Доброкачественные опухоли глотки
К доброкачественным опухолям глотки относятся:
фиброма
папиллома
волосатый полип
ангиома
невринома
нейрофиброма
липома
кисты
заглоточный зоб.
Чаще других встречаются папилломы и фибромы на ножке.
Папилломы обычно располагаются на мягком небе и небных дужках, имеют небольшие размеры и, как правило, мало беспокоят больных. В ряде случаев папилломы исходят из носоглотки, боковых стенок глотки, язычной поверхности надгортанника. Лечение заключается в удалении одиночных папиллом с последующей гальванокаустикой. Рецидивы заболевание при одиночных папилломах редки. При папилломатозе рецидивы могут возникать многократно. Учитывая возможность перерождения в рак, необходимо своевременное радикальное лечение.
Фиброма встречается, как правило, у юношей в возрасте 10-20 лет, поэтому она называется юношеской. После 20-25 лет юношеская фиброма претерпевает обратное развитие.В ранней стадии развития фибромы носоглотки проявления ее умеренно выражены – небольшое затруднение носового дыхания, першение в горле, незначительные катаральные явления. В дальнейшем дыхание полностью прекращается через одну половину носа и затруднятся через вторую, появляется гнусавость, изменяется голос, наиболее тяжелый симптом – периодически возникающее обильное спонтанное кровотечение. Фиброма обычно заполняет носоглотку и может свисать в средний отдел глотки.
|
|
|
Ангиома является относительно частым доброкачественным новообразованием глотки и может исходить из различных ее отделов. Маленькие ангиомы длительное время могут не увеличиваться, не беспокоят больного и выявляются лишь при осмотре. Средних и больших размеров ангиомы вызывают ощущение инородного тела в носоглотке, затрудняют носовое дыхание, могут кровоточить. Различают гемангиомы и лимфангиомы.
Лечение хирургическое, применяется также электрокоагуляция. Волосатый полип относится к врожденным опухолям, имеет длинную ножку, покрыт кожей с нежными волосками.
Полип затрудняет дыхание и сосание. Лечение хирургическое. Рецидивы не возникают.
Кисты глотки не относятся к истинным опухолям. Они локализуются в различных отделах глотки, чаще в миндалинах. Размеры часто небольшие, поэтому особых беспокойств чаще не вызывают, однако иногда возникает ощущение инородного тела в глотке; в раннем возрасте кисты корня языка могут вызывать удушье.
Невриномы, смешенные опухоли эндотелиомы и другие опухоли глотки встречаются редко. Они обладают медленным неинфильтрирующим ростом, в редких случаях могут озлокачествляться.
|
|
|
Злокачественные опухоли глотки
Среди злокачественных опухолей глотки встречаются:
карциномы
лимфоэпителиомы
цитобластомы
саркомы
ретикулоцитомы
смешанные опухоли.
Ранняя симптоматика злокачественных опухолей глотки бедна и малохарактерна. В более поздних стадиях отмечаются определенные жалобы на:
нарушение носового дыхания и заложенность уха, если опухоль в носоглотке
ощущение инородного тела, которое мешает проглатывать пищу, а затем и слюну при наличие опухоли в ротоглотке
нарушение проходимости вначале для густой, а затем и для жидкой пищи и нарушение дыхания, если опухоль в гортаноглотке.
Эти явления вначале расцениваются больными как мало значащие, а врач нередко относит их на счет хронического фарингита или невроза.
К ранним симптомам опухоли носоглотки относится гиперсекреция слизи, в которой бывает сукровичная примесь; выделения возможны через ротоглотку и нос. Из носоглотки опухоль быстро дает регионарные метастазы, прорастает в полость черепа, что сопровождается возникновением болей в челюсти, зубах, ухе, появлением двоения в глазах и косоглазия. При распаде опухоли возникают сильные носовые кровотечения. В среднем отделе глотки чаще встречаются карциномы и саркомы. Появление дисфагии, поперхивания пищей, болевых ощущений, нарушений голоса, гнилостный запах изо рта указывают на поздний период развития новообразований глотки.
|
|
|
Метастазирование наступает рано, нередко сразу двустороннее. По сравнению с верхними отделами глотки гортаноглотка чаще поражается злокачественными опухолями; как правило, здесь бывают карциномы, иногда смешанные опухоли.
Начальный период развития опухоли глотки этой локализации обычно остается скрытым. Даже после появления легких жалоб на различного рода неприятные ощущения в глотке заболевание часто не распознается, т.к. для непрямой ларингоскопии нижние отделы глотки недоступны. Относительно быстро возникают выраженные признаки дисфагии, что является показанием к контрастному рентгенологическому исследованию. В ряде случаев опухоль сдавливает черпаловидные хрящи и может закрывать часть входа в гортань; при этом появляются грубые симптомы нарушения глотания пищи, нарушения голоса иногда и дыхания.
Рак гортаноглотки рано изъязвляется, чему способствует и частая травма опухоли пищевыми комками; появление в мокроте примеси крови указывает на распад новообразования. В терапии злокачественных опухолей носоглотки и среднего отдела глотки применяется в основном консервативное лечение и малоприменимо хирургическое.
|
|
|
При лечение опухолей гортаноглотки предпочитают комбинированную терапию, в которой на первое место выступает оперативное удаление опухоли с применением диатерма коагуляции и дальнейшем лучевого воздействия на пути лимфооттока.
109.Диагностика и лечение:
Один из наиболее эффективных методов диагностики – эндоскопическая диагностика, позволяющая проводить обследование с увеличением всех деталей носовых структур и на всю глубину носа. Эндоназальный эндоскоп позволяет осматривать полость носа под различными углами зрения и точно определить наличие даже малейших новообразований или разрастаний слизистой. В результате с точностью определяется форма, размеры и локализация новообразований, а также степень их распространения. Обязательно проводятся лабораторные исследования и рентген для выявления и в дальнейшем устранения причин заболевания.
Какие методы использовать для удаления новообразований выбирает врач на основании клинической картины, показаний к определенным видам процедур. При лечении кист и полипов используются консервативные и хирургические методы. Консервативное лечение чаще всего используется в комплексе с хирургическим и позволяет закрепить эффект проведенной операции, быстро восстановить поврежденные ткани. Консервативное лечение включает в себя медикаментозную терапию, ингаляции лекарственных веществ, физиотерапевтические процедуры.
Хирургическое удаление кист и полипов проходит в операционной нашей клиники с применением высокотехнологичного оборудования. Перед операцией врач ЛОР-хирург проведет подробную консультацию, ответит на все вопросы пациента, расскажет о ходе операции, возможных осложнениях. После оперативного вмешательства пациент посещает дневной стационар клиники, где осуществляются необходимые процедуры обработки и ухода, наблюдение за общим состоянием и ходом восстановления. В случае необходимости на весь период пребывания в клинике выписываются больничные листы на бланках государственного образца.
108.Новообразования наружного и среднего уха встречаются крайне редко.Преимущественно это опухоли эпителиального генеза. Общепринятые классификации опухолей данной локализации не разработаны. В клиническом отношении их следует разделять на доброкачественные и злокачественные.
Доброкачественые опухоли
Наиболее часто встречающимися доброкачественными опухолями наружного уха являются пигментные невусы, фибромы, папилломы, аденомы (церуминома), хондромы, липомы, гемангиомы, лимфангиомы, остеомы, остеобластокластомы. В среднем ухе наряду с фибромами, костными и сосудистыми новообразованиями встречаются гломусные опухоли (параганглиома, хемодектома среднего уха), отличающиеся медленным инфильтративным ростом. В начальном периоде развития опухоль вызывает пульсирующий шум в ухе и понижение слуха. По мере роста она выпячивает барабанную перепонку и проникает в наружный слуховой проход. При разрушении кости развиваются симптомы поражения VII-XII черепных нервов. Гломусные опухоли способны прорастать в полость черепа.
Лечение доброкачественных опухолей уха хирургическое. Гемангиомы подлежат склерозирующей терапии или электрокоагуляции. При гемангиомах среднего уха выполняют общеполостную операцию. В неоперабельных случаях показана лучевая терапия. Остеомы, развивающиеся в кортикальном слое сосцевидного отростка или наружного слухового прохода, подлежат хирургическому лечению в том случае, если они вызывают функциональные и косметические нарушения. Гломусные опухоли лечат хирургически и комбинированно.
Злокачественные опухоли
Злокачественные новообразования наружного и среднего уха представлены главным образом карциномами. Меланомы и саркомы встречаются крайне редко. Опухоли ушной раковины наблюдаются в 67,9% случаев, наружного слухового прохода — в 20,7%, среднего уха — в 11,4% (А.И. Пачес, 1983). Наиболее часто встречаются у лиц старшей возрастной группы.
Клиника. Клиническое течение базалиомы и плоскоклеточного рака наружного уха мало отличается от течения таких же опухолей других локализаций. Базальноклеточный рак несколько чаще наблюдается на коже ушной раковины, в наружном слуховом проходе развивается преимущественно плоскоклеточный рак. Метастазирование рака ушной раковины в регионарные лимфатические узлы (околоушные и шейные) отмечается в 10-35% случаев. Меланома наружного уха наблюдается редко. Опухоль часто и рано метатастазирует внутрикожно, в околоушные и шейные лимфатические узлы, легкие, мозг и другие ткани.
Особенностью течения рака наружного слухового прохода является его сходство в начальных стадиях с мокнущей экземой или другими воспалительными заболеваниями, сопровождающимися формированием бледных грануляций. Рост рака наружного слухового прохода может происходить как в сторону ушной раковины, так и в направлении среднего уха. Отмечается также более быстрый рост и метастазирование (20-45%).
Клиническое течение рака среднего уха в начальных стадиях не отличается от течения хронического гнойного отита. По мере роста опухоли и инфильтрации костных стенок барабанной полости появляются выраженные иррадиирующие боли, отделяемое из уха становится кровянистым, усиливаются рост и кровоточивость грануляций, выступающих в слуховой проход, развивается паралич мимической мускулатуры. Могут наблюдаться головокружения. Метастазирование в регионарные лимфатические узлы (зачелюстные, впередиушные, шейные) наблюдается при распространенных процессах.
Диагноз опухолей наружного уха основывается на данных отоскопии, клинической картины, рентгенографии, результатах цитологического и гистологического исследования.
Лечение. При раке и базалиоме кожи без поражения хряща ушной раковины методами выбора являются хирургическое лечение, короткофокусная рентгенотерапия или криодеструкция. Лечение злокачественных новообразований, распространяющихся на хрящ ушной раковины, хирургическое и комбинированное. Резекцию пораженного участка ушной раковины осуществляют вместе с хрящом, отступив от краев опухоли на 1,5 см. При лечении меланомы удаляют всю ушную раковину, независимо от размеров опухоли. Распространенные опухоли ушной раковины лечат комбинированно с одномоментной пластикой послеоперационного дефекта. Если выполнить операцию невозможно, с паллиативной целью проводится дистанционная лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 60-70 Гр.
Лечение рака наружного слухового прохода всегда комбинированное (широкое иссечение с последующим проведением лучевой терапии). При поражении опухолью хряща иссекают все стенки слухового прохода, в том числе хрящевую и костную, которые удаляют в едином блоке с опухолью и барабанной перепонкой (по Конлею). Спустя 2-3 нед проводится лучевая терапия.
Лечение опухолей среднего уха комбинированное. Вначале проводится предоперационная лучевая терапия в дозе 50 Гр, а через 2-3 нед после ее завершения выполняется радикальная операция на ухе (расширенная мастоидэктомия) или субтотальная резекция височной кости, которая является наиболее радикальным хирургическим вмешательством. Шейная лимфаденэктомия осуществляется при наличии клинически определяемых метастазов одномоментно с удалением первичной опухоли.
Прогноз. Результаты лечения рака кожи ушной раковины (без распространения за пределы хряща) сопоставимы с показателями лечения рака кожи других локализаций. После радикального комбинированного лечения рака среднего уха излечения добиваются в 30-33% случаев. Наихудшие результаты пятилетней выживаемости после лечения имеют место при раке наружного слухового прохода (20-28%).
Профилактика заключается в своевременном лечении предопухолевых заболеваний. При наличии у больного хронического гнойного среднего отита необходимо диспансерное наблюдение с систематическим цитологическим исследованием мазков отделяемого из наружного слухового прохода.
76. Внутреннее ухо(auris interna) — полое костное образование в височной кости, разделенное на костные каналы и полости, содержащие рецепторный аппарат слухового и стаокинетического (вестибулярного) анализаторов.
ПАТОЛОГИЯ
Типичными жалобами у пациентов с заболеваниями слуховой части внутреннего уха являются понижение слуха и шум в ушах. Заболевание может начинаться остро (острая нейросенсорная тугоухость) или постепенно (кохлеарный неврит, хронический кохлеит). При поражении слуха, как правило, в той или иной мере в патологический процесс вовлекается и вестибулярная часть внутреннего уха, что нашло отражение в термине «кохлеовестибулит».
Пороки развития. Встречаются полное отсутствие лабиринта или недоразвитие отдельных его частей. В большинстве случаев отмечается недоразвитие спирального органа, чаще специфического его аппарата — волосковых клеток. Иногда волосковые клетки спирального органа недоразвиты только на отдельных участках, при этом слуховая функция может оказаться частично сохраненной в виде так называемых островков слуха. В возникновении врожденных дефектов внутреннего уха играет роль патологическое воздействие на зародыш со стороны организма матери (интоксикации, инфицирование, травмирование плода), особенно в первые месяцы беременности. Известную роль играют и генетические факторы. От врожденных пороков развития следует отличать повреждения внутреннего уха во время родов.
ПОВРЕЖДЕНИЯ
Изолированные механические повреждения внутреннего уха встречаются редко. Травма внутреннего уха возможна при переломах основания черепа, когда трещина проходит через пирамиду височной кости. При поперечных переломах пирамиды трещина почти всегда захватывает внутреннее ухо, и такой перелом обычно сопровождается тяжелым нарушением слуховой и вестибулярной функции вплоть до полного их угасания.
Специфическое повреждение рецепторного аппарата улитки возникает при кратковременном или продолжительном воздействии звуков большой интенсивности. Длительное действие сильного шума на внутреннее ухо может приводить к нарушению слуха.
Патологические изменения во внутреннем ухе возникают при воздействии на организм сотрясений. При внезапных перепадах внешнего атмосферного давления или давления под водой в результате кровоизлияния во внутреннее ухо могут наступать необратимые изменения рецепторных клеток спирального органа.
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Воспалительные процессы возникают во внутреннем ухе, как правило, вторично, чаще как осложнение острого или хронического гнойного среднего отита (тимпаногенный лабиринтит), реже в результате распространения возбудителей инфекции во внутреннем ухе из субарахноидального пространства через внутренний слуховой проход по оболочкам преддверно-улиткового нерва при менингококковой инфекции (менингогенный лабиринтит). В некоторых случаях во внутреннем ухе проникают не микробы, а их токсины. Развивающийся в этих случаях воспалительный процесс протекает без нагноения (серозный лабиринтит). Исходом гнойного процесса во внутреннем ухе всегда бывает полная или частичная глухота, после серозного лабиринтита в зависимости от степени распространения процесса слуховая функция может частично или полностью восстановиться.
Нарушения функций внутреннего уха (слуховой и вестибулярной) могут возникать при расстройствах кровообращения и циркуляции лабиринтных жидкостей, а также в результате дистрофических процессов. Причинами таких нарушений могут быть интоксикации, в т.ч. некоторыми лекарственными препаратами (хинином, стрептомицином, неомицином, мономицином и др.), вегетативные и эндокринные расстройства, заболевания крови и сердечно-сосудистой системы, нарушение функции почек. Невоспалительные заболевания внутреннего уха объединяют в группу, получившую название лабиринтопатии. В ряде случаев лабиринтопатия протекает в виде повторяющихся приступов головокружения и прогрессирующего падения слуха. В пожилом и старческом возрасте дистрофические изменения во внутреннем ухе развиваются в результате общего старения тканей организма и нарушения кровоснабжения внутреннем ухе.
Слухопротезирование
Основное показание для слухопротезирования – когда человек осознает, что снижение слуха мешает ему полноценно жить и работать, что качество жизни значительно ухудшается.
Тугоухость имеет свойство прогрессировать, мозг со временем «забывает» как распознавать поступающие в него импульсы, и, чем позже человек, при начинающейся тугоухости обращается к помощи слуховых аппаратов, тем более сложную и дорогостоящую модель слухового аппарата ему приходится приобретать, чтобы восстановить слух.
Слуховой аппарат показан пациенту с любой степенью потери слуха, если тугоухость затрудняет общение и профессиональную деятельность. Современный цифровой слуховой аппарат способен практически полностью восстановить слух. Пользуясь слуховым аппаратом, человек станет лучше понимать речь окружающих и различать другие звуки, он вернется к полноценной жизни, вновь будет наслаждаться звуками природы, музыкой.
С каждым годом проблема ухудшения слуха получает все большее распространение. Особенно актуален вопрос слухопротезирования в крупных городах, которые характеризуются высоким уровнем шумового загрязнения.
В настоящее время наука открыла такое количество новых передовых технологий, связанных со слухопротезированием, что быстрое, надежное и элегантное устройство, под названием слуховой аппарат, может почти гарантированно решить любую проблему со слухом.
Слухопротезированием можно считать любое мероприятие, позволяющее улучшить слух или каким-либо путем передать человеку слуховую информацию. В настоящее время существуют следующие способы слухопротезирования, которые соотносятся с формами патологии, обусловившими развитие тугоухости.
1. Протезирование путем реконструкции аппарата звукопроведения. Это в первую очередь хирургические способы протезирования, приводящие к значительному улучшению слуха при отосклерозе.
2. Протезирование на основе передачи слуховой информации через звукоусиливающие устройства. Например, отосклеротический дефект слуха достаточно успешно можно исправить за счет слухового аппарата. Существует,
однако, предел усиления звуков, которое выдерживает ухо. Другими словами, возможности усиления звуков ограничены не столько техническими условиями, сколько физиологическими особенностями человеческого слуха. Именно поэтому для постоянного ношения часто пользуются костными телефонами.
Звуковое давление в них подается непосредственно на височную кость черепа (сосцевипый отросток за ушной раковиной), и таким образом используется костно-тканевый путь проведения звуков, минующий среднее ухо. Костные телефоны хорошо компенсируют потерю слуха.
Слухопротезирование детей сейчас встречается все чаще, порой это единственный шанс нормального развития ребенка.
Чем раньше у малыша распознано расстройство слуха и произведено слухопротезирование, тем лучше. Так как, до 1,5 лет у ребенка проходит подготовительный этап развития речи, он слушает и запоминает, что говорят взрослые, проводит ассоциации между предметом и названием, и уже позже начинает пытаться говорить. Если в эти 18 месяцев ваше чадо не будет слышать, то это может привести к глухонемоте. Произвести исследование слуха ребенка можно уже на 3-5 день после рождения.
Клиническая анатомия гортани
Гортань (larynx) является расширенной частью дыхательной трубки, верхний конец которой открывается в глотку, а нижний переходит в трахею. Расположена гортань на передней поверхности шеи на уровне 4-6 шейных позвонков, у детей и молодых людей выше, у стариков ниже.
Вверху гортань прикрепляется к подъязычной кости и в переднем отделе разграничена с глоткой надгортанником, по бокам располагаются черпалонадгортанные складки, а латеральнее - грушевидные карманы, по которым пищевой комок спускается назад, в пищевод.
Снаружи рядом с боковыми поверхностями гортани расположены доли щитовидной железы и сосудисто-нервные пучки шеи.
Задняя поверхность гортани граничит с нижним отделом глотки и верхним отделом пищевода.
Остов гортани состоит из трех крупных непарных хрящей (щитовидный, перстневидный и надгортанник) и трех мелких парных (черпаловидный, рожковидный и клиновидный) хрящей, соединенных связками.
Непарные хрящи гортани:
Щитовидный - самый крупный хрящ, состоящий из двух четырехугольных пластинок, соединенных спереди по средней линии и образующих выступ гортани (кадык или адамово яблоко), более заметный у мужчин. Щитовидный хрящ выполняет защитную функцию, прикрывая собой внутренние отделы гортани.
Перстневидный хрящ - самый нижний, составляющий основание гортани, к нему прикрепляется трахея. По форме он напоминает перстень, узкая часть которого - дуга - обращена вперед, а широкая - печатка - расположена сзади.
Надгортанник - самый верхний хрящ - своим свободным отделом (лепестком) прикрывает вход в гортань и защищает ее от попадания инородных тел. Узкой частью (стебельком) надгортанник прикреплен к верхней вырезке щитовидного хряща.
Парные хрящи гортани:
Черпаловидные хрящи - расположены над печаткой перстневидного хряща. К ним прикреплены голосовые связки и большинство внутренних мышц. Благодаря их подвижности суживается и расширяется голосовая щель.
Рожковидные хрящи расположены на верхушке предыдущих.
Клиновидные хрящи находятся по сторонам от черпаловидных в толще черпалонадгортанных складок.
Хрящи гортани соединены между собой с помощью суставов и связок.
Связки гортани, обеспечивающие соединение хрящей и их подвижность, очень многочисленны. Коническая связка - самая большая и имеющая наибольшее клиническое значение, соединяет щитовидный и перстневидный хрящ. Вверху между гортанью и подъязычной костью расположена еще одна крупная связка - щитоподъязычная.
Мышцы гортани разделяются на наружные и внутренние.
Наружные мышцы посредством подъязычной кости соединяются с нижней челюстью и языком вверху и с грудиной и ключицами внизу, обеспечивая подвижность гортани при глотании.
Внутренние мышцы не выходят за пределы гортани и обеспечивают дыхательную и голосообразующую функции. К ним относятся:
парная мышца, расширяющая просвет голосовой щели (перстнечерпаловидная);
парные мышцы, натягивающая голосовые складки (щиточерпаловидная и передние перстнещитовидные);
три мышцы, суживающие просвет голосовой щели (парные косые черпаловидные, парные боковые перстнечерпаловидные и непарная поперечная черпаловидная);
две пары мышц, обеспечивающих опускание надгортанника (черпалонадгортанная и щитонадгортанная).
Слизистая оболочка гортани является продолжением слизистой полости носа и глотки, и большая ее часть покрыта цилиндрическим мерцательным эпителием, а в области голосовых складок - многослойным плоским. Подслизистый слой бывает особенно выражен в некоторых отделах гортани (язычная поверхность надгортанника, ложные голосовые складки, подголосовое пространство), что способствует развитию отека, затруднению дыхания и глотания.
Полость гортани на фронтальном разрезе напоминает песочные часы и делится на три отдела.
Верхний - вестибулярный отдел - ограничен сверху надгортанником и черпаловидными хрящами, а по бокам - черпалонадгортанными складками.
Средний отдел - область голосовых складок, которые расположены горизонтально на уровне нижней трети щитовидного хряща. Беловатый цвет голосовых складок объясняется плотным расположением клеток плоского эпителия на поверхности и наличия под ним эластической мембраны. Щель, расположенная между голосовыми складками, называется голосовая щель. Длина ее составляет 20 мм. Свое название она оправдывает во время произношения звуков (фонации), а при дыхании она имеет треугольную форму. Над голосовыми складками параллельно им расположены более слабо развитые складки преддверия, или ложные голосовые складки. Пространство между истинными и ложными голосовыми складками называется желудочками гортани.
Нижний отдел - подголосовое пространство - имеет вид конусообразной полости, расширяющейся книзу и переходящей в трахею. Наличие у детей развитого рыхлого подслизистого слоя, способствует развитию внезапного отека и возникновению приступа "ложного крупа".
Кровоснабжение гортани обеспечивают верхние и нижние гортанные артерии. Венозный отток происходит через верхнюю щитовидную вену во внутреннюю яремную вену.
Лимфоотток осуществляется в глубокие шейные лимфатические узлы.
Иннервация гортани происходит за счет чувствительных и двигательных ветвей блуждающего нерва. Верхний гортанный нерв обеспечивает преимущественно чувствительную иннервацию. Нижний гортанный нерв осуществляет двигательную иннервацию мышц и чувствительную - подголосового пространства.
Физиология гортани.Дыхательная функция. Акт дыхания обеспечивается мускулатурой грудной клетки. Мышцы гортани осуществляют расширение голосовой щели, которая при спокойном дыхании имеет треугольную форму, а при глубоком вдохе похожа на ромб. Глубина и ритм дыхания регулируются дыхательным центром, находящимся в продолговатом мозгу.
Защитная функция. При прохождении воздушной струи через гортань и трахею продолжается очищение, согревание и увлажнение воздуха. Кроме того, гортань играет роль барьера, препятствующего проникновению инородных тел в нижние дыхательные пути. На слизистой оболочке входа в гортань содержится большое количество чувствительных нервных окончаний.
Дата добавления: 2018-02-18; просмотров: 1441; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!