.
Диагностика ларингоптоза затруднений не вызывает, диагноз легко устанавливают при пальпации, при которой pomum Adami может располагаться в области яремной вырезки, а на типичном месте не определяется.
Лечение при врожденном ларингоптозе не требуется, в то время как при вторичном ларингоптозе, особенно в сочетании с обструкцией гортани, нередко требует трахеотомия, которая у таких больных часто осложняется подкожной и медиастинальной эмфиземой, пневмотораксом или стенозом подскладочного пространства.
Пороки развития щитовидного хряща — явление очень редкое. Наиболее значимым из них является расщепление его вентральной части, сочетающееся с дистопией голосовых складок (увеличение расстояния между ними и расположение их на разных уровнях). Чаще встречается порок, при котором отсутствуют верхние рога щитовидного хряща. В других случаях эти образования могут достигать значительных размеров, достигая подъязычной кости, с которой каждый из них может образовывать сверхкомплектный гортанный сустав. Встречаются также и асимметрии развития пластин щитовидного хряща, что сопровождается изменением положения и формы голосовых складок, желудочков гортани, и другие эндоларингеальные пороки развития, влекущие за собой и определенные тембровые особенности голосовой функции. Дыхательная функция гортани при этом не страдает. Какого-либо лечения при этих пороках не проводится.
Пороки развития надгортанника наблюдаются более часто, чем отмеченные выше пороки. Они включают в себя пороки формы, объема и положения. Самым частым пороком является расщепление надгортанника, которое может занимать лишь свободную его часть или распространяться до его основания, расчленяя его на две.
Среди пороков развития надгортанника чаще встречаются изменения его формы. Благодаря структуре эластического хряща надгортанник у грудного ребенка первых лет жизни более гибкий и мягкий, чем у взрослых, в силу чего он может приобретать самые разные формы, например с загнутым передним краем, которая наблюдается иногда и у взрослых. Однако чаще всего наблюдается надгортанник в виде желоба с загнутыми кверху боковыми краями, сближающимися по средней линии и суживающими надгортанное пространство. В других случаях наблюдаются подкововидные или Щ-видные надгортанники, сплющенные в переднезаднем
Нейромускулярные дисфункции гортани. Гортань является функциональным центром верхних дыхательных путей, тонко реагирующим на незначительные нарушения ее иннервации, эндокринные дисфункции, различного рода психогенные факторы и профессиональные и бытовые вредности. В данной статье мы остановимся на тех патологических состояниях гортани, при которых наиболее рельефно проявляются те или иные нейромускулярные расстройства ее.
Сенситивные дисфункции гортани. К этим дисфункциям относятся гиперестезия, парестезия и гипестезия слизистой оболочки, которые могут возникать при самых разных причинах — местных воспалительных и неопластических процессах, эндокринных дисфункциях, вторичных осложнениях ряда общих инфекционных заболеваний, неврозах и истерии.
Гиперестезия и парестезия гортани в подавляющем большинстве случаев возникает при воспалительных заболеваниях слизистой оболочки и ее лимфоидного аппарата, а также при злокачественных и доброкачественных опухолях и кризах спинной сухотки. Как правило, такие изменения чувствительности слизистой оболочки гортани сопровождаются аналогичными симптомами со стороны гортаноглотки и трахеи. Признаком гиперестезии гортани является повышенная чувствительность указанных анатомических образований к самым разнообразным факторам, которые в норме не вызывают никаких неприятных ощущений. К этим признакам относятся боль, зуд, першение, вызываемые как факторами, поступающими извне (с вдыхаемым воздухом, напитками, нищей), так и изнутри, при попадании этих факторов через слизистой оболочки верхних дыхательных путей и ЖКТ. К внешним факторам могут относиться сухой или влажный, горячий или холодный воздух, ничтожное содержание в нем частиц дыма или паров различных летучих веществ, ряд ароматических соединений и мн. др. Раздражение этими веществами провоцирует мучительный сухой кашель. К эндогенным факторам, наряду с веществами, растворенными в лимфе и крови, относится и слизь, выделяемая слизистыми железами верхних дыхательных путей и содержащая антигеноподобные вещества, поступившие в нее из крови и лимфы, что особенно характерно для приступов бронхиальной астмы.
Парестезии гортани характеризуются возникновением нетипичных, отличающихся от боли или зуда ощущений в гортани, возникающих не только и не столько от воздействия каких-либо веществ, а чаще «генуинно», спонтанно в виде комка в горле, ощущения стеноза или, напротив,—«свободной трубы», т. е. «ощущения, при котором нет ощущения» прохождения воздуха по верхних дыхательных путей. Чаще всего такие парестезии возникают у истероидных личностей или при некоторых психических заболеваниях. Дискомфорт, ощущение тугоподвижносги и объективные затруднения при фонации, а также отмеченные выше парестезии отмечаются при вторичном амилоидозе гортани, возникающем как осложнение туберкулеза легких, бронхоэктатической болезни и других хронических гнойных и специфических процессах в организме.
Гипестезия и анестезия гортани встречаются редко и связаны с прерыванием или недостаточной проводимостью верхнегортанного нерва, например при давлении на него опухоли или при его ранении. Чаще эти расстройства чувствительности возникают при поражении ядра этого нерва или его надъядерных проводящих путей и соответствующих чувствительных корковых зон.
Инородные тела гортани
Инородные тела гортани. Мясные и рыбные кости, иголки, булавки, кнопки, яичная скорлупа, зубные протезы, монеты, мелкие части игрушек обычно попадают в гортань из полости рта, реже — из желудка при рвоте. Значительно реже встречаются такие инородные тела, как части сломанных хирургических инструментов, удаленная во время операции ткань (аденоиды, нёбная миндалина, полип), а также живые инородные тела (пиявки, аскариды, пчелы, осы). Механизм попадания инородного тела в гортань связан с неожиданным глубоким вдохом, во время которого предмет, находящийся в полости рта, струей воздуха увлекается в гортань.
К аспирации инородных тел предрасполагают вредные привычки держать во рту мелкие предметы, разговаривать во время торопливой еды, неожиданный глубокий вдох при испуге, плаче, падении, опьянение, снижение рефлексов слизистой оболочки глотки и гортани при некоторых заболеваниях центральной нервной системы. В гортани задерживаются крупныеинородные тела, которые не могут пройти через голосовую щель, или инородные тела небольшого размера с острыми неровными краями, вонзающиеся в слизистую оболочку. Инородные тела из гортани могут опуститься в трахею. Выкашливание инородного тела наблюдается редко.
Клиническая картина
Клиника зависит от размера инородного тела и его локализации. При аспирации небольших инородных тел возникает судорожный кашель, затруднение дыхания, цианоз. Затем появляются охриплость, боль в области гортани как самостоятельная, так и при разговоре. Периодически повторяются приступы кашля. При небольших инородных телах затруднения дыхания вначале не возникает. Оно появляется позднее, когда вследствие травмы слизистой оболочки и кровоизлияния развивается отек тканей, приводящий к сужению просвета гортани. Инородное тело небольшой величины иногда может длительное время находиться в подскладковом пространстве, вызывая охриплость и кашель. Осложнения инородного тела гортани: абсцесс гортани, флегмонозный ларингит, сепсис. При аспирации крупного инородного тела, полностью обтурирующего голосовую щель, наблюдается асфиксия с летальным исходом.
Неотложная помощь
Больных с инородным телом гортани срочно направляют в оториноларингологическое отделение. При развитии асфиксии показана срочная трахеостомия.
Травмы гортани
Травматические повреждения гортани в мирное время встречаются сравнительно редко. Они делятся на открытые и закрытые, а последние в свою очередь — на внутренние и наружные. При открытых травмах, кроме повреждения собственно гортани, поражаются и другие органы шеи. В зависимости от повреждающего фактора различают механические, химические и термические травмы.
Открытые травмы иди ранения гортани. Бывают резаные, колотые и огнестрельные. Резаные раны возникают вследствие нанесения повреждения различными режущими орудиями. По уровню расположения разреза различают: 1) раны, находящиеся ниже подъязычной кости, когда разрезается щитоподъязычная мембрана; . 2) ранения подскладочной области. В первом случае вследствие сокращения перерезанных мышц шеи рана, как правило, широко зияет, благодаря чему можно осмотреть через нее гортань и часть глотки. Надгортанник при таких ранениях всегда отходит кверху, дыхание и голос сохраняются, но речь при зияющей ране отсутствует, так как наступает разобщение гортани от артикуляционного аппарата. Если в этом случае сдвинуть края раны, закрыв тем самым ее просвет, то речь восстанавливается. При проглатывании пищи она выходит наружу через рану. При расположении раны в подскладочной области, когда травмируется коническая связка, ведущим симптомом является затрудненное дыхание.
Симптоматика. При ранении гортани общее состояние человека всегда в значительной мере нарушается. Часто наблюдается стеноз гортани, падение кровяного давления и учащение пульса. Сознание в зависимости от степени и характера травмы может быть сохранено или спутано. При осмотре раны в первую очередь следует обратить внимание на кровотечение. Оно может быть значительным при одновременном ранении щитовидной железы. Повреждение сонных артерий всегда очень быстро (за несколько секунд или минут) ведет к смерти.
Диагностика. Особых трудностей не представляет. Для оценки состояния раненого необходимо точно определить уровень расположения раны.
Прогноз. При отсутствии травмы магистральных сосудов и асфиксии обычно благоприятный. Однако следует иметь в виду возможность появления аспирационной пневмонии, сепсиса, инфицирования раны и других воспалительных осложнений.
Лечение. На первом этапе только хирургическое, включая остановку кровотечения и восполнение кровопотери, обеспечение дыхания и первичную обработку раны. Особое внимание следует обращать на дыхательную функцию. Как правило, производится трахеостомия, желательно нижняя. Если рана расположена в области щитоподъязычной мембраны, следует прибегать к послойному ушиванию раны с обязательным подшиванием гортани к подъязычной кости хромированным кетгутом или фасцией с боковой поверхности бедра. Если же рана расположена в подскладочной области, достаточно обычного послойного ушивания при отсутствии значительных повреждений слизистой оболочки гортани, которые могут повести к обширному рубцеванию и стенозу гортани. При повреждении слизистой оболочки гортани на большом протяжении производят возможное ушивание ее, формирование ларингостомы и введение Т-образной трубки. После того как просвет гортани сформируется, ларингостому ушивают.
Питание больных вначале проводится только через носопищеводный зонд, который должен быть введен предварительно перед ушиванием раны с целью предохранения от инфицирования поврежденных тканей.
Противовоспалительное и общеукрепляющее лечение должно включать введение массивных доз антимикробных препаратов, десенсибилизирующих средств, а также медикаментов, применяемых для борьбы с шоком.
Колотые раны отличаются от резаных небольшим наружным размером и глубоким узким ходом или каналом. При подобных травмах наблюдается стенотическое дыхание, довольно часто повреждаются крупные сосуды, в результате чего возникает массивное кровотечение, появляется постоянно увеличивающаяся эмфизема мягких тканей шеи, распространяющаяся на лицо, грудную клетку и т. д., а также кашель с кровавой мокротой.
Диагностика такого повреждения трудностей не представляет. Прогноз зависит от состояния сосудов шеи и дыхательной функции гортани. Лечение в первую очередь должно быть направлено на восстановление дыхания. С этой целью обязательно наложение трахеостомы иля предварительно, если требуют обстоятельства, производство коникотомии. Остановка кровотечения производится одновременно с трахеостомией; при необходимости — немедленное восстановление кровопотери. После первичной обработки необходимо ввести противостолбнячную сыворотку. Показана противовоспалительная терапия.
Огнестрельные повреждения гортани чаще всего бывают комбинированными с повреждениями глотки, пищевода, щитовидной железы, крупных сосудов, нервов, позвоночника, черепа, спинного и головного мозга.
Огнестрельные ранения делятся на сквозные, слепые, касательные и тангенциальные. При сквозном ранении (пулевое или осколочное) всегда имеются два отверстия (входное и выходное), однако отверстие на коже редко совпадает с местом повреждения гортани.
Слепое ранение шеи и гортани возникает в том случае, если пуля или осколок теряют в полете свою скорость. В этих случаях ранящий объект застревает в мягких тканях шеи или в гортани, нарушая целость скелета. Иногда пуля или осколок проникает в просвет гортани, трахею или пищевод.
При касательных (тангенциальные) ранениях никогда не повреждается слизистая оболочка гортани, поэтому их нередко относят к доброкачественным повреждениям.
Симптоматика. Раненый часто находится в бессознательном состоянии; нередко наблюдается шок, так как травмируются блуждающий и симпатический нервы. Почти постоянный симптом — затрудненное дыхание. Эмфизема мягких тканей развивается обычно при пулевых ранениях. Глотание всегда нарушено и сопровождается сильной болью; пища, попадая в дыхательные пути, способствует возникновению кашля и развитию воспалительного осложнения в легких.
Диагностика. Основывается на драных анамнеза и осмотра: наличии рваных краев раны, инородных тел в коже и ране в виде частичек пороха, металлических осколков, кусочков тканей одежды и т. д. Зондирование раны в остром периоде противопоказано. У некоторых лиц можно определить эмфизему мягких тканей, которая свидетельствует о проникновении ранения в полость гортани (наличие эмфиземы определяется пальпацией). Ларингоскопия (непрямая и прямая) у раненого, находящегося в сознании, первое время после ранения практически невыполнима из-за резкой болезненности. В последующие дни при ларингоскопии необходимо определить подвижность хрящей гортани, голосовых складок, размер голосовой щели; определить характер и место повреждения слизистой оболочки.
Особое значение в диагностике огнестрельных повреждений шеи и гортани приобретает рентгенологический метод, так как с его помощью можно определить состояние скелета гортани, наличие и локализацию инородных тел.
Лечение. При огнестрельных ранениях включает две группы мероприятий: 1) восстановление дыхания, остановка кровотечения, первичная обработка раны, борьба с шоком; 2) противовоспалительная, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия. При огнестрельных ранениях гортани для восстановления дыхания необходимо производить трахеостомию. Кровотечение останавливают накладыванием лигатур на сосуды в ране, перевязкой наружной и, при крайней необходимости, общей сонной артерии.
Первичная хирургическая обработка раны, помимо остановки кровотечения, включает щадящее иссечение размозженных мягких тканей и лишенных надхрящницы хрящей гортани. При обширном повреждении гортани следует сформировать ларингостому, куда вкладывают Т-образную трубку или резиновый раздувной манжет. Инородные тела удаляют одновременно с первичной обработкой. После операции следует ввести по схеме противостолбнячную сыворотку (если ранее перед операцией сыворотка не вводилась). Противошоковые мероприятия проводятся по общепринятым хирургическим правилам.
Вторая группа мероприятий играет большую роль в тот период, когда больной выведен из тяжелого состояния. В это время ему вводится размельченная жидкая пища только через носопищеводный зонд. Этот зонд по размеру может быть желудочным либо дуоденальным. Вводить зонд следует под контролем зрения после смазывания слизистой оболочки той половины носа, через которую будет проведен зонд, 5% раствором лидокаина. В том случае, когда по тем или иным причинам рану не ушивают (сохраняется сообщение гортаноглотки с внешней средой), зонд может быть введен в пищевод и через рану. Если гортань размозжена и поврежден вход в пищевод или верхний его отдел, для кормления следует накладывать гастростому. Восполнение кровопотери должно осуществляться переливанием крови или кровезамещающих растворов. Кроме того, введение жидкости, в частности изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы, производится подкожно капельно.
Противовоспалительное лечение включает введение антибиотиков широкого спектра действия, полусинтетических антимикробных препаратов, сульфаниламидных и десенсибилизирующих средств.
Прогноз. В первые 3—4 нед после ранения серьезный, так как возможно кровотечение из сосудов и развитие асфиксии. По прошествии 3—4 нед прогноз становится благоприятным.
Закрытые травмы гортани. Внутренние механические травмы возникают при попадании различных инородных тел, например костей, металлических предметов и т. д. Нередко слизистая оболочка гортани травмируется ларингоскопом или интубационной трубкой при даче наркоза. При длительном или грубом воздействии этой трубки на слизистую оболочку в ряде случаев образуется так называемая интубационная гранулема. Наиболее частым местом расположения ее бывает свободный край голосовой складки, так как в этом месте трубка наиболее интимно контактирует со слизистой оболочкой.
При небольших травматических повреждениях слизистой оболочки типа ссадины, разрыва и т. д. возможно присоединение вторичной инфекции. В таком случае может образоваться сначала инфильтрат, а затем абсцесс. В практике отоларинголог нередко сталкивается со случаями абсцедирующих или инфильтративных ларингитов, явившихся следствием травмы инородным телом, особенно в области язычной поверхности надгортанника. Когда травмируется надхрящница или хрящ, может возникнуть хондроперихондрит.
Симптоматика. При травме слизистой оболочки гортани инородным телом возникает резкая боль при глотании, особенно в тех случаях, когда травма нанесена слизистой оболочке надгортанника или черпаловидных хрящей. Развивающийся отек и инфильтрат нередко приводят к затрудненному дыханию, а при распространении воспаления на соседние органы и отделы (грушевидные синусы, клетчатку шеи и т. д.) возможны дисфагические явления. Из-за резких болевых ощущений больной не может проглотить слюну, нередко старается держать голову в одном положении. При ларингоскопии в этих случаях можно видеть отек, инфильтрат или абсцесс в месте травмы. Слюна в виде «озерца» довольно часто скапливается в грушевидном синусе (одном или обоих, что связано со стороной поражения) или в валлекулах.
Диагностика. Основывается на данных анамнеза и осмотра. При внутренних травмах гортани всегда следует помнить о рентгенологическом методе, так как возможна травма не одним, а несколькими предметами; кроме того, встречается комбинированное поражение гортани и слизистой оболочки пищевода, гортани и трахеи и т. д. Для этого следует делать в боковой проекции снимки гортани и шеи (при необходимости контрастные), а также томографию гортани.
Лечение. При решении вопроса о терапевтической тактике следует прежде всего исходить из совокупности анамнеза и данных осмотра. Когда имеется умеренное стенозирование дыхания, а при осмотре определяется резкий инфильтрат или абсцесс в области наружного кольца гортани, необходимо прибегнуть к вскрытию абсцесса либо сделать гортанным скрытым ножом надрезы слизистой оболочки в местах наибольшего набухания. В тяжелых случаях (при стенозе II—III степени) вначале необходима трахеостомия.
Непременным условием является введение в организм больших доз антибиотиков широкого спектра действия, сульфаниламидных препаратов. При отечных формах ликвидации стеноза возможна с помощью медикаментозного дестенозирования (см. Острые стенозы гортани).
Прогноз. Зависит от характера травмы (ссадина, укол, пролежень), места ее расположения, давности заболевания и клиники. При свежих и небольших травмах прогноз благоприятный.
Наружные закрытые травмы гортани. К ним относятся ушибы, сдавления, переломы хрящей гортани, подъязычной кости, отрыв гортани от трахеи. Подобные повреждения относятся к бытовым травмам, однако наблюдаются и на производстве. Закрытые повреждения гортани в момент нанесения травмы характеризуются шоком вследствие рефлекторного воздействия через шейный сосудисто-нервный пучок, резкой болью в области шеи при проглатывании слюны. В более тяжелых случаях появляются кровохарканье и эмфизема в области шеи, быстро распространяющаяся на лицо, живот, спину, средостение и т. д. В связи с подобными явлениями наступает затруднение дыхания вплоть до стеноза.
Симптоматика. При наружном осмотре шеи в большинстве случаев бывают видны следы травмы в виде ссадин, кровоизлияний. При эмфиземе контуры шеи сглаживаются. Пальпацией можно определить перелом хрящей гортани, который характеризуется крепитацией отломков (следует отличать нормальный симптом «хруста» при смещении суставных поверхностей хрящей гортани). При ларингоскопии закрытая травма гортани характеризуется наличием гематомы в виде сине-багровой припухлости, которая, суживая просвет голосовой щели, приводит к стенозу. Нередко при травме наблюдается ограничение или неподвижность одной из половин гортани, что является следствием повреждения нижнегортанного нерва. При сочетанных травмах гортани и переломе подъязычной кости наблюдаются западание языка и неподвижность надгортанника.
Диагностика. Основывается на перечисленных выше признаках при обязательном рентгенологическом исследовании гортани. Наиболее ценной в этом отношении является томография; на снимках в ряде случаев видно сужение просвета гортани за счет нарушения целостности скелета.
Лечение. Больного с травмой гортани следует немедленно госпитализировать. Наряду с этим в момент осмотра должен быть решен вопрос о состоянии дыхания. В случаях затрудненного дыхания следует произвести трахеостомию. С целью ликвидации шока необходимо немедленно начать противошоковую терапию (переливание крови, возбуждающие средства, вагосимпатическая новокаиновая блокада и др.). Ларингофиссура и ларингостомия производятся с целью удаления обнаженных участков хрящей или восстановления просвета гортани; при этом необходимо ввести в просвет дилататор в виде Т-образной трубки или тампоны по Микуличу. Режим больных в первые 5—6 дней должен быть строгим постельным. Назначаются антибиотики широкого спектра действия, витамины группы В, внутривенные вливания глюкозы.
Пища должны быть нераздражающая, жидкая. Если она попадает в дыхательные пути, питание должно осуществляться через носопищеводный зонд.
Прогноз. Всегда очень серьезный, так как при переломах хрящей гортани и других видах травм может наступить моментальное удушье, возникнуть кровотечение в легочное дерево, развиться эмфизема средостения.
Ожоги гортани. Ожоги гортани бывают двух типов — химические и термические. Химические ожоги возникают вследствие проглатывания или вдыхания концентрированных химических растворов (кислоты, щелочи и т. д.). Чаще всего при этом поражается вестибулярный отдел гортани (надгортанник, черпалонадгортанные и вестибулярные складки, черпаловидные хрящи). На месте контакта химического агента со слизистой оболочкой возникает местная ожоговая реакция ткани в виде гиперемии, отека, образование фибринозного налета. В тяжелых случаях возможно поражение скелета гортани.
Симптоматика. На первый план выступают функциональные нарушения: затруднение дыхания и изменение голоса вплоть до афонии. Данные ларингоскопии указывают на место и размеры поражения гортани, изменения голосовой щели, характер отека и инфильтрата, фибринозного налета и его распространенность. В каждом конкретном случае необходимо исключить возможность дифтерии.
Диагностика. Проводится с учетом анамнеза и клиники поражения. Прогноз. В нетяжелых случаях благоприятный, в тяжелых смерть, как правило, наступает от стеноза гортани и асфиксии, а также острого поражения функции почек.
Лечение. Терапевтическая тактика при ожогах гортани включает ряд мероприятий по режиму и введению лекарственных веществ. Непременным условием является соблюдение молчания в течение 10—14 дней. Пища должна быть теплой, мягкой, с ограниченным содержанием соли. Для снятия болевых ощущений и местного воздействия лекарственных веществ на слизистую оболочку применяются полоскания теплыми отварами ромашки, шалфея 2 раза в день в течение 2—3 нед. При наличии запаха изо рта и фибринозных пленок на слизистой оболочке рта и глотки назначают полоскание слабым раствором перманганата калия. Хороший эффект дает ингаляционная терапия. Применяют ингаляции ментолового, персикового, абрикосового масел, антибиотиков в сочетании с суспензией гидрокортизона и т. д. Курс лечения должен включать 15—20 процедур. Учитывая возможность распространения воспалительного процесса за счет присоединения вторичной инфекции, а также большую всасывательную способность слизистой оболочки, следует проводить активную общую противовоспалительную и десенсибилизирующую терапию.
Термические ожоги гортани. Возникают при вдыхании горячих паров и газов. В медицинской практике встречаются сравнительно редко и обычно сочетаются с поражением глотки. Ларингоскопическая картина характеризуется главным образом отеком слизистой оболочки. Диагноз заболевания затруднений не вызывает. Лечение идентично терапии при химических ожогах.
Отек гортани
Виды, морфология и клиника отека гортани
Отек гортани является по существу симптомом определенного заболевания; он может быть воспалительным и невоспалительным.
Воспалительный отек - проявление различных заболеваний глотки, гортани и других органов, может появляться при некоторых острых и хронических инфекционных болезнях, когда в гортани возникает воспаление, например при кори, гриппе, туберкулезе, сифилисе. Нередко наблюдается при аллергии, травмах шеи, ожоге гортани горячей пищей, растворами едких кислот, щелочей, после трахеобронхоскопии. Особая разновидность - после рентгенорадиотерапии при опухолях шеи.
Невоспалительные отеки наблюдаются при некоторых формах сердечной недостаточности, при заболеваниях печени и почек. К этой же категории относят ангионевротический отек типа Квинке. Морфологически отек гортани характеризуется различной степенью экссудации в глубоких слоях слизистой оболочки и межмышечной соединительной ткани. Форма и распространение отека зависят в основном от его причины и анатомического строения подслизистого слоя в данной области.
Клиника. Признаки отека зависят от степени сужения просвета гортани и быстроты его распространения. При воспалительном отеке надгортанника отмечаются боль при глотании, ощущение инородного тела, может быть небольшое затруднение дыхания, которое может усиливаться, и изменение голоса. Эти же симптомы значительно усиливаются при распрострастранении отека на слизистую оболочку черпаловидных хрящей, черпало-надгортанных складок, голосовых складок и подголосового пространства. В таких случаях при быстром нарастании отека может наступить острый стеноз гортани, вызывающий тяжелую картину удушья, угрожающего жизни больного.
Ларингоскопически: отечность пораженных участков гортани в виде водянистой или желеобразной припухлости. Надгортанник при этом может быть резко утолщенным, а область черпаловидных хрящей имеет вид шаров. Голосовая щель при отеке слизистой оболочки голосовых складок резко суживается; подобное сужение просвета гортани наблюдается и при стенозе слизистой оболочки подголосовой области, когда отек выглядит как двустороннее подушкообразное выпячивание. Воспалительный отек - различной степени реактивные явления, при невоспалительном гиперемия обычно отсутствует.
Дата добавления: 2018-02-18; просмотров: 865; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!