Хроническое гнойное воспаление среднего уха (эпитимпанит). Показания к радикальной операции на ухе.



Характерно тяжелое течение. Воспалительный процесс в аттике сопровождается кариозными изменениями, иногда холестеатомой, приводит к внутричерепным осложнениям. Холестеатома разрушает костную ткань, лабиринт, канал лицевого нерва и доходит до мозговых оболочек и сигмовидного синуса. Краевая перфорация барабанной перепонки локализуется в её расслабленной части, где обнаруживаются грануляции, полипы, кариозный процесс. В промывочной жидкости из аттика м.б. видны чешуйки холестеатомы. Большие нагноившиеся холестеатомы чаще бывают у детей. Эпитимпанит с типичной перфорацией барабанной перепонки над боковым отростком молоточка следует отнести к первично-хронической форме. Часто она сочетается с непроходимостью слуховой трубы вследствие втяжения ненатянутой части барабан перепонки в пространство Прусака. Развитию хронического эпитимпанита и холестеатомы у детей способствуют перенесенный рецидивирующий средний отит или нарушенные функции слуховой трубы, задерживающие пневматизацию сосцевидного отростка, вследствие чего острый процесс переходит в хронический. Радикальную операцию производят, когда деструктивный процесс в височной кости сопровождается значительным разрушением задней костной стенки слухового прохода и крыши антрума.     

Острое гнойное воспаление среднего уха. Причины, патогенез, клиника, стадии течения острого отита.

Острый средний отит развивается в результате проникновения инфекции главным образом через слуховую трубу в среднее ухо при остром или обострении хронического воспаления слизистой оболочки носа и носоглотки (острый ринит, грипп и др.). Различают катаральную и гнойную формы заболевания.

Расстройство вентиляционной функции слуховой трубы способствует венозному застою в слизистой оболочке барабанной полости и образованию транссудата. Серозное воспаление вызывается слабовирулентной инфекцией, проникающей из верхних дыхательных путей, на фоне ослабления защитных сил организма. Отит у новорожденных возникает в результате попадания околоплодных вод в среднее ухо во время прохождения по родовым путям. Большое значение имеет также анатомическое строение слуховой трубы (у детей она шире и короче).

Различают три стадии острого среднего отита:

I стадия—возникновение воспалительного процесса, образование экссудата

(острый катаральный отит);

II стадия — прободение барабанной перепонки и гноетечение (острый гнойный отит);

III стадия — затихание воспалительного процесса, уменьшение и прекращение гноетечения, сращение краев прободения барабанной перепонки.

Продолжительность заболевания от нескольких дней до нескольких недель.

Симптомы, течение зависят от стадии воспалительного процесса. В I стадии — сильная боль в ухе, иррадиирующая в соответствующую половину головы, зубы, высокая температура тела (38—39 °С), значительное понижение слуха по типу поражения звукопроводящего аппарата. При отоскопии в начале воспаления видны расширенные кровеносные сосуды, затем появляется гиперемия барабанной перепонки, ее контуры сглаживаются. В конце этой стадии происходит выпячивание барабанной перепонки. В крови лейкоцитоз, повышенная СОЭ. Во II стадии возникает гноетечение в результате прободения барабанной перепонки, боль при этом стихает, но может возобновиться при

задержке оттока гноя. Общее состояние улучшается, температура тела нормализуется. При отоскопии в этой стадии виден гной, уменьшение выпячивания барабанной перепонки, однако еще остаются гиперемия и сглаженность ее контуров. В III стадии после прекращения гноетечения ведущей жалобой может быть понижение слуха.

Клиническая картина острого воспаления среднего уха у новорожденных и

грудных детей несколько отличается от таковой у взрослых. Острые отиты у грудных детей часто протекают незаметно для окружающих вплоть до появления гноетечения. При выраженном отите ребенок просыпается ночью, беспокоен, кричит, вертит головой, трет больное ухо о подушку, тянется рукой к уху, отказывается от груди (боль в ухе при сосании и глотании усиливается вследствие повышения давления в среднем ухе). Обычно наблюдается ринофарингит. Нередко острый средний отит сочетается с менингеальным

симптомокомплексом.

Лечение. Постельный режим, по показаниям антибиотики (при гноетечении необходимо определение чувствительности к ним микрофлоры), сульфаниламидные препараты, антисептики.

При неперфоративной стадии: общее лечение (АБ, НПВС, гипосенсибилизирующая терапия, витамины, симптоматическая терапия). Местное лечение: капли в нос, капли в ухо, УВЧ, прогревание соллюкс-лампой, лазеротерапия, согревающий компресс или сухие тепловые повязки. При угрозе разрыва барабанной перепонки – парацентез. Перфоративная стадия – капать в ухо нельзя, остальное то же. Репаративная стадия - общее лечение, биостимуляторы (алоэ, ФИБС, стекловидное тело, гумезоль и т.д.), витамины. Местное лечение - продувание слуховых труб методами Политцера, Вальсальвы, пневмомассаж барабанной перепонки или ручной массаж с помощью воронки Зигля, электрофорез с ферментами (лидазой, гиалуронидазой) -10 процедур.

Осложнения.Мастоидит. Лабиринтит. Менингит. Абсцесс мозга. Тромбоз синусов. Сепсис. Особенности у детей.ОСО развивается преимущественно как следствие ОРВИ, детских инфекций (корь, скарлатина); у новорождённых чаще - при пупочном сепсисе. Преобладание интоксикационного синдрома над местными проявлениями. При тяжёлой форме ОСО у детей грудного возраста могут возникнуть явления менингизма (рвота, запрокидывание головы, выпячивание родничков, напряжение конечностей), диспепсия. Дети более подвержены ОСО по следующим причинам: анатомические особенности строения уха у детей: слуховая труба короче, шире, расположена горизонтально; в среднем ухе у новорождённых и грудных детей - миксоидная ткань, отсутствие приобретённого иммунитета, попадание молока через слуховую трубу в барабанную полость при срыгивании, подверженность инфекционным заболеваниям (корь, скарлатина, дифтерия), часто осложняющимся ОСО, наличие у детей гиперплазии лимфаденоидной ткани глотки (её воспаление способствует возникновению и затяжному течению ОСО), барабанная перепонка более рыхлая, поэтому при отоскопии не обнаруживают яркую гиперемию и выраженного выбухания её в наружный слуховой проход.

Течение и прогноз. Длительность заболевания - 3-6 нед. Исходы - полное выздоровление с восстановлением слуховой функции. Развитие адгезивного (рубцового) процесса в ухе или образование сухой перфорации, тугоухость. Переход в хроническую форму - хронический гнойный средний отит. Прогноз в большинстве случаев благоприятный при своевременном адекватном лечении.

17.Перегородка носа, ее деформации. Показания и виды операций на перегородке носа.

Искривление носовой перегородки - следствие аномалии развития лицевого скелета или травмы. На искривленной части носовой перегородки часто бывают костные или хрящевые утолщения в виде гребня или шипа.

Симптомы, течение. Затруднение или выключение носового дыхания. Нередко возникает хроническое воспаление слуховой трубы и барабанной полости. Затрудняя отток секрета из придаточных пазух, искривленная носовая перегородка может способствовать развитию синусита. Искривления, шипы и гребни, соприкасаясь с раковиной, иногда вызывают рефлекторные неврозы.

Лечение. При значительном искривлении, препятствующем носовому дыханию, показана подслизистая резекция носовой перегородки. Нередко ограничиваются удалением шипов и гребней.

28. Озена или зловонный насморк. Это атрофич-ий процесс слиз. об-ки и костных стенок полости носа, сопровожд-ся образов-ем секрета, засыхающих в зловонные корки.Этиология:жен. молод.возр.; > 80% б-х – клебсиела озены (Абель-Левенберга)+железодефиц. анемия. Забол-е длится всю жизнь, обостр. во время mens, берем., лактации; и к старости уменьш-ся.

Наличие в подэпителиальном слое густого круглоклеточного инфильтрата→плотн. фиброз. волокнист. ткани→сдавл. сосуды и железы→кист. эндартериит и эндофлебит; кавернозная тк. загустевает, наступают жировое перерожд-ие и атрофия большинства желез и железистых клеток. Костный поверхн. слой нос. раковин содержит множ. остеокластов.Клиника:сухость в носу, корки, неприят. запах, затрудн. нос. дых..,↓или отсут. обоняния. Буроватые или желто-зелен. темные корки, могут-----на носоглотку, гортань, трахею. Полость носа становится широкой. Ds:бактериологич., м-д серологический (РСК) с озенозным---. Леч.: 1) железотерап. (ферум-лек, эктофер); 2)А/Б терап.(стрептомицин, кефзол); 3) симптомат. леч. (удаление корок). Вазомоторный ринит. Формы по Л.Б.Дайняк: 1)аллергичес.; 2) нейровегетативн. (1) а)сезонный (пыльца раст.); б)постоянный (дом. пыль, шерсть жив.) (2) нарушен. нервн. механ-ов.Клиника: пароксимальное чихание, сопровожд. носов. гидрореей и затрудн. носов. дых.; отечность и блед. слиз. об-ки, сизые или белые пятна на носу. Полипы в обл. решет. лаб-та.(1) повыш.ЭОЗ в крови (> 5-6).Леч.: (1) – специф. и неспециф. гипосенсибилизация: антигистаминные пр-ты, горм. ср-ва (гидрокортизон, преднизолон), пр-ты Ca, S, вит. Местно: эндонозальные новокаинов. блокады, внутрислизистое введение кортикостероидов, прижигание (рефлексогенных зон слиз. об-ки); физиотерапия (внутринос-ая); склерозир. тер-я; вливание в нос вяжущих пр-ов.

Рефлексоген. зоны носа.1) боковая стен. носа впереди ередн. конца сред. раковины; б)задняя треть нижн. нос. раковины; в)в обл.aqqer nasi spex нос. раковины (в поверх. ее слой); г)передн. конец нижн. нос. раковины. Оператив. леч.: а) подслизистая вазотония н/нос. раков.; б)щадящая нижн. конхотомия; в)крио-возд-ие.

Инородные тела ЛОР-органов

Оказание помощи при инородных телах ЛОР-органов является одной из наиболее важных и ответственных задач детской оториноларингологии, так как в структуре смертности от ЛОР-заболеваний они занимают 2-е место. Это касается прежде всего инородных тел нижних дыхательных путей и гортанной части глотки. Ранняя диагностика и правильная тактика лечения значительно снижают смертность детей с данной патологией.

Инородные тела дыхательных путей наиболее часто встречаются у детей в возрасте от 1 года до 5 лет. Следует отметить, что у детей до 1 года инородные тела встречаются редко.

В дыхательные пути попадают самые разнообразные инородные тела: семечки подсолнуха, арбуза или тыквы, фасоль, пищевые продукты. Дети школьного возраста чаще всего аспирируют канцелярские принадлежности, гвозди и др.

Механизм аспирации инородных тел связан с неожиданным глубоким вдохом, который бывает при плаче, смехе, испуге, падении, во время еды (естественно, при наличии в полости рта инородного тела).

Клиническая картина разнообразна и зависит от характера инородного тела, его величины и формы, локализации в дыхательной системе, сроков нахождения в ней, возраста ребенка и общего состояния. Различают молниеносную (сверхострую), острую, подострую, хроническую и бессимптомную клинические формы.

Молниеносная клиническая форма развивается в течение нескольких минут, когда инородное тело закрывает вход в гортань или (реже) локализуется в области бифуркации трахеи, прикрывая собой оба главных бронха. Для этой клинической формы характерна внезапно возникающая острая дыхательная недостаточность, к которой присоединяются сердечно-сосудистые реакции. Развиваются инспираторная одышка, асфиксия, мидриаз, судороги. При неправильной тактике оказания неотложной помощи наступает летальный исход.

При молниеносной форме следует немедленно принять меры по смещению или удалению инородного тела из гортани. Для этого ребенка переворачивают вниз головой и, удерживая за ноги несколько раз встряхивают или же делают поколачивания в межлопаточной области. При усилении дыхательной недостаточности производят коникотомию (одномоментный чрескожный разрез конической связки). Врач скорой помощи должен владеть прямой ларингоскопией и уметь удалять инородное тело щипцами. По показаниям проводят интубацию гортани и реанимационные мероприятия.

При остром и подостром течении различают три периода: начальный, латентный и явный.

В начальный период развивается приступ удушья различной продолжительности (от нескольких секунд до 15 - 20 мин). Это происходит в момент прохождения инородного тела по дыхательным путям, что вызывает их механическое закрытие и ларингоспазм вследствие раздражения рефлексогенных зон.

Далее наступает латентный период, который длится от нескольких дней до 14 - 16 дней. В этот период клинические признаки заболевания отсутствуют.

Затем наступает явный период, который характеризуется различными проявлениями: острым ларингитом, трахеитом, бронхитом, пневмонией, кровотечением, ателектазом легкого и др. При постановке диагноза учитывают данные анамнеза и клинико-инструментальных исследований.

При удалении инородного тела из дыхательных путей методом выбора является бронхоскопия под наркозом.

Баллотирующее инородное тело дыхательных путей, которое при дыхании движется по трахее, определяют по характерному звуку и возникновению приступа асфиксии, когда инородное тело ущемляется между голосовыми складками. В этом случае удаление инородного тела производят по месту госпитализации в районной больнице. Транспортировку в областную больницу следует осуществлять в сопровождении отоларинголога после проведения трахеостомии. Если транспортировка ребенка невозможна, то целесообразно вызвать бригаду врачей для оказания неотложной помощи на месте.

Инородные тела глотки. Чаще всего встречаются инородные тела ротовой части глотки, реже - гортанной ее части и очень редко - носовой части. В последнюю они проникают во время рвоты.

Дети жалуются на першение, тошноту, рвоту. Диагноз устанавливают на основании данных передней и задней риноскопии, пальцевого исследования и редко - рентгенологического исследования. Удаление инородного тела из носовой части глотки не требует срочности. Его производят под наркозом.

В ротовой части глотки встречаются разнообразные инородные тела: рыбьи кости, кусочки проволоки или дерева, канцелярские принадлежности.

У детей всегда появляются боль в ротовой части глотки, особенно при глотании, ощущение инородного тела. Диагноз устанавливают при фарингоскопии. Необходимо тщательно осмотреть все анатомические части ротоглотки. Особое внимание следует обратить на небные миндалины, передние и задние дужки, заднюю стенку глотки и корень языка. Это типичные места локализации инородных тел.

Следует подчеркнуть, что длительное нахождение инородных тел в глотке может привести к развитию паратонзиллярных и заглоточных абсцессов, кровотечению.

Удаление инородных тел из ротовой части глотки производят натощак с помощью кровоостанавливающих зажимов, пинцетов и корнцангов.

Инородные тела гортанной части глотки и пищевода встречаются нередко. Обычно они локализуются в грушевидных карманах у входа в пищевод (до 80 % случаев). Большие инородные тела могут прикрывать вход в гортань, вызывая явления удушья. Симптомы инородных тел гортанной части глотки и шейной части пищевода сходны. Они зависят от характера, величины и формы инородных тел, сроков их нахождения и, наконец, от возраста больных. Характерными признаками являются боль, дисфагия, саливация. Если инородное тело попадает в грудную часть пищевода, то больные четко указывают уровень его нахождения. Следует иметь в виду, что в пищеводе инородные тела могут находиться бессимптомно, особенно у детей первых лет жизни вследствие пониженной чувствительности слизистой оболочки пищевода). Как правило, наблюдаются вегетативные симптомы: побледнение кожи лица, холодный пот, замедление пульса и дыхания, другие нарушения.

При осмотре гортанной части глотки и шейной части пищевода отмечается локальный отек слизистой оболочки и скопление слюны. Шея при пальпации безболезненна, но могут быть инфильтраты, подкожная эмфизема, и тогда при пальпации отмечается болезненность.

Инородные тела пищевода могут вызвать многочисленные осложнения: эзофагит, периэзофагит, абсцесс стенки пищевода, проникающие и непроникающие ранения стенки пищевода, медиастинит, травматическое повреждение аорты, сердца и плевры, кровотечение из крупных сосудов, пищеводно-трахеальные свищи.

Контрастные инородные тела диагностируют с помощью рентгенологических исследований. Основными методами диагностики неконтрастных инородных тел являются гипофарингоскопия и эзофагоскопия. С помощью этих методов производят удаление инородных тел. Если они оказываются неэффективными, то показано хирургическое лечение (с наружным доступом). Другие способы удаления инородных тел в настоящее время не применяют из-за опасности повреждения стенки пищевода.

Инородные тела полости носа встречаются часто. Они локализуются чаще всего в передних частях носа и нижнем носовом ходе. В околоносовых пазухах инородные тела встречаются при колотых ранах и огнестрельных ранениях.

В ранние сроки диагностика инородного тела не вызывает затруднений. Установить диагноз сложнее в тех случаях, когда в полости носа возникают отек, инфильтрация слизистой оболочки, грануляции и кровотечения.

Удаление инородных тел из полости носа следует начинать с высмаркивания, но перед этим ребенку необходимо закапать в нос сосудосуживающие препараты (3 % раствор эфедрина гидрохлорида, нафтизин, санорин и др.). Затем можно попытаться отсосать инородное тело из полости носа. Если это не удается, то показано инструментальное удаление. Круглые инородные тела удаляют пуговчатым зондом или крючком, причем инструмент заводят за инородное тело. Плоские инородные тела удаляют пинцетом, ушными щипцами. Таким образом, для удаления инородных тел из полости носа необходимо иметь набор инструментов. При необходимости можно применить общее обезболивание. Извлечение инородных тел вслепую не рекомендуется.

Инородные тела околоносовых пазух удаляют хирургическим способом.

Инородные тела уха чаще локализуются в наружном слуховом проходе, реже - в полости среднего уха. Они могут свободно лежать или быть вклиненными. Иногда инородные тела внедряются в мягкие ткани.

Диагностика инородного тела уха не сложна. Решающее значение имеют данные отоскопии, микроотоскопии.

Удаление инородного тела слухового прохода начинают с его промывания с помощью шприца Жане. При необходимости удаляют инородные тела с помощью инструментов (набора Гартманна) под общим обезболиванием. Оперативное лечение показано в тех случаях, когда невозможно удалить инородное тело с помощью инструментов, а также если оно находится в полости среднего уха. Живых насекомых сначала умертвляют с помощью этилового спирта, а затем вымывают.

Функции гортани

гортань участвует в дыхательной, защитной, голосовой и

речевой функциях.

Участие гортани в дыхательной функции выражается не только в проведении вдыхаемого воздуха из верхних дыхательных путей и выдыхаемого из нижних дыхательных путей, но и в регуляции акта дыхания. Количество воздуха, поступающего в нижние дыхательные пути, регулируется сужением и расширением голосовой щели посредством нервно-мышечного аппарата гортани.

При спокойном дыхании голосовая щель немного расширяется при вдохе и суживается при выдохе. При глубоком вдохе она сильно расширяется, при задержке дыхания — предельно суживается.

согласно современным представлениям,сужение или расширение голосовой щели осуществляется

благодаря импульсам из центральной нервной системы к основному суживателю или к основному расширителю и их помощникам.

Защитная функция гортани многообразна. При глотании гортань приподнимается выше уровня пищевого комка, надгортанник прикрывает вход в гортань, дыхательные пути оказываются изолированными от пищепроводных. Однако роль надгортанника при этом не является решающей: при удалении надгортанника пища в гортань также не попадает, поскольку гортань смещается под корень языка, сокращаются складки преддверия, смыкаются голосовые складки.

Важным защитным механизмом является лефлекторный кашель, который обеспечивает эвакуацию из горани наружу различных инородных тел, твердых, жидких, газообразных частиц. Рефлекторная дуга кашлевого рефлекса включает в себя рецептор —разветвления верхнего гортанного нерва, эффектор — окончание нижнего гортанного нерва и соединяющие их нервные структуры в продолговатом мозге — кашлевой центр с полисиноптическими связями ретикулярной формации, в частности с ядрами блуждающего нерва. Защитную функцию (барьерную роль) по аналогии с лимфоденоидным глоточным кольцом выполняет лимфаденоидная ткань гортани.

Голосовая функция тесно связана с дыхательной и речевой функциями. Голос образуется во время выдоха, при смыкании голосовых складок. Однако в голосообразовании принимает участие целый комплекс органов: диафрагма, легкие с плеврой, бронхи и трахея, гортань и глотка, полости рта и носа, околоносовые пазухи. Гортань напоминает собой язычковый духовой инструмент, но в отличие от духовых инструментов голосовые складки могут изменять длину и форму. Они колеблются в поперечном направлении, по длине и вертикали. В образовании звука наибольшее значение имеют поперечные колебания голосовых складок.

Зарождающийся в гортани звук еще не похож на звучный голос, каким мы его слышим. Свой естественный тембр, а также в определенной степени силу и высоту голос приобретает благодаря резонаторам — воздухоносным полостям, различным по форме и объему, расположенным выше и ниже голосовой щели.

Речевая фукнкция гортани состоит в ее участии в формировании звуковой речи, свойственной человеку. В высшие отделы центральной нервной ситемы поступают раздражения от речевых органов. К таким органам и относятся прежде всего гортань, входящая в артикуляционный аппарат. В нем различают «активные органы» — голосовые складки, язык, губы, мягкое небо, нижняя челюсть, глотка и «пассивные органы» — зубы, твердое небо, верхняя челюсть. Именно с помощью артикуляционного аппарата происходит образование гласных и согласных звуков, оформление звуков в слова. При речи без голоса — шепоте — голосовые складки в отличие от разговорной речи не смыкаются, а лишь сближаются; выдыхаемая воздушная струя встречает в гортани небольшое сопротивление, образующиеся звуки имеют характер шумов. Певческий голос характеризуется более широким диапазоном по сравнению с разговорной речью.

85.Ларингоскопия – это метод исследования гортани, в том числе голосовых связок. Существует несколько типов ларингоскопии, каждый из которых имеет свои показания.

Непрямая ларингоскопия

Непрямая ларингоскопия проводится в кабинете врача. Для этого используется маленькое зеркальце, которое вводится в ротоглотку. С помощью рефлектора – зеркала, которое устанавливается на голове врача свет отражается от лампы и освещает гортань. В настоящее время данный метод считается устаревшим, так как все большее распространение получают гибкие ларингоскопы. Они позволяют получить больше информации.


Дата добавления: 2018-02-18; просмотров: 456; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ