Как лечить хронические и осложненные воспаления?
Показан больничный режим. В случае появления осложнений нужно срочно перевести больного в отоларингологическое отделение. Лечение включает очистку слухового прохода и среднего уха отсасыванием, закапывания в ухо лекарства, прием антибиотиков перорально. Удаление перфорации барабанной перепонки, восстановление поврежденных слуховых косточек производят хирургическим путем.
Классификация хронического среднего отита
• Мезотимпанит. Хронический гнойный мезотимпанит имеет более доброкачественное течение. При отоскопии определяется перфорация в центральном отделе барабанной перепонки.
• Эпитимпанит. Хронический гнойный эпитимпанит. При отоскопии определяется перфорация в верхнем отделе барабанной перепонки.
• Эпимезотимпанит. Хронический гнойный эпимезотимпанит. При отоскопии перфорация занимает оба отдела барабанной перепонки. Характерно наиболее тяжелое течение с образованием грануляций и полипов в среднем ухе. Это может привести к внутричерепным осложнениям вплоть до летального исхода.
Таким образом, в зависимости от особенностей морфологических изменений и клинической картины хронический средний отит подразделяют на мезотимпанит, эпитимпанит и мезоэпитимпанит.
При мезотимпаните перфорация барабанной перепонки происходит в натянутой ее части, при эпитимпаните - в ненатянутой, при мезоэпитимпаните перфорационное отверстие занимает обе части барабанной перепонки.
|
|
|
Раньше считалось, что для мезотимпанита характерно поражение слизистой оболочки, для эпитимпанита - кариозно-грануляционный, полипозный и холестеатомный процессы, при мезоэпитимпаните - сочетание указанных изменений. В связи с этим эпитимпанит и мезоэпитимпанит рассматривали как неблагоприятные в прогностическом отношении формы. Однако в последние годы установлено, что при хроническом среднем отите морфологическая картина как в разгаре, так и в исходе заболевания независимо от места перфорации различна (во время операций находят отдельные участки фиброзирования и тимпаносклероза, изолированные очаги кариеса, отшнурованные эпителиальные кисты, участки оссификации, рубцовые изменения).
Хронический мезотимпанит
Под хроническим мезотимпанитом понимают форму хронического гнойного отита, которая характеризуется вовлечением в патологический процесс только слизистой оболочки среднего уха.
Хотя нужно сказать, что в последнее время принято считать, что в ряде случаев хронический мезотимпанит может сопровождаться вовлечением в патологический процесс кости.
При хроническом мезотимпаните имеется стойкий дефект барабанной перепонки в ее среднем отделе, периодическое гноетечение из уха, а также нарушение слуха.
|
|
|
Патоморфология хронического мезотимпанита
Патоморфологические изменения наиболее выражены в подслизистой основе, они характеризуются развитием отека и пролиферацией клеточных элементов, что может сопровождаться образованием гранулем и полипов. Изменения в эпителии носят деструктивный характер, возможно появление эрозий слизистой оболочки. В кости наблюдается активация остеобластов и синтез костного вещества. Активация фибробластов при хроническом мезотимпаните обусловлена действием токсических продуктов, образуемых при воспалении.
Клиника хронического мезотимпанита
Клинические проявления характеризуются нарушением слуха преимущественно по типу нарушения звукопроводящей функции органа слуха. Имеется и незначительное нарушение слуха по типу нарушения звуковоспринимающей функции, что связано с реактивным воспалением лабиринта.
Объективно также наблюдается гноетечение из уха, боль, как правило, не характерна, она может появляться при обострении.
При обследовании обнаруживается дефект в барабанной перепонке, расположенный в ее натянутой части, при этом ненатянутая часть барабанной перепонки остается сохранной.
|
|
|
Выраженность клинических признаков хронического мезотимпанита может варьировать в зависимости от активности воспалительного процесса и функционального состояния косточек и внутреннего уха. При правильном лечении клинические проявления регрессируют, регрессируют и воспалительные изменения. Дефект перепонки может самостоятельно закрываться, однако в месте бывшей перфорации в барабанной перепонке будет отсутствовать фиброзный слой.
В целом хронический мезотимпанит протекает относительно доброкачественно, при правильном лечении и исключении факторов, которые могут привести к обострению (переохлаждение, попадание воды в наружный слуховой проход) удается добиться ремиссии. Однако при неправильном лечении или его отсутствии возможно развитие грозных осложнений в связи с переходом инфекции на оболочки мозга или его вещество.
Хронический мезотимпанит – диагностика
Диагностика основывается на данных анамнеза (наличие отита в анамнезе), жалобах, данных объективного обследования (отоскопическая картина) и дополнительных методов исследования (рентгенография в проекциях Шюллера и Майера).
|
|
|
Лечение хронического мезотимпанита
Сводится к борьбе с инфекцией – введению антибиотиков, фурацилина, перекиси водорода. Если отит имеет аллергическую природу, то следует также применять глюкокортикоиды. Применяют
санирующие операции полости носа, если они являются причиной или поддерживают хроническое воспаление среднего уха. Применяют также физиотерапию (вне обострения) – УВЧ, УФ-облучение.
При достижении длительной ремиссии (более года) с сохраняющейся при этом стойкой перфорацией барабанной перепонки возможно проведение пластической операции на барабанной перепонке.
66. Отит – острое или хроническое воспаление в различных отделах уха (наружном, среднем, внутреннем). Проявляется болью в ухе (пульсирующей, стреляющей, ноющей), повышенной температурой тела, нарушением слуха, шумом в ушах, слизисто-гнойными выделениями из наружного слухового прохода. Представляет опасность в развитии осложнений: хронической тугоухости, необратимой потери слуха, пареза лицевого нерва, менингита, воспаления височной кости, абсцесса мозга.
Хронический отит является очень опасной болезнью, особенно если в ухе образуется костоеда (холестеатома), которая постепенно разрушает кость, и гнойный процесс переходит на внутреннее ухо. В этом случае возникает его воспаление — лабиринтит (внутренний отит).
Причины хронического отита
Затянувшийся острый средний отит; неправильное лечение острого отита; нарушение носового дыхания при хронических ринитах, искривлении перегородки носа, которые приводят к нарушению функции слуховой трубы; снижение иммунитета, сахарный диабет, закупорка слуховой трубы, травма, резкое изменение давления, тепловые и химические ожоги, ОРЗ, попадание воды в ухо во время плавания.
Осложнения среднего отита
Острый средний отит может осложняться мастоидитом (воспалением сосцевидного отростка височной кости), абсцессом мозга, лабиринтитом (воспалением внутреннего уха), менингитом, тромбозом синусов головного мозга и сепсисом.
При гнойном эпитимпаните часто возникает холестетома – опухолевое образование, состоящее из продуктов распада эпидермиса. Холестетомы разрушают височную кость, образуют грануляции и полипы.
Хронический средний отит может стать причиной повреждения проходящего в барабанной полости лицевого нерва. Парез лицевого нерва сопровождается сглаженностью носогубной складки, опущением угла рта и лагофтальмом (глаз на стороне поражения не закрывается).
При хроническом среднем отите (гнойном эпитимпаните), как и при остром отите, может развиться лабиринтит, менингит или менингоэнцефалит, абсцесс мозга, синус тромбоз и эпидуральный абсцесс.
Профилактика среднего отита
Профилактические меры включают в себя нормализацию иммунного статуса, предупреждение ОРВИ и других инфекционных болезней ЛОР-органов. Больные с хроническим отитом должны защищать слуховой проход от переохлаждения и попадания воды.
67. Тимпанопластика(от греч. tympo — ударяю, бью, новолат. tympanoplasty) — хирургическая операция, которая заключается в санировании полости среднего уха, восстановлении положения косточек среднего уха и завершается мирингопластикой. При хронических средних отитах проводится в два этапа. На первом этапе проводится санирующая операция, на втором функциональная.
По Г.Вульштейну, различают 5 типов тимпанопластики, каждый из которых применяют в зависимости от степени сохранности звукопроводящих структур барабанной полости.
1-й тип применяют при целости слуховых косточек и наличии дефекта (перфорации барабанной перепонки); производят закрытие перфорации (мирингопластика) соответствующим пластическим материалом.
2-й тип применяют при частичном повреждении слуховых косточек и дефекте барабанной перепонки; при 1-м и 2-м типах тимпанопластики удается сохранить все отделы барабанной полости и восстановить звукопроведение до практически нормального состояния; в функциональном отношении эти типы тимпанопластики наиболее эффективны.
3-й тип применяют в том случае, когда сохранилось лишь стремя при подвижном его основании; при этом кожный лоскут укладывают на головку стремени, формируя некое подобие колюмелли — единственной слуховой косточки, играющей роль стремени у птиц; при этом виде тимпанопластики сохраняется лишь часть барабанной полости в виде щелевидного пространства, а роль барабанной перепонки играет истонченный и уложенный на головку стремени кожный лоскут.
4-й тип возможен лишь при наличии сохранившего подвижность основания стремени; пластическими лоскутами закрывают (экранируют) окно улитки, защищая его от прямого воздействия звуковых волн, и слуховой трубки, в результате чего образуется ограниченное пространство, в котором возможны свободные компенсаторные колебания мембраны окна улитки; основание стремени оставляют свободным, не прикрытым лоскутом, для более эффективного резонирования ее на приходящий звук.
5-й тип тимпанопластики производят при неустранимой облитерации основания стремени рубцовой тканью с его полной неподвижностью, но при сохраненной функции окна улитки; суть этого типа тимпанопластики заключается в формировании в выступающем на поверхности лабиринтной стенки барабанной полости латеральном полукружном канале отверсти, проникающего в перилимфатическое пространство и прикрытия его тонким кожным лоскутом, служащим резонирующей мембраной для передачи звуковой энергии жидкости лабиринта и передачи се звукопроводящей и звуковоспринимающей системам улитки.
В практике наиболее часто применяют 1, 2 и 3-й типы тимпанопластики. При 2-м типе тимпанопластики головка молоточка часто поражается патологическим процессом и поэтому подлежит удалению.
68. Частота различных форм отогенных внутричерепных осложнений среди больных с воспалительными поражениями уха - 2-10 % и имеет некоторую тенденцию к снижению за счет улучшения методов ранней диагностики и рациональной терапии острого и хронического гнойного среднего отита.
Наиболее часто они возникают при хронических гнойных средних отитах, реже - при острых.
При отогенных внутричерепных осложнениях существенное значение имеют патогенные и ферментативные свойства бактерий. Основная роль отводится стрептококку и стафилококку. В этиологии и патогенезе хронического гнойного среднего отита и его внутричерепных осложнений определенное значение имеет микоплазма.
Наличие трех оболочек головного мозга предполагает образование межоболочечных пространств - при определенных обстоятельствах могут быть путями распространения инфекции, местом скопления гематом и источником истечения ликвора наружу при ранениях и травмах черепа.
Пути распространения инфекции из среднего и внутреннего уха в полость черепа:
контактный (по продолжению);
сосудистый (гематогенный);
преформированный.
Контактный - преимущественно у больных хроническим гнойным средним отитом. Этот путь наиболее частый.
Гематогенный - можем регистрировать при возникновении интракраниальных осложнений у больных острым средним отитом, при фурункулах в области наружного уха, при локализации абсцесса на контрлатеральной стороне во время обострения (или острого) среднего отита.
Преформированный - костные канальцы кровеносных и лимфатических сосудов, периваскулярные пространства внутреннего слухового прохода, водопровод улитки и водопровод преддверия.
отогенные внутричерепные осложнения:
Отогенный менингит - наиболее частое осложнение хронического гнойного среднего отита и значительно реже - острого среднего отита.
Различают:
- первичные - из-за распространения инфекции из уха на мозговые оболочки различными путями;
- вторичные - следствие других внутричерепных осложнений: синустромбоза, субдурального или внутримозгового процессов.
Общие симптомы - подъем температуры до 38-40 °С, тахикардия, тоны сердца приглушенные, общее состояние тяжелое.
Лечение отогенного менингита: многоплановое - хирургическая санация очага и антимикробная терапия. Расширенная санирующая операция уха, кроме обычного объема хирургического вмешательства, включает обязательное обнажение твердой мозговой оболочки в области крыши сосцевидного отростка и сигмовидного синуса. Если имеется подозрение на абсцесс задней черепной ямки, твердую мозговую оболочку обнажают и в области траутмановского треугольника (медиальная стенка антрума).
Бактериостатическая концентрация пенициллина составляет 0,2 ЕД /мл. В сутки достаточно введения 12 000 000 пенициллина. Однако на практике обычно до 30 000 000 в сутки.
При внутримышечном введении пенициллина терапевтическая концентрация в ликворе достигается через 3-4 ч после введения, максимум - в последующие 2 ч, концентрация падает ниже бактериостатической спустя 4-6 ч после введения. Пенициллин необходимо вводить каждые 3 ч, равномерно разделив всю суточную дозу.
Арахноидит задней черепной ямки - сопутствует главным образом хроническому гнойному среднему отиту.
Лечение - хирургическое и антибактериальное. Проводится расширенная радикальная операция уха, и назначается антибиотикотерапия. При обширном кистозном процессе в задней черепной ямке производится нейрохирургическое вмешательство.
Экстрадуральный абсцесс - скопление гноя между твердой мозговой оболочкой и костью. Это результат распространения воспалительного процесса из сосцевидного отростка и барабанной полости в полость черепа. Локализуется в средней либо в задней черепных ямках.
Показания к операции - кариозный процесс в аттико-антральной области, локальная головная боль, ухудшение общего состояния, очаговые симптомы, обильное гноетечение из уха.
Субдуральный абсцесс - осложнение хронического гнойного среднего отита, особенно холестеатомного, значительно реже - острого. Локализуется в средней или задней черепных ямках.
Лечение. Производится расширенная радикальная операция с обязательным обнажением сигмовидного синуса и dura mater средней черепной ямки.
Внутримозговой абсцесс (мозга и мозжечка)
Лечение синустромбоза
Радикальная операция: трепанация сосцевидного отростка. Снимается задняя стенка барабанной полости и задняя стенка наружного слухового прохода. После этого обнажается сигмовидный синус. Обрабатывается йодом и пунктируется. Если крови нет, то вводятся турунды Уайтинга. Их заводят к нижней и верхней костным стенкам синуса. Извлекают тромб из стенки сосуда. Когда появляется кровь, тампонами прижимают и блокируют сигмовидный синус. Когда тромб находится в луковице яремной вены, выполняется операция Фосса. Перевязывается внутренняя яремная вена ниже тромба, разрезается ее ствол, заводится канюля шприца с дезинфицирующей жидкостью, вымывается ретроградным путем.
Дата добавления: 2018-02-18; просмотров: 1328; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!